FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE DA PARTO

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2 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE DA PARTO Danilo Celleno, Maria Grazia Frigo, Andrea Veneziani* U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina Roma *U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio Firenze La nascita della moderna analgesia ostetrica coincide con l uso del cloroformio nel parto nel Si deve però arrivare agli anni per assistere a un nuovo maggior interesse scientifico in questo campo, promosso dagli studi sulla fisiologia del dolore e dall introduzione di nuove tecniche anestesiologiche (la tecnica epidurale è messa a punto in quegli anni da Dogliotti Flowers) che sono alla base delle metodiche attuali. Il dolore del parto è stato per lungo tempo misconosciuto. Fino all inizio del secolo si affermava che il dolore del parto fosse una necessità ed il prodotto di moderni fattori culturali e ambientali. Tale concetto è stato sostenuto fino agli anni 40 da Dick Read che dalle esperienze ricavate dai suoi viaggi, sosteneva la tesi del parto naturale condannando qualsiasi interferenza farmacologica con il travaglio. Solo con studi più accurati di Ford e di Bonica è stato fugato ogni dubbio sul fatto che anche le partorienti di popolazioni primitive in Africa e in Australia sperimentassero durante il parto un dolore severo così come del resto si trova traccia di questo e della sua importanza negli scritti di varie civiltà antiche: Babilonese, Egizia, Ebraica, Greca 1,2. Pochi sono gli studi che quantificano il dolore da parto. Il dolore è riportato come modesto nel 35% dei casi, severo nel 30% e nel 20% estremamente severo 3. Un altro studio interessante è stato quello di Melzack del 1981 che ha confrontato il dolore del parto con altri tipi di dolore. Il dolore da parto risulta in assoluto avere il punteggio più elevato, superato solo da quello della causalgia e dell amputazione di un dito 3,4. IL DOLORE DEL PARTO: LE VIE DEL DOLORE Il dolore del parto è il risultato di varie e complesse interazioni con meccanismi non ancora del tutto chiariti. Ha le caratteristiche del dolore acuto, ovvero la nocicezione avviene per mezzo di fibre A e C, che afferiscono alle corna dorsali del midollo spinale ove avviene una mediazione per mezzo di neurotrasmettitori cui fa seguito l innesco di riflessi spinali segmentali e soprasegmentali 5. Molti dei fattori attivati durante il travaglio modificano la nocicezione a vari stadi, alcuni di essi favoriscono la nocicezione, altri l antinocicezione che ha il suo culmine alla nascita, Quindi il dolore può essere il risultato di molte e complesse interazioni fisiologiche, psicologiche, eccitatorie e inibitorie che nell ambito delle tipologie di dolore acuto lo rendono unico nel suo genere. Il dolore del travaglio ha due componenti, viscerale e somatica. Durante il I stadio la distensione e stiramento della cervice e del segmento uterino inferiore causano un dolore viscerale che è sordo e poco localizzato e trasmesso centralmente per mezzo delle fibre 1

3 amieliniche C (facilmente bloccabili dagli anestetici locali) 10. Tale dolore subisce una estesa modulazione nel midollo a livello delle corna dorsali. Durante il II stadio, la distensione del pavimento pelvico, vagina e perineo da parte della parte presentata, produce un dolore somatico acuto e ben localizzato. Tale dolore è condotto centralmente dalle piccole fibre mieliniche Ache richiedono maggiori quantità e concentrazioni di A.L. per essere bloccate e riceve una minor modulazione a livello delle corna dorsali del midollo 2,5. VIE PERIFERICHE L utero è innervato dal sistema autonomo. Le fibre nervose simpatiche dell utero possono essere divise in afferenti ed efferenti. Le fibre efferenti provengono dai metameri T5-L2 e sono correlate all attività contrattile uterina ed alla regolazione del flusso ematico. Le fibre afferenti simpatiche sono quelle che portano le sensazioni dolorose ed afferiscono ai metameri T10-L1. L utero è anche innervato da fibre parasimpatiche (che decorrono nei nervi erigentes), la cui stimolazione potrebbe essere messa in relazione alla secrezione di ossitocina. Infatti, nell animale è stato provato che la distensione del canale del parto induce un riflesso, mediato dalle fibre del parasimpatico sacrale, che determina la secrezione di ossitocina (riflesso di Fergusson) 6. Il perineo è innervato invece da fibre di tipo somatico, che decorrono nel nervo pudendo (S2-S4) e nei nervi femoro-cutaneo laterale (S1-S3), sacrococcigeo (S4-S5), ileoinguinale (L1) e genitofemorale (L1-L2) che sono responsabili delle afferenze dolorose dovute allo stiramento del perineo che si verifica nel secondo stadio del travaglio 7. Il Dolore nella Prima Fase del Travaglio In questa prima fase il dolore ha un origine cervicale : è cioè essenzialmente dovuto alla dilatazione del collo dell utero e del segmento inferiore e quindi alla distensione ed allo stiramento di queste strutture durante la contrazione. Le contrazioni dell utero aumentano la pressione del liquido amniotico a dei valori necessari a far sì che inizi la dilatazione cervicale (25-50 mmhg). Inoltre durante la contrazione dell utero la parte fetale presentata esercita una pressione e contribuisce alla distensione del collo uterino. Quest ultimo è prevalentemente costituito da tessuto connettivo, con una piccola componente di fibre muscolari ed elastiche che vengono stirate durante la dilatazione cervicale dando origine al dolore, tipicamente viscerale, che viene percepito durante la prima fase. L inizio delle contrazioni e l insorgere del dolore coincidono. Esiste una precisa correlazione tra la dilatazione del collo dell utero, la rapidità con cui questa avviene e l intensità del dolore percepito. Tipicamente, come un dolore di natura viscerale, il dolore della prima fase del travaglio, è riferito ai dermatomeri innervati dagli stessi segmenti spinali, che ricevono input dall utero e la cervice. Durante la fase latente (early) del primo stadio, il dolore è riferito come un dolore e un disconfort che è limitato ai dermatomeri T11 e T12 Come il dolore 2

