IL TORACE IN ETA PEDIATRICA DI INTERESSE CHIRURGICO E NON

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1 IL TORACE IN ETA PEDIATRICA DI INTERESSE CHIRURGICO E NON

2 TORACE NORMALE TIMO: costituito da 2 lobi anche asimmetrici. Si dice a vela quando uno dei 2 lobi si solleva. Può essere anche a scalino. CUORE: valutare posizione (nel situs la punta è verso dx) e dimensioni.

3 TORACE NORMALE La ventilazione completa del neonato normale si compie con i primi atti respiratori della vita; questi sforzi respiratori sono esuberanti e vengono di norma generate pressioni da 20 a 60 cm di H2O. Importante la conoscenza di notizie cliniche su gravidanza, parto e su come respira il bambino. Rx effettuata al picco dell inspirazione, quando la Rx è scattata in espirazione la trachea è deviata verso dx. Valutare: espansione polmonare (visibili 8 spazi intercostali posteriori). N.B. I somi vertebrali alla nascita non sono completamente fusi, quindi linea di trasparenza normale.

4 TORACE NORMALE In un polmone ben espanso si può apprezzare un effetto di broncogramma aereo, normale nei rami primari ed anche in quelli secondari dei bronchi; ne consegue che la visualizzazione di aria in questa parte dell albero tracheobronchiale non indica con certezza una malattia (per es, malattia delle membrane ialine). Quando il broncogramma aereo diventa più periferico e più persistente si può sospettare un fatto patologico.

5 REFERTO: L esame radiologico mostra campi polmonari espansi sino all ottavo spazio intercostale. Non alterazioni pleuroparenchimali in atto. Nei limiti cuore e mediastino. SNG con estremo distale in presunta sede gastrica.

6 VARIANTI NORMALI E ARTEFATTI Scissure pleuriche: la visualizzazione delle varie scissure interlobari è pressoché completa nel neonato, aggirandosi intorno al 70% dei casi. La loro visualizzazione appare una variante normale in quanto esse contengono liquido che poi si riassorbe rendendole meno visibili.

7 VARIANTI NORMALI E ARTEFATTI Linee mediastiniche: di solito l unica linea mediastinica apprezzabile è la linea mediastinica posteriore, dovuta alla riflessione pleuro-mediastinica dx. Normalmente se ne apprezza solo un lato, quando si vedono entrambi è per la giustapposizione delle superfici pleuriche dx e sn, quando si incontrano dietro l esofago. Altra linea che si può apprezzare è quella data dalla riflessione della pleura sn quando passa sopra l aorta (si vede nel suo III inferiore in adiacenza alla colonna vertebrale e non va scambiata per versamento pleurico). I

8 DISTRESS RESPIRATORIO NEL NEONATO CAUSE MEDICHE A. Malattie del parenchima polmonare 1. M. delle membrane ialine 2. Distress respiratorio transitorio del neonato, sindrome del polmone bagnato (wet lung syndrome) 3. Polmonite neonatale 4. Sindrome di Wilson-Mikity 5. Displasia bronco-polmonare 6. Enfisema interstiziale polmonare (PIE) 7. Malattia cistica del polmone (malformazione adenomatoide) 8. Agenesia polmonare, ipoplasia

9 Altre cause mediche del distress respiratorio possono essere sono: B. Malattie tracheo-bronchiali C. Anomalie del cavo pleurico D.Tumori e cisti E. Anomalie del diaframma F. Cardiopatie G. Anelli vascolari e anomalie G. Anelli vascolari e anomalie J.Nasofaringee laringe Malattie intracraniche L. Malattie metaboliche

10 REFERTO: l esame radiologico del torace eseguito a letto del piccolo paziente mostra una diffusa accentuazione della trama riferibile a distress respiratorio. Aspetto ispessito della piccola scissura. Ombra cardiaca nei limiti. Sono visibili otto spazi intercostali bilateralmente. SNG in sede.

11 MALATTIA DELLE MEMBRANE IALINE Avviene nei prematuri sotto 36 settimane e sotto i 2,5 Kg di peso per mancata maturazione polmonare e scarsa produzione di surfactante. Instabilità alveolare, collasso alveoli e ridotta capacità funzionale. All Rx: ridotta espansione dei polmoni, opacità reticolo-nodulari, riduzione diafania fino a consolidazioni parenchimali, cancellazione del profilo del mediastino, del diaframma o cardiaco. Può portare a displasia broncopolmonare.

12 IN CLINOSTATISMO

13 TACHIPNEA TRANSITORIA, M. DEL POLMONE BAGNATO ( WET LUNG SYNDROME ) Nei neonati a termine. I polmoni del feto contengono 8-10 cc di liquido che alla nascita vengono pompati fuori. Parto precipitoso con mancata spremitura dei polmoni nel canale del parto. Polmoni ipoespansi. Si risolve in 24/48h.

