Nominativo Rappresentanti Legali e Direttori Tecnici:

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1 Modello che può essere utilizzato per l autocertificazione di cui al punto 4 B bando di gara. Modello A - concorrenti singoli capigruppo - consorzi All Unione Valsangone - GIAVENO (TO) Il sottoscritto legale rappresentante dell impresa in seguito meglio identificata, cui copia di documento di riconoscimento personale viene allegata alla presente, inoltra domanda di partecipazione a gara per il servizio di (barrare la voce che interessa) o conduzione completa casa alloggio per anziani autosufficienti di Coazze o gestione progetto disabili adulti o assistenza scolastica ai minori con disabilità o segretariato sociale e assistenza sociale di base ed essendo ad espressa conoscenza delle sanzioni penali a seguito di dichiarazioni mendaci previste dall articolo 76 comma 1 del DPR n. 445 D I C H I A R A E D A T T E S T A l - aver preso visione del capitolato d oneri, del DUVRI e del bando di gara, accettare senza eccezioni o riserve le norme negli stessi contenute, aver preso conoscenza delle circostanze generali e particolari che influiscono nella determinazione dei costi, aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di tutti gli oneri, compresi quelli per le misure per la sicurezza fisica dei lavoratori, giudicare il servizio realizzabile, gli elaborati tecnici adeguati, i prezzi nel loro complesso remunerativi, tali da consentire il ribasso proposto, aver accertato la reperibilità delle attrezzature e della mano d opera da impiegare nel servizio in relazione ai tempi previsti per l esecuzione; 2 il concorrente ed i suoi legali rappresentanti non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare, di cui è ad espressa conoscenza; 3 - dati essenziali contenuti nel certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.: Ragione Sociale: Tipo Società: n. iscrizione: del partita IVA: Nominativo Rappresentanti Legali e Direttori Tecnici: settore di attività Oppure, in alternativa: 3 i dati contenuti nell allegata fotocopia della C.C.I.A.A. sono confermati; 4 esprimere il consenso affinché l'unione Valsangone possa eseguire nelle forme di legge il trattamento dei dati personali di questa impresa per finalità connesse all eventuale rapporto contrattuale; 5 indirizzo cui inviare le comunicazioni riferite alla presente gara: ; codice attività: numero telefono: 6 - fatturato globale d impresa realizzato negli ultimi 3 esercizi (2008, 2009, 2010):. ; Pagina 1 di 10

2 7- committente pubblico o privato per conto del quale ha eseguito negli ultimi 3 anni servizio per cui non è in corso contenzioso correlati a (barrare la voce che interessa): o partecipazione a lotto A: gestione presidio socio assistenziale per anziani, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto B: servizi di sostegno per disabili adulti, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto C e D: servizi aventi carattere sociale, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; a) nominativo: indirizzo: importo netto contrattuale annuo:. referente e telefono ufficio di riferimento: 8 estremi certificazione UNI EN ISO 9001:2008: Organismo che ha emesso la certificazione: Scadenza certificazione Settori di attività: 9 - essere ottemperante con gli obblighi di cui alla Legge 68/99; 10 - impegnarsi nel corso del servizio a rispettare i vigenti contratti di lavoro del personale, secondo le categorie di appartenenza; 11 l impresa ed i suoi legali rappresentanti non sono soggetti a misure di prevenzione previste dall art. 10 Legge 31 maggio 1965 n. 575 e s. m. i. in merito alla lotta contro la delinquenza mafiosa ed altre forme di criminalità organizzata accetta la consegna del servizio ed impegnarsi ad avviare lo stesso in pendenza della stipula del formale contratto d'appalto. 13 esprime il consenso affinchè l'unione Valsangone possa trasmettere tramite fax le comunicazioni riferite alla presente gara; 14 codice IBAN conto dedicato sul quale eseguire le liquidazioni relative al presente servizio: nominativo persone fisiche che hanno accesso su tale conto: 15 l impresa non concorre alla presente gara in altre associazioni temporanee partecipanti, né fa parte di consorzi stabili concorrenti, né si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art codice civile con gli altri concorrenti alla presente gara. 16 (solo nel caso di consorzi): nominativo ed indirizzo consorziato che eseguirà il servizio: 17 (solo nel caso di subappalto): servizio per il quale si intende affidare in subappalto nei limiti previsti dal capitolato a soggetto in possesso dei requisiti: Data: FIRMA Pagina 2 di 10

