DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'AFFIDAMENTO di SERVIZI VARI. nato a... Prov... il... residente in... Prov...

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1 Allegato lettera A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'AFFIDAMENTO di SERVIZI VARI Spett.le AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI COSENZA Viale Alimena, COSENZA Il sottoscritto nato a... Prov... il... residente in... Prov... domiciliato per la carica in nella sede dell'ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità di... e quindi legale rappresentante della Società... con sede in... Prov... invia/piazza... n... codice fiscale... telefono... Fax Posizione INPS di... matr. n... Posizione INAIL di... matr. n... CCNL applicato... CHIEDE Di partecipare alla manifestazione di interesse per l'affidamento della gara di Servizi vari gestione e conservazione archivi telematici; incameramento dati protocollo telematico, gestione prenotazioni prestazioni sanitarie Cal-center telematico (Centro Unico di Prenotazione); riscossione pagamento prestazioni sanitarie (Tickets); attività di ricezione archiviazione dati sensibili, reception e front-office; presso le strutture dell ASP di Cosenza ed a tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del D.P.R 445/2000, DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'art. 38 del D.lgs 163/2006 e s.m.i; 2. che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;

2 3. di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell'avviso di manifestazione di interesse. 4- Che il personale è idoneo a svolgere le prestazioni dei servizi e possiede i prescritti requisiti di igiene e sanità (vaccinazioni e quanto altro previsto dal Contratto Collettivo Nazionale di lavoro, dalla normativa 626 nonché le disposizioni di cui al D.Lgs n.81 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e possiede provata capacità onestà e moralità; 5- Di accettare incondizionatamente ad ogni effetto il Foro di Cosenza come competente per eventuali controversie che dovessero insorgere; 6- Di impegnarsi a produrre idonea certificazione/attestazione qualora richiesta dalla Stazione appaltante, di essere iscritti alla C.C.I.A.A. (od ad analogo registro di stato aderente alla CEE) per l esercizio della o delle attività per la quale o per le quali si propone domanda di partecipazione, di risultare iscritti negli appositi albi speciali, per le cooperative delle Società Cooperative di tipo B ai sensi dell art.9,comma 1, L.381/91, se istituito nella Regione di appartenenza, e/o al Registro Prefettizio e/o Registro Albo Provinciale. 7- Che il Titolare, il legale rappresentante e gli amministratori, nonché i soci forniti di potere di rappresentanza della Ditta, non si trovano in alcune delle condizioni previste,in materia di lotta alla delinquenza mafiosa, dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni; 8- Di non trovarsi in situazione di controllo o collegamento con altre imprese partecipanti (art C.C. e D.Lgs. 163/06 art. 34 comma 2); 9- Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 e che le prestazione dei servizi richiesti sono riservati alle Cooperative Sociali costituite per lo svolgimento delle attività previste dalla Legge n. 381/1991 art. 1 lett. B finalizzate all inserimento lavorativo di persone svantaggiate, regolarmente iscritte agli appositi albi delle cooperative Sociali; 10- che il sottoscrittore della presente dichiarazione è consapevole che la eventuale falsità della stessa: a) comporta sanzioni penali (art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15); b) costituisce causa d esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo d appalto. A) REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 d.lgs. n. 163/06 e ss.mm.ii.) 1. che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso nei propri riguardi un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della l n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della l n. 575 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza: Carica Nome 3.che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva 2004/18/CE; che tali condanne non sono state pronunciate nei confronti dei seguenti direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza; che i procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza:

3 4. che le condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione, non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione della manifestazione di interesse che le condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione, sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione della manifestazione di interesse e che l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla documentazione allegata): 5. di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione: 6. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 l. 19/3/1990 n. 55; 7. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 8. di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale; 9. di non aver commesso violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 10. di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 11. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 12. che non ricorrono le cause di esclusione per gli operatori economici che nel triennio precedente, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 C.p. aggravati ai sensi dell art. 7 del Dl 152/91 convertito dalla l. 203/1991, non abbiano denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, comma 1, della l. 689/1981 e purché la mancata denuncia risulti da indizi su cui risulta basata la richiesta di rinvio a giudizio. Le cause di esclusione non si applicano a chi è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexties della l. 56/1992 e affidata a un custode o amministratore giudiziario o finanziario. 13. Dichiarazione di non essere in una situazione di controllo di cui all art c.c. con nessuna partecipante alla presente procedura di gara; Dichiarazione di essere in una situazione di controllo di cui all art c.c. con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione; 14. essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; che la ditta non è soggetta agli obblighi derivanti dalla l. 68/99 o non assoggettabilità prevista dalla legge medesima, in quanto: la ditta occupa un numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici); la ditta occupa un numero di dipendenti superiore a 14 (quattordici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18/1/2000; 15. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9,comma 2, lett. c), del d.lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione. B) REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE (ex art. 39 del d.lgs. 163/06) che l impresa/cooperativa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza); ata termine accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)

4 istituiti presso C) REQUISITI DI CAPACITA ECONOMICA (ex art. 41 del d.lgs. 163/06) che l impresa ha conseguito nell ultimo triennio ( ) un fatturato globale non inferiore a ,00. ANNO 2008 ANNO 2009 ANNO 2010 TOTALE n. 2 referenze rilasciate da Istituti Bancari intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 1385/93. In caso di RTI/Consorzi.. (in caso di RTI/consorzi il requisito può essere posseduto cumulativamente dalle imprese raggruppate/raggruppante per il 60% in capo alla mandatarie e le mandanti nelle percentuali fino alla concorrenza del 100%) D) REQUISITI DI CAPACITA TECNICA (ex art. 42 del d.lgs. 163/06) - che l impresa ha espletato, negli ultimi tre anni ( ) servizi analoghi a quelle oggetto di gara e di aver conseguito, per questi in almeno due Aziende Sanitarie e/o Ospedaliere con contratti di durata non inferiori ad anni tre, nel triennio di riferimento, un fatturato complessivo non inferiore ad ,00 pari all importo triennale presunto previsto per il presente appalto. In caso di RTI/Consorzi.. (in caso di RTI/consorzi il requisito può essere posseduto cumulativamente dalle imprese raggruppate/raggruppante per il 60% in capo alla mandataria. E) EMERSIONE LAVORO NERO (art. 1 della l. 266/03) che la ditta/cooperativa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla l. 383/01 che la ditta/cooperativa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla l. 383/01 ma che il periodo di emersione si è concluso. F) RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI (art. 37 d.lgs. 163/06) Che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a.., nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia. G) CONSORZI di concorrere, partecipando come consorzio per le seguenti consorziate Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda; Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda. Data Firma del legale rappresentante Timbro della società/associazione/ente

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