Emottisi Epidemiologia

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1 TB 90% K 0.2% M > F TB 20% K 45% M = F evento malattia evento sentinella 8-15% di tutti i pazienti con patologia respiratoria 15-20% di tutte le broncoscopie mortalità emottisi > 600 ml/48 h 37% emottisi > 600 ml/16 h 75% Emottisi Epidemiologia

2 Emottisi Variabilità eziologica per area geografica Sud Africa New York City Gerusalemme Bronchiectasie 51% * 25% 20% Tubercolosi 72% 16% Ca. broncogeno 5% 12% 15% Aspergilloma 0% 12% Polmonite 4% 5% 23% Diatesi emorragica 0% 0% 15% Altra causa 10% 5% 20% Non nota 8% 19% 0% Bronchite 0% 5% 7% * tutte post-tubercolari

3 Pseudo-emottisi Emottisi Definizione Emissione dal cavo orale di sangue non proveniente dalle vie aeree sottoglottidee, ma emesso comunque con la tosse Emottisi Emissione dal cavo orale di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee. Emoftoe Emissione dal cavo orale di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee, in minore quantità. Escreato emorragico Emissione dal cavo orale di modesta quantità di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee commisto a secrezioni bronchiali.

4 Sanguinamento digestivo rosso scuro denso, coagulato misto a cibo ph acido epigastralgia, dolenzia nausea Emottisi Elementi di valutazione differenziale emottisi vs emorragie del tratto digestivo addominale, Sanguinamento respiratorio rosso vivo schiumoso, fluido misto a muco ph alcalino dolore toracico, gorgoglio toracico, tosse persistente

5 Emottisi Distretto vascolare di origine Circolazione bronchiale lesione vascolare neoangiogenesi (reattiva, infiammatoria, neoplastica) Circolazione polmonare lesione vascolare arteriosa essudazione endoalveolare ipertensione venosa

6 Emottisi Circolazione bronchiale Caratteristiche anatomo-funzionali 1.

7 Emottisi Circolazione bronchiale Caratteristiche anatomo-funzionali 2. funzioni nutritizie distribuzione venosa drenaggio venoso sistemico drenaggio venoso polmonare microcircolo bronchiale scambio di liquidi modulazione termica

8 Basale Challenge Risposta Permeabilità broncovascolare ad albumina radiomarcata e.v. in corso di challenge endobronchiale nell asma. Mormile et al, Drugs 1993; 46:

9 angiografia bronchiale normale Emottisi Circolazione bronchiale Alterazioni anatomo-angiografiche lesioni I - II grado lesioni III grado

10 lesione arteriosa (aneurisma di Rassmussen) Circolazione polmonare ed emottisi Possibili sedi di sanguinamento vascolare polmonare malattia venulo-occlusiva con emorragia alveolare occulta essudazione capillare

11 flogosi invasione neoplastica infezione alterazioni strutturali della parete vascolare alterazioni parete vascolare alterazioni geometria vascolare alterazioni flusso e/o pressione sanguinamento Emottisi Meccanismi patogenetici contusione penetrazione corrosione ipertensione venosa polmonare ipocoagulabilità

12 Emottisi Classificazione tradizionale

13 lieve massiva minacciosa di gravità < 60 ml/episodio ml/24 h > 120 ml/ora neoplastica infettiva Emottisi Classificazione eziologica non neoplastica / non infettiva (es:granulomatosa) traumatica emocoagulativa cardiaca altre (es: endometriosi bronchiale) sine materia

14 Emottisi neoplastiche carcinoma broncogeno adenoma bronchiale carcinoide bronchiale metastasi polmonari (rene, colon, tiroide, melanomi) sarcoma di Kaposi

15 polipo adenoma carcinoma vegetante Emottisi neoplastiche

16 tubercolosi polmoniti batteriche, virali, micotiche Emottisi infettive (stafilococco, virus influenzali, klebsiella) ascesso polmonare aspergillosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi, criptococcosi actinomicosi idatidosi leptospirosi

