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1 Psichiatria e Psicoterapia (2011) 30, 4, UN MODELLO DI MUSICOTERAPIA NELLE PSICOSI SCHIZOFRENICHE: POSSIBILI- TÀ DI IMPIEGO DELLA MUSICOTERAPIA NELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA Antonio Francomano, Maria Grazia Carlone, Mariantonia Dazzo, Daniele La Barbera Introuzione Il gruppo Albatros nasce il 29 ottobre 2008 presso i locali ell Unità Operativa Complessa i Psichiatria, Psicologia Clinica e riabilitazione Psichiatrica ell Aziena Ospealiera Universitaria Policlinico (A.O.U.P.) Paolo Giaccone i Palermo. Il gruppo, formato a operatori strutturati e volontari, è rivolto a pazienti afferenti all U.O. in regime i ay service psichiatrico-riabilitativo. L esperienza el gruppo nasce all esigenza i una terapia riabilitativa che segua il criterio i un approccio integrato e multiisciplinare al caso. Il Gruppo Albatros applica una metoologia i lavoro che correla sistematicamente le proceure farmacologiche, gli interventi psicologici, iniviuali e i gruppo, i supporto sociale, riabilitativi e altre terapie espressive che interagiscono e si integrano tra loro in un quaro i presa in carico globale el paziente. Albatros si propone altresì i favorire, laove sia possibile, un miglioramento ella conizione psicopatologica egli utenti, un miglioramento elle abilità specifiche in relazione alle attività proposte, nonché un incremento el livello i benessere el singolo utente in relazione al proprio ominio iniviuale e alla propria realtà familiare e sociale. Protocolli intesa con L Aziena Sanitaria Territoriale (A.S.P.) i Palermo e il suo Dipartimento i Salute Mentale renono possibili percorsi i inclusione sociale e lavorativa quali esiti ei progetti riabilitativi iniviualizzati altrimenti non realizzabili in contesto universitario. La musica, la musicoterapia Nell ambito ella riabilitazione psichiatrica la musicoterapia rientra tra le attività riabilitative i secono livello come tecnica espressiva tesa a attivare forme i comunicazione tramite il canale sonoro e è attualmente inclusa nelle linee guia NICE come terapia benefica per le persone con schizofrenia. La linea guia sulla schizofrenia pubblicate al National Institute for Health an Clinical Excellence (NICE) riconoscono le Arti terapie (la musicoterapia tra queste) come gli unici interventi con consistenti effetti a meio e lungo termine, basati sull evienza, nella riuzione ella sintomatologia negativa ella schizofrenia, sia in pazienti ricoverati che ambulatoriali e raccomanano i consierarle e applicarle, in tutte le fasi ella malattia, compresa la fase acuta, e per promuovere il recovery. Stui recenti hanno imostrato che la musicoterapia in aggiunta ai trattamenti stanar può aiutare i pazienti con schizofrenia a migliorare il loro stato globale e il funzionamento sociale nel breve e meio termine. La musicoterapia può essere particolarmente importante nel migliorare i sintomi negativi i tali pazienti come appiattimento affettivo, scarse relazioni sociali e una gene- SOTTOMESSO MARZO 2011, ACCETTATO SETTEMBRE

2 Antonio Francomano et al. rale perita i interesse e motivazione, che in genere non risponono bene a altri trattamenti (Gol et al. 2005). Un altro stuio imostra che la pratica musicoterapeutica iminuisce i sintomi negativi e migliora il contatto interpersonale. Questi effetti positivi ella musicoterapia potrebbero aumentare le capacità el paziente i aattarsi al contesto sociale opo la imissione all ospeale (Ulrich et al. 2007). Il moello utilizzato per le seute i musicoterapia el gruppo Albatros è quello i R.O. Benenzon che, con i suoi caratteri ichiaratamente psicoinamici volti alla relazione, rappresenta una fonte metoologica ampiamente utilizzata in ambito psichiatrico. Esso si basa sul concetto i Ientità Sonora (ISO, secono cui ciascun iniviuo è costituito all integrazione i stai caratterizzanti la sua ientità sonora) e i Oggetto Intermeiario (secono la concezione winnicottiana ella zona intermeiaria ). Musicoterapia e riabilitazione psichiatrica I isturbi schizofrenici compromettono il rapporto con la realtà e eterminano ifficoltà relazionali e comunicative conseguenti a un impoverimento ieo-affettivo e motorio. La sintomatologia caratterizzante i vari quari clinici i presentazione el isturbo è estinata a inciere pesantemente sulla qualità ella vita, molto spesso recieno qualsiasi possibilità i contatto con se stessi e con gli altri, poiché il paziente tenerà a ritirarsi in spazi regressivi, lontano a possibili esperienze frustranti e pereno la capacità i comunicare con le parole (La Barbera et al. 2007). Il setting i musicoterapia, a ifferenza egli altri setting terapeutici, si istingue e si caratterizza per il contesto non-verbale che consente l utilizzo i canali altri i comunicazione. Questo non significa che l elemento parola sia el tutto escluso: esso assume maggiore rilievo nel significante e nel suono quano è espresso sottoforma i canto con tutte le caratteristiche e i parametri propri i qualsiasi suono. L intervento musicoterapico sostanzia la sua possibilità terapeutica grazie alla coincienza i ifferenti elementi costituenti la struttura i relazione. Dalla componente strutturale che è il setting i tipo comunicazionale, si evince sul piano ei significati e ei significanti ell elemento sonoro non-verbale la possibilità i un processo relazionale osservabile e valutabile, che consenta i efinire e articolare il piano inamico ella relazione nel rapporto affettivo in itinere (Di Franco 2001). Tale processo non può prescinere al contenimento olistico che il suono svolge nella manifestazione globale ella problematica el paziente, palesata nei polierici aspetti ella sua persona, ecco perché una netta linea i emarcazione tra l ambito squisitamente terapeutico e quello riabilitativo è estremamente ifficile. Infatti finalità terapeutiche sono volte a un processo interiore che faciliti le moificazioni el Se, la regolazione elle emozioni e elle capacità comunicative; quelle riabilitative sono volte allo sviluppo i capacità cognitive, relazionali e i socializzazione. Ma proprio per quanto preceentemente affermato è impossibile prenere in consierazione, sul piano i un intervento musicoterapeutico, soltanto uno ei ue aspetti, mirano eventualmente l approccio in base agli obiettivi che ciascun caso etermina. Il termine setting i musicoterapia, mutuato alla concettualizzazione freuiana, è il luogo protetto, la base solia all interno i cui si concretizza la relazione paziente-terapeuta. Altro elemento tecnico, utile per portare a termine un processo terapeutico è Gruppo Operativo Strumentale (GOS). È l insieme egli strumenti musicali (convenzionali e non) che svolgono il ruolo fonamentale i stimolare e attivare la comunicazione tra paziente e terapeuta ma 278

