RUI B Capitale Sociale ,00 - Registro Imprese di Roma e Codice Fiscale Partita Iva

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1 SANITA PRIVATA - QUESTIONARIO PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI E PRESTATORI D OPERA / Proposal Form for Third Party and Employers Liability Insurance AVVISI IMPORTANTI (DA LEGGERE PRIMA DELLA COMPILAZIONE DELQUESTIONARIO) / Important Notices (Please read prior to filling in this Proposal Form) È nel Vostro interesse dichiarare nel presente Questionario qualsiasi fatto o circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione da parte dei Sottoscrittori del rischio che viene proposto di assumere in quanto, ai sensi degli artt e 1893 Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell indennizzo da parte Vostra. In caso di dubbio su che cosa costituisca fatto o circostanza rilevante, Vi preghiamo di consultarci L accettazione del presente Questionario non impegna in alcun modo i Sottoscrittori a stipulare la polizza. La polizza che verrà emessa, in caso di accettazione, sarà soggetta al principio del cosiddetto claims made, in base al quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste di risarcimento di cui il proponente sia venuto a conoscenza e che vengano comunicate agli Assicuratori nel periodo di polizza, nei limiti ed alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima. Per evitare malintesi durante la compilazione del Questionario Vi preghiamo di prestare attenzione a quanto segue: It is in your interest to declare in this proposal form any fact or circumstance that may have relevance for the assessment by Underwriters of the risk that you propose to the mas, in accordance with arts and 1893 of the Civil Code, inexact or incomplete declarations and the non disclose of circumstances which, had the Insurer known about, it would not have agree or would not have agreed at the same conditions if it had known the real state of things, may bring to the cancellation of the contract or to your total or partial loss of indemnification. In case of doubt as to what is a relevant fact or circumstance, please refer us Filling out and signing this proposal form does not in any way bind Underwriters to stipulate a policy. The policy that will be issued in case this proposal form is filled out and signed will be in claims made form, on the basis of which the insurance cover concerns exclusively the requests of compensation that the Insured becomes aware of and that are communicated to Underwriters in the policy period, within the limits and at all the conditions stated in the policy. For the avoidance of doubt when answering questions in theproposal form give attention to what follows: - Dipendenti significa Persone con un rapporto di lavoro esclusivo con l Assicurato basato sul Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro, sia a tempo determinato, che a tempo indeterminate "Employees" are deemed to mean "Persons exclusively contracted to the Insured on a Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro, whether on a fixed term or an open ended basis - Non Dipendenti (anche se lavorano per conto dell Assicurato) sono coloro che non ricadono nella suddetta definizione di Dipendenti e comprendono, a titolo esemplificativo e non limitativo: Personale libero professionista per es. Co.co.co, co.co.pro non legati da un rapport basato sul CCNL Coloro che sono impiegati per uno specifico obbiettivo/progetto dall Assicurato Consulenti/appaltatori dell Assicurato indipendenti Coloro che lavorano tramite un agenzia di lavoro Coloro che svolgono attività intramuraria o Extramuraria "Non-Employees (even if working on behalf of the Insured)" are those not falling under the above definition of Employees, including but not limited to: Self-employed personnel eg. Co.co.co, co.co.pro and not under CCNL Those who are contracted for a specific objective/project by the Insured Independent consultants/contractors of the Insured Agency people Those working intramural and extramural - Lunga degenza significa persone ricoverate per malattie o disabilità croniche, comprese a titolo esemplificativo e non limitativo, cura degli anziani/geriatria, fisicamente/mentalmente disabili, etc. "Long Term care" is deemed to mean persons admitted for chronic illness or disability, including but not limited to aged/geriatric care, mentally/physically impaired, etc. - Interventi chirurgici significa qualsiasi intervento invasivo sui tessuti. procedures is deemed to mean any physical invasive on on tissues.

