CATTEDRA DI GERIATRIA PROF. G. VENDEMIALE

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1 CATTEDRA DI GERIATRIA PROF. G. VENDEMIALE LA DEPRESSIONE 1

2 DSM-IV-TR: disturbi dell umore DEPRESSIVO MAGGIORE, EPISODIO O SINGOLO O DISTURBI DEPRESSIVI DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE DISTIMICO DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO BIPOLARE I DISTURBI BIPOLARI BIPOLARE II CICLOTIMICO BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE ALTRI DISTURBI DELL UMORE INDOTTO DA SOSTANZE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

3 DISTURBI DELL UMORE Disturbi unipolari Disturbi bipolari i

4 DEPRESSIONE Stato psicopatologico caratterizzato da marcata diminuzione del tono dell umore con esperienza soggettiva di grande sofferenza In residenti in case di soggiorno: 23 50% In corso di AD Parkinson VD: fino all 87% 4

5 Frequenza dei disturbi dell umore Nell arco della propria vita una persona su cinque sviluppa un disturbo dell umore Williams J.W. et al. (2000). Ann Inter Med 132:

6 Le cinque e più importanti cause di disabilità nel 2020 DALYS x 10 Cardiopatia ischemica 82.3 Depressione maggiore 78.7 Incidenti stradali 17.2 Cerebrovasculopatie 61.4 Patologie polmonari ostruttive croniche 57.6

7 Criteri Diagnostici DEPRESSIONE MAGGIORE Presenza contemporanea di 5 (o più) dei seguenti sintomi durante un periodo di 2 settimane e che rappresentino un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1) Umore depresso 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per qualsiasi attività 3) Perdita o aumento del peso corporeo 4) Insonnia o ipersonnia 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio 6) Astenia, facile affaticabilità 7) Sentimenti di autosvalutazione o colpa eccessivi o inappropriati 8) Ridotta capacità di pensare, concentrarsi o marcata indecisione 9) Pensieri i ricorrenti i di morte, ideazione i suicidaria, iid i tentativo di suicidio iidi 7

8 Criteri Diagnostici Tali sintomi: 1) Causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento psico sociale 2) Non sono dovuti a farmaci o a condizioni mediche generali 3) Non sono conseguenti a lutto DEPRESSIONE MINORE Presenza di 1 dei sintomi maggiori e di 1-3 sintomi ancillari. 8

9 Criteri Diagnostici DEPRESSIONE MAGGIORE Decorso clinico caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori senza storia di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali. Può essere un Episodio Singolo (solo peril primo episodio) o Ricorrente. Talvolta è difficile distinguere tra un episodio singolo con sintomi che si accentuano e si attenuano e due episodi separati. Un episodio si considera terminato quando i criteri per l Episodio Depressivo Maggiore non sono risultati soddisfatti per almeno 2 mesi consecutivi. Durante questo periodo di 2 mesi vi è la completa risoluzione dei sintomi, oppure sono presenti sintomi depressivi non più sufficienti a soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore (In Remissione Parziale). 9

10 DISTURBO DISTIMICO Criteri Diagnostici Condizione di depressione cronica meno grave di quella maggiore: Umore depresso costantemente per almeno 2 anni, con intervalli liberi (se presenti) non superiori a 2 mesi. Spessop scatenato dall incapacità di reagire ( risposta esagerata) ad eventi stressanti o dolorosi familiare, dl del proprioruolo, cambio di residenza ) (perdita di un 10

11 Criteri Diagnostici Si caratterizza per la presenza di 2 o più dei seguenti sintomi: 1) Scarso appetito o iperfagia 2) Insonnia o ipersonnia 3) Scarsa energia e ao astenia a 4) Bassa autostima 5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6) Sentimento di disperazione 11

12 Criteri Diagnostici Inoltre: Assenza di episodi di: depressione maggiore mania o ipomania I sintomi non sono dovuti a farmaci o condizioni mediche generali. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento psicosociale. 12