17 Emottisi infettive Tubercolosi polmonare pluricavitaria

18 Emottisi infettive Polmonite da Kl. pneumoniae in etilista

19 Emottisi infettive Aspergilloma endocavitario (emottisi fino al 90%)

20 Emottisi non-neoplastiche non-infettive bronchite emorragica bronchiectasie, fibrosi cistica perforazioni pleuro-parenchimali (pnx) sarcoidosi sequestrazioni polmonari emorragia endoalveolare primitiva

21 Emottisi non-neoplastiche non-infettive Bronchite emorragica

22 Emottisi non-neoplastiche non-infettive bronchiectasie sequestro polmonare

23 Emottisi non-neoplastiche non-infettive Emorragia alveolare diffusa

24 Emottisi traumatiche contusione polmonare ferite penetranti iatrogeni (toracentesi, FNAB, BTB, cateterismo cardiaco destro) inalazione/aspirazione di corpi estranei inalazione di farmaci topici tosse (lacerazione mucosale) barotraumi

25 Emottisi traumatiche Corpo estraneo in laringectomizzato

26 Emottisi da MDI (acido oleico) in laringectomizzato Emottisi nel Laringectomizzato Emottisi da inalazione di farmaci topici

27 Emottisi traumatiche Corpo estraneo in bambino

28 Emottisi cardiovascolari stenosi mitralica, IVS, mixoma atriale, sindrome di Eisenmenger TEP, infarto polmonare vasculiti (S. Wegener, S. di Goodpasture, LES, PAN) malattia di Behçet ipertensione polmonare primitiva, malattia venulo-occlusiva polmonare fistola a-v (S. di Rendu-Osler-Weber, S. Adams-Oliver) aneurisma aortico, aneurismi polmonari, S. di Hughes-Stovin teleangectasie

29 Emottisi cardiovascolari Sindrome di Adams-Oliver 1. femmina, 4 anni

30 Emottisi cardiovascolari Sindrome di Adams-Oliver 2. padre, 43 anni 1 figlio, 12 anni

31 Emottisi da disturbi emocoagulativi e da malattie emorragiche congenite (es. emofilia) malattie emorragiche acquisite (es. ipovitaminosi K) CID terapie anticoagulanti emottisi catameniale endometriosi bronchiale emosiderosi idiopatica calcificazioni parenchimali o linfonodali droghe idiopatica (emottisi sine materia) altre cause

32 Emottisi da altre cause Endometriosi pleuro-polmonare 75% pneumotorace catameniale 10.7% emotorace ricorrente 8.3% emottisi 6% asintomatica

33 Emottisi non massiva Gestione diagnostica medica

34 assenza di emottisi negativi dimissione storia clinica esame obiettivo emottisi lieve confermata Esami I livello (anamnesi, Rx torace, emogasanalisi, emocromo, profilo coagulativo, es. espettorato) trattamento causa nota positivi Emottisi lieve Algoritmo di gestione causa ignota approfondimento diagnostico

35 Emottisi non massiva Anamnesi fisiologica modalità di emissione, quantità ed aspetto modalità di presentazione, ritmicità, cadenza età (>50 a.), sesso, attività lavorativa (asbesto, saldatura) tabagismo (>40 pk/yrs) viaggi all estero anamnesi familiare di sanguinamenti/aneurismi

36 malattie polmonari, cardiache, renali note precedenti episodi emottisici recente sintomatologia respiratoria o infettiva comparsa di lesioni cutanee disordini emocoagulativi, terapie anticoagulanti ipertensione arteriosa patologia ORL o gastrointestinale Emottisi non massiva Anamnesi patologica

37 teleangectasie lesioni cutanee clubbing emorragie subungueali a scheggia insufficienza venosa o TVP arti inferiori E.O. cardio-respiratorio Emottisi non massiva Esame fisico

38 Emottisi non massiva Laboratorio e Diagnostica strumentale profilo ematochimico test emocoagulativi microbiologia/citologia su espettorato Rx, HR-Tc, angio-tc del torace ECG, Ecocardiogramma Esame ORL Doppler arti inferiori Tecniche radioisotopiche, contrastografiche