3 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche anche tra gli stessi pazienti i un gruppo. Il GOS occupa lo spazio centrale ella stanza ovvero la zona più importante el setting. È attraverso questo e sulla base ella libera improvvisazione sonoro-musicale che emerge il ialogo sonoro, foriero ei primi elementi i comunicazione. Gli oggetti-strumenti sonori sono efiniti oggetti intermeiari, ovvero quegli elementi capaci i aprire canali i comunicazione extrapsichici in una fase i caos patologico, reneno più scorrevole l espressività ei pazienti ormai ivenuta coartata, rigia e stereotipata, i favorire intenzionalmente il passaggio elle energie corporee-sonoro-musicali a un iniviuo all altro in un contesto gruppale. L Oggetto Intermeiario è lo strumento i comunicazione in grao i agire terapeuticamente sul paziente in seno alla relazione, senza ar vita a stati i allarme intensi; ha lo scopo i fluiificare i canali i comunicazione (Benenzon 1997). Gli strumenti sonori che fungono a oggetto intermeiario sono generalmente gli strumenti a percussione e gli strumenti creati al paziente e/o al musicoterapeuta. Questi ultimi risultano fonamentali per aprire un canale comunicazionale iniziale, poiché offrono una moalità infinita i possibilità i suono, movimento e i sensazioni tattili,procurano un notevole senso i gratificazione. L oggetto intermeiario può trasformarsi in oggetto transizionale (Winnicott 1974). Secono la concezione winnicottiana è un oggetto utilizzato nel momento in cui si prene coscienza ella separazione tra l io e l altro a sé e rene meno angosciante la separazione e il vuoto causato all allontanamento ell oggetto amore. In musicoterapia il vuoto può essere rappresentato al silenzio improvviso che sopraggiunge urante la libera improvvisazione e che rappresenta un brusco cambiamento nell anamento ella seuta; il paziente sarà quini orientato a colmare il silenzio ivenuto angosciante con il suono i uno strumento-oggetto che ritiene rassicurante allontanano i sentimenti persecutori scaturiti al silenzio. Nel setting musicoterapeutico coesistono e si istinguono tre tempi caratteristici: il tempo cronologico che si ientifica con la urata ell incontro, il tempo biologico relativo al tempo ella vita intrauterina che tene inevitabimente a perere consistenza con l evolversi elle nostre esperienze i vita e, in ultimo, il tempo terapeutico relativo alla fusione el tempo biologico el paziente e el terapeuta e che si concretizza nel processo i relazione. La consapevolezza i questi tre elementi favorisce lo scambio e l interazione. Obiettivi Parteno alle consierazioni sopra esposte, è possibile elineare alcuni fonamentali obiettivi che si possono perseguire attraverso l intervento musicoterapico. Il contributo che la musicoterapia può are in questo ambito è uplice: a una parte, alla stregua i altri tipi i intervento, l apertura i una imensione terapeutica mirata al recupero a parte el paziente i spazi i autonomia, continuità i relazione e esperienza e socializzazione (Raglio 2002); all altra essa interviene in maniera specifica sulla patologia psichiatrica, lavorano sul sintomo a partire alla sua espressione primaria. L intervento musicoterapico inoltre consente i: porre le basi i un processo i crescita cognitiva, per la capacità el suono-musica i eterminare una notevole attivazione cerebrale; potenziare le abilità cognitive, attivano le capacità i base parteno a ciò che la persona oggetto i terapia è in grao i fare: attenzione, concentrazione, percezione, osservazione, prontezza i riflessi, valutazione, analisi e sintesi, memoria, rapporto spazio-tempo, coorinazione senso-motoria, senso cronologico; 279