14 SINDROME DA ASPIRAZIONE Parto prolungato con ipossia cerebrale. Il neonato inizia a respirare prima dell uscita dal canale del parto ed inala. Dipende da quanto liquido viene inalato: poco liquido polmoni iperespansi; molto liquido polmoni ipoespansi. Si risolve con terapia antibiotica.

15 POLMONITE NEONATALE NEL NEONATO A TERMINE. Più frequentemente batteriche. Importante sapere tampone vaginale della madre. E un infezione che può essere pre-peri-post natale. Spesso non hanno febbre. Infiltrati ilo peri-ilari. Associazione con polmonite da Streptococco di gruppo B con ernia diaframmatica omolaterale (correlazione sconosciuta).

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17 ENFISEMA INTERSTIZIALE Rottura setti interalveolari. Aria negli spazi interlveolari o alveoli terminali Primi atti respiratori o manovre rianimatorie alla nascita. Immagini iperdiafane vermicolari. PNEUMOMEDIASTINO Gas anteriormente e sollevamento lobi timici PNEUMOPERICARDIO Condizione drammatica

18 DISPLASIA BRONCO-POLMONARE Si instaura nei neonati ventilati a lungo (almeno 3 gg nelle prime settimane di vita). Frequenti patologie ostruttive delle vie aeree. Rx varia: minima alterazione o opacità a vetro smerigliato, areole di iperinsufflazione, opacità interstiziali confluenti. Aumentata reattività delle vie aeree con scarsa crescita.

19 DEVICES TOT: II-III vertebra toracica. Catetere art. ombelicale: ombelico, art. ombelicale, art. iliaca comune. C.V.O.: ombelico, vena ombelicale, v. porta di sn, dotto venoso di Aranzio, vena cava inferiore.

20 RUOLO DELL ECOGRAFIA POLMONARE COMPLEMENTARE a RX e TC VANTAGGI: Basso costo Ripetibile Innocua Affidabile LIMITAZIONI : Aria e strutture ossee Operatore dipendente

21 RUOLO DELL ECOGRAFIA POLMONARE Sonda lineare da 6-13 Mhz se studio mirato alla parete toracica Sonda convex 3,5-5 Mhz se studio mirato al parenchima polmonare e all addome Preparazione: nessuna Posizione supina: (parenchima basale e diaframma) Seduta (visione panoramica) Ortostatica (seni costofrenici) Scansioni intercostali-longitudinali-trasversali, oblique-sovraclaveari-sovra e parasternalisottocostali.

22 PATOLOGIE TORACICHE STUDIABILI ECOGRAFICAMENTE TRAUMATICHE NON TRAUMATICHE Enfisema sottocutaneo Versamento pleurico Ematoma tessuti molli Distress respiratorio Fratture sternali/costali Pneumotorace Versamento pleurico Polmonite Atelettasia polmonare Edema polmonare acuto Distress respiratorio

23 CAP: POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA Una delle più comuni indicazioni alla richiesta di esame RX del torace nei bambini Pazienti esterni Non esiste indicazione di Rx torace per sospetto clinico Necessaria solo in Pz con ipossiemia e distress respiratorio Rx torace non dice se polmonite è virale o batterica e raramente fa cambiare l atteggiamento clinico

24 CAP: POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA Una delle più comuni indicazioni alla richiesta di esame RX del torace nei bambini Rx alla diagnosi Fornisce notizie sull estensione dell infezione Imaging nel 20% dei casi modifica la diagnosi e nel 34% dei casi modifica l atteggiamento terapeutico Rx torace di controllo non necessario Pazienti internianomalie persistenti non modificano l atteggiamento terapeutico, mentre è necessario l RX torace quando ci sono aggravamenti o polmoniti ricorrenti per valutare l eventuale presenza di anomalie anatomiche

25 Riempimento degli spazi aerei distali da parte di materiale liquido, semiliquido o solido Area a margini mal definiti, disomogeneamente ipoecogena Alveologramma aereo, di superficie Linee C CONSOLIDAMENTO ALVEOLARE Riduzione/abolizione gliding sign

26 VERSAMENTO PLEURICO Rx negativo Soglia sensibilità: 150 ml

27 VERSAMENTO PLEURICO Minimo versamento pleurico Soglia sensibilità 5 ml

28 L esame TC del torace, con mdc, mostra disomogenea epatizzazione del LIS, con aree di necrosi colliquativa che raggiungono la superficie pleurica, nel contesto della quale si apprezzano alcune bolle aeree. Falda di versamento pleurico a densità disomogenea.

29 Al controllo dopo terapia si apprezza pressoché totale riespansione del parenchima polmonare. Non falde di versamento pleurico

30 Controllo ecograficoimmediatamente successivo all`esamerx. Conferma dell`addensamento parenchimale consolidativo del lobo medio con evidenza di millimetrica falda di versamento pleurico.

31 Il controllo ecografico a 5 settimane evidenzia un ulteriore riduzione dimensionale dell'addensamento parenchimale.