4 progredisce alla fase attiva del primo stadio, (generalmente da 3 a 4 cm. di dilatazione) e le contrazioni uterine diventano più intense, il dolore nei dermatomeri T11 e T12 diviene più severo ed è descritto come acuto e crampiforme e si estende ai due dermatomeri T10 e L1 adiacenti 5. Seconda e terza fase del travaglio Una volta che la cervice si è completamente dilatata, diminuisce la quantità di stimoli nocicettivi proveniente da questa struttura, ma le contrazioni del corpo dell utero e la distensione del segmento uterino inferiore continuano a causare dolore nelle stesse aree riferite durante il primo stadio. In aggiunta, la crescente pressione che la parte presentata esercita sulle strutture sensibili al dolore nella pelvi, e la distensione della vagina e del perineo, diventano nuove sorgenti di dolore. Progressivamente la maggior distensione provoca un intenso stiramento e tensione della fascia e dei tessuti sottocutanei e pressione sui muscoli scheletrici del perineo. Come altri tipi di dolori, causati dalla stimolazione di strutture superficiali somatiche, il dolore perineale è acuto e ben localizzato, in maniera predominante nelle regioni innervate dai nervi pudendi, ed è possibile eliminarlo con un blocco di questi ultimi. Nell ultima parte del primo stadio e durante il secondo, la partoriente sviluppa dolore bruciante o crampiforme alle cosce e, meno frequentemente alle gambe. Questo è presumibilmente il risultato di una stimolazione di strutture sensibili ossia: a) trazione sul peritoneo parietale e le strutture che esso riveste, inclusi i ligamenti uterini; b) stiramento e tensione della vescica, uretra e retto; c) stiramento e tensione di ligamenti, fascia e muscoli nella cavità pelvica; d) pressione su una o più radici del plesso sacrale. Questi fattori producono dolore moderato riferito e ai segmenti lombari inferiori e sacrali. In aggiunta al ruolo giocato da questi fattori intrinseci, come intensità, durata delle contrazioni e i loro meccanismi fisiologici e biochimici associati, il grado del dolore e della sofferenza associata con la nascita, è influenzato da fattori fisici, psicologici, emozionali e motivazionali. Fattori fisici che possono influenzare notevolmente l'incidenza, la severità e la durata del dolore della nascita, includono età, parità, e condizione della partoriente, lo stato della cervice all inizio del travaglio, la relazione tra taglia del neonato e dimensioni del canale del parto 8,9. Fattori psicologici che possono frequentemente influenzare l intensità del dolore includono attitudine mentale ed umore al momento del travaglio ed altri fattori emozionali. Paura, apprensione ed ansia probabilmente incrementano la percezione del dolore; in contrasto altri fattori emozionali, come un intensa motivazione e influenze culturali, possono influenzare la modulazione della trasmissione sensitiva e la risposta comportamentale al dolore. 3

5 TECNICHE DI CONTROLLO DEL DOLORE DA PARTO: ANALGESIA EPIDURALE LOMBARE CONTINUA. L analgesia epidurale lombare continua è la tecnica più efficace e sicura per abolire il dolore del travaglio e del parto, permettendo, nello stesso tempo, la completa partecipazione della partoriente alla nascita del proprio figlio. Una buona analgesia, se ben condotta, può apportare benefici sia alla madre che al feto, in quanto riduce sia l acidosi metabolica che l iperventilazione, aumenta l ossigenazione e riduce il consumo di ossigeno, riduce i livelli di catecolamine e degli ormoni dello stress, con effetti positivi per la circolazione placentare e la normale attività uterina. Il blocco simpatico indotto dall epidurale contribuisce inoltre a mantenere la perfusione placentare aumentando quindi il benessere fetale Nella fase latente il dolore è solitamente di bassa intensità e non richiede un intervento farmacologico. Nella fase attiva o dilatante si assiste ad un progressivo aumento del dolore che raggiunge la sua massima intensità al completarsi della dilatazione 17 accompagnata dalla discesa della testa fetale nel canale del parto. Poiché nella prima fase del periodo dilatante l utero è ancora sensibile a tutti quegli agenti che possono provocare una denervazione, indipendentemente dal grado di dilatazione cervicale, è opportuno, in questa prima fase, somministrare per via epidurale solo oppioidi e riservare la somministrazione di anestetici locali al momento in cui il travaglio è ben avviato e le contrazioni sono valide ed efficaci. Indicazioni all analgesia epidurale in travaglio di parto: Richiesta materna Gravidanza gemellare Posizione occipito-posteriore Ipertensione indotta dalla gravidanza Prematurità Ritardo di crescita intrauterina Feto piccolo per età gestazionale Morte intrauterina Travaglio indotto Richiesta Materna Ogni donna risponde in maniera diversa al dolore e quindi ogni intervento 4

6 anestesiologico deve essere modellato sulle richieste personali della paziente e preferibilmente prima che intervenga uno stato di stress materno 17. Un buon confort della madre si ha non solo provvedendo ad un adeguata analgesia, ma anche prevenendo la sindrome ansiosa da dolore. Posizione Occipito-Posteriore Questa, secondo alcuni autori, è l indicazione principe all analgesia epidurale in travaglio 18. In effetti, il travaglio risulta senz altro più lungo e laborioso, spesso associato a dolore lombare irradiato posteriormente e verso il sacro di non facile remissione anche in presenza di analgesia epidurale eseguita con basse concentrazioni. Di contro, l aumento della concentrazione de anestetico locale può portare all abolizione del dolore e può rilassare la muscolatura del pavimento pelvico inibendo la normale rotazione della testa fetale con conseguente parto operativo vaginale. Ipertensione Indotta dalla Gravidanza (PIH) L ipertensione indotta dalla gravidanza complica circa il 3-10% della gravidanze, comprendendo in questo range sia la semplice ipertensione, con o senza proteinuria ed edema, sia la preeclampsia conclamata, con insufficienza renale. L indicazione all analgesia epidurale in questi casi è data da 20 : Una buona analgesia previene una risposta ipertensiva al dolore causata dall aumento delle catecolamine endogene.nel caso di soggetti ipertesi la sensibilità a queste ultime è aumentata L analgesia epidurale, nel caso di soggetto iperteso, fornisce un buon controllo dell ipertensione L analgesia epidurale mantiene e migliora la perfusione placentare La controindicazione al blocco centrale nella PIH sono le alterazioni della coagulazione. Un attenta valutazione dell assetto coagulativo va riservata a quei casi in cui la conta piastrina risulta< piastrine/ml. Prematurità, Ritardo di Crescita Intrauterina, Feto Piccolo per Età gestazionale L analgesia epidurale è raccomandata 20 in caso di feto prematuro per le seguenti ragioni: Mantenimento di una buona perfusione placentare Possibilità di rallentare il secondo stadio del travaglio prevenendo un parto precipitoso. Assenza di somministrazione di farmaci alla madre per via parenterale con riduzione di esposizione del feto. Morte Intrauterina Va sempre esclusa la possibilità di una DIC prima di eseguire il blocco epidurale. 5

