I CONTRACCETTIVI ORMONALI: NOTIZIE IN PILLOLE

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1 I CONTRACCETTIVI ORMONALI: NOTIZIE IN PILLOLE COME FUNZIONANO: L EFFETTO CONTRACCETTIVO I contraccettivi ormonali sono farmaci generalmente contenenti estrogeni (o derivati) e progestinici di diverso tipo e in differenti dosi. Esistono diverse vie di somministrazione: quella orale (la classica pillola), quella vaginale (anelli vaginali), quella trans- dermica (cerotti o patch) fino ai più recenti impianti sottocutanei (piccoli bastoncini che si inseriscono sottocute). L effetto contraccettivo è di tipo ormonale e consiste nell inibire l ovulazione fisiologica. L efficacia contraccettiva è altissima (i casi di insuccesso sono rari ed inferiori allo 0.5%) anche con i moderni preparati a basso dosaggio. Bisogna però ricordare che, a differenza dall uso del profilattico (condom), i contraccettivi non proteggono in alcun modo dalle malattie sessualmente trasmesse come la gonorrea, le infezioni da Clamydia Trachomatis e quelle da Micoplasmi ed Ureaplasmi che possono determinare sintomi anche importanti (infiammazione dei genitali) o determinare problemi per la fertilità. Queste notizie devono essere tenute ben presenti nella scelta della contraccezione, specialmente nelle giovani donne che ancora non hanno avuto bambini e nelle donne che non hanno un partner stabile. COME SI ASSUMONO Il contraccettivo va cominciato il primo giorno del ciclo mestruale (anche se il secondo od il terzo giorno possono essere ancora utili). L effetto anti- concezionale nel primo mese di assunzione può non essere garantito al massimo per cui si consiglia in questo periodo di adottare per cautela anche altri metodi (profilattico, coito interrotto). Per i contraccettivi orali (pillola) l assunzione deve essere giornaliera, rispettando l ordine segnato sulla gran parte dei blister delle diverse aziende farmaceutiche. Esistono confezioni da 21 pillole,

2 da 24 pillole o 28 pillole (in cui in genere nelle ultime 4 vi è placebo). Nelle confezioni da 21 giorni, terminata la scatola bisogna interrompere 7 giorni (periodo nel qualche verrà il flusso mestruale) e quindi cominciare una nuova scatola (salvo diversa indicazione dello specialista). Nelle confezioni da 28 pillole, non vi deve essere interruzione di assunzione: terminata una confezione, si deve cominciare con una nuova. COSA FARE SE SI SALTANO UNA O PIÙ PILLOLE: se si dimentica una pillola per un giorno, il giorno seguente bisogna assumere la pillola successiva contenuta nel blister, ignorando o gettando via la pillola dimenticata. Lo stesso vale se si dimentica la pillola per più di un giorno, considerando però che l efficacia contraccettiva può venir compromessa. Per le utilizzatrici dell anello vaginale, questo va introdotto in vagina (come un assorbente interno) tra il primo ed il terzo giorno del ciclo e tenuto in sede per 3 settimane. Dopo 21 giorni dall inserimento, l anello va rimosso e dopo 7 giorni di pausa (periodo nel qualche verrà il flusso mestruale), un nuovo anello dovrà esser inserito. GLI ALTRI EFFETTI POSITIVI DEI CONTRACCETTIVI Oltre all effetto anti- concezionale, i contraccettivi possono essere utilizzati come trattamento di alcuni problemi ginecologici e sembra che abbiano effetti protettivi nei confronti di alcune patologie. Impieghi terapeutici. I contraccettivi possono avere una buona efficacia nel controllo di alcuni fastidi: mestruazioni abbondanti o eccessive (menorragia) vedi sezione dedicata dolore mestruale (dismenorrea) e sindrome pre- mestruale