3 Modello che può essere utilizzato per l autocertificazione di cui al punto 4 B bando di gara. Modello B - raggruppati non capogruppo All Unione Valsangone - GIAVENO (TO) Il sottoscritto legale rappresentante dell impresa in seguito meglio identificata, cui copia di documento di riconoscimento personale viene allegata alla presente, inoltra domanda di partecipazione a gara per il servizio di (barrare la voce che interessa) o conduzione completa casa alloggio per anziani autosufficienti di Coazze o gestione progetto disabili adulti o assistenza scolastica ai minori con disabilità o segretariato sociale e assistenza sociale di base ed essendo ad espressa conoscenza delle sanzioni penali a seguito di dichiarazioni mendaci previste dall articolo 76 comma 1 del DPR n. 445 D I C H I A R A E D A T T E S T A l - aver preso visione del capitolato d oneri, del DUVRI e del bando di gara, accettare senza eccezioni o riserve le norme negli stessi contenute, aver preso conoscenza delle circostanze generali e particolari che influiscono nella determinazione dei costi, aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di tutti gli oneri, compresi quelli per le misure per la sicurezza fisica dei lavoratori, giudicare il servizio realizzabile, gli elaborati tecnici adeguati, i prezzi nel loro complesso remunerativi, tali da consentire il ribasso proposto, aver accertato la reperibilità delle attrezzature e della mano d opera da impiegare nel servizio in relazione ai tempi previsti per l esecuzione; 2 il concorrente ed i suoi legali rappresentanti non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare, di cui è ad espressa conoscenza; 3 - dati essenziali contenuti nel certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.: Ragione Sociale: Tipo Società: n. iscrizione: del partita IVA: Nominativo Rappresentanti Legali e Direttori Tecnici: settore di attività Oppure, in alternativa: 3 i dati contenuti nell allegata fotocopia della C.C.I.A.A. sono confermati; 4 esprimere il consenso affinché l'unione Valsangone possa eseguire nelle forme di legge il trattamento dei dati personali di questa impresa per finalità connesse all eventuale rapporto contrattuale; 5 codice attività: numero telefono: 6 - fatturato globale d impresa realizzato negli ultimi 3 esercizi (2008, 2009, 2010): ; 7- committente pubblico o privato per conto del quale ha eseguito negli ultimi 3 anni servizio per cui non è in corso contenzioso correlati a (barrare la voce che interessa): Pagina 3 di 10

4 o partecipazione a lotto A: gestione presidio socio assistenziale per anziani, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto B: servizi di sostegno per disabili adulti, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto C e D: servizi aventi carattere sociale, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; (obbligatorio) nominativo: indirizzo: importo netto contrattuale annuo:. referente e telefono ufficio di riferimento: 8 essere ottemperante con gli obblighi di cui alla Legge 68/99; 9 - impegnarsi nel corso del servizio a rispettare i vigenti contratti di lavoro del personale, secondo le categorie di appartenenza; 10 l impresa ed i suoi legali rappresentanti non sono soggetti a misure di prevenzione previste dall art. 10 Legge 31 maggio 1965 n. 575 e s. m. i. in merito alla lotta contro la delinquenza mafiosa ed altre forme di criminalità organizzata accetta la consegna del servizio ed impegnarsi ad avviare lo stesso in pendenza della stipula del formale contratto d'appalto. 12 esprime il consenso affinchè l'unione Valsangone possa trasmettere tramite fax alla capogruppo le comunicazioni riferite alla presente gara; 13 l impresa non concorre alla presente gara in altre associazioni temporanee partecipanti, né fa parte di consorzi stabili concorrenti, né si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art codice civile con gli altri concorrenti alla presente gara. Data: FIRMA Pagina 4 di 10