7 Travaglio Indotto L induzione del travaglio è essa stessa un indicazione all analgesia epidurale, a causa del lungo e doloroso travaglio che vi si accompagna. Inoltre queste gravide sono allettate e meno capaci di affrontare le contrazioni dolorose più violente prodotte dall ossitocina. In questi casi il catetere epidurale dovrebbe essere posizionato prima dell inizio dell infusione di ossitocici. Effetti sul Travaglio ed il Parto Effetti Diretti Gli effetti diretti dell analgesia epidurale sulla muscolatura uterina sono dovuti agli effetti degli anestetici locali impiegati.in vitro, gli anestetici, inducono una contrazione del muscolo uterino, che però non si produce alle concentrazioni plasmatiche che normalmente si ottengono durante l analgesia epidurale. Un altro effetto diretto è quello sulla muscolatura scheletrica. Un blocco motorio troppo profondo può ridurre le forze espulsive materne e ridurre il tono del pavimento pelvico, aumentando l incidenza di malposizioni della testa fetale. Effetti Indiretti Gli effetti indiretti sono rappresentati dall ipotensione materna e dalla riduzione del riflesso di spinta. L ipotensione materna prodotta dal blocco epidurale o da altri fattori durante il travaglio (compressione aorto-cavale) può ridurre la perfusione uterina e quindi la contrattilità stessa dell utero. Un altro effetto indiretto sul travaglio è la riduzione della normale secrezione di ossitocina durante il secondo stadio del travaglio nella primipara, probabilmente dovuto all inibizione del riflesso di Fergusson. Una analgesia sacrale troppo profonda può produrre anche un blocco motorio troppo intenso che può causare una diminuzione significativa o la perdita del riflesso di spinta ed il rilassamento eccessivo del pavimento pelvico e dei muscoli perineali, contribuendo ad una più frequente malrotazione della testa fetale. Analgesia Epidurale ed incidenza di Parti Operativi Molti ostetrici ritenevano in passato che un aumento dei parti operativi fosse una conseguenza dell analgesia epidurale Al contrario, attualmente si ritiene non esserci correlazione positiva tra parti operativi e strumentali e l analgesia epidurale, sia nelle primipare che nelle multipare Clinicamente, se il travaglio è ben avviato, l analgesia 6

8 epidurale non interferisce sulla sua dinamica,anzi, nel caso di un travaglio molto doloroso, può ridurne la durata. Una possibile interferenza dell epidurale con la dinamica del travaglio si può osservare nel II stadio. L analgesia epidurale, bloccando le fibre motorie sacrali, può inibire il riflesso di Fergusson, determinato dal contatto della parte presentata con il pavimento pelvi-rettale e se il blocco è molto esteso e denso, può determinare una ipotonia dei muscoli addominali che può contribuire a ridurre l efficacia della spinta. L assenza di stimolo doloroso, inoltre, può mascherare il passaggio dal primo al secondo stadio del travaglio. Se le contrazioni uterine non sono avvertite dalla donna, possono essere tuttavia rilevate dal tracciato cardiotocografico o dalla palpazione addominale e l ostetrico può dirigere, in questo caso, gli sforzi espulsivi della paziente in modo da ottenere il massimo dell efficacia in concomitanza alla contrazione. La diminuzione del tono muscolare del pavimento pelvico può essere anche responsabile della ritardata o mancata rotazione della testa fetale. Utilizzando l anestetico locale a basse concentrazioni si evita un blocco motorio importante dal punto di vista della dinamica del parto. La partoriente infatti, continua ad avere la sensazione di spinta e mantiene intatto il tono muscolare addominale e pelvico, da cui dipende la rotazione della testa fetale. In tutti i casi è difficile valutare obbiettivamente se vi sia un aumento percentuale dei parti strumentali durante analgesia epidurale, a causa della difficoltà di determinare con esattezza l inizio del travaglio ed il momento della completa dilatazione cervicale 33. Il prolungamento abnorme del II stadio è comunque da evitarsi in quanto il II stadio e la fase espulsiva rappresentano un periodo particolarmente a rischio per un acidosi fetale dovuta ad un progressivo deterioramento dell equilibrio acidobase materno. E stato dimostrato che se il secondo stadio supera i 120 min si rileva una alta mortalità perinatale 34 e se la fase espulsiva supera i min si può verificare acidosi metabolica fetale per la produzione materna di lattati. Secondo alcuni, sarebbe di maggiore importanza la valutazione del tempo di espulsione, definito come l intervallo tra il primo sforzo espulsivo materno e la nascita del bambino. Con l uso della bupivacaina allo 0.125% sono stati riferiti tempi medi di espulsione di 6.80 min 35. Un fattore determinante nella spiegazione delle differenze riscontrate in letteratura nell incidenza di parti strumentali durante analgesia in travaglio di parto sono le differenze delle varie scuole ostetriche in materia (applicazione di forcipe basso, preferenza per il vacuum, atteggiamento di attesa, ritardo nelle manovre di spinta finche la testa fetale non sia visibile o la madre non senta il bisogno di spingere). Nel caso in cui si eviti l instaurasi di un blocco motorio, l influenza dell analgesia epidurale sull incidenza dei parti strumentali è relativa. Studi retrospettivi riportano come, nei centri dove si usino bassi dosaggi di anestetico locale, l incidenza di parti operativi sia uguale nelle partorienti con o senza analgesia, e dipenda invece dall uso abituale di un intervento strumentale ostetrico 36,37. Per quanto riguarda gli effetti dell epidurale sulla contrattilità uterina, subito dopo la somministrazione di un bolo di anestetico locale si può osservare un rallentamento di frequenza ed una riduzione di 7

