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1 (Allegato A) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000) Spett.le Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, in relazione alla: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA E CASSA OCCORRENTE ALLA FONDAZIONE IRCCS C. BESTA PER UN PERIODO DI TRE ANNI. N. GARA CODICE IDENTIFICATIVO GARA (CIG): il sottoscritto nato a il nella sua qualità di della Società/Impresa con sede legale in codice fiscale partita I.V.A. consapevole, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, della responsabilità penale cui può andare incontro, in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non rispondenti a verità, dichiara A) REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 d. lgs. n. 163/2006 e s.m. e i.) 1. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso nei propri riguardi un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. che non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L n. 575 nei confronti del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dei soci o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti del potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società: Carica me e cognome Data e luogo di nascita Indirizzo di residenza 3. che nei confronti dei soggetti di seguito elencati (ovverosia il titolare o il direttore tecnico, se trattasi di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti del potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società o consorzio) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad 1

2 un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva 2004/18/CE: Carica me e cognome Data e luogo di nascita Indirizzo di residenza di aver riportato le seguenti condanne, comprese quelle per le quali ha beneficiato della non menzione: Carica me e cognome Reato contestato Pena inflitta Passaggio in giudicato della sentenza di aver riportato condanne penali per le quali è intervenuta la riabilitazione, è stata revocata la condanna, il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero è stato depenalizzato; 4. (barrare la casella corrispondente) che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; che le condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione, non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, la data di pubblicazione dell avviso la data di invio dell invito a presentare l offerta; che per l impresa sussiste, come dimostrato dalla documentazione prodotta (da allegarsi alla presente), la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata relativamente alle condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione, pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, la data di pubblicazione dell avviso la data di invio dell invito a presentare l offerta: Carica me e cognome Data e luogo di nascita Indirizzo di residenza 5. che l impresa non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexties del D.L. 306/92 convertito dalla L. 356/1992 o ai sensi della L. 575/1965, né affidata ad un custode o amministratore giudiziario; 2

3 6. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 L. 19/03/1990 n. 55 che l accertamento definitivo della suddetta violazione non è intervenuto nell anno antecedente la presente certificazione (n.b. in ogni caso l esclusione verrà disposta se la violazione non è stata rimossa); 7. di non aver commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro ai sensi dell art. 14, comma 1, del D. lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e succ. mod.; 8. di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 9. che presso il casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, D.L. 70/2011, non risulta alcuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti o condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti né, ai sensi dell art. 40 co. 9quater, risulta alcuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; 10. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D.lgs. 8 giugno 2001 n. 231, o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, D.L. 4 luglio 2006, n. 223, convertito dalla Legge 4 agosto 2006 n. 248; 11. che non ricorrono le cause di esclusione per gli operatori economici che nell anno precedente, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell art. 7 del D.l. 152/91 convertito dalla l. 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, comma 1, della l. 689/1981 e purché la mancata denuncia risulti dagli indizi a sostegno della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando o alla pubblicazione dell avviso o alla data di invio dell invito a presentare offerta, e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia; 12. che l impresa non si trova, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura, in una delle situazioni di controllo di cui all art o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, tale per cui la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, a tale fine la società/impresa dichiara: (barrare la casella corrispondente) non si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. rispetto ad alcun soggetto ed ha formulato l offerta autonomamente; non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano rispetto al dichiarante in una delle situazione di controllo di cui all art c.c. ed ha formulato autonomamente l offerta; è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei soggetti di seguito elencati che si trovano rispetto al dichiarante in una delle situazione di controllo di cui all art c.c. e di aver formulato autonomamente l offerta; N.B. in quest ultimo caso produrre (in separata busta chiusa da inserire nella busta Offerta economica) i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta e che pertanto quest ultima non è imputabile ad un unico centro decisionale (barrare la casella corrispondente) che l impresa: è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili avendo ottemperato al disposto della L. 68/99 (art. 17) in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 3 non è soggetta agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 (barrare la casella corrispondente alla fattispecie di non assoggettabilità prevista dalla legge medesima) in quanto (barrare la casella di interesse): occupa un numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici) occupa un numero di dipendenti superiore a 14 (quattordici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18/01/2000;