5 Modello che può essere utilizzato per l autocertificazione di cui al punto 4 B bando di gara. Modello C consorzi consorziato che eseguirà il servizio All Unione Valsangone - GIAVENO (TO) Il sottoscritto legale rappresentante dell impresa in seguito meglio identificata, cui copia di documento di riconoscimento personale viene allegata alla presente, in merito a partecipazione a gara per il servizio di (barrare la voce che interessa) o conduzione completa casa alloggio per anziani autosufficienti di Coazze o gestione progetto disabili adulti o assistenza scolastica ai minori con disabilità o segretariato sociale e assistenza sociale di base ed essendo ad espressa conoscenza delle sanzioni penali a seguito di dichiarazioni mendaci previste dall articolo 76 comma 1 del DPR n. 445 D I C H I A R A E D A T T E S T A l - aver preso visione del capitolato d oneri, del DUVRI e del bando di gara, accettare senza eccezioni o riserve le norme negli stessi contenute, aver preso conoscenza delle circostanze generali e particolari che influiscono nella determinazione dei costi, aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di tutti gli oneri, compresi quelli per le misure per la sicurezza fisica dei lavoratori, giudicare il servizio realizzabile, gli elaborati tecnici adeguati, i prezzi nel loro complesso remunerativi, tali da consentire il ribasso proposto, aver accertato la reperibilità delle attrezzature e della mano d opera da impiegare nel servizio in relazione ai tempi previsti per l esecuzione; 2 il concorrente ed i suoi legali rappresentanti non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare, di cui è ad espressa conoscenza; 3 - dati essenziali contenuti nel certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.: Ragione Sociale: Tipo Società: n. iscrizione: del partita IVA: Nominativo Rappresentanti Legali e Direttori Tecnici: settore di attività Oppure, in alternativa: 3 i dati contenuti nell allegata fotocopia della C.C.I.A.A. sono confermati; 4 esprimere il consenso affinché l'unione Valsangone possa eseguire nelle forme di legge il trattamento dei dati personali di questa impresa per finalità connesse all eventuale rapporto contrattuale; 5 codice attività: numero telefono: 6 - fatturato globale d impresa realizzato negli ultimi 3 esercizi (2008, 2009, 2010): ; 7- committente pubblico o privato per conto del quale ha eseguito negli ultimi 3 anni servizio per cui non è in corso contenzioso correlati a (barrare la voce che interessa): Pagina 5 di 10

6 o partecipazione a lotto A: gestione presidio socio assistenziale per anziani, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto B: servizi di sostegno per disabili adulti, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto C e D: servizi aventi carattere sociale, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; nominativo: indirizzo: importo netto contrattuale annuo:. referente e telefono ufficio di riferimento: 8 essere ottemperante con gli obblighi di cui alla Legge 68/99; 9 - impegnarsi nel corso del servizio a rispettare i vigenti contratti di lavoro del personale, secondo le categorie di appartenenza; 10 l impresa ed i suoi legali rappresentanti non sono soggetti a misure di prevenzione previste dall art. 10 Legge 31 maggio 1965 n. 575 e s. m. i. in merito alla lotta contro la delinquenza mafiosa ed altre forme di criminalità organizzata accetta la consegna del servizio ed impegnarsi ad avviare lo stesso in pendenza della stipula del formale contratto d'appalto. 12 esprime il consenso affinchè l'unione Valsangone possa trasmettere tramite fax le comunicazioni riferite alla presente gara; 13 l impresa non concorre alla presente gara in altre associazioni temporanee partecipanti, né fa parte di consorzi stabili concorrenti, né si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art codice civile con gli altri concorrenti alla presente gara. Data: FIRMA Pagina 6 di 10