4 Antonio Francomano et al. aprire canali i comunicazione, facilitano l espressione e la rappresentazione el mono interiore ei soggetti. Il soggetto improvvisano spontaneamente tramite l assenza i filtri coscienti, ha la possibilità i esprimere e i fare emergere quei contenuti emotivi che altrimenti rimarrebbero inespressi e che in tal moo possono essere anche solo parzialmente rielaborati. Il suono infatti è uno strumento i comunicazione più autentico rispetto all espressione verbale, in quanto non pone filtri, supera le barriere ella coscienza e impeisce l attuazione i meccanismi i ifesa: è un veicolo immeiato e iretto elle emozioni umane; stimolare l espressione ei sentimenti per favorire la motivazione, la gratificazione e l autostima; innalzare i livelli i attivazione el soggetto in seguito all azione ell elemento sonoro sui sistemi neuronali i gratificazione e i emozione; avviare un grauale processo i strutturazione el sé, aspetto i notevole rilievo nei soggetti psicotici che si caratterizzano per la issociazione, la isorganizzazione e la estrutturazione interna. Il soggetto, infatti, tramite l improvvisazione crea e costruisce contenuti sonoromusicali espressione ei propri contenuti emotivi e ei vissuti interni, li elabora, li trasforma riproponenoli sotto la guia el musicoterapeuta e in tal moo si avvia un processo i cambiamento e strutturazione interna, con la finalità i ottenere un maggiore aattamento el paziente. la possibilità i improvvisare, aspetto cruciale el metoo benenzoniano, inoltre etermina una stimolazione polisensoriale, motoria e emotiva el soggetto, che tene a reinvestire la realtà esterna in una sorta i rianimazione psicocorporea (Manarolo 2005). Questo aspetto risulta rilevante soprattutto nei pazienti psicotici che si caratterizzano per il ritiro sociale, il grave isinvestimento affettivo ella realtà, l isolamento emotivo e altri tratti ella imensione autistica ma che contemporaneamente conservano un potenziale affettivo che non viene utilizzato in moo aeguato. scaricare energie e ansia (funzione catartica) tramite l uso egli oggetti catartici. promuovere la socializzazione e l interazione tra i vari componenti el gruppo. Musicoterapia e psichiatria: l esperienza ella musicoterapia nel trattamento elle psicosi schizofreniche: un progetto i ricerca osservazionale L esperienza i seguito presentata si è svolta nell ambito el Gruppo Albatros in cui la musicoterapia si colloca tra le iniziative terapeutico-riabilitative. La pianificazione i un intervento i musicoterapia si è articolata attraverso ue passaggi fonamentali che fanno parte integrante ell assessment: il colloquio, con carattere i anamnesi sonoro-musicale, e la somministrazione ei test recettivo e attivo. L intervento, nel suo concreto svolgimento, prevee l applicazione e l attuazione i un protocollo i osservazione sviluppato a hoc per questo lavoro i ricerca, caratterizzato a un impostazione metoologica che ha scelto i utilizzare una sorta i passepartout per poter leggere un materiale sonoro-affettivo attivato nell hic et nunc el contesto musicoterapeutico. I ati raccolti in una prima fase i assessment con il gruppo storico Albatros hanno consentito i formare un primo quaro generale elle caratteristiche espressive (più verbali che sonore) e comportamentali i ciascun utente, che ha poi costituito il primo gruppo efinito in seguito gruppo 1 formato a 4 utenti. Con il passare el tempo e con l integrarsi i nuovi utenti si è sentita l esigenza i creare un secono gruppo i lavoro, poiché un eccessivo allargamento el primo gruppo avrebbe potuto 280

5 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche compromettere la possibilità i offrire un aeguato sostegno a tutti i componenti. Il secono gruppo formato a 4 utenti viene i seguito enominato gruppo 2. Si è pensato successivamente i incluere anche l eventualità i interventi i tipo iniviuale. Si sono quini attivati: gruppo 1, gruppo 2 e 2 interventi iniviuali. I criteri i inclusione i entrambi i gruppi, sono a ricercarsi nell afferenza all area ello psicoticismo schizofrenico in relazione a caratteristiche personologiche iniviuali relative a moalità comportamentali e espressive emerse urante la fase iniziale i inquaramento sonoro-musicale: la capacità i aeguamento al setting sonoro, i ascolto i suoni, i risposta aeguata a stimoli sonori e la capacità anche minima i prouzione sonora, per il raggiungimento egli obiettivi generali che la musicoterapia prevee per tale casistica. All inizio l esperienza è stata concepita come proposta i ascolto i brani i iversi generi musicali (blues, rock, jazz, musica classica, napoletana, popolare, colonne sonore). L attenzione el gruppo era quini focalizzata sull ascolto e la conivisione. Lo scopo era trovare ei punti i riferimento che facessero emergere l ientità sonora iniviuale e, successivamente, l ientità sonora el gruppo. In questa prima fase el progetto, si è lavorato essenzialmente sulla costituzione i uno spazio che permettesse la mobilitazione e la canalizzazione elle energie emotive emergenti all ascolto elle sopra citate musiche. Nello specifico, urante il primo anno i attività, tutto il gruppo ha sperimentato la possibilità i un ascolto musicale attivo e partecipato. Questa attività non si poneva solo come primo elemento i coesione, ma permetteva anche i recuperare informazioni relative alle preferenze musicali i ognuno, ai ricori sonori legati all infanzia, agli eventuali strumenti sonori utilizzati e/o conosciuti; insomma una sorta i anamnesi sonora i gruppo. Successivamente ha preso corpo la necessità i passare alla musicoterapia attiva, al momento che la fase preceente i ascolto aveva preparato il gruppo, ormai pronto a attivarsi con gli strumenti. Oggetti sonori utilizzati nell esperienza gruppale Albatros Il GOS in otazione è rappresentato a alcune categorie i strumenti sonori: strumentario Orff (membranofoni, iiofoni, tastiera e strumenti caratteristici ella musicoterapia) e strumenti autocostruiti. Tra i membranofoni rientrano tamburi, tamburelli e timpani; tra gli iiofoni rientrano metallofoni, glockenspiel, cimbali, crotali, campanelli. Degli strumenti caratteristici fanno parte wooblock, ocean rum, spring rum, sonagli etnici, nacchere, maracas, cabasa, bastone ella pioggia. Integrano lo strumentario gli strumenti autocostruiti quali ocean rum, sonagli e maracas. Il glockenspiel, letteralmente Glocken (campanello) e Spiel (suono), è uno strumento musicale a percussione, costituito a lamelle i metallo che vengono percosse a bacchette. Il wooblock (ingl., blocco i legno) è costituito a un singolo blocco i legno al quale viene applicata un incisione longituinale, che percosso con una bacchetta pure i legno prouce un suono caratteristico. Come il glockenspiel anche il wooblock è uno strumento sonoro molto semplice e intuitivo a suonare. L Ocean rum è un tamburo con oppia pelle contenente all interno piccole sfere che, muovenosi e scivolano, riproucono il suono elle one e ella risacca el mare. Per questo motivo può inurre una riuzione ella tensione, una conizione i rilassamento e può risultare molto contenitivo. Si può costruire utilizzano un tamburello o scatola, al cui interno vengono inseriti semi o biglie. Sonagli, nacchere e maracas sono strumenti iiofoni (strumenti in cui il corpo stesso vibra prouceno il suono) a suono ineterminato, tutti molto facili a utilizzare non richieeno particolari abilità. I sonagli sono formati a piccoli campanelli metallici o piattini che risuonano in seguito a scuotimento ritmico prouceno un suono tintinnante; fanno parte 281

