- Importo complessivo a base d asta ,23 di cui ,16 per lavori a base d asta ed ,07 per oneri di sicurezza.

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1 Al COMUNE DI AGRIGENTO PIAZZA PIRANDELLO, AGRIGENTO OGGETTO: Istanza di ammissione e relative dichiarazioni per la partecipazione al pubblico incanto del per l appalto dei Lavori di costruzione di Lavori interni per la sistemazione definitiva dei locali dell Istituto di Santo Spirito annesso al Monastero S. Spirito di Agrigento. - Importo complessivo a base d asta ,23 di cui ,16 per lavori a base d asta ed ,07 per oneri di sicurezza. Il sottoscritto nato a il... residente nel Comune di... Provincia... Via/Piazza... legale rappresentante della Ditta.... con sede nel Comune di... Provincia... Via/Piazza... con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero... telefono... fax... con espresso riferimento alla Impresa che rappresenta, C H I E D E di essere ammesso al pubblico incanto indicato in oggetto, a cui intende partecipare (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Impresa concorrente) : come impresa singola in associazione di tipo orizzontale/verticale/misto, nonchè consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa): impresa capogruppo:... 1

2 imprese mandanti: Avvertenza: Dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, una dichiarazione conforme alla presente, per ciascuna impresa associata o consorziata. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, oltre ad incorrere nelle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, D I C H I A R A (punto 3) di non trovarsi nelle condizioni previste dall art.75, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), ed h) del DPR n.554/1999 e successive modificazioni né in quelle previste nell art.10 2 comma della Legge n.575/ 65 e pertanto: lett.a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; lett.b) e art.10 2 c. L.575/65: di non avere a proprio carico in corso un procedimento e che non è stato emanato, a proprio carico, un provvedimento definitivo per l'applicazione delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423; lett.c) - che nei propri confronti non sono state pronunziate sentenze di condanna passate in giudicato oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale a carico del dichiarante per reati che incidono sull'affidabilità morale e professionale; lett.d) - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art.17 della legge 19 marzo 1990 n.55; lett.e) di non aver commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici; lett.f) - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante; 2

3 lett.g) di non aver commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; lett.h) - di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in merito ai requisiti richiesti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici. (punto 3.a) - che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all'art.3 della Legge 27 dicembre 1956 n.1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; (punto 3.b) - che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto; (punto 3.c) che l'elenco e le generalità di tutti i soggetti dotati di potere di rappresentanza e di tutti i Direttori Tecnici connessi all'impresa concorrente e soci accomandatari, sono quelli appresso elencati e che non esistono altri soggetti aventi le qualifiche anzidette né altri direttori tecnici oltre quelli indicati: (elencare tutti i soggetti dotati di rappresentanza, compreso il sottoscrittore, tutti i D.T. e relative generalità ed i soci accomandatari ).. (punto 3.d) - (punto 3.e) - (solo per il concorrente stabilito in altri stati aderenti all U.E.: - di essere in possesso dei requisiti d ordine speciale previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai sensi dell articolo 3, comma 7, del suddetto DPR 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel paese d origine; (punto 3.f) che (barrare la casella corrispondente): - alla gara d'appalto non hanno presentato offerta altre imprese con le quali l'impresa rappresentata abbia in comune titolari e/o amministratori o procuratori, o abbia forme di controllo ai sensi dell'art.2359 del codice civile; - di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllata, ai sensi dell art.2359 del codice civile, rispetto alle seguenti imprese: 3

4 (punto 3.g) - di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; (punto 3.h) - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d'appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; (punto 3.i) - di essersi recato sul luogo dove debbono eseguirsi i lavori; (punto 3.j) - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; (punto 3.k) - di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell articolo 26 della Legge n.109/94; (punto 3.l) - di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; (punto 3.m) - di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; (punto 3.n) - di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; (punto 3.o) - che il proprio numero di fax al quale va inviata, ai sensi del DPR 445/2000, l eventuale richiesta di cui all articolo 10, comma 1-quater della Legge n.109/94, è il seguente: ; (punto 3.p) - ai sensi dell art.17 della Legge 12 marzo 1999 n.68: (barrare la casella corrispondente alla dichiarazione che si vuole rilasciare, pena l esclusione) 4

