CV /2016-IT. Il sistema GORE. per le operazioni endoscopico-percutanee del disco con anestesia locale

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1 CV /2016-IT Il sistema GORE per le operazioni endoscopico-percutanee del disco con anestesia locale

2 Il sistema GORE per operazioni endoscopico-percutanee del disco con anestesia locale a. Frammentectomia mirata b. Instillazione periradicolare di steroidi c. Decompressione del canale laterale e centrale d. Trattamento di dolori alla schiena causati da degenerazione delle faccette articolari Spesso insorgono dolori alla schiena e alle gambe. Nel 10% circa dei pazienti con dolori ischiatici la persistenza del dolore rende necessario un intervento chirurgico. Grazie all introduzione delle immagini RMT, oggi universalmente ritenute il gold standard, è possibile determinare la causa dei dolori ischiatici con una precisione molto superiore rispetto a quella possibile finora, ad esempio in caso di spostamento del disco intervertebrale o in caso di ernia discale che prema su un nervo a causa di fissurazioni dell anulus fibrosus. Disponendo di precise indicazioni sull alterata morfologia dei dischi intervertebrali è oggi possibile trattare in modo mirato le singole cause del dolore ischiatico. Il presupposto è in tal caso un accurato esame clinico in ambito neurofisiologico. Una volta valutato il quadro sulla base dei sintomi, qualora i dolori ischiatici siano da ricondurre ad un frammento rivolgiamo lo sguardo alla frammentectomia mini-invasiva. Anche con fissurazione dell anulus fibrosus che causa infiammazione e irritazione della radice del nervo, può rendersi necessario un intervento. In tal caso può essere utile un instillazione periradicolare di steroidi. In caso di claudicatio da stenosi del canale spinale lombare è necessario eventualmente decomprimere il canale centrale o laterale o eseguire una anulectomia. Sulla base di dati precisi forniti dalla RMT si giunge esattamente in prossimità del frammento da rimuovere o in prossimità di una radice per eseguire instillazioni di steroidi o la decompressione del canale laterale e/o centrale. Il principio fondamentale del nostro trattamento consiste nel raggiungere il disco intervertebrale e creare lo spazio necessario per la rimozione del frammento dall interno verso l esterno. Nella maggior parte dei casi questo costituisce il procedimento più sicuro. Dal momento che il disco intervertebrale non è né vascolarizzato né innervato, questa procedura non provoca dolore né sanguinamento. Tale tecnica consente di raggiungere un triangolo sicuro, descritto in letteratura, nel forame intervertebrale in posizione subfasciale. L intervento può avvenire in anestesia locale. Il controllo mediante convertitore di immagini su due piani contribuisce a raggiungere esattamente tale triangolo in condizioni di sicurezza. Nella maggior parte dei casi, in presenza di dolori alla schiena e alle gambe, l anatomia tridimensionale di questo triangolo risulta alterata. Lo scopo è ricostruire l originale anatomia. Una volta raggiunta tale area con l endoscopio, le alterazioni anatomiche locali possono essere valutate e risolte in modo migliore sotto guida endoscopica. Viene visualizzata la rottura dell anulus e rimosso il frammento di disturbo, così da liberare il paziente dai sintomi. Vantaggi: L intervento avviene in anestesia locale con tecnica mini-invasiva, senza perdite di sangue, non richiede somministrazioni endovenose di liquidi, si tratta di un intervento chirurgico ambulatoriale, con trauma minimo e recupero estremamente rapido. Satischandra GORE MS FABMISS PUNE, India 2