39 emorragia diffusa emorragia intraalveolare diffusa supporto respiratorio trasferimento in UTI o in U.O. chirurgica Esami I livello (anamnesi, Rx torace, emogasanalisi, emocromo, profilo coagulativo) Broncoscopia d urgenza localizzazione del sanguinamento terapia endoscopica conservativa recidiva Emottisi massiva Algoritmo di gestione mancata localizzazione o scarso controllo embolizzazione arteriosa radioterapia ripetere endoscopia terapia medica terapia chirurgica

40 Monitoraggio in UTI Consulenza pneumologica e chirurgica Procoagulanti/antidoti, antitussivi, sedativi Interventi infermieristici Instabilità cardio-respiratoria, progressione emorragia intubazione interventi endoscopici Emottisi massiva Gestione iniziale

41 Emottisi massiva Trattamento endoscopico Fibrobroncoscopia diagnostica dopo intubazione Broncoscopia rigida a paziente sedato Interventi vasocostrittori topici (es. adrenalina 1:20.000) procoagulanti topici (es. trombina, cianoacrilato) isolamento sede emorragica tamponamento meccanico coagulazione con mezzi fisici

42 Emottisi massiva Tamponamento meccanico sanguinamento a dx sanguinamento a sx

43 Emottisi massiva Gluing endobronchiale

44 arteriografia bronchiale selettiva embolizzazione Emottisi massiva Trattamento endovascolare Risultati favorevoli 64-80% Insuccesso tecnico 13% Recidive emorragiche precoci 20-40% 1 anno 16 % 3 anni 23% Complicanze minori febbre, disfagia, dolore toracico Complicanze maggiori necrosi bronchiale mielite trasversa transitoria paraplegia da embolia a. spinale

45 Emottisi massiva Gestione terapeutica Generale Endoscopica - endovascolare Chirurgica (legatura diretta, exeresi) Infermieristica

46 Emottisi massiva Interventi infermieristici In urgenza 1. evitare al paziente ed ai familiari l angoscia per la visione del sangue dissimulando il sanguinamento con telini verdi (mai bianchi) tranquillizzare il paziente diminuire nel paziente la componente ansiosa e di paura, dimostrando sicurezza in quello che si fa (mai nervosismo)

47 Emottisi massiva Interventi infermieristici In urgenza 2. monitorare i parametri vitali (PA, FC, FR, T) monitorare la saturazione ossiemoglobinica mantenere pervie le vie aeree (aspirazione tracheo-bronchiale) somministrare ossigeno mantenere il paziente semiseduto, a riposo assoluto se impossibile, far decombere il paziente sul lato del sanguinamento (se noto), per evitare l inondazione del polmone sano applicare una borsa di ghiaccio sul torace (se nota, sulla sede di sanguinamento) canalizzare una via venosa periferica con un catetere di grosso calibro, per la terapia della possibile ipovolemia raccogliere un campione di sangue per esame chimico-fisico emocromocitometrico ed

48 Emottisi massiva Interventi infermieristici In urgenza 3. ispezione (simmetria/asimmetria degli emitoraci) ascoltazione (eventuale ipoventilazione) cateterizzazione vescicale (controllo costante della diuresi) monitoraggio PVC (shock ipovolemico) disponibilità sacche di plasma assistenza al medico nell esecuzione degli esami diagnostici e terapeutici, di urgenza (broncoscopia, arteriografia etc.)

49 Emottisi massiva Interventi infermieristici A paziente stabilizzato cambiare le lenzuola e lavare il paziente stimare la perdita di sangue registrare tutti i dati raccolti (quantità di sangue perso, diuresi, parametri vitali etc.) somministrare il trattamento farmacologico prescritto lasciare canalizzata una via venosa nei pazienti considerati a rischio di recidiva e/o complicanze continuare a monitorare i parametri vitali, aumentando gradualmente l intervallo di tempo tra un controllo e l altro man mano che il paziente migliora se presente ancora dispnea, istruire il paziente su respirazione diaframmatica, esercizi di tosse assistita, drenaggio posturale rassicurare il paziente ed i familiari, preparandoli comunque alla possibilità di ulteriori sanguinamenti