5 _ - (3.p.1) che, occupando meno di quindici lavoratori, oppure che, occupando un numero di lavoratori compreso fra 15 e 35 dipendenti e non avendo effettuato nuove assunzioni dopo il , l impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla Legge n.68; oppure _ - (3.p.2) che, occupando più di 35 dipendenti, oppure che, occupando da 15 a 35 dipendenti e avendo effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex art.17 della Legge n.68. (punto 3.q) - che, in caso di aggiudicazione, (barrare la casella corrispondente): INTENDE NON INTENDE - sub appaltare o concedere in cottimo nei modi previsti dal 3 comma dell'art.18 della Legge 19 marzo 1990 n.55 e successive modifiche ed integrazioni i seguenti lavori o parti di opere:.. (punto 3.r) (qualora partecipi come consorzio di cui all'articolo 10, 1 comma lett. b) e c) della Legge n. 109/94) che il consorzio partecipa per le seguenti ditte consorziate:.. (punto 3.s) - (qualora partecipi come associazione temporanea o consorzio o GEIE non ancora costituiti) - che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo alla impresa: (punto 3.t) - (qualora partecipi come associazione temporanea o consorzio o GEIE non ancora costituiti) - di assumere l'impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; 5

6 (punto 7) Fac simile Mod. G.A.P. IMPRESA PARTECIPANTE : Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l impresa) Prov. Sede legale (*): CAP. Cod.attività (*) Tipo Impresa(*): Singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese Volume affari, Capitale Sociale, Tipo Divisa: Lira Euro N.B. 1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu 2. (*) Le scritte contrassegnate dall asterisco sono obbligatorie. IL DICHIARANTE: FIRMA Sig in qualità di legale rappresentante Avvertenza: Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida o passaporto - art.38 3 comma DPR n.445/00). 6

7 Avvertenza: La successiva dichiarazione deve essere resa, a pena di esclusione, da tutti i seguenti soggetti: Tutti i direttori tecnici, tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza se trattasi di società di capitali, tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo, tutti i soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice, coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all articolo 2506 del codice civile. Consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, in caso di mendace dichiarazione, oltre ad incorrere nelle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, i sottoscritti: 1) Sig nato a... il residente nel Comune di... Provincia Stato... Via/Piazza..... nella sua qualità di... 2) Sig nato a... il residente nel Comune di... Provincia.... Stato.... Via/Piazza..... nella sua qualità di.... 3) Sig nato a... il residente nel Comune di... Provincia Stato... Via/Piazza.... nella sua qualità di..... D I C H I A R A N O 7

8 (punto 3) di non trovarsi nelle condizioni previste dall art.75, comma 1, lett. b) e c) del DPR n.554/1999 e successive modificazioni e pertanto: lett.b: di non avere a proprio carico in corso un procedimento e che non è stato emanato, a proprio carico, un provvedimento definitivo per l'applicazione delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423; - lett.c: - che nei propri confronti non sono state pronunziate sentenze di condanna passate in giudicato oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale a carico del dichiarante per reati che incidono sull'affidabilità morale e professionale; (punto 3.a) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge n.1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente; (punto 3.b) - che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto; DICHIARANTI FIRME 1) - Sig in qualità di legale rappresentante 2) - Sig in qualità di... 3) - Sig in qualità di..... Avvertenza: Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida o passaporto - art.38 3 comma DPR n.445/00). 8

9 A L L E G A TI: (barrare le caselle corrispondenti agli allegati che si producono) cauzione provvisoria (punto 5.a.b) del disciplinare di gara); dichiarazione di un fideiussore contenente l impegno a rilasciare fideiussione definitiva (punto 5.a.b.) del disciplinare di gara); copie autenticate di n.3 valide fidejussioni bancarie provvisorie; fotocopia (chiara e leggibile) di valido documento di riconoscimento di chi rilascia dichiarazioni nel caso di sottoscrizione non autenticata; attestazione SOA; Nel caso di Associazione Temporanea di Imprese: - dichiarazioni rilasciate dal legale rappresentante di ciascuna impresa mandante: Se la riunione temporanea è già formalizzata: - mandato collettivo speciale con rappresentanza stipulato tra l'impresa mandataria capogruppo e le imprese mandanti risultante da scrittura privata autenticata. La procura con la quale viene conferita la rappresentanza deve risultare da atto pubblico ai sensi dell'art.1392 c.c.; - altro 9