3 Tecnica di frammentectomia transforaminale mirata mini-invasiva Procedura Il caso riportato di seguito mostra la tecnica di frammentectomia transforaminale mirata mini-invasiva in caso di prolasso lombare del disco intervertebrale. Il caso riguarda una paziente di 28 anni. È presente un forte dolore ischiatico bilaterale. A sinistra i sintomi sono più accentuati. I dolori persistono da 8 mesi. Su una SAV sono stati valutati con un punteggio di 8/10 e hanno influenzato le attività quotidiane. Non è stato possibile alleviare i sintomi mediante un adeguata terapia conservativa. La RMT ha evidenziato un prolasso centrale in L4/5 ed una rottura dorsale dell anulus fibrosus in L5/S1. Il piano di trattamento prevedeva una frammentectomia mirata a livello di L4/5. A livello di L5/S1 è stata eseguita un iniezione di steroidi. Come è possibile vedere in questa immagine sagittale, il disco intervertebrale L4/5 presenta una leggera lordosi, mentre L5/S1 presenta una maggiore inclinazione in direzione craniale. Entrambe le marcature sul disco intervertebrale si incontrano in un punto. È evidente come il disco intervertebrale L3/4 decorre verticalmente. Queste conoscenze facilitano la pianificazione dell accesso al disco intervertebrale e/o al frammento. L immagine trasversale qui sotto mostra un frammento di grandi dimensioni al centro del disco intervertebrale, migrante in direzione caudale. Tale individuazione spiega i sintomi della paziente. Viene pianificata la penetrazione del disco al di sotto del frammento e il raggiungimento dello spazio lasciato libero dal frammento. Trasferendo questa immagine su un immagine radiografica, sul piano AP dobbiamo dirigerci al centro del disco intervertebrale e lateralmente leggermente verso il basso. È stato scelto un accesso sul lato sinistro in quanto i sintomi erano più accentuati a sinistra. 3

4 La freccia rossa mostra la posizione sotto la faccetta da sinistra in direzione del frammento. L immagine sottostante mostra gli strumenti assemblati per la rimozione del frammento di disturbo da L4/5. L attrezzatura di base necessaria per la nostra tecnica richiede solo 7 strumenti. Oltre ad endoscopio, telecamera e fonte di luce, sono utilizzati ago di punzione, filo guida, sonda di dilatazione, camicia operativa, perforatore, pinza da presa e martello. 4

5 La paziente giace in posizione prona sul tavolo con la testa sul lato sinistro dell immagine. L arco a C viene orientato esattamente al centro della zona interessata. L immagine si trova sul piano AP quando entrambi i peduncoli a livello di L4/5 sono alla stessa distanza dalla linea mediana del processo spinoso. Le zone del corpo a rischio di compressione vengono adeguatamente protette con elementi imbottiti. Durante l intero intervento la paziente è sveglia ed in grado di parlare. Con una marcatura metallica la linea mediana viene contrassegnata sotto l arco a C. La pelle viene marcata con un pennarello resistente all acqua. La marcatura della linea mediana è il presupposto essenziale per un corretto orientamento. La paziente è distesa su due cuscini o altro supporto imbottito. L intervento dura circa 30 minuti. Ci portiamo sulla sinistra della paziente, in quanto la parte sinistra è quella maggiormente coinvolta. La torre video è posizionata a sinistra, il monitor dell arco a C a destra e l arco a C al centro. Lo spazio intervertebrale viene marcato in modo tale che sia visibile sul piano AP. È noto che a causa della lordosi i dischi intervertebrali lombari sono inclinati in direzione craniale. Tuttavia a questo punto marchiamo lo spazio intervertebrale come illustrato. 5

6 Quest immagine mostra la marcatura all altezza del disco intervertebrale. Privilegiamo un immagine in cui la marcatura venga visualizzata a sinistra sullo schermo, in quanto il nostro accesso avviene su questo lato. In questo modo vengono evitati errori nell intervento chirurgico e nell accesso. L arco a C viene ruotato lateralmente. La prima fase consiste in una disposizione rigorosamente laterale, così da evitare ogni possibile parallasse fra arco a C e piastre terminali. Accertarsi che le due piastre terminali siano fra loro parallele. La marcatura avviene in base all inclinazione dei dischi intervertebrali. Qui il disco è disposto verticalmente. Tuttavia, dal momento che il frammento si è spostato verso il basso, guarderemo leggermente più in alto. La punta della marcatura si trova in corrispondenza del margine anteriore del disco intervertebrale. L obiettivo da raggiungere è l anulus posteriore, non il centro del disco. Di norma il centro del disco intervertebrale si trova a 75 mm dalla schiena. Volendo raggiungere il disco dorsale, procediamo in direzione leggermente laterale. Pertanto viene marcato il margine anteriore del disco intervertebrale. Come è possibile vedere nell immagine, la marcatura del disco intervertebrale è allineata al disco intervertebrale sull immagine fornita dal convertitore di immagini. 6