9 intensità per un periodo di minuti. Studi controllati però non hanno evidenziato alcun effetto diretto sulla contrattilità uterina a patto che le donne fossero state posizionate in decubito laterale, ed hanno ipotizzato che la riduzione di attività sia dovuta alla posizione supina e quindi alla compressione aorto-cavale 38. Spesso è comunque necessaria, specialmente nella primipara, una infusione di ossitocici per correggere l eventuale riduzione del tono uterino 39. La somministrazione frazionata dell anestetico locale riduce l incidenza di questo effetto transitorio sulla contrattilità uterina. Nel caso di ipercinesia, ipertonia o aritmia contrattile dell utero, spesso presenti nel travaglio prolungato, l analgesia epidurale può normalizzare l andamento delle contrazioni, accelerando la dilatazione e permettendo una più rapida progressione del travaglio 40. Effetti sul Feto e sul Neonato L analgesia epidurale ha effetti favorevoli sul feto e sul neonato. Riducendo il consumo di O 2 ed aumentando la po 2 materna, riducendo l acidosi ed il rilascio di catecolamine, essa favorisce il benessere del feto. Se eseguita correttamente, non ha alcun effetto negativo sul neonato, e l Apgar score alla nascita non risulta essere differente da quello dei nati senza analgesia 41. I primi studi sull attività neurocomportamentale del neonato nelle prime ore di vita avevano messo in evidenza alcune alterazioni transitorie del tono muscolare del neonato che erano state attribuite ad alcuni anestetici locali 42, ma studi successivi, maggiormente controllati, non hanno evidenziato alcun effetto depressivo diretto degli anestetici locali, ma, al contrario, è stata messa in evidenza una migliore attività neurocomportamentale dei neonati le cui madri avevano ricevuto un epidurale rispetto a quelli nati senza analgesia 43,44. Tuttavia, nel caso di complicanze, quali ad esempio un ipotensione non rapidamente corretta o prolungata, l ipoperfusione uterina che ne deriva può causare ipossiemia ed acidosi fetale. La somministrazione intravascolare accidentale di grosse dosi di anestetico locale possono determinare una marcata ipotonia uterina, con riduzione della circolazione utero-placentare 45. Queste cause indirette di depressione fetale possono essere facilmente evitate usando una tecnica di blocco correta e tutte le manovre atte a prevenirne le eventuali complicanze. Tecnica e Modalità di Somministrazione La prevenzione dell ipotensione, che rappresenta il maggior fattore di rischio per il feto, deve essere sempre la prima regola quando ci si accinge ad eseguire una anestesia regionale in ostetricia. Occorre monitorizzare sia la madre (PA, FC) che il feto e l attività uterina (cardiotocografia). 8

10 Quando Iniziare un Analgesia Epidurale Se non vi è altra indicazione all infuori della richiesta della paziente, l analgesia epidurale dovrebbe essere iniziata quando il dolore è tale da richiedere un intervento per abolirlo. In realtà, essendo lo scopo dell analgesia quello di togliere il dolore senza interferire con la normale dinamica del travaglio, è opportuno procedere all epidurale solamente se vi sono le condizioni ostetriche che lo permettono, specialmente se la paziente è una primipara. Purtroppo non sempre le richieste della paziente coincidono con il verificarsi di queste condizioni, per cui le partorienti dovrebbero essere sempre informate precedentemente al travaglio sui modi e sui tempi di un eventuale analgesia. Le condizioni ostetriche ideali sono quelle di un travaglio avviato, con contrazioni dolorose ed efficaci, di intensità e frequenza adeguate. 9

11 TABELLA1 Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto PRIMIPARA Dilatazione cervicale Posizion e della testa Dose iniziale DOSE SUCCESSIVA cm Farmaco e dose volume totale (ml) farmaco e dose / -1 Sufentanil 10µg 5 Ropivacaina 0.10% o Bupivacaina % o Levobupivacaina % Ropivacaina 0.10% o Bupivacaina % o Levobupivacaina % + sufentanil 10µg >6 Ropivacaina 0.10% o Bupivacaina % o Levobupivacaina % + sufentanil 10µg dilataz. completa -1 / 0 Ropivacaina 0.15% o Bupivacaina 0.125% o Levobupivacaina 0.125% Ropivacaina 0.10% o Bupivacaina % o Levobupivacaina % Infusione continua Ropivacaina 0.1% o Bupivacaina % o Levobupivacaina % e sufentanil 0.5µg/mL* ml Ropivacaina 0.15%-0.20% o Bupivacaina 0.125% o Levobupivacaina 0.125% 20 Volume (ml) ml/h 10 dopo rotazione della testa fetale 5 ml di carbocaina 2% per l'episiotomia/raffia 10

12 TABELLA2 SECONDIPARA Dilatazione cervicale posizione della testa dose iniziale dose successiva CM farmaco e dose Ropivacaina % o Bupivacaina 0.125% 0 Levobupivacai na 0.125% + sufentanil 10µg Ropivacaina % o Bupivacaina 0.125% 0 Levobupivacai na 0.125% dilataz. Completa dopo rotazione della testa fetale Ropivacaina 0.20% o Bupivacaina 0.125% 0 Levobupivacai na 0.125% 5 ml di Carbocaina 2% per l'episiotomia /raffia volume totale (ml) farmaco e dose Ropivacaina 0.15% o Bupivacaina % o Levobupivacaina % 20 Ropivacaina 0.20% o Bupivacaina 0.125% o Levobupivacaina 0.125% 20 Volume (ml)

13 Problemi Durante l Analgesia Blocco Unilaterale Un vero blocco unilaterale è un evento abbastanza raro se si ha l accortezza di usare cateteri multifori, mentre è più facile avere un analgesia maggiore da un lato rispetto all altro. Di solito la causa è il dislocamento del catetere nello spazio paravertebrale. In questo caso basta retrarre il catetere epidurale di circa 1 cm ed eseguire un'altra dose. Se anche questa manovra risultasse inutile, il catetere deve essere rimosso e riposizionato. Dolore Inguinale E dovuto al mancato blocco di un nervo segmentale, solitamente a livello di L1, la sua eziologia è tuttora controversa. Viene generalmente riferito dalla paziente come una moneta di dolore in fossa iliaca, non è mai bilaterale e compare di solito dopo la prima somministrazione di anestetico locale. In questo caso il comportamento è il seguente: Controllare il corretto posizionamento del catetere Posizionare la paziente sul lato del dolore Iniettare una dose di 3-5 ml di anestetico locale più concentrato Dolore Perineale Persistente Di solito è associato ad una presentazione occipito-posteriore, e può, come il precedente, essere trattato con una dose più concentrata di anestetico locale. Altre cause di dolore perineale, che debbono essere escluse, sono: La vescica piena La dilatazione completa specie nella pluripara Sia nel caso di dolore inguinale che di dolore perineale l associazione di oppioidi o di clonidina all anestetico locale ne riducono l incidenza, prevenendo la possibilità di blocco motorio dovuto alla somministrazione di anestetico locale più concentrato, anche se in basso volume. E preferibile utilizzare un anestetico locale ad alta penetrazione e con breve tempo di latenza (ad esempio 5ml di lidocaina). Come estendere il Blocco Epidurale Pre-esistente in Caso di Parto Cesareo La presenza di un catetere epidurale per l analgesia durante il travaglio rende possibile il suo utilizzo qualora si rendesse necessario procedere ad un cesareo d urgenza. Escludendo i casi in cui vi è realmente un'emergenza tale da espletare il parto entro pochissimi minuti, il blocco epidurale può essere esteso facilmente in pochi minuti. L estensione di un blocco epidurale preesistente richiede meno tempo di uno che si deve instaurare ab inizio, specialmente se si usano soluzioni di anestetico alcalinizzate. Le pazienti che hanno già travagliato hanno solitamente una minore incidenza di ipotensione. Sebbene non sia stata stabilita una dose appropriata per questi casi la 12