13 Criteri Diagnostici SINDROME ANSIOSO DEPRESSIVA Presenza di: lamentele t l somatiche (astenia, stipsi, i dolori muscolari, articolari, addominali, dispepsia) disturbi cognitivi iii(difetto di concentrazione, rallentamento ideo motorio) stati d ansia (irrequietezza, agitazione, insonnia, angoscia) depressione mascherata ( sintomi somatici) 13

14 EPISODIO MANIACALE Criteri Diagnostici Caratterizzato da un periodo durante il quale vi è un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile. Questo periodo di umore anormale deve durare almeno1 settimana (o meno se è necessaria l ospedalizzazione). Il disturbo dell umore deve essere accompagnato da almeno tre sintomi addizionali di una lista che include autostima ipertrofica o grandiosità, ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, distraibilità, aumento del coinvolgimento in attività finalizzateoagitazione psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un alto potenziale per conseguenze spiacevoli. Se l umore è irritabile (anziché elevato o espanso), devono essere presenti almeno quattro dei sintomi sopra esposti. 14

15 EPISODIO MANIACALE Criteri Diagnostici Il disturbo deve essere sufficientemente grave da causare una marcata compromissione nel funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l ospedalizzazione, oppure è caratterizzato dalla presenza di manifestazioni psicotiche. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto, che è caratterizzato da sintomi sia dell Episodio Maniacale che dell Episodio Depressivo Maggiore presenti quasi ogni giorno per un periodo di almeno 1 settimana L episodio non deve essere dovuto agli effetti fisiologici diretti di una droga, un medicamento o altri trattamenti somatici per la depressione (per es. terapia elettroconvulsivante l o light therapy) o dll della esposizione ii a una tossina. L episodio non deve dipendere neanche dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medicagenerale (peres. sclerosi multipla, tumore cerebrale). 15

16 Criteri Diagnostici EPISODIO IPOMANIACALE Caratterizzato da un periodo distinto durante il quale è presente un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile che dura almeno 4 giorni. Questo periodo di umore alterato deve essere accompagnato da almeno tre sintomi i addizionali i da una lista che include autostima ipertrofica o grandiosità (non delirante), ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, distraibilità, aumentato coinvolgimento in attività finalizzate o agitazione psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un elevato potenzialedi conseguenzespiacevoli. Se l umore è irritabile piuttosto che elevato o espanso, devono essere presenti almeno quattro dei sintomi sopra esposti. 16

17 Criteri Diagnostici EPISODIO IPOMANIACALE La lista dei sintomi addizionali è identica a quella che definisce l Episodio Maniacale eccetto che non possono essere presenti deliri o allucinazioni. L umore durante un Episodio Ipomaniacale deve essere chiaramente diverso dall umore abituale non depresso dell individuo, e deve essere presente un chiaro cambiamento nel funzionamento, non caratteristico i dlf del funzionamento abituale dell individuo di id A differenzadell Episodio Maniacale, un Episodio Ipomaniacale non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l ospedalizzazione, e non vi sono manifestazioni psicotiche 17

18 DISTURBI UNIPOLARI Sintomi prodromici - Labilità emotiva - Tensione - Astenia - Ansia - Difficoltà di concentrazione - Cefalea - Insonnia

19 DISTURBI UNIPOLARI Sintomi di stato Umore depresso Ansia Difficoltà di concentrazione Indecisione Deliri di colpa, di indegnità, di rovina, Anedonia Rallentamento o agitazione psicomotoria Diminuzione dell autostima Ruminazione Alternanza diurna

20 Sintomi Depressivi E la tristezza che siamo abituati a riconoscere come fisiologica, non legata agli eventi di perdita. Una tristezza intensa, profonda, statica, che permea di se tutto il mondo esterno ed interno al paziente. Il tempo si ferma e non ha più storia. Si parladitristezza vitale odi dolore morale per indicare che il soggetto è stabilmente orientato verso il polo della sofferenza. 20

21 Espressività sistemica della sintomatologia depressiva Alterazioni della motricità Disturbi del comportamento Disturbi dell ideazione Disfunzioni sessuali Dolori muscolari o delle articolazioni Astenia Dolore gastrointestinale Umore depresso Disturbi dell appetito Disturbi della volizione Associazione con ansia Disturbi del sonno