7 Modello che può essere utilizzato per l autocertificazione di cui al punto 4 B bando di gara. Modello D avvalimento: ausiliaria All Unione Valsangone - GIAVENO (TO) Il sottoscritto legale rappresentante dell impresa in seguito meglio identificata, cui copia di documento di riconoscimento personale viene allegata alla presente, in merito alla gara per servizio di (barrare la voce che interessa) o conduzione completa casa alloggio per anziani autosufficienti di Coazze o gestione progetto disabili adulti o assistenza scolastica ai minori con disabilità o segretariato sociale e assistenza sociale di base, essendo ad espressa conoscenza delle sanzioni penali a seguito di dichiarazioni mendaci previste dall articolo 76 comma 1 del DPR n. 445 D I C H I A R A E D A T T E S T A l - aver preso visione del capitolato d oneri, del DUVRI e del bando di gara, impegnarsi di dare la disponibilità al concorrente dei requisiti tecnici ed economici per tutto il tempo previsto per l esecuzione; 2 la cooperativa ed i suoi legali rappresentanti non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare, di cui è ad espressa conoscenza; 3 - dati essenziali contenuti nel certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.: Ragione Sociale: Tipo Società: n. iscrizione: del partita IVA: Nominativo Rappresentanti Legali e Direttori Tecnici: settore di attività Oppure, in alternativa: 3 i dati contenuti nell allegata fotocopia della C.C.I.A.A. sono confermati; 4 esprimere il consenso affinché l'unione Valsangone possa eseguire nelle forme di legge il trattamento dei dati personali di questa impresa per finalità connesse all eventuale rapporto contrattuale; 5 codice attività: numero telefono: 6 (solo se oggetto di avvalimento) i dati contenuti nell allegata fotocopia dei bilanci depositati degli ultimi 3 esercizi relativi al fatturato globale d impresa realizzato negli ultimi 3 esercizi (2008, 2009, 2010) sono confermati; (solo se soggetto di avvalimento) 7- committente pubblico o privato per conto del quale ha eseguito negli ultimi 3 anni servizio per cui non è in corso contenzioso correlati a (barrare la voce che interessa): partecipazione a lotto A: gestione presidio socio assistenziale per anziani, per un importo contrattuale netto annuo superiore a : o partecipazione a lotto B: servizi di sostegno per disabili adulti, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; Pagina 7 di 10

8 o partecipazione a lotto C e D: servizi aventi carattere sociale, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; nominativo: indirizzo: importo netto contrattuale annuo:. referente e telefono ufficio di riferimento: (solo se soggetta a avvalimento) 8 estremi certificazione UNI EN ISO 9001:2008: Organismo che ha emesso la certificazione: Scadenza certificazione Settori di attività: 9 l impresa ed i suoi legali rappresentanti non sono soggetti a misure di prevenzione previste dall art. 10 Legge 31 maggio 1965 n. 575 e s. m. i. in merito alla lotta contro la delinquenza mafiosa ed altre forme di criminalità organizzata. 10 l impresa non concorre alla presente gara direttamente, in altre associazioni temporanee partecipanti, non fa parte di consorzi stabili concorrenti, non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art codice e non ha eseguito avvalimento dei requisiti nei confronti di altri concorrenti. Data: FIRMA Pagina 8 di 10