14 somministrazione rapida, ma frazionata ed un attento controllo del livello di analgesia raggiunto, evitano il sovradosaggio dell anestetico locale. Il Management Ostetrico della Paziente in Epidurale La paziente in analgesia epidurale richiede, da parte del ginecologo e dell ostetrica una conoscenza dei meccanismi di possibile interazione del blocco epidurale con la dinamica del travaglio fisiologico e dei provvedimenti atti a controbilanciare queste possibili interazioni al fine di ottenere, come risultato finale,un travaglio senza dolori, con una partoriente collaborante e ben motivata, ma assolutamente fisiologico nei modi e nei tempi di svolgimento. In particolare i problemi maggiori che l epidurale pone all ostetrico si hanno con le primipare. In queste partorienti, è essenziale rispettare alcuni criteri fondamentali: Visitare la paziente prima e dopo circa 30 min dal blocco per valutare: Gli effetti del blocco stesso sul collo uterino Gli effetti sul tracciato cardiotocografico In particolare se il blocco è stato esteso troppo rapidamente e se la partoriente non è stata posizionata in decubito laterale, si possono osservare, nei primi 30 min dall esecuzione dell epidurale, alterazioni della frequenza e della contrattilità uterina, dovute ad una ipotensione del distretto utero-placentare non riconosciute in tempo. Frequentemente, se non si vogliono allungare i tempi del travaglio eccessivamente, è necessario somministrare ossitocina subito dopo l esecuzione del blocco o nel secondo stadio. La contemporanea somministrazione di ossitocina e gli effetti del blocco simpatico sul collo uterino fanno si che l epidurale, se eseguita al momento giusto, accorci mediamente i tempi del travaglio. Tenere conto dei possibili effetti del blocco sul pavimento pelvico. E essenziale per l anestesista conoscere più precisamente possibile i tempi e le modalità della discesa della testa fetale, per poter intervenire correttamente in caso di dolore in questa fase del travaglio. Avere possibilmente un atteggiamento, se possibile, più attendista durante il secondo stadio del travaglio. Preparare la partoriente a riconoscere la sensazione di spinta od aiutarla nel caso di abolizione della percezione di questo riflesso In questo caso attendere, se possibile, la sua ricomparsa prima di andare in sala parto. EVOLUZIONE DELL ANALGESIA EPIDURALE PER IL TRAVAGLIO ED IL PARTO Fino a dieci anni fa si andava alla ricerca della "formula ideale" che andasse bene per tutte le partorienti. La letteratura riportava ricerche che dimostravano la bontà di una certa dose o concentrazione di anestetico locale, senza però riportare il contesto ostetrico in cui la ricerca era stata condotta. Fondamentali i lavori dei gruppi europei 35 che per primi alla fine degli anni 70 riportavano l efficacia della bupivacaina 0.125%, una concentrazione fino 13

15 allora ritenuta insufficiente per l analgesia del parto dalla maggioranza degli autori del mondo anglosassone. Su una rivista di primaria importanza quale Anesthesiology veniva dimostrato su un campione di più di tremila partorienti, come non solo tale concentrazione fosse sufficiente, ma che anzi riduceva l incidenza dei parti operativi presumibilmente dovuti all epidurale stessa. Negli anni successivi, in seguito al diffondersi dell interesse degli oppiacei spinali, furono pubblicati numerosissime ricerche che studiavano la possibile applicazione in analgesia ostetrica degli oppioidi per via epidurale e/o spinale 46. I vari gruppi di ricerca impiegarono oppioidi differenti (morfina, sufentanil, fentanyl, meperidina, butorfanolo, buprenorfina, ossimorfone) in dosi e per vie diverse (spinale o epidurale) con risultati (ed effetti collaterali!) non univoci, ma tutti i ricercatori furono concordi nel ritenere gli oppioidi veramente efficaci solo nel primo stadio del travaglio. L intuizione successiva fu quindi quella di associare un oppiode all anestetico locale, come si stava facendo anche in altri campi della terapia antalgica, in modo da poter ridurre le dosi di ciascuno (e quindi gli eventuali effetti secondari) ottenendo lo stesso effetto analgesico. I primi studi associarono dosi di anestetico locale che già di per sè avevano un buon effetto antalgico (ad esempio bupivacaina 0.25% o 0.125%) 47,48 con gli oppioidi (ad esempio il fentanyl) ottenendo una durata d azione maggiore, ma non potendo però dimostrare un effetto sinergico che fu dimostrato solo più tardi, quando si associarono dosi sub-analgesiche (ad esempio bupivacaina % o 0.003%) agli oppioidi (fentanyl o sufentanil) dimostrando un efficacia analgesica sorprendente se la miscela veniva impiegata in volumi adeguati (>20 ml) 49. Negli anni 80 in alcuni ospedali inglesi veniva introdotto il concetto di "mobile epidural", cioè di analgesia che permetteva alla partoriente di deambulare. Questo veniva ottenuto con l impiego della tecnica combinata spinale-epidurale 50, iniettando una piccola dose di un oppioide (usualmente il fentanyl) per via spinale e somministrando poi solo successivamente la dose di anestetico locale qualche ora più tardi, attraverso il cateterino epidurale. Oggi sappiamo che ciò è ugualmente possibile, evitando di pungere intenzionalmente la dura, usando la sola via epidurale ed impiegando degli oppioidi e delle dosi di anestetico locale molto diluite anche molto precocemente, all inizio del travaglio e continuando l analgesia con un infusione epidurale continua a bassissima concentrazione che permette alla partoriente di deambulare senza problemi. In questo modo si evitano anche i fastidiosi effetti collaterali degli oppioidi spinali (nausea e vomito) e ci si mette al riparo da eventuali rare, ma possibili, complicanze quali l estensione craniale eccessiva del blocco (sufentanil spinale), la grave ipotensione materna o l insufficienza respiratoria materna (oppioidi spinali). E recente l introduzione del concetto di dose minima efficace (MLAC, minimum local analgesic concentration) applicata all anestetico locale 51. Con la definizione della dose 14