6 Antonio Francomano et al. ella cultura popolare-sonora meiterranea, per questa ragione vengono spesso utilizzati nel setting musicoterapeutico. Dello strumentario fanno parte anche sonagli autocostruiti con gusci i noci forati o conchiglie legati tra loro a una cora sottile. Le maracas sono strumenti ritmici otati i impugnatura per la presa, i una cassa i risonanza che può essere i forme molto iverse al cui interno possono trovarsi piccoli sassolini, grani i riso, sabbia che urtano tra i loro e contro la parete interna quano lo strumento è scosso all esecutore. Diverse maracas sono state costruite nel corso ei laboratori i costruzione i strumenti, utilizzano lattine, contenitori sferici i plastica poi riempiti i semi, riso, legumi o sassolini. La cabasa è uno strumento iiofono i origine africana, costituito a un impugnatura collegata a un cilinro metallico alla superficie ruvia. Il suono, molto simile al sonaglio el crotalo (serpente a sonagli) si ottiene tramite scuotimento, quini, è uno strumento abbastanza facile a suonare. Nel corso ell esperienza i musicoterapia attiva, tutto il gruppo si è reso conto che occorreva incrementare la quantità e la varietà egli strumenti. È nato così il laboratorio i costruzione i strumenti, con caenza perioica, al quale partecipavano entrambi i gruppi contemporaneamente. Il laboratorio i costruzione i strumenti si pone l obiettivo i favorire e mantenere rapporti interpersonali attraverso la conivisione i esperienze socializzanti e gratificanti come può essere la creazione i un prootto sonoro-artistico. La realizzazione i un nuovo prootto sonoro incrementa l autostima in funzione el fatto che lo stesso strumento può essere utilizzato a tutti i componenti el gruppo. Inoltre lo stesso laboratorio potenzia la capacità espressiva tramite la ri-attivazione i risorse imenticate che valorizzano le parti sane i ciascuno, presenti anche nei pazienti più compromessi, al momento che per poter creare un oggetto-strumento nuovo inevitabilmente si attinge ai propri contenuti interni, alla propria sensibilità cioè al proprio Sé. La ri-costruzione egli eventuali oggetti-sonori anneggiati concee all iniviuo l opportunità i ri-costruire le parti el Sé estrutturate con conseguenze positive sulle capacità comunicativo-relazionali e sulla regolazione elle proprie emozioni. Infine gli strumenti autocostruiti possono svolgere la funzione i oggetti intermeiari prima e i oggetti integratori poi. Tale funzione è essenzialmente legata al concetto i ISO benenzoniano che vee l oggetto costruito come l integrazione e la sintesi i ientità sonora el paziente e el musicoterapeuta. Lo strumento creato favorirà così la comunicazione. Scopo ello stuio Parteno al presupposto ell utilità el trattamento integrato nell approccio al paziente psichiatrico, è stato escritto il percorso musicoterapico valutanone l efficacia tramite osservazione clinica, nella convinzione che sia un valio strumento per integrare il processo i riabilitazione. Materiali e metoi L osservazione è relativa al perioo compreso tra ottobre 2009 e luglio 2010, nel quale si sono svolte seute musicoterapiche a caenza settimanale ella urata ciascuna i 60 minuti circa i cui 45 minuti i attivazione sonora e 15 minuti i verbalizzazione ei vissuti emersi. Valutazione ei gruppi riabilitativi Valutazione ei casi singoli 282