9 Modello che può essere utilizzato per l autocertificazione di cui al punto 4 B bando di gara. Modello E avvalimento impresa ausiliata All Unione Valsangone - GIAVENO (TO) Il sottoscritto legale rappresentante dell impresa in seguito meglio identificata, cui copia di documento di riconoscimento personale viene allegata alla presente, inoltra domanda di partecipazione a gara per il servizio di (barrare la voce che interessa) o conduzione completa casa alloggio per anziani autosufficienti di Coazze o gestione progetto disabili adulti o assistenza scolastica ai minori con disabilità o segretariato sociale e assistenza sociale di base ed essendo ad espressa conoscenza delle sanzioni penali a seguito di dichiarazioni mendaci previste dall articolo 76 comma 1 del DPR n. 445 D I C H I A R A E D A T T E S T A l - aver preso visione del capitolato d oneri, del DUVRI e del bando di gara, accettare senza eccezioni o riserve le norme negli stessi contenute, aver preso conoscenza delle circostanze generali e particolari che influiscono nella determinazione dei costi, aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di tutti gli oneri, compresi quelli per le misure per la sicurezza fisica dei lavoratori, giudicare il servizio realizzabile, gli elaborati tecnici adeguati, i prezzi nel loro complesso remunerativi, tali da consentire il ribasso proposto, aver accertato la reperibilità delle attrezzature e della mano d opera da impiegare nel servizio in relazione ai tempi previsti per l esecuzione; 2 il concorrente ed i suoi legali rappresentanti non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare, di cui è ad espressa conoscenza; 3 - dati essenziali contenuti nel certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.: Ragione Sociale: Tipo Società: n. iscrizione: del partita IVA: Nominativo Rappresentanti Legali e Direttori Tecnici: settore di attività Oppure, in alternativa: 3 i dati contenuti nell allegata fotocopia della C.C.I.A.A. sono confermati; 4 esprimere il consenso affinché l'unione Valsangone possa eseguire nelle forme di legge il trattamento dei dati personali di impresa per finalità connesse all eventuale rapporto contrattuale; 5 indirizzo cui inviare le comunicazioni riferite alla presente gara: ; codice attività: numero telefono: Pagina 9 di 10

10 6 - fatturato globale d impresa realizzato negli ultimi 3 esercizi (2008, 2009, 2010): ; 7- solo se non soggette ad avvalimento committente pubblico o privato per conto del quale ha eseguito negli ultimi 3 anni servizio per cui non è in corso contenzioso correlati a (barrare la voce che interessa): partecipazione a lotto A: gestione presidio socio assistenziale per anziani, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto B: servizi di sostegno per disabili adulti, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; o partecipazione a lotto C e D: servizi aventi carattere sociale, per un importo contrattuale netto annuo superiore a ; nominativo: indirizzo: importo netto contrattuale annuo:. referente e telefono ufficio di riferimento: 8 - (solo se soggetta a avvalimento) estremi certificazione UNI EN ISO 9001:2008: Organismo che ha emesso la certificazione: Scadenza certificazione Settori di attività: 9 essere ottemperante con gli obblighi di cui alla Legge 68/99; 10 - impegnarsi nel corso del servizio a rispettare i vigenti contratti di lavoro del personale, secondo le categorie di appartenenza; 11 l impresa ed i suoi legali rappresentanti non sono soggetti a misure di prevenzione previste dall art. 10 Legge 31 maggio 1965 n. 575 e s. m. i. in merito alla lotta contro la delinquenza mafiosa ed altre forme di criminalità organizzata accetta la consegna del servizio ed impegnarsi ad avviare lo stesso in pendenza della stipula del formale contratto d'appalto. 13 esprime il consenso affinchè l'unione Valsangone possa trasmettere tramite fax le comunicazioni riferite alla presente gara; 14 codice IBAN conto dedicato sul quale eseguire le liquidazioni relative al presente servizio: nominativo persone fisiche che hanno accesso su tale conto: 15 l impresa non concorre alla presente gara in altre associazioni temporanee partecipanti, né fa parte di consorzi stabili concorrenti, né si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art codice civile con gli altri concorrenti alla presente gara. 16 (solo nel caso di subappalto): servizio per il quale si intende affidare in subappalto nei limiti previsti dal capitolato a soggetto in possesso dei requisiti: Data: FIRMA Pagina 10 di 10