22 Sintomi Depressivi Completamento obbligato del sintomo precedente, è lamancanzadipiacereedi interesse per ciò che prima piaceva e interessava. Anche le piccole ed essenziali attività quotidiane perdono il loro richiamo, nulla più attrae neanche come routine. Tutto e incolore, estraneo, grigio. 22

23 Sintomi Depressivi Due facce della stessa medaglia. Più frequente la prima con aspetti di varia intensità. Tale sintomo può portare a cali o aumenti ponderali rilevanti e viene dichiarato dal paziente come paradigmatico del suo malessere. 23

24 Sintomi Depressivi Più frequente la prima con molteplici aspetti che vanno dalla difficoltà di addormentamento al risveglio precoce o precocissimo, finoal sonno interrotto. Il paziente lamenta spesso mancanza assoluta di sonno e considera questo sintomo come fondamentale nella sua malattia. 24

25 Sintomi Depressivi Si parla di depressione inibita ibi o agitata, a seconda che prevalga l una o l altra espressione psicomotoria. Il secondo aspetto è quello segnato dall angoscia, che si esprime con: movimenti incessanti ricerca continua di contatti somatici con gli altri lamentazioni espresse ad alta voce 25

26 DISTURBO BIPOLARE Si distingue in: Criteri Diagnostici Tipo I caratterizzato sia da episodi depressivi maggiori che episodi maniacali o misti alternati a periodi di benessere. Tipo II caratterizzato t dalla manifestazione i nel corso della vita del paziente sia di episodi depressivi maggiori che di episodi ipomaniacali. NB La comparsa nella vita di un paziente anche solo di un episodio maniacale o ipomaniacale permette di fare diagnosi rispettivamente di disturbo bipolare I o disturbo bipolare II. 26

27 DISTURBI BIPOLARI Sintomi prodromici Episodio Depressivo: sintomatologia uguale a quella del Disturbo Unipolare Episodio Maniacale: umore espanso o irritabile, iperattività, loquacità inusuale, ridotto bisogno di sonno Episodio Misto: presenza contemporanea di sintomi depressivi e maniacali, cambiamenti repentini d umore

28 DISTURBI BIPOLARI Sintomi di stato Episodio Depressivo: Sintomatologia sovrapponibile a quella del Disturbo Unipolare

29 DISTURBI BIPOLARI Sintomi di stato Episodio Maniacale: Umore euforico Irritabilità ed aggressività i Agitazione psicomotoria Comportamenti pericolosi Logorrea Deficit dell attenzione Fuga delle idee Aumentata autostima Talora deliri e fenomeni dispercettivi i

30 DISTURBI BIPOLARI Sintomi di stato Episodio Misto: Contemporanea presenza di sintomi di entrambe le polarità Instabilità emotiva Impulsività Ideazione autolesiva e fenomeni psicotici incongrui

31 Disturbo Bipolare mania Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento umore normale depressione Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione ii di attività ii e contatti

32 DISTURBI BIPOLARI Comorbidità Disturbi i d ansia Disturbi somatoformi Disturbi dell alimentazione Abuso di alcool Uso di droghe

33 LE PSICOSI SENILI Perdita di rapporto con la realtà. Presenza di allucinazioni, delirio, disturbi del pensiero, comportamento aberrante. Rappresentano spesso la manifestazione di altre malattie (es. demenza, depressione) 33

34 Forme principali Le psicosi senili 1)Paranoia: disturbo delirante cronico dell età età avanzata: di tipo persecutorio, di grandezza, di gelosia, somatico (in assenza di allucinazioni o malattie organiche) 2)Disturbo psicotico da condizione medica: stato delirante o allucinatorio che accompagna malattie neurologiche, endocrine 3)Parafrenia (schizofrenia ad esordio tardivo): più frequente nelle donne caratterizzato t da dlii delirio ed allucinazioni i i in personalità predisposte, di tipo eccentrico ed ipersensibile 4)Disturbo schizofrenico i residuo: appiattimento i emotivo e ritiro ii sociale, tipico del soggetto affetto da schizofrenia giovanile che va incontro a invecchiamento 34