7 La marcatura si trova sul disco intervertebrale, con la punta in corrispondenza del margine anteriore del disco intervertebrale. Bisogna tener conto che ci si muove in direzione di un frammento spostatosi verso il basso. Pertanto iniziamo leggermente al di sopra del disco intervertebrale. L immagine mostra come viene tracciata la lunghezza della marcatura dalla schiena fino al vertice, con una leggera inclinazione in direzione craniale in modo tale che il punto d ingresso si trovi sopra la linea del disco intervertebrale. Ciò consente un orientamento in direzione del frammento spostatosi verso il basso. Terminata la misurazione del tratto, si procede. In caso di lordosi l inclinazione del disco intervertebrale può essere più evidente. Lo stesso tratto individuato sulla marcatura viene sottratto su una linea leggermente al di sopra della prima linea del disco intervertebrale, come qui illustrato. L estremità della linea corrisponde al nostro punto d ingresso nella cute. Il punto d ingresso viene contrassegnato con una croce. Questo si trova in genere ad una distanza compresa fra 9 e 10 cm dalla linea mediana. Il punto si trova al di sopra della linea all altezza di L4/5 e L5/S1 e sulla linea di L3/4, in quanto tale disco decorre verticalmente, e sotto la linea di L1/2 e L2/3. Nella maggior parte dei casi il punto d ingresso per L4/5 e L5/S1 è lo stesso. Possiamo anche procedere in direzione TH12/L1, dove il punto d ingresso è in genere lo stesso di L1/2. Questo punto si trova per lo più a 6 dita dalla linea mediana. 7

8 La vista laterale mostra la croce (il nostro punto d ingresso) leggermente al di sopra della linea che indica lo spazio intervertebrale L4/5. Come regola si consiglia in genere di non portarsi mai sul fianco del paziente, ma di restare sulla schiena. Quest immagine mostra la marcatura cutanea lungo il percorso previsto, come visibile sull immagine destra fornita dal convertitore di immagini. Come è possibile vedere nell immagine, la nostra posizione è leggermente al di sopra dello spazio intervertebrale e ci permette di raggiungere il frammento migrato verso il basso al centro del disco intervertebrale. A questo punto vengono eseguite la disinfezione cutanea e la copertura sterile. Sarà possibile vedere una struttura solo arrivando all anulus e inserendo un endoscopio nella cannula. Fino a questo punto l intervento viene eseguito completamente con l arco a C. Ciò consente un orientamento tridimensionale. La parte sinistra dell immagine corrisponde al lato della testa. 8

9 Come anestetico locale viene iniettata nella cute e nel sottocute lidocaina pura al 2% senza adrenalina. L iniezione produce una prominenza. Il percorso pianificato viene nuovamente controllato con l arco a C. Questo corrisponde al percorso dell ago e di tutti gli strumenti. Per questo è importante marcare e visualizzare il percorso pianificato. 9

10 L ago viene inserito con un angolo di 25 rispetto al piano orizzontale. La punta viene spinta in avanti fino al forame intervertebrale e prima di proseguire viene visualizzata in tutta la sua lunghezza. Se l angolo è troppo piatto, la punta incontra il volume osseo posteriore; se l angolo è troppo spiovente, può penetrare nel sacco peritoneale. L immagine AP dell arco a C mostra la punta nel segmento peduncolare mediale che non deve attraversare. Il segmento peduncolare mediale costituisce il bordo laterale del sacco durale. In pazienti con radicolite chimica, rottura dell anulus o qualora si renda necessario eseguire una discografia, procediamo con questa fase per raggiungere il disco. Sulle immagini fornite dal convertitore di immagini viene quindi contrassegnato il centro del disco. Geometria dell accesso: il centro del disco intervertebrale si trova a 75 mm dalla schiena. Proseguendo per 75 mm dalla linea mediana con un angolo di 45 gradi, si raggiunge il centro del disco intervertebrale. Secondo il teorema di Pitagora la lunghezza dell ipotenusa è data dalla radice quadrata della somma dei quadrati di 75 e 75. Per applicazioni di routine un ago spinale avente una lunghezza massima di 89 mm è sufficiente per questa tecnica ad ago. La punta dell ago si trova in posizione laterale al segmento peduncolare mediale. Nell immagine sottostante, corrispondente all immagine laterale fornita dal convertitore di immagini, la punta si trova sull anulus posteriore. Questa è una posizione ideale. 10

