Oggetto: DOMANDA DI UTILIZZO TEMPORANEA PER GARE MANIFESTAZIONI SPORTIVE PRESSO GLI IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI

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1 Marca da bollo Vigente ( 16.00) (*)Autodichiarazione Spazio Protocollo COMUNE DI PADOVA SETTORE SERVIZI SPORTIVI Unità Operativa Complessa Impianti comunali a gestione diretta e convenzionata Stadio Euganeo Ingr. Tribuna Ovest Via N.Rocco, Padova Pec- servizi.sportivi@pec.comune.padova.it Oggetto: DOMANDA DI UTILIZZO TEMPORANEA PER GARE MANIFESTAZIONI SPORTIVE PRESSO GLI IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Tel. Luogo di nascita: Comune Stato: Prov. Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M F Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. in qualità di: ovvero in qualità di: legale rappresentante /Presidente della Società/Associazione/Ente rappresentante di un gruppo sportivo spontaneo Indicare qui sotto l esatta denominazione (come da statuto se associazione costituita): C.F. P.I. Sede a in Via/Piazza n. CAP Tel. Fax sito internet Recapiti per spedizioni: * *MAIL (che l Ufficio utilizzerà sempre e a cui farà sempre riferimento per le comunicazioni C H I E D E la disponibilità del sotto indicato Impianto Sportivo, compatibilmente con le esigenze di codesta Amministrazione, per:

2 GARA IMPIANTO GIORNI ORARIO DISCIPLINA CATEGORIA (1) (1) (nella casella categoria specificare anche se si tratta di attività con: disabili; minori di 18 anni; sopra i 18 anni; oltre 60 anni; amatoriale; attività di Federazione del Coni o Ente di promozione sportiva). MANIFESTAZIONE (2) IMPIANTO GIORNI ORARIO PRESENZA DI PUBBLICO PREVISTA N. N. Allestimento manifestazione NOTE: Orario e gg: (es: patrocinio, ecc.) (2) (Allegare descrizione e programma completo della manifestazione ed eventuale planimetria degli spazi utilizzati) Referente per la manifestazione Sig. Cell. DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 445/00 e dell articolo 1 del Decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci e forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, che l Associazione è 1. AFFILIATA ALLA FEDERAZIONE DEL C.O.N.I. 2. AFFILIATA ALL'ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA 3. ISCRITTA al registro delle Libere Forme Associative N Sezioni 4. ISCRITTA al registro C.O.N.I. associazioni sportive NO SI N

