MODULO DI DOMANDA. AL COMUNE DI CISTERNA DI LATINA SETTORE POLITICHE SCOLASTICHE E CULTURALI Piazza 19 Marzo Cisterna di Latina

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Serafina Valentino
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1 MODULO DI DOMANDA AL COMUNE DI CISTERNA DI LATINA SETTORE POLITICHE SCOLASTICHE E CULTURALI Piazza 19 Marzo Cisterna di Latina OGGETTO: Avviso utilizzo degli impianti sportivi scolastici di proprietà comunale in orario extradidattico per svolgimento di servizi vacanze e servizi sportivi a.s ( per i servizi vacanza si intende estate 2012) Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza Legale Rappresentante di (specificare la forma giuridica) con Sede nel Comune di Provincia Stato Via/ Piazza con Codice Fiscale Partita IVA telefono fax CHIEDE 1

2 Di usufruire della palestra/e scolastica ( Barrare la casella della palestra/e di cui si intende richiedere l uso) VOLPI PLINIO IL VECCHIO D.G. CASELLI B.GO FLORA G.CENA D.MONDA A.BELLARDINI A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell art. 7 del Regolamento Comunale DICHIARA 1) I requisiti posseduti dall organizzazione richiedente e l individuazione delle finalità per le quali si richiede l utilizzo, dell impianto richiesto sono: 2) Indicazione delle attività da svolgere: 3) Giorni e orari in cui verrà svolta l attività: 2

3 4) Numero massimo di utenti che frequenteranno l impianto: 5) Personale addetto con relative qualifiche e mansioni: 6) Altri impianti eventualmente utilizzati e che saranno gestiti per lo stesso periodo di tempo e per la stessa attività: Alla domanda deve essere allegata, a titolo esemplificativo e non esaustivo, la seguente Documentazione ( i requisiti posseduti possono essere comprovati con dichiarazioni, contestuali all istanza, sottoscritte dall interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni secondo le modalità previste dal D.P.R. 28 docembre 2000 n. 445 e s.m.i.) : 1. atto costitutivo e statuto del richiedente, se diverso da persona fisica, ovvero dichiarazione che lo stesso si trova già agli atti dell Ufficio comunale competente e che non ha subito modificazioni; 2. documentazione attestante il riconoscimento del CONI per le Federazioni sportive e gli enti di promozione sportiva; 3. certificato di affiliazione, in corso di validità, alla Federazione Sportiva/Disciplina Sportiva Associata/Ente di Promozione Sportiva riconosciuti dal C.O.N.I., relativamente alla disciplina per l esercizio della quale è richiesta l autorizzazione all utilizzo dell impianto o dichiarazione sostitutiva di certificazione per le Associazioni /Società sportive; 4. eventuali iscrizioni nei registri professionali se previsto dalla legge (es. cooperative); 5. fotocopia della scheda di attribuzione della Partita IVA e/o del Codice Fiscale; 6. copia dell atto di nomina e dichiarazione contenente i dati anagrafici del legale rappresentante (in caso di società riconosciute, tali dati dovranno risultare dal certificato di iscrizione nel registro società del Tribunale e da quello d iscrizione alla Camera di 3

4 Commercio) con la dichiarazione resa sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 445/2000, di avere la piena capacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione anche ai sensi dell art. 32 quater del Codice Penale; 7. Piano di utilizzo, contenente il programma delle attività, gli orari, il personale addetto con specificazione delle generalità, delle qualifiche e delle mansioni; SI IMPEGNA - a. a usare l'impianto comunale, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza, in modo da restituirli, alla scadenza della concessione, nello stesso stato in cui sono stati concessi in utilizzo; - b. a riconsegnare l impianto e le attrezzature funzionanti al termine di ciascun periodo di utilizzo, a sistemare al termine delle esercitazioni le attrezzature usate nell ordine in cui si trovavano all inizio delle stesse e a non installare attrezzi fissi o sistemare impianti che riducano la disponibilità di spazi nelle strutture concesse in utilizzo; - c. a segnalare tempestivamente al Comune ogni danno che dovesse verificarsi alle persone e/o alle strutture ed agli attrezzi utilizzati;d. ad assumere l esclusiva responsabilità di tutti i danni che potrebbero eventualmente essere arrecati, anche da parte di terzi, all'impianto, alle strutture accessorie e alle pertinenze, obbligandosi al risarcimento di tutti i danni derivanti dall utilizzo della struttura; -e. a sollevare il Comune, quale proprietario dell'impianto e anche l Autorità scolastica, nel caso si tratti di palestre annesse alle scuole, da ogni responsabilità per danni a persone e a cose, anche di terzi, che potrebbero essere provocati durante l utilizzo degli impianti; -f. a stipulare, prima dell inizio delle attività, idonee polizze assicurative in favore dei propri associati contro eventuali incidenti o danni che dovessero loro derivare dallo svolgimento dell attività sportiva presso gli impianti comunali, secondo le modalità e i massimali indicati dal Comune nell avviso; -g. a munirsi di specifica polizza assicurativa, in occasione della manifestazione programmata, per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante e/o in occasione della stessa, sia agli interessati sia a terzi; -h. ad assumere a proprio carico le spese per la pulizia dei locali e quelle connesse all'utilizzo dei locali stessi e delle attrezzature, nonché quelle di manutenzione ordinaria per il periodo di utilizzo; -i. a sottoporre i propri aderenti e tutti i fruitori ammessi, qualora si tratti di attività o di manifestazioni sportive e ginnico-motorie, a specifica visita medica al fine di accertare l'idoneità fisico-sanitaria degli stessi ad esercitare l'attività delle singole discipline sportive; 4

5 -j. ad assicurare la presenza, durante l'esercizio della pratica sportiva o di qualsiasi altra attività anche extra sportiva, di un dirigente responsabile, munito di idoneo documento attestante la sua appartenenza all'istituzione richiedente; nominativi da comunicare preventivamente al Comune e, per gli impianti scolastici, al Dirigente scolastico; -k. a munirsi di tutte le autorizzazioni prescritte dalle vigenti disposizioni per lo svolgimento sia delle manifestazioni sportive sia di quelle non sportive; -l. a provvedere a proprie spese, in occasione di manifestazioni, ai servizi di guardaroba, biglietteria e relative verifiche, disciplina e controllo degli ingressi, maschere, sorveglianza, parcheggi e servizi d ordine, servizio antincendio e servizio di autoambulanza e simili, ove prescritti; -m. ad usare l'impianto comunale esclusivamente per gli scopi e secondo le modalità di utilizzo stabiliti nella convenzione e a non concedere a terzi, ad alcun titolo e per nessun motivo, l'utilizzo dello stesso impianto e delle attrezzature annesse e l accesso ai locali non ricompresi nel suddetto atto; -n. a non apportare trasformazioni, modifiche o migliorie agli impianti assegnati in utilizzo senza il consenso scritto del Comune di Cisterna di Latina. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini dell istanza di cui all oggetto, e che tali dati saranno trattati esclusivamente allo scopo di cui alla presente domanda, nonché di essere a conoscenza dei diritti degli interessati di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003 in materia di tutela dei dati personali. Si allega alla presente dichiarazione copia fotostatica integrale, non autenticata, di valido documento di identità del dichiarante il In caso di soggetti associati e/o consorziati firma dei legali rappresentanti N.B. Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità di ciascun dichiarante 5

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