35 DELIRIUM Disturbo dello stato di coscienza, assai frequente nell anziano, caratterizzato da esordio acuto (ore giorni) ed andamento fluttuante con accentuazione notturna. Diagnosi differenziale tra demenza e delirium: il deficit di memoria è comune ad entrambi, ma la persona con sola demenza è vigile il e non presenta il disturbo di coscienza caratteristico i di un dlii delirium nel delirium l insorgenza dei sintomi è molto più rapida (cioè di solito da ore a giorni) mentre nella demenza l insorgenza è tipicamente più graduale o insidiosa la gravità dei sintomi del delirium fluttua in modo caratteristico nell arco delle 24 ore, contariamente alla gravità dei sintomi dellademenza. 35

36 Epidemiologia Condizione clinica molto frequente in pz. Medici e chirurgici 10-30% dei pz ricoverati in ospedale Una delle più ferquenti cause di richiesta di consulenza psichiatrica La sua frequenza aumenta fino all 80% in presenza di determinati fattori di rischio

37 Fattori di Rischio Età avanzata Chirurgia maggiore (D. post-chirurgico) Sofferenza cerebrale/declino cognitivo Sieropositività HIV Debilitazione sistemica

38 Delirium CAUSE DI DELIRIUM POST OPERATORIO Ipossia cerebrale peri chirurgica Ipotensione arteriosa Aumento di cortisolo da stress chirurgico Uso di F.narcotici i con attività ità anticolinergica i Dolore post chirurgico Alterazioni idroelettrolitiche 38

39 Delirium Fattori PREDISPONENTI: Deficit, visivi, uditivi, infezioni polmonari, urinarie, gravi malattie (IMA, EP, scompenso cardiaco, neoplasie, ritenzione urinaria/fecale ), disidratazione Fattori PRECIPITANTI: Contenimento fisico e immobilizzazione, catetere vescicale, più di 3 farmaci aggiunti in 24h alla terapia in atto, reazioni avverse a farmaci, indagini diagnostiche invasive, traumi (cadute, fratture), eventi stressanti ti( (cambio di domicilio, ili ricovero ) 39

40 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dell assistenza ospedaliera,, specie nella popolazione geriatrica: la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare E frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere corretta Può essere prevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici i e cost-effective ti

41 Fisiopatologia Il ruolo dei neurotrasmettitori: i a) Ach: Ruolo centrale nel controllo del livello ll di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium L attività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del delirium Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium (TCA,spasmolitici TCA,spasmolitici,, codeina, digitale ) Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano l azione del glutammato e della dopamina e riducono quella dell Ach b) GABA: Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dell ammoniemia aumento dei livelli di glutamato e glutamina aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ) Attività i ridotta nel delirium i tremens

42 Fisiopatologia Ruolo della fisiologia dell invecchiamento cerebrale: : riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei neurotrasmettitori riduzione della riserva funzionale,, maggiore esposizione alle noxae Meccanismi i neuro-immuno immuno-endocrini: i Ruolo neurotrofico della somatostatina e dell Insulin Insulin- lk like Growth Factor 1 (IGF-1): inibiscono il rilascio di citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e2 2, TNF-alfa), TNFalfa) hanno effetti inibitori su apoptosi e morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dell Alzheimer Alzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico

43 Delirium Sintomi caratteristici: 1) Disorientamento temporo spaziale 2) Deficit della memoria 3) Alterazioni del linguaggio 4) Allucinazioni Eterogeneità del quadro clinico: ansia agitazione aggressività/apatia letargia 43

44 Confusion Assessment Method CAM [Inouye et al, 1990] Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono soddisfatti i i criteri i A e B e o il C o il D A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di ore o giorni; i periodi di lucidità in genere al mattino B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, l attenzione vaga durante il colloquio C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere un flusso di pensiero coerente D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioni Pensato per essere usato da medici NON psichiatri Richiede 5 minuti per essere somministrato Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva

45 TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO Adeguata idratazione e supporto nutrizionale (anche E.V) Ossigeno-terapia (utile se presente BPCO-enfisema) Mobilizzare il pz (evitare sindrome da allettamento) Correggere deficit sensoriali (occhiali, protesi acustiche) Trattare dolore e regolarizzare alvo e diuresi (di( per se stessi cause di D) Favorire le relazioni sociali del pz (parenti, amici, staff medico) Tentare di non sedare immediatamente il pz Ambiente idoneo