16 minima efficace come la dose che produce una adeguata analgesia nella metà del campione di partorienti preso in esame (EC50), si apre una nuova era nella scelta della concentrazione di anestetico locale da usare per il travaglio. Infatti la conoscenza del MLAC di un anestetico locale permette di conoscere sia il MLAC 95%, cioè la concentrazione efficace per il 95% delle partorienti (e ciò è di notevole importanza clinica), sia permette di valutare l effetto dei vari farmaci potenzialmente sinergici (in particolare gli oppioidi) sul MLAC stesso, consentendone una definizione scientifica di potenza e di sinergia 52. Permette inoltre di paragonare due anestetici locali fra loro in termini di potenza analgesica. Accanto all introduzione di metodologie più rigorose, gli studi più recenti tengono sempre più conto delle variabili ostetriche e della loro importanza nel generare il tipo e la quantità di dolore al momento in cui l epidurale viene richiesta. E quindi comprensibile come una analgesia instaurata più precocemente necessiti di dosi minori di quella che venga instaurata più tardivamente durante il travaglio 53. Altrettanto recente è l introduzione in analgesia ostetrica della ropivacaina. Questo anestetico locale è stato presentato come l anestetico locale ideale per l analgesia in travaglio in quanto meno neurotossico e cardiotossico e provvisto di una particolare caratteristica utile in analgesia ostetrica: la maggiore dissociazione tra blocco sensitivo e motorio. Questa caratteristica, osservata sperimentalmente, non è però mai stata dimostrata in studi che riguardano l analgesia in travaglio. Sfortunatamente fino ad ora tutti gli studi riguardanti questo argomento hanno paragonato la ropivacaina alla bupivacaina in concentrazioni tali ( %) da non permettere una valutazione degli effetti della ropivacaina sul blocco motorio durante il travaglio ed hanno sostanzialmente riportato la stessa efficacia analgesica dei due farmaci se usati in queste concentrazioni 54. Il nostro gruppo ha paragonato l'efficacia analgesica della ropivacaina con quella della bupivacaina e ne ha determinato la dose minima efficace (MLAC). Il MLAC della ropivacaina nel I stadio del travaglio è dello 0.156% mentre quello della bupivacaina è dello 0.093%. La potenza relativa media della ropivacaina nei confronti della bupivacaina è quindi di Questo rapporto di potenza può essere sfruttato per la determinazione clinica dei dosaggi ed è stato confermato con studi clinici ulteriori che hanno dimostrato che la somministrazione di ropivacaina allo 0.10% produce una analgesia analoga a quella della bupivacaina allo % 56. PARTO BLOCCO EPIDURALE E SUBARACNOIDEO COMBINATI NELL ANALGESIA DEL L anestesia epidurale-spinale combinata implica l esecuzione di un blocco epidurale associato ad uno subaracnoideo. Questo blocco é stato proposto per la prima volta da Soresi nel 1937 impiegando quello che egli definiva un metodo episubdurale, consistente in una 15

17 singola iniezione di AL epidurale seguita dall avanzamento dell ago attraverso la dura e dell iniezione di una dose intratecale 57. Solo nel 79 la tecnica fu ripresa da Brownridge 58 per l'anestesia del taglio cesareo (TC), originariamente con l inserimento di un catetere epidurale a livello di L 1 -L 2 per assicurare l'analgesia postoperatoria per poi eseguire una anestesia subaracnoidea a livello di L 3 -L 4 per l intervento chirurgico. Successivamente la tecnica fu modificata impiegando un solo interspazio intervertebrale per l'introduzione dell'ago epidurale e spinale 59. La tecnica detta dell ago attraverso l'ago é attualmente la più diffusa ed ha ottenuto, dagli inizi degli anni 90, un crescente successo sia per la messa in commercio di aghi spinali a punta atraumatica (25-29 G) per raggiungere, dopo aver repertato lo spazio epidurale con un ago di Tuohy, lo spazio subaracnoideo, sia per il rinnovato interesse in questi anni alla somministrazione intratecale di oppioidi. Generalmente una volta iniettato l anestetico locale (AL) nello spazio subaracnoideo, l'ago spinale viene ritirato e viene inserito un cateterino epidurale. Nel tempo sono stati messi in commercio set per anestesia combinata diversi con aghi di Tuohy modificati, talora con un foro distale per permettere un passaggio dell'ago spinale in linea retta, oppure aghi tipo quello di Eldor a doppio canale che hanno il grosso vantaggio di permettere di inserire prima il catetere epidurale e poi l'ago spinale senza che quest ultimo possa danneggiare il catetere epidurale 60. L analgesia del parto con tecnica combinata epidurale-subaracnoidea La tecnica combinata spinale-epidurale (CSE) per l analgesia di parto impiegando AL e/o farmaci oppiacei (O) ha guadagnato fin dagli inizi una crescente popolarità soprattutto nel mondo anglosassone per via del suo rapido onset e del ridotto motor-block che permette alla madre di poter deambulare. Sebbene siano state riportate ampie casistiche di analgesia del parto con CSE, le reazioni alla tecnica fra gli anestesisti variano tra il grande entusiasmo e il completo criticismo. Nel tentativo di perfezionare le tecniche lo scopo dell anestesista è quello di produrre un blocco sensitivo poco percettibile che mantenga le sensazioni, allevi il dolore e che non inibisca la motilità. Questo potrebbe essere ottenuto meglio impiegando la CSE piuttosto che l analgesia epidurale da sola. D altro canto quando si cerca di raffinare una terapia di per sé già efficace quale l analgesia epidurale, la prima considerazione da farsi, è la sicurezza 61. Interessanti particolarmente sono su questa controversia due articoli: uno di Buxbaum 62 che in suo editoriale mette a fuoco come sebbene l efficacia della CSE sia stata ben stabilita gli effetti sull andamento del travaglio o sul rischio aumentato di taglio cesareo siano solo agli inizi d una appropriata valutazione e come d altra parte continui la ricerca di quale sia il farmaco o l associazione farmacologica ideale. L altro articolo di Russel & Plaat 63 dal titolo quanto mai significativo: La dura è troppo vulnerabile per poter essere perforata di routine durante il travaglio è invece un dibattito contro e pro la disinvoltura con cui viene proposta l analgesia del parto con tecnica CSE. Una recente casistica retrospettiva su