11 Se siamo certi che la punta dell ago è sull anulus, facciamo avanzare l ago verso il centro. Un angolo di ca. 25 gradi assicura che la punta dell ago si trova nell immagine laterale nel quadrante posteriore del disco intervertebrale. Non ci troviamo al centro del disco intervertebrale, in quanto non è stata programmata una rimozione centrale. La nostra attenzione è rivolta alla rimozione del frammento. Il frammento è ancorato al disco. Viene raggiunto lo spazio sotto la prominenza lasciata libera dal frammento. Quando ci si trova in prossimità della base del frammento, si cerca di trascinarlo e di rimuoverlo. Quando si è certi del corretto posizionamento dell ago, si procede; il mandrino dell ago viene sostituito da un filo guida. Per motivi di sicurezza è necessario effettuare la misurazione del filo guida in base al mandrino, in modo tale da far corrispondere la profondità di inserimento. Dopo aver posizionato correttamente il filo guida, l ago viene rimosso premendo con un dito il filo guida. L ago viene estratto con un movimento di rotazione. 11

12 Il filo guida è visibile nel disco intervertebrale. Essendo leggermente scivolato indietro, è necessario correggerne la posizione. A questo punto tutte le operazioni sul disco intervertebrale vengono eseguite attraverso il filo guida. L incisione cutanea viene eseguita con un bisturi da 11, quindi attraverso il filo guida viene inserito un dilatatore per la dilatazione dei muscoli. La punta del dilatatore è smussata, quindi atraumatica. Il dilatatore viene inserito fino a raggiungere l anulus. Una volta raggiunto quest ultimo, la paziente avverte un ulteriore dolore. Durante l inserimento del dilatatore attraverso il filo, prestare attenzione a non piegare il filo. Inserendo il dilatatore parallelamente al filo, l anulus viene raggiunto con maggiore facilità. L immagine sottostante mostra il corretto orientamento del dilatatore sul filo guida. Qui viene visualizzato mentre raggiunge lo spazio intertrasversario. 12

13 Attraverso la seconda apertura del dilatatore è ora possibile somministrare lidocaina mediante un lungo ago per anestetizzare l anulus. La seconda apertura agevola inoltre l orientamento nella regione della radice del nervo e di altre strutture. A questo punto è possibile spingere in avanti il lungo dilatatore verso l alto o verso il basso, a seconda del punto da raggiungere, in modo tale che la punta venga a trovarsi in prossimità del frammento. Il nostro scopo è avvicinarci quanto più possibile sotto il frammento. La punta si trova sull anulus posteriore allineata allo spazio intervertebrale. Il dilatatore smussato viene battuto nel disco intervertebrale con un martello. Il dilatatore dilata l anulus, penetrando con la punta smussata nel disco. Viene fatto avanzare fino a raggiungere il frammento. L immagine in basso mostra il dilatatore nel quadrante posteriore del disco intervertebrale. Non è nostra intenzione raggiungere il centro del disco intervertebrale e destabilizzarlo. 13