7 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche Lo stuio si basa sulla valutazione i ue gruppi riabilitativi e sulla valutazione i ue casi singoli, entrambi valutati sia nell ambito musicoterapico tramite osservazione elle singole seute musicoterapiche effettuata con la S.O.M. appositamente costruita, sia nell ambito clinico tramite la somministrazione elle scale cliniche i valutazione BPRS e VFG all inizio T0 (ottobre 2009) e alla fine T1 (luglio 2010) el perioo i osservazione, per evienziare l evoluzione ello status clinico i ciascun paziente. S.O.M. È uno strumento i osservazione finalizzato a misurare l effetto ella musicoterapia, iniviuano alcuni inici comportamentali ritenuti cruciali, in moo a verificare i loro cambiamenti nel tempo. Si effettua l osservazione ella moalità i approccio allo strumento (sperimentale, intermeiario, transizionale, ifensivo, catartico) e ella moalità i manipolazione (convenzionale/non convenzionale). Viene valutata la moalità i prouzione sonora (intensità, urata, timbro, elementi ritmici, meloici e armonici) e l eventuale presenza i una prouzione verbale. Particolare attenzione è affiata agli aspetti comunicativo-relazionali, inicativi i un percorso i 6206&+('$',266(59$=,21(086,&27(5$3,&$ DK>//WWZK/K>>K^ZhDEK ^ / DK>//DE/WK>/KE E DK>//WZKh/KE^KEKZ / WZKh/KEsK>sZ> W ^W/KDhE//sK Z>/KE>/ /EZ/KEZ/KDWKEE/ Z/WZK// WZKh/KE^KEKZK Dh^/> Y ^ D ^ KE/s/^/KE>>K^ZhDEK Y ^ D ^ Figura 1. S.O.M: Schea i Osservazione Musicoterapica KDhE//KEs/^/s D/D/ ^WZ^^/s/&/> ^'hzk D Y s ^ D ^ ^ ^KZZ/^K Y s ^ D ^ ^ D/D/&/> E > D D KDWKZDEKW^/K DKKZ/K E^/KE E > D D WK^hZ E > D D WZ/W/KEKZWKZ DKs/DEKE>>K^W/K /E^K KD^/E' / D D D > W E 283

8 Antonio Francomano et al. socializzazione. Si valuta l interazione tra i componenti intesa come reciprocità i prouzione sonoro-musicale a secona ella sua presenza e la conivisione ello strumento. Le altre variabili osservate rientrano nell ambito el contesto non verbale. Si osservano gli aspetti ella comunicazione visiva-mimica-espressività facciale, come lo sguaro, il sorriso relativamente alla sua presenza e al momento ella sua comparsa (cioè se il paziente sorrie urante o alla fine ello scambio sonoro-musicale). L osservazione comprene anche tre aspetti strettamente interconessi tra loro tanto a essere raggruppati sotto il termine i comportamento psico-motorio: sono la tensione, la postura (e la partecipazione corporea interpretata come movimento nello spazio inteso come setting. L inizio e la fine i ogni seuta, sia essa recettiva che attiva, sono ritualizzati con una fase i saluto/accoglienza. Questa è caratterizzata al gesto ella treccia, ovvero il saluto utilizzato nell assemblea el gruppo grane el mercoleì, con l applicazione ella variante sonora, eseguita con un tamburello basco. Lo svolgimento elle seute i musicoterapia recettiva prevee il già citato saluto iniziale ella treccia sonora, la scelta el brano o ei brani a ascoltare su un ventaglio i proposte, l ascolto, la verbalizzazione e la restituzione. Le seute i musicoterapia attiva preveono il consueto saluto sonoro iniziale e successivamente, attraverso una consegna che varia a consegna non-verbale non-irettiva a consegna verbale-irettiva, viene attivato sonoramente il gruppo. La consegna è relativa anche alle proposte avanzate al gruppo stesso o al singolo paziente. In seguito la seuta prevee: una fase i riscalamento. una fase centrale, basata sull improvvisazione sonora, attraverso l utilizzo i tecniche empatiche e/o i rinforzo quali: imitazione parziale o totale, rispecchiamento, omana/risposta, sintonizzazione, associazioni corporeo-sonoro-musicali. una fase conclusiva, con la verbalizzazione e la restituzione el terapeuta. La urata ella prouzione sonoro-musicale varia al tempo in cui si esaurisce spontaneamente l agito sonoro fino a un massimo i 45 minuti. I quinici minuti successivi sono eicati a una verbalizzazione ei pazienti e a una restituzione el musicoterapeuta. Durante le seute i musicoterapia attiva è importante aprire tutti i canali i comunicazione per giungere a uno sviluppo elle capacità ei singoli, a un rafforzamento ell io e a un miglioramento elle relazioni interpersonali e ella socializzazione. Le scale cliniche i valutazione utilizzate sono : BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale versione 4.0 ): è composta a 24 item, 6 in più rispetto alla versione originale i Overall e Gorham, che ricercano la presenza e la gravità ei sintomi psicopatologici nelle aree relative ai isturbi ell umore, isturbi ella forma e el contenuto el pensiero, orientamento, comportamento e cura ella propria persona. I 24 item sono: preoccupazioni somatiche, ansia (preoccupazione, apprensione, fobia, panico), epressione (tristezza, umore epresso, aneonia, perita i speranza e autostima), rischio i suiciio (sia ieazione suiciaria oppure tentativi i suiciio o comportamenti autolesivi), sentimenti i colpa, ostilità, elevazione el tono ell umore, graniosità, sospettosità, allucinazioni, contenuto insolito el pensiero, comportamento bizzarro, trascuratezza ella cura i sé, isorientamento, isorganizzazione concettuale, appiattimento affettivo ( riotta capacità i esprimere le proprie emozioni), isolamento emotivo, rallentamento motorio, tensione motoria, mancanza i cooperazione, eccitamento, istraibilità, iperattività motoria, manierismi e posture. È uno strumento rapio i valutazione clinica nei pazienti psicotici: tramite il proceimento ell intervista libera è attribuito un punteggio che va a 1 a 7 a ogni item. (1: assenza el sintomo; 2: molto lieve; 3: lieve; 4: moerato; 5: moeratamente grave; 6: grave; 7: molto 284

