Decisione basata sulla probabilità e costo-beneficio. Loris Ceron S.C. Pneumologia ULSS 12 Veneziana

Transcript

1 Decisione basata sulla probabilità e costo-beneficio Loris Ceron S.C. Pneumologia ULSS 12 Veneziana

2 Basilea, " Probabilitas enim est gradus certitudinis, et ab hac differt ut pars a toto " "La probabilità infatti è il grado della certezza, e da questa differisce come la parte differisce dal tutto" Jakob Bernoulli, Ars Conjectandi 1713

3 When there are no distant metastases, mediastinal lymph node (LN) involvement is the most important prognostic factor in patients with NSCLC and influences therapeutic strategies.

4 La probabilità di metastasi mediastiniche è maggiore in caso di tumore centrale o cn1, anche con TC e PET negative (falsi negativi di TC e PET) In patients with an intermediate suspicion of N2,3 involvement, ie, a radiographically normal mediastinum (by CT and PET) and a central tumor or N1 lymph node enlargement (and no distant metastases), invasive staging of the mediastinum is recommended over staging by imaging alone (Grade 1C).

5 I falsi negativi di TC e PET sono più frequenti in caso di tumori centrali, o di grosse dimensioni, o con SUV elevato Cerfolio RJ, Chest 2006 Detterbeck FC, Chest 2007 Lee PC. Ann Thorac Surg, 2007 Nirmal K. Eur J Cardiothor Sur, 2008 Maedaa R, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2009 Wang J. Clin Lung Cancer, 2012 Importanza della conferma cito-istologica

6 QUALI TECNICHE CITOLOGICHE? TBNA convenzionale Tecnica semplice, sicura, ripetibile, poco costosa, capace di raggiungere sedi bilaterali e non raggiungibili da altre tecniche più invasive

7 TBNA (TRANSBRONCHIAL NEEDLE ASPIRATION) NEOPLASIE (review di 17 studi, 1339 pazienti) Sensibilità 78% Specificità 99% Detterbeck F, Janz MC, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA. Invasive mediastinal staging of non-small cell lung cancer. ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2 nd edition). Chest 2007; 132:

8

9 There was one false-positive (specificity 99%) and 67 of 85 samples were truenegatives (negative predictive value 80%).

10 QUALI TECNICHE CITOLOGICHE? EBUS-TBNA ed EUS-FNA Tecniche dotate di una sensibilità tra 85% e 95% e di una specificità prossima a 100% Raggiungono sedi non accessibili alla mediastinoscopia Sono superiori alla PET nell escludere localizzazioni mediastiniche da ADK (valore predittivo negativo superiore)

11

12 In fact, the median size of the lymph nodes accessed were only mm in diameter, and the short axis of 40 of 147 mediastinal lymph nodes was only 5 mm. It should be noted that in our study, EBUS-TBNA correctly diagnosed each of these small lymph nodes as malignant or benign.

13 Bin Hwangbo et al. Application of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration Following Integrated PET/CT in Mediastinal Staging of Potentially Operable Non-small Cell Lung Cancer. Chest 2009; 135: The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value (NPV), and accuracy of EBUS-TBNA in the detection of mediastinal metastasis were 90.0%, 100%, 100%, 96.7%, and 97.4%, respectively NPV of EBUS-TBNA (94.6%) was higher than that of PET/CT scanning (77.8%) in adenocarcinoma, whereas in squamous cell carcinoma, the NPV of PET/CT scan was very high (96.3%)

14 In patients with high suspicion of N2,3 involvement, either by discrete mediastinal lymph node enlargement or PET uptake (and no distant metastases), a needle technique (endobronchial ultrasound [ EBUS]-needle aspiration [ NA], EUS-NA or combined EBUS/EUS-NA) is recommended over surgical staging as a best first test (Grade 1B). Remark: This recommendation is based on the availability of these technologies (EBUS- NA, EUS-NA or combined EBUS/EUS-NA) and the appropriate experience and skill of the operator.