2 - Interventi non chirurgici significa che non coinvolgono la rottura della pelle o dei tessuti. Non is deemed to mean procedures which do not involve the breaking of the skin or tissues. INFORMAZIONI SUL CONTRAENTE/ASSICURATO E SULLA STRUTTURA / INFORMATION ON THE CONTRACTING PARTY/INSURED AND THE STRUCTURE RAGIONE SOCIALE ED INDIRIZZO / FULL NAME AND ADDRESS: VI PREGHIAMO DI INDICARE I SEGUENTI DATI / PLEASE PROVIDE THE FOLLOWING DATA: Retribuzioni dei dipendenti / Employee wageroll Fatturato / Turnover medici dipendenti / No. of employed doctors medici non dipendenti / No. of nonemployed doctors letti suddivisi per: / No. of beds split by: Letti per il Day Hospital / Day hospital beds Letti per la lunga degenza / LTC beds Letti totali / Total beds parti / No. of deliveries sale operatorie / No of operating theatres

3 VI SIETE ACCORPATI/SCORPORATI NEGLI ULTIMI 5 ANNI CON/DA ALTRE STRUTTURE, O INTENDETE FARLO NEI PROSSIMI 2 ANNI? / HAVE YOU MERGED/DEMERGED WITH/FROM OTHER STRUCTURES IN THE LAST 5 YEARS, OR INTEND TO IN THE FORTHCOMING 2 YEARS? SI / YES: NO / NO: SE SÌ, SI PREGA DI FORNIRE INFORMAZIONI / IF YES, PLEASE PROVIDE FULL DETAILS: ATTIVITA E REPARTI / ACTIVITIES AND WARDS VI PREGHIAMO DI INDICARE I SEGUENTI DATI / PLEASE PROVIDE THE FOLLOWING DATA: Attività di medici dipendenti / Activity arising from Doctors who are employees Attività di medici non dipendenti / Activity arising from Doctors who are not employees Letti (esclusa la lunga degenza) / Beds (excl. Long Term Care) Reparto / Specializzazione/ Ward/Specialisation medici dipendenti/n o. Of Employed Doctors chirurgici/ No. Of non chirurgici / No. Of Non- medici non dipendenti / No. Of Non - Employed Doctors chirurgici/n o. Of non chirurgici / No. Of Non- Numero di letti per ricovero / No. Of Admitted Beds Numero di letti per Day Hospital/ No. Of Day Hospital Beds Pronto Soccorso A+E Cardiologia Cardiology Chirurgia Estetica Cosmetic Surgery Counselling Counselling Odontoiatria Dentistry Dermatologia Dermatology Gastroenterologia Gastroenterology Medicina Generale General Practice Ginecologia Gynaecology Ematologia Haematology Fecondazione Assistita

4 IVF Neurologia Neurology Ostetricia Obstetrics Oncologia Oncology Ortopedia Orthopaedics Pediatria Paediatrics Patologia Pathology Psichiatria Psychiatry Riabilitazione / Fisioterapia Rehabilitation/Physi o Oftalmologia / Opthamology Altro Specificare Other - Please Specify Totale / Total LUNGA DEGENZA / LONG TERM CARE AVETE STRUTTURE PER LA LUNGA DEGENZA? / DO YOU HAVE ANY LONG TERM CARE FACILITIES? SI / YES: NO / NO: Cura degli anziani / Aged Care Cura dei mentalmente / fisicamente disabili / Mentally / Physically Disabled Care Cura dei disabili confinati (alto rischio) / Restrained care (high hazard) pazienti / How many patients letti / No. Of Beds Suddivizione fatturato / Turnover split

5 SPECIALIZZAZIONI / SPECIALIZATIONS VI PREGHIAMO DI INDICARE LE PRIME 5 SPECIALIZZAZIONI / PLEASE INDICATE THE TOP 5 SPECIALIZATIONS: Specializzazione / Specialisation % di fatturato / % of turnover IL CONSENSO INFORMATO È RICHIESTO PER ISCRITTO AI PAZIENTI PRIMA DEL PROCEDURA MEDICA? / IS THE INFORMED CONSENT REQUESTED IN WRITING TO PATIENTS PRIOR TO TREATMENT? SI, per tutti gli / Yes, for all procedures SI, ma solo per la la Chirurgia Generale / Yes, but only for General Surgery NO / No ASSICURAZIONE PROPRIA DEI MEDICI / DOCTORS OWN INSURANCE RICHIEDETE AI MEDICI CHE SONO DIPENDENTI DI AVERE LA PROPRIA ASSICURAZIONE DI RC MEDICA? / DO YOU REQUIRE DOCTORS WHO ARE EMPLOYEES TO MAINTAIN THEIR OWN INSURANCE FOR MEDICAL MALPRACTICE? Sì, Yes RICHIEDETE AI MEDICI CHE NON SONO DIPENDENTI DI AVERE LA PROPRIA ASSICURAZIONE DI RC MEDICA? DO YOU REQUIRE DOCTORS WHO ARE NOT EMPLOYEES TO MAINTAIN THEIR OWN INSURANCE FOR MEDICAL MALPRACTICE? Sì, Yes RICHIEDETE CHE TALI ASSICURAZIONI ABBIANO UN MASSIMALE MINIMO / DO YOU REQUIRE SUCH INSURANCES TO HAVE A MINIMUM LIMIT? Sì / Yes SE SÌ, SI PREGA DI INDICARNE L IMPORTO / IF YES, PLEASE STATE THE AMOUNT: EUR