9 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche grave ; 0: non valutato) VGF (Valutazione Globale el Funzionamento): rappresenta l asse V el DSM-IV TR valuta il funzionamento globale psicologico, sociale e lavorativo el paziente. La VFG prevee 10 anchor point suivisi in 10 punti in una scala che va a 0 a 100, secono un continuum che va allo stato i salute (assenza i malattia) allo stato i grave malattia con valori crescenti i gravità.. Ciascun intervallo i gravità ha elle caratteristiche efinite con precisione. Consente i valutare il livello i funzionamento i soggetti per i quali è riferita la stessa inicazione iagnostica. Campione Il campione oggetto i stuio è costituito a ue casi singoli e ue gruppi i riabilitazione (primo gruppo n= 4; secono gruppo n= 4) composti a soggetti con iagnosi i schizofrenia i sottotipi ifferenti, in accoro ai criteri iagnostici el DSM-IV-TR (Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorers). Il range i età entro il quale sono inclusi i partecipanti è compreso tra i 21 e i 55 anni. Criteri i inclusione aottati per il reclutamento Entrambi i gruppi risultano omogenei per quanto riguara la iagnosi (iagnosi i schizofrenia cronica in accoro con i criteri el DSM-IV-TR); urata ella malattia a almeno tre anni; età compresa tra i 21 e i 55 anni; terapia psicofarmacologica in corso. &$03,21( 0DVFKL )HPPLQH (WjPHGLDUDQJH 6WDWRFLYLOH 6FRODULWj &RQGL]LRQHODYRUDWLYD 'LDJQRVL 6FKL]RIUHQLDGLWLSR3DUDQRLGH 6FKL]RIUHQLDGLWLSR,QGLIIHUHQ]LDWR 6FKL]RIUHQLDGLWLSRGLVRUJDQL]]DWR DQQL &HOLEHQXELOH /LFHQ]D0HGLD,QIHULRUH /LFHQ]D0HGLD6XSHULRUH 'LSORPD 1HVVXQD 'LVRFFXSDWR 6WXGHQWH &DVDOLQJD 3HQVLRQDWR Tabella 1. Caratteristiche clinico-socio-emografiche el campione 285

10 Antonio Francomano et al. Tutti i pazienti sono stati reclutati al gruppo terapeutico-riabilitativo Albatros e le scale i valutazione BPRS e VFG sono state somministrate a T0 (ottobre 2009) e a T1 (luglio 2010). Risultati In una prima fase i musicoterapia attiva, i pazienti i entrambi i gruppi hanno utilizzato gli strumenti a loro isposizione come oggetto ifensivo o cautamente esplorativo, ano vita a approcci piuttosto poveri e ripetitivi o a rituali i sperimentazione. Attualmente ognuno i loro ha acquisito consapevolezza all interno ello spazio sonoro, sembra avere migliorato la capacità i interazione con l altro, sviluppato una maggiore capacità i ascoltare sé e l altro, una maggiore capacità nel rispetto ella turnazione e ella prouzione altrui, una maggiore capacità i aeguamento al setting. Nei vari hic et nunc el percorso evolutivo ei ue gruppi, l improvvisazione sonora si è rivelata un occasione privilegiata per una libera e creativa simbolizzazione el proprio mono interiore e un area esplorativa i nuove possibilità espressione e comunicazione. Tutto questo è avvenuto anche grazie al sempre crescente senso i con-partecipazione e grazie al grao i consoliamento e i coesione a cui il gruppo è riuscito a pervenire. L uso espressivo ello spazio è ancora estremamente riotto: quello el corpo e ella voce, intesa come prouzione vocale, è completamente assente nel gruppo 1, relativamente presente nel gruppo 2. Descrizione ei risultati. Il percorso musicoterapico Caso singolo 1 Il percorso iniviuale previsto per questo utente era finalizzato all abbattimento elle ifese e elle resistenze alla partecipazione alle attività riabilitative. Il laboratorio i musicoterapia si propone i aiutare il paziente a un grauale inserimento, in vista i una futura partecipazione alle attività i gruppo. Il paziente presentava un quaro psicopatologico caratterizzato a coartazione affettiva e a scarse risposte volitivo-progettuali. Presentava comunque una buona compliance che ha manifestato per il percorso musicoterapico. Spesso si è mostrato ipenente, in continua richiesta i sostegno e rinforzo ei suoni e ella musica ella musicoterapeuta. Durante il percorso, il rispetto assoluto ei suoi tempi e esigenze ha permesso i pervenire a un apertura relazionale. La consegna è stata i tipo verbale-irettiva: Da questo momento comunichiamo con gli strumenti. Il setting per l utente in questione aveva una struttura circolare con strumenti a percussione posti al centro ella stanza, ue metallofoni posti lateralmente alle percussioni; sparsi al centro el setting erano posizionati piccoli sonagli, maracas, sistri e tamburelli; frontalmente alla porta i ingresso è era stata posizionata la tastiera. Il paziente ha eseguito come una sorta i rituale la sperimentazione egli strumenti iniziano al primo strumento posto avanti a lui e terminano con la tastiera. Nelle seute iniziali manteneva una posizione marginale rispetto al setting e la moalità i esecuzione appariva stereotipata e ripetitiva, perciò il suono, fosse esso meloico o ritmico era orinato, formale, preciso. 286