46 CARATTERISTICHE AMBIENTALI Calmo, tranquillo, ben illuminato (non ombre illusioni ottiche) Favorire l orientamento (orologi, calendari, colori) Eliminare rumori improvvisi e fastdiosi Se possibile avere oggetti familiari (foto, oggetti personali) Evitare il più possibile trasferimenti Evitare la presenza di due pz agitati nella stessa stanza Campanello di chiamata a portata di mano

47 INDICAZIONI ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA Quando l agitazione causa uno sforzo eccessivo per l apparato cardio-respiratorio del pz (es. scompenso cardiaco, BPCO, Enfisema) Quando il pz è pericoloso per sé e per gli altri Quando diventa impossibile somministrare la terapia di base RICORDARE CHE: Ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale Il farmaco non tratta le cause del D, ne seda le manifestazioni I farmaci sedativi vanno usati al dosaggio minimo efficace per il più breve tempo possibile, con costante monitoraggio

48 NEUROLETTICI ALOPERIDOLO Molto efficace, rapido, poche effetti anticolinergici, pochi metaboliti attivi, basso rischio di sedazione e ipotensione. Dosaggio iniziale: 0.5-1mg x 3/die, fino a 10mg/die aggiustando le suddivisioni a seconda dell andamento clinico Nell anziano: dosaggio medio 0.5mg ogni 4h. Una dose fissa giornaliera (mai al bisogno!) è utile per almeno 36h dopo la remissione, sospensione graduale. Disponibile OS, I.M.,E.V. Tossicità cardiaca bassa (allungamento del Q-T), maggiore per via parenterale SERENASE DELIRIOLITICO SEDATIVO SERENASE DELIRIOLITICO SEDATIVO LARGACTIL DELIRIOLITICO SEDATIVO

49 ALTRI NEUROLETTICI : GLI ATIPICI RISPERIDONE (RISPERDAL) : posologia 1-4 mg/die OLANZAPINA (ZYPREXA) : posologia 2,5-10mg/die QUETIAPINA (SEROQUEL) :posologia mg/die fino a 400mg/die Efficaci e con meno effetti collaterali extrapiramidali. Meno usati e non evidenza di una loro superiorità rispetto ai tradizionali ALTRI FARMACI : BENZODIAZEPINE Azione solo sedativa. In monoterapia di prima scelta solo nel Delirium da astinenza alcolica, negli altri casi possono aumentare lo stato confusionale. Utili e sicure in associazione ai neurolettici per ridurre le loro dosi. Preferibili DIAZEPAM e LORAZEPAM (breve emivita, non metaboliti attivi)

50 Fattori di Rischio di Depressione nell Anziano CONDIZIONI SOCIO AMBIENTALI Pensionamento Vedovanza/Solitudine Perdita di rapporti sociali Cambiamento di residenza Istituzionalizzazione MALATTIE FARMACI Antiipertensivi ( Beta bloccanti, clonidina ) Tiazidici Benzodiazepine Barbiturici i i Chemioterapici Corticosteroidi Neurologiche (Ictus cerebri, Demenze, M. di Parkinson..) Neoplastiche (cerebrali, pancreatiche..) Cardiovascolari (Infarto, scompenso cardiaco) Endocrine (diabete, ipotiroidismo, iposurrenalismo) Autoimmuni (LES, artrite reumatoide) 50

51 Malattia di Alzheimer e Depressione AD senza aspetti depressivi AD con sintomi depressivi AD con depressione maggiore Pseudodemenza d depressiva 51

52 Demenza VS Pseudodemenza Depressiva DEMENZA PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA I sintomi cognitivi compaiono per primi Perdita della memoria recente e remota Attenzione e concentrazione conservate: tipica risposta: non so Marcata variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà I sintomi depressivi compiono per primi Maggior compromissione della memoria recente Attenzione e concentrazione non conservate. Paziente non cooperativo Scarsa variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà Presenza di afasia e aprassia Assenza di afasia e aprassia Assenza di anedonia Presenza di anedonia I sintomi cognitivi non rispondono agli antidepressivi I sintomi cognitivi rispondono agli antidepressivi Presenza di sundowning Insonnia di vario tipo Più grave al mattino Nessun pattern specifico 52