3 irregolarità mestruali: (cicli più ravvicinati (polimenorrea) o ritardati (oligomenorrea) o assenti (amenorrea) sindrome dell ovaio policistico (PCOS) associata ad irregolarità mestruali ed iperandrogenismo (seborrea, acne, ipertricosi o peluria eccessiva). La pillola (i contraccettivi in generale) hanno un ruolo importante nella terapia dell ENDOMETRIOSI, risultando particolarmente efficacie, dopo il trattamento chirurgico, nel ridurre la possibilità delle recidive e del dolore a queste associato. Effetto protettivo. Le donne che utilizzano i contraccettivi sembrano essere meno esposte al rischio di cancro ovarico e uterino (endometriale) e, da alcuni studi emerge anche un ruolo protettivo nei confronti delle neoplasie mammarie. Quest ultimo aspetto è comunque ancora controverso. QUALI SONO GLI EFFETTI INDESIDERATI PIÙ IMPORTANTI. EFFETTI AVVERSI MINORI Gli effetti indesiderati non sono particolarmente frequenti ma, quando presenti spesso inducono le donne ad interrompere l assunzione. Tra questi i più frequenti sono: nausea moderata (nei primi cicli), tensione mammaria, cloasma ed effetti occasionali sull'umore e sulla funzione sessuale. Nelle donne che presentano effetti avversi minori, di solito ciò indica che la specifica specialità medicinale non è adatta a loro. Con una diversa preparazione possono esserci migliori risultati per una migliore accettabilità. Inoltre non rare possono esser le perdite ematiche vaginali (spotting) a volte quasi di tipo mestruale, che si verificano per lo più nelle utilizzatrici di preparati a basso dosaggio, nei primi mesi e nei casi in cui, a scopo

4 terapeutico vengono praticati cicli senza la pausa settimanale EFFETTI AVVERSI MAGGIORI Di maggiore importanza è l'incidenza di complicazioni potenzialmente gravi. La principale complicazione grave, benché rara, è il tromboembolismo venoso (TEV). Si tratta della formazione di trombi nelle vene profonde generalmente degli arti inferiori (coscia- gamba) che si manifesta con gonfiore dell arto a volte associato a dolore e rossore (tromboflebite). La complicanza più grave della trombosi venosa profonda è determinata dal distacco di trombi e la loro migrazione nei vasi polmonari, configurando un grave quadro di insufficienza respiratoria (embolia polmonare). Il TEV ha un'incidenza spontanea di 1-2/ donne/anno. L'incidenza aumenta a 3-4/ donne/anno nelle donne che utilizzano anticoncezionali, molto meno di quanto descritto originariamente, grazie alla riduzione del dosaggio ormonale e ad una migliore identificazione di donne con fattori di rischio. Il rischio di TEV sembra essere più elevato con l aumentare dell età e nelle donne fumatrici, in quelle obese e particolarmente alto nel periodo successivo al parto (puerperio). Gli eventi tromboembolici hanno più possibilità di verificarsi nei primi 3 mesi di assunzione e sembrano dipendere dalla dose di estrogeni e dal tipo di progestinico contenuti nelle diverse formulazioni. Inoltre le donne con predisposizione genetica (trombofilia) hanno un rischio significativamente aumentato. I difetti trombofilici più pericolosi (a maggior rischio di TEV sono: deficit di Proteina C, deficit di Proteina S, deficit di Antitrobina III. Altre mutazioni genetiche (fattore V Leiden, Fattore II Protrombina) sembrano aver minor rischio anche se vanno valutati nel quadro generale del panel trombofilico. Queste mutazioni trombofiliche sono estremamente comuni nella popolazione generale ma, quando sono complesse ( in omozigosi ) o multiple ( combinate ) possono essere associate ad un rischio significativo. Per molti anni, è stato dichiarato che le patologie cardiovascolari come l'infarto del miocardio e lo stroke (ictus) sono esacerbati dall'uso di EP, ma un'importante ricerca ha dimostrato che tale