6 RICHIEDETE CHE I MEDICI VI CONFERMINO PER ISCRITTO DI ESSERE ASSICURATI? / DO YOU REQUIRE THE DOCTORS TO CONFIRM TO YOU IN WRITING THAT THEY ARE INSURED? Sì / Yes SE SÌ, SI PREGA DI INDICARE LA FREQUENZA CON CUI EFFETTUATE CONTROLLI IN MERITO / IF YES, PLEASE STATE HOW OFTEN YOU CHECK THIS: Mensilmente / Monthly Trimestralmente / Quarterly Semestralmente / Half-Yearly Annualmente / Yearly PRECEDENTI ASSICURATIVI / Previous Insurance VI PREGHIAMO DI FORNIRE INFORMAZIONI SULLE VOSTRE ASSICURAZIONI PER I 3 ANNI PASSATI / PLEASE PROVIDE DETAILS OF YOUR INSURANCES FOR THE PAST 3 YEARS: Assicurator / Insurer Periodo di Assicurazione / Period of Insurance Massimale per sinistro / Limit per claim Franchigia aggregata / per sinistro Aggregate / Each & every Deductible Forma dell assicurazione / Formo f insurance (Losses occurring / Claims made) Data di retroattività / Retrodate Garanzia Postuma / Discovery Period Premio annuo lordo / Annual premium gross of tax L assicurazione copre i Medici Non Dipendenti? Does the Insurance cover Non Employed Doctors?

7 RICHIESTE DI RISARCIMENTO / Claims Record E ALLEGATA UNO SCHEMA LA CUI COMPILAZIONE È NECESSARIA PER IL RIEPILOGO DI TUTTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO DEGLI ULTIMI 5 ANNI AL LORDO DI EVENTUALI FRANCHIGIE / HERE ATTACHED A TABLE IN EXCEL FORMAT LISTING ALL REQUESTS OF COMPENSATION OF THE PAST 5 YEARS FROM GROUND UP Il/La sottoscritto/a, nella qualità specificata in calce, I, in the role specified below Dichiara Declare di essere autorizzato/a a compilare e sottoscrivere la presente Proposta/Questionario in nome e per conto dell Ente / Società indicato al punto 1.1; I am authorized to fill in and sign this proposal form on behalf of the entity stated at point 1.1 che tutte le risposte che precedono sono rilevanti ai sensi degli artt e 1893 del Codice Civile, e che sono state date a seguito e sulla base di una accurata indagine interna e che pertanto esse sono veritiere, corrette ed esaustive; That all the answers above are in accordance with arts and 1893 of the Civil Code, and that are provided after and on the basis of an accurate internal investigation and that therefore they are truthful, correct and exhaustive di aver preso atto che la presente Proposta/Questionario sarà posta dagli assicuratori alla base delle sue determinazioni circa l assunzione del rischio e costituirà pertanto parte integrante della polizza; That I have noted that this proposal form will be the basis for QBE to decide whether to write this risk and will therefore be an inextricable part of the policy SI OBBLIGA / GUARANTEE personalmente e in nome e per conto dell Ente /Società indicata al punto 1.1 ad informare prontamente i sottoscrittori qualora, tra la data della presente Proposta/Questionario e la data di emissione della polizza, dovessero intervenire variazioni rispetto alle informazioni fornite con essa, restando inteso che, in tal caso, i sottoscrittori potrammo liberamente recedere da qualsiasi trattativa, revocare proposte, modificare preventivi, ecc. To personally and on behalf of the entity stated at point 1.1 inform Underwriters immediately if, between the date of this proposal form and the data the policy is issued, there are changes in the information provided, bearing in mind that in such case QBE may freely cancel any negotiation, withdraw propositions, change indications, etc. Timbro dell Ente / Stamp of the Entity Firma e carica / Signature and Role Data / Date E possibile inviare la seguente proposta questionario al numero di Fax , oppure all indirizzo / It s possible to send this form to Fax , or address

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