53 Caratteristiche cliniche della depressione e della demenza Depressione Demenza Umore depresso Disturbi del sonno e dell appetito Ideazione suicidaria ++ + Ansia Ostilità-irritabilità irritabilità Labilità emotiva Confusione Disorientamento Disturbi della memoria recente Diminuita vigilanza Asocialità

54 Diagnosi differenziale tra Depressione e Demenza Depressione Demenza Episodi precedenti Si No Insorgenza Precisa Sfumata Evoluzione Rapida Lenta Umore Stabile Fluttuante Deficit cognitivo Fluttuante Stabile Coscienza deficit cognitivo Presente Assente Autocritica Frequente Rara Tentativo di compensare i sintomi Raro Frequente Sintomi comuni a depressione e demenza Apatia, rallentamento psico motorio, labilità emotiva, insonnia, perdita di peso, difficoltà ad esprimere il proprio stato tt emotivo 54

55 Possibili correlazioni tra demenza e depressione La depressione è un sintomo prodromico della demenza La depressione è un fattore di rischio per la demenza La depressione è un fattore causale della demenza Le terapie antidepressive sono un fattore di rischio per la demenza La depressione può modificare la soglia per il manifestarsi della demenza, anticipandone l età di esordio 55

56 Comorbidita depressione demenza: fattore tempo Se la depressione precede di poco tempo la demenza verosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/o una manifestazione precoce, cioè un sintomo iniziale dellademenza demenza, già presente ma non ancora manifesta Se la depressione precede di diversi anni la demenza verosimilmente è un fattore di rischio 56

57 LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI Comune e trattabile Sottodiagnosticata e sottotrattata Ad elevata comorbidità somatica Ad elevato rischio suicidario Ad elevato tasso di ricadute 57

58 Manifestazioni cliniche La depressione negli anziani SINTOMO ANZIANI GIOVANI ADULTI Umore depresso Anedonia Assetto cognitivo depressivo Preoccupazioni somatiche Pseudodemenza ++ Insonnia Agitazione Pensieri suicidari espressi + ++ Suicidio

59 Depressione e fattori di stress negli anziani STRESS ACUTI Lutto Pensionamento Perdita finanziaria i i Trasloco Istituzionalizzazione STRESS CRONICI Malattia fisica invalidante Povertà Cura di un familiare disabile Solitudine 59

60 Cause di sottodiagnosi e sottotrattamento della depressione Quadri clinici atipici Riluttanza a parlare dei vissuti emotivi I medici focalizzano i sintomi somatici Pregiudizi ageisti : La depressione è legittima nella vecchiaia I farmaci sono pericolosi I vecchi non possono cambiare 60

61 DEPRESSIONE MASCHERATA Cefalee croniche ih con sensazioni i di vaga pressione o bruciore nella testa Nevralgie al viso, in regione lombo sacrale o cervicale Sintomi cardiaci, pseudo angine accompagnate pg da forte sensazione di pressione precordiale, tachicardia Sensazione di soffocamento o oppressione alla gola e negli organi respiratori Sintomi gastrici, bocca secca, aerofagia, stipsi o diarrea 61

62 Disturbi comunemente lamentati da pazienti depressi in visite ambulatoriali Insonnia, cefalea,dolore fl l addominale,dolori d l i fisicii i Eccessiva stanchezza, ridotta capacitàdi provare piacere Lentezza nei processi ideativi e nel movimento, difficoltà nelle comuni attività lavorative, apatia, irritabilità,ansia, i i tristezza Problemi di funzionamento o mancanza di desiderio sessuale 62