4 14. di non aver commesso gravi violazioni (intendendosi per tali quelle ostative al rilascio del D.U.R.C. Documento Unico di Regolarità Contributiva di cui all art. 2, comma 2 del D.L. 210/2002, convertito con L. 266/2002), definitivamente accertate, e di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (per l Italia: D.U.R.C. ). Al fine degli accertamenti che l Amministrazione aggiudicatrice avrà cura di effettuare dovranno essere indicati i seguenti dati: - Posizione/i INAIL: ; - Ufficio INAIL territorialmente competente: ; - Posizione INPS: ; - Ufficio INPS territorialmente competente: ; - CCNL applicato ai propri lavoratori: ; - N. dei dipendenti dell impresa: ; - Sede operativa (se non coincide con la sede legale): 15. di non aver commesso gravi violazioni (intendendosi per tali l omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui all art. 48 bis, commi 1 e 2-bis D.P.R. 29 settembre 1973 n. 602), definitivamente accertate, e di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui la società ha sede. Al fine degli eventuali accertamenti che la Fondazione avrà cura di effettuare dovranno essere indicati i seguenti dati: - Ufficio Tributario competente: - indirizzo - fax ; - ; B) REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE (ex art. 39 del d. lgs. 163/06) 16. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di per la seguente attività: ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza): - n. di iscrizione: ; - data d iscrizione: ; - durata della ditta/data termine: ; - forma giuridica ; - titolare/i, soci, direttore/i tecnico/i, amministratore/i muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza: o ; o ; o ; C) EMERSIONE LAVORO NERO (art. 1 della L. 266/03) (barrare la casella corrispondente): 17. che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01 e s.m. e i.; che l impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01 ma anche il periodo di emersione si è concluso; D) RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI (art. 37 d. lgs. 163/06) (dichiarazione da rendere solo in caso di raggruppamento temporaneo di impresa) 18. di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo di impresa con (indicare la denominazione delle ditte/società, specificando se siano mandanti o capogruppo, indicando anche il nome del legale rappresentante, sede sociale, codice fiscale e partita IVA): 4

5 e di presentare unica dichiarazione sottoscritta congiuntamente con specifica delle parti di servizio/fornitura che saranno effettuate delle imprese raggruppate; 19. nel caso di raggruppamento temporaneo di impresa non ancora costituita: in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a e si uniformerà alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici di servizi con riguardo alle associazioni temporanee; di avere conferito mandato speciale di rappresentanza a: offerta a nome proprio per conto del sottoscritto mandante: E) CONSORZI (dichiarazione da rendere solo in caso di costituzione di consorzio) 20. di concorrere, partecipando come consorzio per le seguenti consorziate: e quale mandatario esprimerà F) SUBAPPALTO (art. 118 d.lgs. 163/06) (dichiarazione da rendere solo in caso di subappalto) 21. che intende subappaltare o affidare in cottimo le seguenti parti della fornitura (in caso contrario dichiarare espressamente che non si intende avvalersi di detto istituto): per le quali si allega, per ciascuna, il presente modulo. G) AVVALIMENTO (art. 49 d. lgs. 163/06) (dichiarazione da rendere solo in caso di avvalimento) 22. che intende avvalersi dei seguenti requisiti: posseduti dalla seguente impresa ausiliaria: Allega la seguente documentazione: - dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest ultima dei requisiti generali di cui all art. 38 come modif.; - dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui quest ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie, di cui è carente il concorrente; - dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del d. lgs. 163/06 né si trova in una situazione di controllo di cui all art 34, comma 2, del già citato d. lgs. con una delle imprese che partecipano alla gara; - originale o copia autenticata del contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto. (Nel caso di avvalimento nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto di cui al punto precedente, l impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5). H) Il sottoscritto DICHIARA inoltre: 23. che, con la partecipazione alla presente procedura di gara, l impresa si impegna, a pena di nullità del contratto, ad assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia, e s.m. e i., a tal fine comunica i seguenti dati: 5

6 - Conto/i corrente dedicato/i: - Personale delegato ad operare sul suddetto/i conto/i corrente (generalità e codice fiscale): a. b. c. d. 24. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull esecuzione della fornitura/servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, e di avere tenuto conto, nella formulazione della stessa, anche di ogni eventuale aumento dei costi che potrà intervenire nel periodo di esecuzione della fornitura per qualsiasi causa, assumendo ogni responsabilità in ordine alla congruità dei prezzi; 25. di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nonché nel disciplinare di gara e nel capitolato speciale d appalto (e relativi allegati); 26. che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa per almeno 180 (CENTOTTANTA) giorni dalla data di scadenza fissata per la presentazione dell offerta; 27. di essere a conoscenza che la restituzione del presente modulo, debitamente compilato e controfirmato, equivarrà anche ad attestazione di avvenuta presa visione e di accettazione di tutte le norme e tutte le condizioni riportate negli atti di gara tutti; 28. che, in caso di aggiudicazione, presenterà tutta la documentazione richiesta da questa Fondazione; 29. che l impresa è informata ed acconsente, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. lgs. 196/2003, a che i dati personali raccolti siano trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente procedura. 30. che l impresa ha gestito negli ultimi tre anni i seguenti enti sanitari: ; Luogo e data Il dichiarante, In particolare il sottoscritto dichiara, ai sensi dell art c.c. di accettare le disposizioni contenute negli artt. da 1 al 33 del Capitolato speciale d appalto. Luogo e data Il dichiarante, N.B.: Il presente allegato deve essere firmato in ogni pagina. La firma deve essere apposta con le modalità di cui all art. 38 del D.P.R. 445/2000, pertanto, alla presente dichiarazione va allegata, a pena di nullità della medesima, una copia fotostatica del documento d identità del dichiarante. IL DOCUMENTO DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE 6

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