Momenti che tolgono il respiro

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Gianmarco Parente
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riferito benessere. Il 06/03 il tragico avvenimento: caduta in una vasca di pesci dove rimane per circa 30 min.

1 Michela Amatruda Scuola di Specializzazione in Pediatria Policlinico «G. Martino», Messina Momenti che tolgono il respiro Maxwell, 1 AA e 10/12 (Nigeriano) Terzogenito nato a termine e in riferito benessere. Il 06/03 il tragico avvenimento: caduta in una vasca di pesci dove rimane per circa 30 min. Giunto al PS di Modica: - In arresto cardio respiratorio avviata ABCDE; - Alterato stato di coscienza (GCS 6); - Reperti auscultatori anomali e secrezioni orali schiumose.

2 Annegamento «Deficit respiratorio causato dalla sommersione o immersione in un liquido» World Congress on Drowning, 2002 Fattori predittivi negativi di morte o sopravvivenza con sequele neurologiche SCENA PS pediatrico TIN - Immersione > 25 - RCP > 25 - Necessità di farmaci inotropi positivi - RCP - Pupille fisse e/o dilatate - Stato emodinamicamente compromesso - ph iniziale <7 - Iperglicemia Se all arrivo in PS Pediatrico: - GCS 8 -> 100% out come positivo; - GSC 4-7 -> 80 % presenterà sequele neurologiche; - GSC 3 -> 80% handicap/morte. - Apnea - GCS 3 - A 24 h solo risposta al dolore localizzato - Pressione intracranica>20mmhg - A 36 h ancora TC alterata Schmidt AC et al, «Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the prevention and Treatment of Drowning», 2016

3 Complicanze da asfissia profonda CARDIOVASCOLARI Aritmie Riduzione della gittata cardiaca Arresto cardiaco NEUROLOGICHE Encefalopatia ipossica ischemica Edema cerebrale Sindrome da Ipertensione Endocranica RENALI IRA da ischemia SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO MOF Schmidt AC et al, «Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the prevention and Treatment of Drowning», 2016

4 Pochi minuti Insufficienza respiratoria È il problema più critico per le vittime di annegamento Inalazione di liquidi Polmonite chimica Danno cellulare (No Surfactante) Atelettasia (Shunt intrapolmonare) Ipossia alveolare Acidosi respiratoria (ipercapnia) Acidosi metabolica concomitante Ipossia alveolare e tissutale EDEMA POLMONARE E CEREBRALE

5 Schmidt AC et al, «Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the prevention and Treatment of Drowning», 2016 Protocollo diagnostico-terapeutico DISTRESS RESPIRATORIO Parametri vitali nella norma - SatO2 > 95% - Vigile e collaborante - GSC 15 Osservazione clinica 6-12 h Parametri vitali lievemente alterati - SatO2 > 95% - Vigile e collaborante - EGA con lieve acidosi - RX torace normale o piccoli infiltrati e/o edema polmonare Ricovero in reparto Monitoraggio cardiaco e SatO2 e Supplemento O2 Considerare: Restrizione idrica e diuretici Parametri vitali alterati - SatO2 < 90% - Necessità di O2 per avere Sat> 95% - PaCO2 45 mmhg - EGA acidosi - RX torace normale o piccoli infiltrati e/o edema polmonare Ricovero in rianimazione

6 Approccio Terapeutico Dopo la rianimazione iniziale (ABCDE) VENTILAZIONE: - Preferire ventilazione con pressione positiva; - Ventilazione meccanica (VM) secondo i protocolli usati per l ARDS (il tipo di danno polmonare è simile); - Nessuna evidenza per preferire una particolare strategia di VM; - La NIPPV può essere utilizzata nel paziente cosciente con sintomi respiratori lievi o moderati. ALTRE OPZIONI TERAPEUTICHE: - Antibiotici: non trovano alcuna evidenza clinica; solo in presenza di segni clinici e/o colturali di infezione polmonare sistemica; - Cortisonici: Non dati sufficienti; - Ipotermia terapeutica: è in grado di ridurre l utilizzo cerebrale di ossigeno aumentando la percentuale di pazienti sopravvissuti senza danni cerebrali. Schmidt AC et al, «Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the prevention and Treatment of Drowning», 2016