14 La punta viene controllata sul piano AP. Si trova esattamente sotto la prominenza (in base alla RMT). A questo punto attraverso il dilatatore viene inserita la camicia chirurgica. IMPORTANTE: La camicia operativa deve scorrere o scivolare sempre attraverso il dilatatore. Non utilizzare mai da sola. L estremità smussata della camicia operativa è qui ben visibile. La finestra aperta all estremità della camicia agevola la visualizzazione delle strutture dorsali nel disco, in quanto anche l angolo dell endoscopio è di 25 gradi. Lo sguardo è sempre rivolto verso l alto in direzione dell anulus posteriore, incrinatura e frammento. Il centro dorsale viene stabilito alle ore 12. La camicia operativa viene spinta in avanti attraverso il dilatatore fino a raggiungere l anulus compiendo con la mano leggeri movimenti di rotazione. Quindi la guaina viene ruotata sul dilatatore e con quest ultimo la camicia operativa viene battuta nel disco intervertebrale fino a raggiungere in questa paziente il centro immediatamente al di sotto dell anulus posteriore. La battuta eseguita su dilatatore e camicia operativa è dolorosa: per questo l anestesista somministra un sedativo in aggiunta all anestetico locale. 14

15 L estremità aperta della camicia operativa è qui visibile immediatamente al di sotto del frammento, nella posizione in cui deve trovarsi. La punta della camicia operativa può essere individuata, nell immagine laterale fornita dal convertitore di immagini, nel quadrante posteriore del disco intervertebrale. La certezza del corretto posizionamento della camicia operativa fornisce sicurezza anche sul corretto orientamento. Fino a questo punto l intero intervento è stato eseguito solo sotto il controllo del convertitore di immagini. L immagine in basso mostra la camicia operativa pronta per introdurre l endoscopio. 15

16 L immagine a sinistra mostra l impiego ideale del nostro set. L endoscopio si trova nella camicia operativa, mentre la pinza da presa, con cui verrà rimosso il frammento, si trova nel canale operativo. L immagine in basso offre un primo sguardo sulla base del frammento. La direzione indicata dalle ore 12 è quella dorsale, dalle ore 3 caudale, dalle ore 6 ventrale e dalle ore 9 craniale. La flessione della radice del nervo si trova in posizione ore 9. Il frammento viene afferrato con la pinza da presa e rimosso. Qui è possibile vedere il frammento. Con l intervento si valuta se la rimozione è sufficiente. È importante eseguire i tre seguenti test: il frammento presenta, per la reazione dei vasi epidurali, una colorazione rossa in corrispondenza della punta, passa dalle vene epidurali nel disco intervertebrale, che diviene quindi rosso, ed invitiamo la paziente sveglia a stendere la colonna vertebrale. In genere a questo punto il dolore precedentemente provato non deve essere più avvertito. 16

17 Nell immagine AP la pinza da presa è ben visibile nel disco direttamente al di sotto della base del frammento. L immagine sottostante mostra la lunghezza dell incisione. Le marcature sullo strumento sono a distanza di 10 mm una dall altra. L incisione è lunga 8 mm. In questo caso si tratta di una frammentectomia transforaminale mirata mini-invasiva. Sulla pelle viene applicato un bendaggio. L intervento è terminato. 17

18 Operazioni endoscopico-percutanee del disco con anestesia locale Composizione consigliata sec. GORE o q w e r t z u i 18