63 Scala valutativa dei disturbi depressivi Geriatric Depression Scale (GDS) (da Sheikh J.I., Yesavage J.A., 1986, mod.) Mi risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa Si No 1)è fondamentalmente soddisfatto della sua vita 0 1 2)ha interrotto molte delle cose che faceva prima e le piaceva fare? 1 0 3)sente vuota la sua vita? 1 0 4)si annoia spesso? 1 0 5)è di buon umore per la maggior parte del tempo? 0 1 6)ha paura che le possa accadere qualcosa di male? 0 1 7)si sente in genere felice? 0 1 8)si sente spesso abbandonato? ato? 1 0 9)preferisce stare a casa anziché uscire a fare cose nuove? )sente di avere più problemi di memoria rispetto ad altri? )pensa che sia bello essere vivi oggi? )si sente un po inutile così com è oggi? )si sente pieno di energia? )ha perso ogni speranza che le cose possano migliorare? )pensa che gli altri stiano per lo più meglio di lei?

64 Scala valutativa dei disturbi depressivi Interpretazione della GDS La Geriatric Depression Scale non permette di fare diagnosi i di depressione ma solo di individuare id la presenza di sintomatologia depressiva. Punteggio totale 0 5: punteggio normale >5: presenza di sintomatologia depressiva 64

65 Diagnosi Ricercare alcuni segni/sintomi tipici: a. Anedonia b. Allontanamento dalla famiglia e dagli amici c. Assenza di motivazioni d. Segni vegetativi: e. Stipsi Perdita della libido Perdita di peso, anoressia Aumento di peso, iperfagia Scarsa energia, affaticabilità (neuro-astenia) Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva) f. cefalea Variazioni circadiane (peggioramento al mattino) g. Secchezza delle fauci 65

66 Diagnosi a) Aspetto generale, comportamento: tristezza, scarsa cura dell aspetto personale; rallentamento o agitazione psicomotoria. b) Umore depresso, irritabile, frustrato c) Linguaggio scarso, monosillabico, tono basso, monotono d) Pensiero: preoccupazioni p ossessive, disperazione, inutilità e colpa, indecisione, paura di malattie e) Sensorio distraibile, difficoltà di concentrazione, disorientamento 66

67 Diagnosi Il colloquio clinico è lo strumento più efficace per individuare uno stato depressivo. Fondamentale l esame obiettivo per evidenziare la presenza di patologie concomitanti che possono causare o aggravare lo stato depressivo. 67

68 Terapia FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA ATTIVITA FISICA 68

69 Terapia FARMACOTERAPIA Sono disponibili diverse classi di farmaci: 1)Inibitori selettivi del reuptake delle monoamine: della serotonina o SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina citalopram, escitalopram) della noradrenalina (reboxetina) selettivi per entrambe (venlafaxina, duloxetina) azione mista per inibizione del reuptake noradrenergico e contemporanea attività serotoninergica (mirtazapina) 2)Inibitori non selettivi del reuptake: antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina) antidepressivi i i di II generazione (maprotilina, mianserina, i trazodone, dotiepina) i ) 3)Inibitori delle monoaminoossidasi 69

70 Terapia 70

71 Terapia L antidepressivo ideale per l anziano dovrebbe soddisfare questi punti: 1)efficacia terapeutica documentata 2)tollerabilità e sicurezza 3)maneggevolezza d impiego 4)sicurezza in overdose 5)assenza di interazioni farmacologiche 6)assenza di metaboliti attivi 7)assenza di modificazioni cinetiche Criteri guida nel trattamento: Start slow, go slow Individua la dose minima efficace Tempo di latenza: fino ad 8 settimane Garantisci i la compliance 71

72 Terapia Problemi specifici nel trattamento psicofarmacologico degli anziani: Modificazioni i i farmacodinamiche i Modificazioni farmacocinetiche Comorbilità somatica Politerapia farmacologica Interazioni farmacologiche 72

73 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Aumento ponderale Sonnolenza Vertigini Sedazione H1 Vertigini Ipotensione Disturbi sessuali α - 1 TCA M1 Secchezza delle fauci Stipsi Ritenzione urinaria Visione offuscata tachicardia Disturbi cognitivi Deliri Blocchi di branca Blocchi A V Aritmie NRI SRI Effetto terapeutico antidepressivo 73