5 rischio è quasi interamente confinato alle donne che fumano sigarette e alle donne ipertese. Alcune patologie epatiche possono essere esacerbate in individui predisposti (che abbiano sofferto di colestasi ostetrica e abbiano interazioni congenite degli enzimi epatici come nella sindrome di Dubin- Johnson). Di recente è stato riportato che le donne che assumono contraccettivi per più di tre anni hanno un maggior richio (circa doppio) di sviluppare Glaucoma (patologia oculare determinata da un aumento della pressione endo- oculare) La organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha pubblicato linee guida sui criteri di elegibilità per l uso dei contraccettivi nei quali, in presenza di alterazioni trombofiliche, si scoraggia l uso dei contraccettivi. IN CONCLUSIONE E' stato riconosciuto che molte donne, a cui era stato sconsigliato l'uso degli EP, sono oggi importanti candidate alla contraccezione orale, non solo per l'efficacia contraccettiva degli stessi sul controllo delle nascite, ma anche per i loro benefici effetti non contraccettivi. In questo gruppo potrebbero essere incluse donne con ipertensione controllata, diabete, fibroma uterino, così come donne che si stanno avvicinando o che sono in menopausa precoce e donne che assumono anticoagulanti. Anche le donne che stanno allattando al seno, ma che completano la dieta dei loro bambini con altre fonti, possono essere candidate ai contraccettivi orali combinati. La scelta del contraccettivo più adatto, con il migliore PROFILO RISCHIO/BENEFICIO deve quindi essere attentamente valutata dallo specialista attraverso l analisi della storia clinica e dei FATTORI DI RISCHIO. Per le donne con importanti rischi è necessario proporre METODI ALTERNATIVI. Le fumatrici con più di 35 anni di età e quelle con predisposizione trombofilica rappresentano un gruppo ad alto rischio, che dovrebbe evitare l'utilizzo di pillole contenenti estrogeni, specialmente poiché vi è

6 una serie di efficaci metodi contraccettivi ormonali contenenti solo progestinici e dispositivi intrauterini (IUD) che forniscono una protezione da gravidanze indesiderate almeno equivalente. IL CONTRACCETTIVO CONTENENTE SOLO PROGESTERONE Il contraccettivo contenente solo progesterone sembra essere associato ad un rischio trascurabile di eventi tromboembolici. A differenza del contraccettivo classico non contiene estrogeni ma solo progesterone a basse dosi. Per questo motivo potrebbe essere preso in considerazione nelle donne con fattori di rischio tromboembolici, in particolare nei mesi successivi ad una gravidanza (non ha effetti sul neonato attraverso l allattamento). Ancora, potrebbe essere preso in considerazione nelle donne che assumono anti- coagulanti ed in cui si sia verificato un sanguinamento ovarico durante l ovulazione (follicolo o corpo luteo emorragico), allo scopo di prevenire ulteriori sanguinamenti ovarici. Questo tipo di pillola richiede una assunzione continua, senza interruzione. Il principale inconveniente è rappresentato dalla comparsa di un sanguinamento irregolare che spesso porta le donne ad abbandonare il trattamento. Questo problema, dopo aver consultato lo specialista, deve essere conosciuto prima di iniziare il trattamento in modo da non interrompere inutilmente rinunciando agli effetti positivi per i quali si è deciso di iniziare il trattamento stesso. QUALI ESAMI ESEGUIRE PRIMA DI ASSUMERE UN CONTRACCETIVO ORMONALE La prima cosa da fare è sottoporsi ad una attenta VISITA MEDICA per l identificazione dei fattori di rischio evidenti (età, obesità, fumo) o legati alla storia medica (storia familiare o personale di eventi tromboembolici, accidenti cardio- vascolari, storia ostertica di pregresso ritardo di accrescimento, morte fetale in utero, gestosi (pre- eclampsia) o abortività ripetuta). Quindi praticare una VISITA SPECIALISTICA GINECOLOGICA CON PAP- TEST ED ECOGRAFIA.

7 Per le donne di età superiore a 35 anni è consigliabile VISITA SENOLOGICA e a giudizio dello specialista, ecografia mammaria e/o mammografia. Pazienti a rischio di TEV: per le donne con storia personale o familiare di trombosi, embolia e con fattori di rischio (età > 35 anni, obesità, fumatrici) è raccomandato un PRELIEVI DI SANGUE PER LA CARATTERIZZAZIONE DEL PANNELLO TROMBOFILICO. In quest ultimo debbono esser compresi: Deficit di antitrombina III, Deficit di proteina C and proteina S - Resistenza alla proteina C attivata, Mutazione gene Fattore V Leiden G1691A Mutazione gene protrombina G20210A Omocisteinemia Polimorfismo gene PAI- 1 Anticorpi anti- fosfolipidi Fattori della coagulazione VIII, IX and XI (ev. aumento) IN CONCLUSIONE I moderni contraccettivi ormonali sono particolarmente efficaci ed abbastanza sicuri per l'uso a lungo termine da parte delle donne, senza fattori di rischio cardiovascolare. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ed altre organizzazioni hanno sviluppato una serie di linee guida, basate sulle prove di efficacia, per stabilire i criteri di eleggibilità per iniziare e/o continuare l'uso di questi farmaci. Per approfondimenti: WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use

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