RITORNANDO A MAXWELL, 1 AA e 10/12 Trattamento medico avanzato (Trasferito in TIP) Ossigenoterapia con VM (5gg) e successiva NIV (7gg); Monitoraggio PV e ECG ( «blocco di branca destro incompleto»);

7 RITORNANDO A MAXWELL, 1 AA e 10/12 Trattamento medico avanzato (Trasferito in TIP) Ossigenoterapia con VM (5gg) e successiva NIV (7gg); Monitoraggio PV e ECG ( «blocco di branca destro incompleto»); Monitoraggio EGA ed elettroliti; Terapia diuretica (Mannitolo-Furosemide) e anticomiziale (Levetiracetam); Nutrizione parenterale tramite CVC con OLIMEN N4. OBIETTIVI Stabilizzazione cardio-respiratoria Prevenire l ipotermia Rapida risoluzione dell ipossiemia Prevenire le complicanze RX TORACE -> Addensamento in sede basale e perilare destra; TC ENCEFALO -> In atto non aree a densità ematica in sede sopra e sottotentoriale; EEG -> riduzione di ampiezza dell attività elettrica cerebrale con sequenze di attività delta in regione F-C bilaterale; RMN ENCEFALO -> quadro compatibile con asfissia profonda.

Dopo 19 gg in TIP, trasferimento c/o UO di Pediatria d Urgenza ESAME OBIETTIVO CG stabili, ma gravi in relazione alla condizione di base; T 36⁰C, FC 79 bpm, SpO2 98% in aa, PA

Pupille miotiche, riflesso fotopupillare assente; Posizione supina obbligata con atteggiamento in ipertono estensorio AASS ed ipertono flessorio AAII; Eupnoico.

8 Dopo 19 gg in TIP, trasferimento c/o UO di Pediatria d Urgenza ESAME OBIETTIVO CG stabili, ma gravi in relazione alla condizione di base; T 36⁰C, FC 79 bpm, SpO2 98% in aa, PA 100/60 mmhg; Non cosciente né responsivo a stimoli esterni (tattili, verbali e dolorosi). Apre spontaneamente gli occhi, con assente aggancio visivo. Pupille miotiche, riflesso fotopupillare assente; Posizione supina obbligata con atteggiamento in ipertono estensorio AASS ed ipertono flessorio AAII; Eupnoico. All auscultazione del torace ronchi diffusi su tutto l ambito polmonare con secrezioni orali. Attività cardiaca aritmica, con toni validi; Nella norma obiettività addominale. Alvo e diuresi regolari. Nutrizione parenterale tramite CVC.

Durante la degenza: Esami di laboratorio e EGA (nella norma); Posizionamento PEG e avviata NE frazionata secondo FC (Kcal/die) Consul. NPI per modulazione terapia anticomiziale; Consul.

9 Durante la degenza: Esami di laboratorio e EGA (nella norma); Posizionamento PEG e avviata NE frazionata secondo FC (Kcal/die) Consul. NPI per modulazione terapia anticomiziale; Consul. Cardiologica con ECG (aritmia sinusale respiratoria a FC di 80 bpm) e Holter ECG (nei limiti della norma); RMN encefalo (riduzione edema cerebrale e aumento volumetrico delle cavità ventricolari); Consul. Neurochirurgica (escluse urgenze chirurgiche in atto); EEG (quadro invariato), PEA (nella norma) e PEV (risposte alterate per morfologia e latenza); FO (papilla roseo-pallida, macula apparentemente indenne, periferia non ben esplorabile). A QUESTO PUNTO COSA FARE? TRATTAMENTO RIABILITATIVO INTENSIVO PLURISETTORIALE

Grazie all aiuto di un Volo umanitario Maxwell è stato, pertanto,

Medea di Bosisio Parini», dove attualmente è in buone CG e pratica:

Psicostimolazioni plurisensoriali di tipo cognitivo-comportamentale.

10 Grazie all aiuto di un Volo umanitario Maxwell è stato, pertanto, trasferito c/o l IRCCS «E. Medea di Bosisio Parini», dove attualmente è in buone CG e pratica: Fisiochinesiterapia; Fisioterapia respiratoria; Logopedia; Psicostimolazioni plurisensoriali di tipo cognitivo-comportamentale. «Come Maxwell, purtroppo oggi sono molti le vittime di annegamento. Questa «malattia globale», riguarda soprattutto il bambino che attraversa il Mediterraneo»

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