11 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche Successivamente si sono verificati momenti i improvvisazione vera e autentica, senza la rigiità i schemi prestabiliti. Spesso, nel corso elle seute iniviuali si sono verificati momenti i conivisione ello strumento con la musicoterapeuta. Lo strumento che ha avuto il ruolo i meiatore ella comunicazione e ell instaurarsi el ialogo sonoro è stato senza ubbio la tastiera. Il paziente, tramite lunghe prouzioni sonore anche i min, ha ato luogo a prouzioni nostalgiche e raffinate, prettamente regressive, tramite cui ha avuto la possibilità i esprimere gli aspetti più autentici i sé. Tutto ciò si rivela i fonamentale importanza in un paziente chiuso in una imensione autistica. Complessivamente, a un punto i vista clinico, si è verificato un miglioramento al punto i vista affettivo con notevole iminuzione ell appiattimento affettivo e ell isolamento emotivo, come mostrato anche al punteggio alla BPRS e un mantenimento el livello i funzionamento sociale iniziale (figure 2, 3, 4) Caso singolo 2 Paziente con un quaro psicopatologico caratterizzato a eficit cognitivo meio-grave, autismo, chiusura relazionale, isturbo el linguaggio e iscontrollo egli impulsi con aggressivita verbale e agita eteroiretta, con tenenza agli acting out soprattutto nel contesto familiare. Il percorso musicoterapeutico ell utente è stato finalizzato al contenimento egli impulsi aggressivi e elle quote i ansia, che è stato consentito a un lato tramite la possibilità ell improvvisazione quasi sempre caratterizzata all uso elle nacchere, all altro tramite l esecuzione i cellule meloiche a parte ella musicoterapeuta eseguite al metallofono o vere e 7RWDOH%356&DVR Figura 2. Punteggio totale BPRS Caso singolo 1 287

12 Antonio Francomano et al. WZ^ D / D Z / ^ ' K ^ Z W Figura 3. Punteggio singoli item BPRS Caso singolo 1 proprie meloie i ninna-nanna eseguite alla tastiera, tramite l uso ella scala pentatonica volta a suscitare veri e propri stati regressivi. La consegna è stata i tipo non-verbale irettiva. Il setting, ata la ifficoltà motoria el paziente, è stato strutturato poneno gli strumenti (ocean rum, nacchere, metallofono, timpano e maracas) sulle seie frontalmente a lui e situano la tastiera lateralmente. Inizialmente la prouzione verbale incessante è stata utilizzata per comunicare isagi, ma mai urante le seute si sono verificati comportamenti aggressivi; anzi il paziente ha sempre utilizzato questi momenti per liberarsi elle proprie tensioni probabilmente erivanti all ambiente familiare e scolastico. Successivamente la verbalizzazione si è graual- 288

13 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche s&' Figura 4. VFG Caso singolo 1 7RWDOH%356 &DVR Figura 5. Punteggio totale BPRS Caso singolo 2 289

14 Antonio Francomano et al. WZ^ D / D Z / ^ ' K ^ Z W Figura 6. Punteggio singoli item BPRS Caso singolo 2 mente trasformata in attivazione canora e utilizzano la meloia ella canzoncina i saluto è riuscito a comunicare concretamente i suoi isagi. Nel corso ell osservazione si è notata un attenuazione elle quote aggressive e un miglior controllo ell impulsività, ella capacità i attenzione e i comprensione. Il paziente si mostrava visibilmente entusiasta ell attività i musicoterapia, entusiasmo che verbalizzava alla fine ella seuta. Dalla valutazione clinica emergeva un miglioramento ei punteggi totali sia VGF che ella BPRS e in particolare negli item isolamento emotivo, appiattimento affettivo e ostilità (figure 5, 6, 7). 290

15 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche s&' Figura 7. VFG Caso singolo 2 Descrizione gruppo 1. Prevalenza ella componente ritmica La prouzione sonora è maturata graualmente nel tempo, così come è maturata nel tempo la capacità i contenere volumi fra il mf (mezzo-forte) e il ff ( forte-fortissimo) fino a picchi sul pcff (più che fortissimo) che hanno caratterizzato momenti catartici nei quali il gruppo è stato i sovente coinvolto. Le attivazioni strumentali si sono svolte prevalentemente su sostegno ritmico fornito a strumenti a percussione, in particolare alla bottiglia grancassa (strumento leaer, ieato agli stessi pazienti). Da questa base la comunicazione gruppale si è graualmente evoluta verso una strutturazione meloico-armonica che ha prootto una particolare gratificazione e un coinvolgimento sempre più marcato. Generalmente anche il quaro ella relazione interpersonale e intrapersonale e risultato in grauale crescita. Sono aumentati i tempi i irezionamento egli sguari, ell agito sonoro iniviuale e gruppale e la propensione all attenzione ell agito sonoro altrui. Valutano l anamento temporale i ue parametri egli aspetti comunicativo-relazionali (interazione e conivisione ello strumento), teneno in consierazione i valori i ciascuna seuta, e risultato eviente un allargamento ella comunicazione sonoro-musicale evolutasi all interno el gruppo (figura 8). 291

16 Antonio Francomano et al. Figura 8. Anamento temporale aspetti comunicativo-relazionali Gruppo 1 Descrizione gruppo 2 Prevalenza ella componente meloica. Anche questo gruppo ha sperimentato una prima fase i ascolto. In seguito, quano è maturata la consapevolezza i cominciare l attivazione strumentale, il gruppo ha mostrato una relativa ifferenza rispetto al gruppo 1. Parteno all intensità ella prouzione sonora, questa era poco variata e meiamente orientata al mf e f e erano meno presenti momenti i prouzione a carattere catartico, ma l attivazione strumentale sul piano temporale era più ilatata el gruppo 1. L investimento sugli strumenti si è ampliato anche grazie alla scoperta e alla sperimentazione i strumenti mai utilizzati prima (per esempio, gli strumenti creati agli utenti stessi, l ocean rum, lo spring rum, la cabasa) che hanno favorito anche un coinvolgimento emotivo. Proprio all evoluzione ell elemento esplorativo sono pervenuti spunti per articolare fasi i improvvisazione sonora, a cui è emerso un buon livello i comunicazione gruppale. 292