15

16

17 Rintoul RC, Tournoy KG, El Daly H, Carroll NR, Buttery RC, van Kralingen K, van Meerbeeck JP, Rabe KF, Annema JT. EBUS-TBNA for the clarification of PET positive intrathoracic lymph nodes-an international multi-centre experience. J Thorac Oncol 2009 Sensibilità 91% Accuratezza 92% VPN 60% CONCLUSIONS: EBUS-TBNA offers an effective accurate, minimally invasive strategy for evaluating FDG avid hilar and mediastinal lymph nodes. However, negative findings should be confirmed by surgical staging.

18 Paradossi della letteratura? Bin Hwangbo et al. Chest 2009; 135: NPV of EBUS-TBNA in ADK 94.6% (96,7% overall) Rintoul RC, Tournoy KG, El Daly H, Carroll NR, Buttery RC, van Kralingen K, van Meerbeeck JP, Rabe KF, Annema JT. J Thorac Oncol 2009 NPV of EBUS-TBNA 60% Harrow EM, Abi-Saleh W, Blum J, Harkin T, Gasparini S, Addrizzo-Harris DJ, Arroliga AC, Wight G, Mehta AC. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: NPV of TBNA 80%

19 Non è un paradosso. E l effetto di una diversa probabilità a priori, o prevalenza Nell'ambito dell'inferenza statistica bayesiana, una distribuzione di probabilità a priori, detta spesso anche distribuzione a priori, di una quantità incognita p è la distribuzione di probabilità che esprimerebbe l'incertezza relativa a p prima che i "dati" (per esempio, un sondaggio di opinione) siano presi in considerazione.

20 In patients with a normal clinical evaluation and no suspicious extrathoracic abnormalities on chest CT being considered for curative intent treatment, PET imaging (where available) is recommended to evaluate for metastases (except the brain) (Grade 1B) Remark: In patients with peripheral stage cia tumors a PET scan is not required For patients with a peripheral clinical stage IA tumor (negative nodal involvement by CT and PET), it is suggested that invasive preoperative evaluation of the mediastinal nodes is not required (Grade 2B) Stadio IA: BASSA PROBABILITA A PRIORI (< 8-9%)

21 4.4.7 Peripheral Stage I Tumors: For patients with peripheral tumors in whom there is no enlargement of N1-N3 nodes by CT scan, the FN rate of this radiographic assessment in the mediastinum is approximately 10%. The incidence is lower in patients with T1 tumors (9%) than in those with T2 tumors (13%). Whether this is viewed as high enough to justify invasive staging is a matter of judgment. A negative PET scan in the mediastinum carries an FN rate of approximately 4% (3%-6%) in this group of patients. Thus, invasive staging is probably not needed in this patient group, especially if a PET scan is negative in the mediastinum. Stadio I: BASSA PROBABILITA A PRIORI (<13%)

22 In patients with high suspicion of N2,3 involvement, either by discrete mediastinal lymph node enlargement or PET uptake (and no distant metastases), a needle technique (endobronchial ultrasound [EBUS]-needle aspiration [NA], EUS-NA or combined EBUS/EUS-NA) is recommended over surgical staging as a best first test (Grade 1B). Remark: In cases where the clinical suspicion of mediastinal node involvement remains high after a negative result using a needle technique, surgical staging (eg, mediastinoscopy, video-assisted thoracic surgery [VATS], etc) should be performed.?

23 In patients with an intermediate suspicion of N2,3 involvement, ie, a radiographically normal mediastinum (by CT and PET) and a central tumor or N1 lymph node enlargement (and no distant metastases), invasive staging of the mediastinum is recommended over staging by imaging alone (Grade 1C). PROBABILITA A PRIORI MEDIO-ALTA Remark : In cases where the clinical suspicion of mediastinal node involvement remains high after a negative result using a needle technique, surgical staging (eg, mediastinoscopy, VATS, etc) should be performed.?