74 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Bisogna tenere in considerazione che negli anziani si ha maggior presenza di glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica, cardiopatie e deficit cognitivi, che potrebbero peggiorare in corso di assunzione di tiilii triciclici Gli anziani hanno spesso politerapie per patologie organiche concomitanti e pertanto si possono generare molte interazioni farmacologiche (TCA farmaci per patologie organiche) per competizione di legame alle proteine plasmatiche (aspirina, fenotiazine,..) e per effetto sui citocromi (neurolettici, steroidi,..) Bisogna aver cautela e utilizzare dosaggi ridotti di antidepressivo triciclico in soggetti con insufficienza epatica e/o renale per possibili gravi effetti da sovradosaggio Dati i numerosi effetti collaterali e la scarsa maneggevolezza gli antidepressivi triciclici NON vengono utilizzati come prima scelta nella depressione minore dell anziano 74

75 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Per il loro particolare profilo farmacodinamico gli antidepressivi triciclici, farmaci efficacissimi, non sono quasi più utilizzati nei pazienti anziani: la riduzione della trasmissione colinergica legata all età età, rende il paziente anziano particolarmente vulnerabile agli effetti anticolinergici, sia periferici sia centrali (con disturbi cognitivi, ritenzione urinaria, disturbi della visione, stipsi, tachicardia, secchezza delle fauci) l ipotensione ortostatica (con il rischio di cadute e conseguenti fratture ossee) i tremori e la riduzione della soglia convulsiva presentano inoltre un elevato rischio di letalità se ingeriti in overdose con finalità suicidarie Tra i triciclici, il più tollerato nell età anziana è la nortriptilina, che presenta il più basso indice anticolinergico e il più basso rischio di ipotensione ortostatica. 75

76 Terapia Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) L avvento dei serotoninergici selettivi (SSRI), ha considerevolmente ridotto il rischio specifico derivante dagli effetti collaterali dei triciclici e ha determinato i seguenti vantaggi gestionali: Monosomministrazione giornaliera Assenza di ipotensione ortostatica Assenza di tossicità cardiaca Tossicità comportamentale trascurabile Effetti anticolinergici clinicamente trascurabili Sicurezza in overdose 76

77 Terapia Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) Nonostante il miglior ili profilo di sicurezza non sono scevri da effetti collaterali: Nausea Gastralgie Insonnia Irritabilità Con maggiore attenzione vanno considerati: i disturbi della sfera sessuale (caduta della libido e anorgasmia) i) l iponatremia (SIADH) la riduzione dell aggregazione g piastrinica Evitare la somministrazione contemporanea e prolungata di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e valutare con attenzione la possibile concomitanza di terapie con antiaggreganti i piastrinici, assai frequente in vecchiaia. 77

78 Terapia Altri antidepressivi Sono molto efficaci anche: Venlafaxina e duloxetina (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina [SNRi]). Venlafaxina e duloxetina, oltre agli effetti collaterali riferibili alla serotonina possono dare, ad alti dosaggi in individui predisposti, un innalzamento della pressione arteriosa. La venlafaxina lf è disponibile ibil in preparazioni i a rilascio i prolungato, che nell età anziana determinano una migliore tolleranza del prodotto Mirtazapina (antidepressivo specifico serotoninergico e noradrenergico[nassa]). La mirtazapina ha un azione inizialmente sedativa e può dare ipotensione e aumento ponderale Trazodone. Azione antidepressiva ma anche ansiolitica e ipnotica. Maggior rapidità d azione (1 settimana ), sembra causi minori effetti collaterali, sia anticolinergici che simpaticolitici (ipotensione, disfunzione sessuale) rispetto agli altri prodotti 78

79 Terapia DEPRESSIONE RESISTENTE Escludere una PSEUDORESISTENZA: Mancata compliance Trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione Confermata la resistenza al trattamento esistono 4 tipi di intervento che si possono attuare: 1)Ottimizzazione della terapia 2)Augmentation (aggiunta all antidepressivo di un farmaco non antidepressivo per potenziarne l effetto) 3)Switching (preferibilmente ad un antidepressivo di diversa classe) 4)Combination (associazione tra due diversi antidepressivi, preferibilmente di classe diversa) 79