18 blocchi con CSE in ostetricia di cui 4164 per analgesia del parto, ha dimostrato la sicurezza della tecnica e che il rischio di fallimenti e complicanze anestetiche è confrontabile con quanto riportato in letteratura tanto per la CSE che per la tecnica peridurale 64. Ciò nonostante la tecnica non è accettata uniformemente per problemi legati sia alla sicurezza 65 che all efficacia ed alcune indagini condotte sul suo impiego in ostetricia dimostrano che il suo utilizzo è poco frequente POSSIBILI SVANTAGGI DELLA PUNTURA DURALE Fallimento dell analgesia intratecale Uno dei vantaggi della tecnica CSE è la rapidità dell insorgenza degli effetti. Tuttavia sono possibili fallimenti della tecnica che di fatto prolungano il tempo per ottenere una analgesia valida: sono riportati tassi di fallimento fino al 14% 69 ma in altri la percentuale è del 4% 70.Fallimenti possono avvenire anche se la dura viene bucata, sia se l apertura distale dell ago è coperta da una radice della cauda equina o se l ago passa completamente attraverso il sacco durale e finisce nello spazio epidurale anteriore. E poi possibile non riuscire a perforare la dura se si penetra nello spazio epidurale troppo lateralmente. Anche il mal posizionamento del catetere può soltanto rimandare i problemi. Tuttavia, il numero di cateteri riposizionati è maggiore in una casistica di analgesie epidurali che di CSE pur in gruppi numericamente assai differenti 71. La domanda se la tecnica aumenti il lavoro per l anestesista nell economia generale è legittima. La dose intratecale ha un effetto sicuramente più breve di una singola dose epidurale e quindi sono prevedibili un numero maggiore di dosi top-up. In realtà la differenza media riscontrata è di circa 12 minuti nella durata e in meno di una dose di rifornimento per ciascun travaglio. Altri studi non hanno mostrato viceversa alcuna differenza 73. Diffusione variabile delle soluzioni epidurali Se la dura madre viene punta accidentalmente con un ago di Tuohy del calibro 16 G la successiva somministrazione di anestetico epidurale può provocare una risalita del blocco con associata ipotensione. Questo è stato dimostrato avvenire anche dopo una puntura deliberata della dura con un ago di calibro piccolo 72.Vi è la possibilità che attraverso la breccia della dura i rifornimenti epidurali producano livelli di blocco superiori al previsto e questo può accadere quando la CSE è impiegata per il TC. Tuttavia questo non avviene se l iniezione epidurale è eseguita dopo 30 dalla dose spinale come avviene nell analgesia del parto 73. E per altro impossibile che il catetere peridurale possa essere forzato attraverso la dura perforata da un ago del 27 G 74. Sono sempre però ipotizzabili dislocazioni successive del catetere epidurale all interno dello spazio subaracnoideo, ma anche se l evenienza non è superiore dopo una precedente perforazione della dura con l ago spinale, ciò impone sempre le consuete necessarie precauzioni prima di somministrare la prima dose epidurale. 17

19 EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI INTRATECALI Con dosi appropriate di agenti intratecali si dovrebbero evitare la depressione respiratoria e l ipotensione, nausea e vomito che sono tutti più frequenti e severi quando gli oppioidi vengono somministrati per via spinale rispetto alla via epidurale. L effetto più temibile è la depressione respiratoria, anche severa, che può avvenire rapidamente, entro 20 dall iniezione intratecale, con un incidenza tra lo 0,01 e lo 0,1%, e clinicamente associata ad intensa sedazione 65. Ma l effetto collaterale più comune coll impiego di oppioidi intratecali è il prurito, in genere dose dipendente, che talora insorge prima degli effetti analgesici ed a cui le donne gravide sono particolarmente suscettibili per via di un interazione tra estrogeni e recettori per gli oppioidi 75. L incidenza col sufentanil (S.) è decisamente maggiore che con il fentanyl (F.) e con dosi usuali di 10 mcg di S. o di 25 mcg di F. è tra l 81% e il 94% 76 In un confronto tra bupivacaina epidurale e bupivacaina associata a F. nella CSE, il 40 % delle donne riportava prurito con quest ultima tecnica e un 3% si è dovuto trattarlo con naloxone 70 Complicanze neurologiche I problemi neurologici postpartum son più spesso d origine ostetrica che anestesiologica. Studi sull analgesia e sull anestesia spinale documentano che il bucare la dura di per sé dia adito ad una probabilità maggiore di problemi neurologici rispetto alla tecnica epidurale e quindi combinando le due tecniche potrebbe aumentare di fatto tale possibilità. Tali problemi possono essere il risultato di un trauma diretto, specie se si debbono operare ripetuti tentativi per ottenere la fuoriuscita del liquor. Di fatto la tecnica CSE non appare aggiungere rischi ulteriori a tale proposito rispetto alla tecnica spinale singola in una grossa casistica che ha coinvolto quasi il 90% delle divisioni di ostetricia del Regno Unito 78. E poi però molto più probabile che producano danno neurologico delle iniezioni contaminate o inappropriate somministrate per via intratecale che per via epidurale come documentano recenti reports di meningiti in travaglio a seguito di puntura durale 79. Cefalea post puntura durale E stato stabilito che l incidenza della cefalea da puntura durale non sia maggiore dopo CSE di quanto avvenga con l analgesia epidurale: con gli aghi atraumatici e con un solo tentativo di puntura durale il rischio appare davvero basso (stima inferiore allo 0,5% in 407 pazienti riceventi CSE con tutti i differenti tipi di ago atraumatico impiegati con dati raccolti entro 48 ore dalla nascita 80 e dello 0.28% in uno studio riguardante 7931 partorienti 64 ). Anche in uno studio di Collis 73 su 300 donne, l incidenza è stata dello 0,6% e ciò contro un background di un rischio potenziale dell 1-2% di una puntura accidentale della dura con l ago di Thuoy da cui deriva, nel circa 80% delle donne, una cefalea consequenziale. Tuttavia l impiego di un ago spinale atraumatico può provocare una fuoriuscita di liquor assai lenta, e quindi la cefalea può non apparire per diversi giorni, fino anche a due settimane dopo la puntura durale