24 Valutazione di una citologia negativa in base alla probabilità di partenza (o a priori ) Probabilità a priori di metastasi N2: Tumore periferico Ø < 1 cm Tumore periferico Ø 1-3 cm Tumore periferico Ø > 2 cm, CEA> ADK periferico con inter. pleurico ADK periferico Ø > 2 cm, CEA> ADK N1 % 2% 16% 33% 38% 43% 50% 60%

25 Valutazione di una citologia negativa in base alla probabilità di partenza (o a priori ) Sensibilità 90% Specificità 99% Probabilità a priori di metastasi N2: % Tabella di contingenza N2 + N2 - EBUS-TBNA EBUS-TBNA = 1000 paz ADK N1 ADK cn1 VPN = VN/VN+FN VPP = VP/VP+FP 60% VPN = 396/ % VPP = 540/ %

26 Valutazione di una citologia negativa in base alla probabilità di partenza (o a priori ) Probabilità a priori di metastasi N2: Tumore periferico Ø < 1 cm Tumore periferico Ø 1-3 cm Tumore periferico Ø > 2 cm, CEA> ADK periferico con inter. pleurico ADK periferico Ø > 2 cm, CEA> ADK N1 % 2% 16% 33% 38% 43% 50% 60%

27 Valutazione di una citologia negativa in base alla probabilità di partenza (o a priori ) Probabilità a priori di metastasi N2: Sensibilità 90% Specificità 99% Tumore periferico Ø < 1 cm % 2% Tabella di contingenza N2 + N2 - EBUS-TBNA EBUS-TBNA = 1000 paz VPN = VN/VN+FN VPP = VP/VP+FP VPN = 970/ ,8% VPP = 18/ %

28 In alcune situazioni una (EBUS)TBNA negativa è dotata di elevato valore predittivo. Questo avviene quando la probabilità di partenza (probabilità a priori o pre-test) di trovare metastasi linfonodali è bassa. Quindi in caso di bassa probabilità a priori di metastasi, un prelievo citologico giudicato negativo (adeguato), dovrebbe essere tenuto in considerazione

29 Thomas Bayes (Londra, 1702 Royal Tunbridge Wells, 17 aprile 1761) Processo che utilizza la probabilità pre-test di malattia e le caratteristiche dei vari tests diagnostici eseguiti per calcolare la probabilità post-test di malattia

30 Approccio Bayesiano CHIRURGIA PER PROBABILITA <10% In blu: probabilità post-test di metastasi mediastiniche, stimata con il teorema di Bayes sulla base del risultato degli esami eseguiti

31 Approccio Bayesiano cia CHIRURGIA PER PROBABILITA <10% Remark: In patients with peripheral stage cia tumors a PET scan is not required The incidence is lower in patients with T1 [peripheral] tumors (9%) cib T2a Prob. N2 13% Thus, invasive staging is probably not needed in this patient group [T2a], especially if a PET scan is negative in the mediastinum.

32 Approccio Bayesiano CHIRURGIA PER PROBABILITA <10% In patients with high suspicion of N2,3 involvement, either by discrete mediastinal lymph node enlargement or PET uptake (and no distant metastases), a needle technique is recommended over surgical staging as a best first test (Grade 1B).

33 Approccio Bayesiano CHIRURGIA PER PROBABILITA <10% In patients with high suspicion of N2,3 involvement, either by discrete mediastinal lymph node enlargement or PET uptake (and no distant metastases), a needle technique is recommended over surgical staging as a best first test (Grade 1B).

34

35 Il maggior determinante del risparmio è risultato essere l abbattimento della probabilita finale di presenza di metastasi mediastiniche (fino ad un valore sotto il 7-8%, quindi inferiore al 10% da noi precedentemente proposto); avere pertanto a disposizione criteri che consentano di calcolare il raggiungimento di tale soglia permette di identificare la strategia stadiativa piu vantaggiosa.

36

37

38 Ma se le linee guida ci dicono tutto, a cosa serve un modello statistico? Comodità di una flow-chart schematica Duttilità del modello statistico Quantificazione dei fenomeni misurati Possibilità di inserire con facilità altre indagini e di valutarne il peso nel bilancio stadiativo Interesse speculativo

39 «Statistical thinking will one day be as necessary as the ability to read and write!» Herbert George Wells ( )

40 MESTRE-VENEZIA