3 DATI Per la fatturazione elettronica (art. 1 co. 3 del D.Lgs 127/2015, così come modificato dal'art. 1 co 909 e ss. Della Legge 205/2017) CODICE IDENTIFICATIVO (CODICE ALFANUMERICO DI 7 CIFRE) REGIME FISCALE PEC DICHIARA INOLTRE 1. di garantire il rispetto dei locali e delle attrezzature comunali e di ripristinare gli impianti nello stato d uso originale. Nel caso che l attività richieda interventi straordinari di pulizia e di manutenzione, questi sono a carico della società sportiva; 2. NELLE PALESTRE SCOLASTICHE: di provvedere all apertura, alla chiusura e alla pulizia dei locali e al rispetto delle norme contenute nell accordo Convenzione con le scuole per l utilizzo degli spazi scolastici del 15 febbraio di assumere la responsabilità civile e patrimoniale per ogni danno che possa derivare a persone e cose dall uso dei locali e dell impianto nel suo complesso. Si fa presente che è ritenuto responsabile a qualsiasi titolo per quanto sopra, il Presidente pro tempore della società. Il Settore Servizi Sportivi non è responsabile per eventuali furti che possono verificarsi negli spogliatoi; 4. che l attività sarà coperta da polizza assicurativa per la responsabilità civile per eventi, connessi alla propria attività, che si potrebbero verificare all interno dei locali e delle relative pertinenze, o che potrebbero provocare danni a cose e/o persone, compresi i prestatori di lavoro, gli utilizzatori dei locali e delle pertinenze nonché a soggetti terzi che avessero comunque a trovarvisi; 5. di assumere ogni responsabilità legata alla gestione della sicurezza e nella utilizzazione di attrezzature ed impianti ai sensi del Testo Unico in materia di Salute e Sicurezza dei lavoratori Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81 s.m.i., nonché ai sensi del D.M. 18/03/1996 (nel caso di manifestazioni sportive), ovvero ai sensi del D.M. 10/03/1998 (nel caso di altre attività) e dichiarando di essere datore di lavoro ai sensi dell art.2 D.Lgs. n. 81/08 s.m.i.; di avere nominato il responsabile del servizio di prevenzione e protezione ai sensi dell art 2.1 lettera f) del D.L.gs 9/4/2008 n. 81 nella persona del Sig. - Recapito telefonico, il quale è in possesso dei requisiti di legge;(**) di svolgere direttamente tale funzione come datore di lavoro ai sensi dell articolo 34 del D.Lgs. 9/4/2008 n.81 s.m.i., e successive modifiche e integrazioni;(**) (**) in assenza di individuazione verrà indicato nell'autorizzazione il Presidente o il Legale rappresentante 6. di aver preso visione ed accettare le norme contenute nel Disciplinare d uso degli impianti sportivi comunale in particolar modo il punto 15 Informativa ai sensi del Regolamento 679/2016 e al punto 11 Chiusura palestre scolastiche e impianti sportivi, e nell accordo Convenzione con le scuole per l utilizzo degli spazi scolastici del 15 febbraio 2006; 7. di aver preso visione ed accettare quanto stabilito dalla Deliberazione di G.C. n. 2018/0101 del 20/03/2018 Tariffe impianti sportivi comunali: modifiche e successive modificazioni;

4 8. di comunicare tempestivamente qualsiasi variazione interna all Associazione (cambio presidente, sede legale, tel, fax, mail,ecc); Nel caso in cui l Associazione/Società/Ente/gruppo spontaneo medesimo, abbia sede legale fuori Comune di Padova, dichiara inoltre che la stessa opera prevalentemente fuori Comune opera prevalentemente nel Comune di Padova La presente viene presentata in bollo tramite imposta di. 16,00; La presente viene presentata in carta semplice poiché il soggetto richiedente è... e quindi esonerato dal pagamento dell imposta di bollo ai sensi della legge... (precisare ai sensi di quale norma si è esonerati dal pagamento dell'imposta di bollo) Padova Timbro e Firma del Presidente dell A.S.D. Allega alla presente: 1. Copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente. 2. Copia atto costitutivo e Statuto e Composizione Organi Direttivi, se non ancora consegnato. 3. Ricevuta di pagamento Marca da bollo da Euro 16,00 relativa alla richiesta (vedi istruzioni per il pagamento del bollo virtuale) 4. Schema utilizzo impianto

5 ALLEGATO: SCHEMA UTILIZZO IMPIANTO SPORTIVO SOCIETA' IMPIANTO SPORTIVO DISCIPLINA Giorno settimana Orario Amato riale Serie U18 O18 O60 D.A. Partita Allena mento INDICARE DATA DI INIZIO PER CIASCUNA CATEGORIA: -Under 18 - Over 18 - Over 60 - Amatoriale Legenda/Istruzioni: U18: under 18; O18: over 18; O60: over 60; D.A.: diversamente abili. Selezionare le caselle Amatoriale/U18/O18/O60/D.A. con X Serie: indicare la serie del campionato Selezionare se partita o allenamento con X (Si precisa che per attività dilettantistiche si intendono le attività sportive effettuate da Associazioni affiliate o iscritte a Coni, a Federazioni Sportive, Enti di Promozione Sportiva, ovvero che svolgono attività sportive strutturate tramite il CONI e le sue articolazioni (a mero titolo esemplificativo e non esaustivo CIP, FED, EPS, DS) ad esclusione delle categoria agonistiche (A A1 A2 B1 B2). Per attività amatoriali invece, si intendono le attività sportive praticate con finalità ricreativa e di benessere e non ricomprese nelle attività dilettantistiche)