17 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche La componente relazionale si è sviluppata soprattutto a metà el perioo i trattamento, con evienti episoi i interazione e con caratteristiche espressive marcatamente meloiche. In questo gruppo l evoluzione ella prouzione sonora sia qualitativamente che quantitativamente sul piano relazionale e comportamentale ha seguito un anamento più lento e se vogliamo poco appariscente ma ricco i prouzioni significative, soprattutto relative all espressione ei vissuti emotivi i ciascuno (figura 9). Figura 9. Anamento temporale aspetti comunicativo-relazionali Gruppo 2 Complessivamente è emerso un miglioramento, anche se in alcuni casi lieve, rispetto al quaro psicopatologico iniziale. I risultati mostrano in entrambi i gruppi una riuzione ei valori totali e ei singoli item ella scala i valutazione BPRS urante il perioo i trattamento. In particolare si è notata un evoluzione effettiva per quanto riguara gli item 16, 17, 18, 19 e 20, 293

18 Antonio Francomano et al. 3XQWHJJLRWRWDOH%356 *UXSSR Figura 10. Punteggio Totale BPRS Gruppo 1 s&' Figura 11. Punteggio VFG Gruppo 1 294

19 Un moello i musicoterapia nelle psicosi schizofreniche 3XQWHJJLRWRWDOH%356 JUXSSR Figura 12. Punteggio totale BPRS Gruppo 2 Figura 13. Punteggio VFG gruppo 2 295

20 Antonio Francomano et al. strettamente connessi agli obiettivi el percorso musicoterapico. Un evoluzione positiva è stata evienziata anche al miglioramento ei punteggi ella scala per la valutazione globale el funzionamento, verificatosi nei pazienti i entrambi i gruppi. Nella maggioranza ei casi sono stati raggiunti punteggi che inicano moerate ifficoltà nel funzionamento sociale oppure un funzionamento buono con esistenza i alcune relazioni personali significative (figure 10, 11, 12, 13). Attraverso il lavoro musicoterapico nell arco i nove mesi si e potuto osservare che i pazienti i entrambi i gruppi hanno raggiunto obiettivi quali lo sviluppo i una migliore percezione i sé e egli altri, un miglioramento ella capacità i ascolto reciproco e ella capacità i attivazione; è stata, inoltre, acquisita una maggiore consapevolezza elle proprie capacità espressive e nel corso egli incontri si sono verificati miglioramenti ella tensione e el tono ell umore che i pazienti hanno a volte spontaneamente verbalizzato al termine i ogni seuta. Hanno spesso commentato i avere superato l ansia urante e opo le seute i musicoterapia e i vivere il lavoro i gruppo come occasione i ricerca i equilibrio, sperimentanovi anche armonia. Consierazioni conclusive I risultati ottenuti ci portano a rilevare l efficacia ell intervento musicoterapico nel trattamento integrato elle psicosi schizofreniche. La musicoterapia, come imostrato anche in un gran numero i ricerche, (Ulrich et al. 2007, Gol et al. 2005, Oell-Miller et al. 2001, Hayashi et al. 2002) può, infatti, svolgere un ruolo significativo nel raggiungimento egli obiettivi fonamentali ella riabilitazione psicosociale quali il miglioramento el livello i funzionamento sociale e interpersonale e l acquisizione progressiva i autonomia. La musicoterapia inoltre si configura come un intervento in grao i migliorare i punteggi ella BPRS sia totali che relativi alla sintomatologia psicotica negativa come inicato in altri recenti stui (Shu-Ming Peng et al. 2010). I laboratori i musicoterapia hanno contribuito significativamente al miglioramento ell aerenza egli utenti ai progetti riabilitativi psicosociali, all aumento ell empowerment iniviuale, alla riuzione ello stigma percepito, come valutato nell ambito ell esperienza el gruppo Albatros alla contestuale aozione i strumenti valutativi. Un intervento terapeutico efficace è certamente quello che favorisce un approccio olistico el paziente (Kopelowicz, Liberman 2003). L approccio meico-farmacologico per quanto essenziale nel trattamento elle psicosi schizofreniche risulta più efficace se integrato a interventi psicoterapici e orientati sulla imensione socio-relazionale el paziente. Tale moalità i intervento costituisce in contesti riabilitativi il percorso elezione per il trattamento i soggetti psicotici orientato all incremento ell autonomia e verso un recovery. La musicoterapia rappresenta, alla luce i ciò, un intervento molto efficace, poiché si presenta come un mezzo privilegiato che consente il recupero i molte competenze eterminate all incienza ella patologia psichiatrica. Essa, infatti, offre al paziente la possibilità i utilizzare le facoltà relazionali mantenute, favorisce il recupero ella capacità i comunicazione metaverbali, rinforza funzioni cognitive quali l attenzione, la concentrazione, le capacità mnesiche e facilita importanti cambiamenti nella qualità ella vita (potenziamento ell autostima, incremento elle attività i socializzazione). I comportamenti verbali, paralinguistici e non verbali, el resto, sono mezzi fonamentali attraverso i quali gli iniviui possono imostrare le proprie abilità sociali (Liberman 2008). Tale intervento facilita, inoltre, la riuzione el senso i isolamento, l interazione e lo sviluppo ei contatti sociali, al momento che urante le seute, grazie al verificarsi ell agito sono- 296

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