19 Operazioni endoscopico-percutanee del disco con anestesia locale Composizione consigliata sec. GORE PLT Ago di punzione, incluso stiletto, Ø 1,2 mm, lunghezza operativa 25 cm, passaggio 0,8 mm per filo guida GWT Filo guida, smusso su due lati, Ø 0,7 mm, lunghezza operativa 41 cm, confezione da 5 pezzi FRL Righello per raggi X, con marcatura della linea media e fessure ad intervalli di 2 mm e in cm, per misure di distanza in radiologia, lunghezza totale 30 cm FHI Dilatatore, con due canali, Ø esterno 6,5 mm, Ø interno 1,4 mm, lunghezza 22 cm, codice colore: rosso FTM Perforatore, con impugnatura piramidale, Ø interno 1,6 mm, Ø esterno 2,7 mm, lunghezza operativa 30 cm FTK Perforatore, impugnatura rotonda, Ø interno 3,2 mm, Ø esterno 4,2 mm, lunghezza operativa 22 cm (non raffigurato) CM Martello in metallo sec. COTTLE, superfici di battuta intercambiabili in materiale sintetico, lunghezza 22,5 cm FEH Guaina, per impiego con camicie operative FKD Impugnatura di fissaggio, per arresto dei dilatatori dal Ø esterno 2,5 6,5 mm FWO Camicia operativa, estremità distale 45, attacco di irrigazione integrato, Ø interno 6,8 mm, Ø esterno 7,5 mm, lunghezza 17 cm, per impiego con sistema ottico HOPKINS BFA, codice colore: rosso FSG Camicia operativa, graduata, distale retta, con meccanismo di serraggio per fissaggio, attacco di irrigazione integrato, Ø interno 7,2 mm, Ø esterno 7,9 mm, lunghezza 17 cm, per impiego con sistema ottico HOPKINS BFA, codice colore: rosso (non raffigurata) BFA Sistema ottico grandangolare HOPKINS 25, oculare obliquo, Ø esterno 6,6 mm, Ø canale operativo 3,6 mm, lunghezza 18 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso 533 TVA Adattatore, autoclavabile, permette il cambio dei sistemi ottici in condizioni sterili (non raffigurato) q FBH Palpatore CLICKLINE, girevole, scomponibile, non isolato, senza attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, con sfera distale, angolabile 90 misura 3,5 mm, lunghezza 36 cm w FBG Palpatore CLICKLINE, girevole, scomponibile, non isolato, senza attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, con sfera distale, angolabile a 90, Ø 2,7 mm, lunghezza 36 cm e FZI Pinza CLICKLINE a becco di corvo, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, una ganascia mobile, misura 3,5 mm, lunghezza 36 cm r FSI Pinza da presa CLICKLINE sec. BLAKESLEY, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, una ganascia mobile, fenestrata, misura 3 mm, lunghezza 36 cm t FZ Pinza da presa, una ganascia mobile, apertura 90, Ø 3,5 mm, lunghezza operativa 36 cm SE Pinza da presa TAKE-APART sec. BLAKESLEY, Ø 2,3 mm, lunghezza 30 cm (non raffigurata) z FAP Pinza a morso, angolabile, una ganascia mobile, Ø 3,5 mm, lunghezza operativa 36 cm FAS Pinza da presa, angolabile, una ganascia mobile, Ø 3,5 mm, lunghezza operativa 36 cm (non raffigurata) u FBM Pinza da presa, entrambe le ganasce mobili, Ø 2,7 mm, lunghezza operativa 36 cm i Manipolo DRILLCUT-X II Spine, per impiego con UNIDRIVE S III NEURO FD Fresa aspirante, con irrigazione integrata, retta, sterilizzabile, fresa cilindrica con fessura laterale e distale, Ø stelo 3,5 mm, lunghezza 30 cm (non raffigurata) D Fresa aspirante, con irrigazione integrata, retta, sterilizzabile, testina diamantata, Ø camicia 3,5 mm, lunghezza 30 cm (non raffigurata) o FBC Elettrodo bipolare, angolato, Ø 2,5 mm, lunghezza operativa 36 cm KB Elettrodo per coagulazione bipolare, Ø 1,7 mm, lunghezza operativa 30 cm (non raffigurato) Contenitori di sterilizzazione consigliati: Sistemi ottici: G Strumenti: BK 19

20 Sistema di accesso Il dilatatore FHI viene posizionato subito dopo l introduzione dell ago di punzione e del filo guida. Il dilatatore (Ø esterno 6,5 mm) ha due canali (Ø interno 1,4 mm); questo consente l iniezione di anestetico locale o del mezzo di contrasto, mentre l accesso rimane tramite il filo guida e il dilatatore. Inoltre il secondo canale può essere utilizzato per modificare la direzione di accesso del dilatatore senza dover nuovamente posizionare il filo guida PLT Ago di punzione, incluso stiletto, Ø 1,2 mm, lunghezza operativa 25 cm, passaggio 0,8 mm per filo guida GWT Filo guida, smusso su due lati, Ø 0,7 mm, lunghezza operativa 41 cm, confezione da 5 pezzi FHI Dilatatore, con due canali, Ø esterno 6,5 mm, Ø interno 1,4 mm, lunghezza 22 cm, codice colore: rosso FRL Righello raggi X, con marcatura della linea media e fessure ad intervalli di 2 mm e in cm, per misure di distanza in radiologia, lunghezza totale 30 cm CM Martello in metallo sec. COTTLE, superfici di battuta intercambiabili in materiale sintetico, lunghezza 22,5 cm FEH Guaina, per impiego con camicie operative FKD Impugnatura di fissaggio, per arresto dei dilatatori dal Ø esterno 2,5 6,5 mm 20