20 Anomalie del battito fetale Sono state riscontrate da diversi autori, bradicardie fetali transitorie in assenza d ipotensione materna a seguito dell iniezione di oppioidi intratecali, sia impiegando fentanyl 82 che sufentanil 83 che però, dagli studi, non sembrano essere differenti da quelle di un gruppo di controllo di pazienti trattate con analgesia epidurale con bupivacaina. Il meccanismo, anche se probabilmente legato a un transitorio ipertono uterino da brusca diminuzione del tasso di epinefrina circolante, rimane ancora da determinare completamente pur rimanendo buono l outcome fetale 84.E stata riportata una percentuale del 15% di anomalie del battito cardiaco fetale (sceso fino a 60bt/min) dopo 10 mcg di sufentanil 85 anche se non viene rivelato tuttavia un aumentato rischio di TC d emergenza 86. Rimane quindi tassativo il monitoraggio cardiotocografico di queste pazienti eventualmente in telemetria se dovessero deambulare. Ipotensione La letteratura riporta una caduta della pressione sistolica al di sotto dei 90 mmhg dopo blocco epidurale per il travaglio nel 17-28% dei casi e nel 14% dei casi impiegando il solo oppioide per via intratecale 87. Impiegando una dose intratecale di 2,5 mg di bupivacaina con fentanyl 25 mcg, solo il 5% delle donne ha un calo pressorio al di sotto di 100 mm Hg, tutti episodi occorsi entro i primi minuti e tutti privi di sintomatologia materna e fetale 88, e non vi erano differenze in tal senso tra chi riceveva una analgesia CSE ed una tradizionale con il solo blocco epidurale 70 : basse dosi di fentanyl e di bupivacaina intratecali non causano una ipotensione significativa e non è necessario un preload con cristalloidi 89 anche se rimane obbligatorio il monitoraggio pressorio durante i primi 30 minuti. Infezioni E in teoria uno dei rischi maggiori legati alla puntura della dura, specie se il catetere è posizionato nello spazio peridurale contiguo. Non ci sono dati se non un case report. Anche se casi di meningite son stati descritti in seguito a tentativi plurimi di puntura durale, puntura durale accidentale e dopo ripetuti blood patching. L unico caso presentato in letteratura relativo alla CSE è stato attribuito a una meningite chimica causata da contaminazione con il disinfettante 90. Quindi questi case reports non indicano di per sé che la CSE sia sotto questo profilo più rischiosa della peridurale, semmai sono pericolosi tentativi multipli e in tal senso le misure antisettiche sono d obbligo. Incidenza di distocia E forse la controversia maggiore circa l impiego dell analgesia del parto. Da uno studio di Nageotte 91 che riguarda una casistica di analgesia con la tecnica CSE a confronto 19

21 con la tecnica epidurale, non vi erano differenze circa l incidenza di parti cesarei ed è risultato con la tecnica combinata un interessante aumento dei parti spontanei e una riduzione dei parti strumentali. Particolarmente interessante uno studio recente in doppio cieco di confronto tra epidurale tradizionale con AL più O. e CSE con O. e AL: il gruppo di nullipare a travaglio iniziale in cui è stata applicata quest ultima tecnica ha avuto significativamente una dilatazione cervicale più rapida 92. POSSIBILI VANTAGGI DELLA PUNTURA DURALE Analgesia rapidamente realizzabile L iniezione intratecale di anestetico locale, oppioide o entrambi permette di ottenere un analgesia pressoché istantanea. Tale velocità non può essere ottenuta con l analgesia epidurale. Le donne che hanno ricevuto per via spinale 2,5 mg di bupivacaina con del Fentanyl, ottengono un sollievo assai più rapido e migliore di quanto ottenibile con 25 mg di bupivacaina epidurale 70. Altri studi riportano un analgesia completa entro 10 con un tempo mediano di 3. Per altri studi la differenza è minore o non statisticamente significativa 93, e oltretutto tale da non giustificare l aggiunta di rischi potenziali di effetti collaterali e un incremento di costi necessari per la tecnica 94. Probabilmente però i dati di audit migliori, sulla soddisfazione materna con questa tecnica, sono riferibili proprio all efficacia della prima dose ricevuta 95. Minor blocco motorio e maggior mobilizzazione La possibilità che la capacità motoria della madre risulti conservata ha mostrato essere un elemento importante per aumentare la soddisfazione materna, riduce l incidenza del mal di schiena e può perfino ridurre l incidenza di parti operativi 96. Il motor-block è probabilmente una conseguenza dell aumentato impiego della bupivacaina. Una dose di O. intratecale iniziale può minimizzare o rendere non necessaria la dose di anestetico locale e al tempo stesso fornire un analgesia adeguata. D Angelo 95 confrontando l impiego di S. intratecale con la bupivacaina per via peridurale ha evidenziato una analgesia più rapida e la riduzione quantitativa delle necessità di quest ultima nel gruppo CSE. C è un grosso dibattito sulle implicazioni medico legali del permettere alle donne in epidurale di camminare. Non sono riportate in letteratura cadute accidentali ed i benefici legati alla deambulazione durante il travaglio sono stati dimostrati 96,97 anche se vi è tuttora controversia in materia 98. Si dice che la donna in travaglio preferisca riposare che deambulare. Potrebbe essere tuttavia non essere questo il motivo. Buggy 99 ha riscontrato un alta incidenza di disfunzioni propiocettive degli arti inferiori con peridurale a basso dosaggio nelle donne, e riscontra una bassa correlazione tra tale disfunzione e la percezione soggettiva delle donne della loro abilità a camminare, e conclude che la deambulazione potrebbe rivelarsi pericolosa. Con una dose intratecale viceversa tale problema viene assai attenuato Un andatura normale era correlata con l assenza di anormalità motorie e propiocettive 100. In uno studio recente Pickering 101 ha studiato con la posturografia 20