21 Camicia operativa L camicia operativa viene introdotta senza interruzione tramite il dilatatore FWO Camicia operativa, estremità distale 45, attacco di irrigazione integrato, Ø interno 6,8 mm, Ø esterno 7,5 mm, lunghezza 17 cm, per impiego con sistema ottico HOPKINS BFA, codice colore: rosso FSG Camicia operativa, graduata, distale retta, con meccanismo di serraggio per fissaggio, attacco di irrigazione integrato, Ø interno 7,2 mm, Ø esterno 7,9 mm, lunghezza 17 cm, per impiego con sistema ottico HOPKINS BFA, codice colore: rosso Sistema ottico BFA BFA Sistema ottico grandangolare HOPKINS 25, oculare obliquo, Ø esterno 6,6 mm, Ø canale operativo 3,6 mm, lunghezza 18 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso Il codice articolo BFA comprende l adattatore per strumenti AA e l adattatore per irrigatore FIA. È necessario l adattatore per irrigatore per un attacco al LUER della lavaferri. 533 TVA Adattatore, autoclavabile, permette il cambio dei sistemi ottici in condizioni sterili 21

22 Elettrodo bipolare angolato Questo elettrodo bipolare è un elettrodo HF angolato distalmente e riutilizzabile che si posiziona tramite il canale operativo ed è disponibile con un impugnatura a molla. L elettrodo bipolare permette la coagulazione puntuale di piccole emorragie sotto controllo endoscopico. Inoltre l estremità distale consente di tastare ed esaminare i tessuti FBC Elettrodo bipolare, angolato, Ø 2,5 mm, lunghezza operativa 36 cm incluso: Inserto per elettrodo bipolare Camicia per elettrodi Impugnatura bipolare a molla KB Elettrodo per coagulazione bipolare, Ø 1,7 mm, lunghezza operativa 30 cm Il cavo bipolare corrispondente si ordina in base al tipo di unità ad alta frequenza utilizzata. Palpatori Per tastare ed esaminare i tessuti del disco sono stati sviluppati uncini palpatori angolabili distalmente fino a FBH Palpatore CLICKLINE, girevole, scomponibile, non isolato, senza attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, con sfera distale, angolabile 90 misura 3,5 mm, lunghezza 36 cm incluso: Impugnatura in metallo, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna, con inserto operativo FBG Idem, Ø 2,7 mm, lunghezza 36 cm 22

23 Pinze da presa La pinza a becco di corvo viene utilizzata nell accesso interlaminare per l apertura del legamentum flavum FZI Pinza CLICKLINE a becco di corvo, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, una ganascia mobile, misura 3,5 mm, lunghezza 36 cm incluso: Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto Inserto pinza, a becco di corvo FSI Pinza da presa CLICKLINE sec. BLAKESLEY, girevole, scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, una ganascia mobile, fenestrata, misura 3 mm, lunghezza 36 cm incluso: Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo di arresto Camicia esterna, con inserto pinza 23

24 Con le seguenti pinze da presa si possono afferrare i frammenti tissutali FZ Pinza da presa, una ganascia mobile, apertura 90, Ø 3,5 mm, lunghezza operativa 36 cm FBM Pinza da presa, entrambe le ganasce mobili, Ø 2,7 mm, lunghezza operativa 36 cm SE Pinza da presa TAKE-APART sec.blakesley, Ø 2,3 mm, lunghezza 30 cm incluso Impugnatura Inserto operativo 24

25 28163 FAP Pinza a morso, angolabile, una ganascia mobile, Ø 3,5 mm, lunghezza operativa 36 cm FAS Pinza da presa, angolabile, una ganascia mobile, Ø 3,5 mm, lunghezza operativa 36 cm Girando la rotella prossimale si può angolare l estremità distale. Comprimendo con forza le estremità dell impugnatura le ganasce si chiudono, ritornando in posizione orizzontale e la pinza si può ritirare dal canale operativo. NUOVO Curettes FKA Curette CLICKLINE, angolabile 90, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, misura 3,5 mm, lunghezza 36 cm incluso: Impugnatura in metallo, senza dispositivo di arresto, maggiore superficie di appoggio Camicia esterna con inserto operativo Perforatori FKB Curette CLICKLINE, angolabile 90, con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, misura 3,5 mm, lunghezza 36 cm incluso: Impugnatura in metallo, senza dispositivo di arresto, con 4 posizioni di arresto Camicia esterna con inserto operativo Il nuovo perforatore FTM (Ø esterno 2,7 mm) si può introdurre nel canale operativo del sistema ottico BFA, mentre il perforatore FTK (Ø esterno 4,2 mm) viene inserito tramite la camicia operativa del sistema ottico FTM Perforatore, con impugnatura piramidale, Ø interno 1,6 mm, Ø esterno 2,7 mm, lunghezza operativa 30 cm FTK Perforatore, impugnatura rotonda, Ø interno 3,2 mm, Ø esterno 4,2 mm, lunghezza operativa 22 cm 25

26 UNIDRIVE S III NEURO SCB UNIDRIVE S III NEURO SCB, unità di controllo motore con display a colori, comando con touch screen, due uscite motore, pompa di irrigazione e modulo SCB integrati, tensione d'esercizio VAC, 50/60 Hz incluso: Cavo di rete Barra di irrigazione Interruttore a doppio pedale, due livelli, con funzione proporzionale Cavo di connessione SCB, lunghezza 100 cm Set tubo monouso*, sterile, confezione da 3 pezzi Dati tecnici: Touch screen 6,4"/300 cd/m 2 Dimensioni, l x h x p 300 x 165 x 265 mm Lingue inglese, francese, tedesco, Peso 5,2 kg spagnolo, italiano, portoghese, greco, turco, polacco, russo Tensione d esercizio VAC, 50/60 Hz Certificazione IEC 601-1, CE sec. DDM * 26

27 Frese aspiranti Per impiego con sistema ottico HOPKINS 25 per l accesso interlaminare sono disponibili le seguenti frese aspiranti: FD Fresa aspirante, con irrigazione integrata, retta, sterilizzabile, fresa cilindrica con fessura laterale e distale, Ø stelo 3,5 mm, lunghezza 30 cm, per impiego con manipolo DRILLCUT-X II Spine FD Fresa aspirante, con irrigazione integrata, retta, monouso, sterile, confezione da 5 pezzi, fresa cilindrica con protezione distale e laterale, Ø stelo 3,5 mm, lunghezza 30 cm, per impiego con manipolo DRILLCUT-X II Spine Manipolo DRILLCUT-X II Spine Manipolo DRILLCUT-X II Spine, per impiego con UNIDRIVE S III NEURO 27

28 ARTHROPUMP Power ARTHROPUMP Power, set, colonna vertebrale tensione d esercizio VAC, 50/60 Hz, incluso: Cavo di connessione SCB, lunghezza 100 cm Set tubo per irrigazione*, sterile, monouso, confezione da 3 pezzi Set tubo per aspirazione*, sterile, monouso, confezione da 3 pezzi Dati tecnici (Colonna vertebrale): * Pressione regolata mmhg Flusso continuo ml/min Tensione d esercizio Dimensioni, l x h x p Peso Certificazione VAC, 50/60 Hz 447 x 155 x 313 mm 8,8 kg IEC 601-1, CE sec. DDM 28

29 Annotazioni 29

30 Annotazioni 30

31 Annotazioni Si consiglia di verificare l adeguatezza dei prodotti alle procedure programmate prima dell uso. 31

32 KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germania Postbox 230, Tuttlingen, Germania Telefono: +49 (0) Telefax: +49 (0) CV /2016/EW-IT