L anziano non è un isola

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1 LA SOCIETA IN CUI VIVE L ANZIANO strutture e organi di controllo: interventi, strumenti, funzioni, possibilità L anziano non è un isola Operatori e parenti portano nella struttura le criticità della società 1

2 Problemi economici e non solo: il mondo è cambiato Anziani: le famiglie Frattura tra adulti attivi e anziani. Discontinuità culturale e sociale La sostituzione di parametri come la quantità e la rapidità al posto della qualità ( la saggezza ) hanno svuotato il potere e l importanza dell anziano L anziano è meno veloce e preciso nell apprendere cose nuove,ma possiede capacità di approfondire e perfezionare abilità consolidate Oggi questo ha meno valore perché tutto si brucia in fretta DA:G.Nardone, E. Giannotti, R Rocchi:I sei modelli emergenti della famiglia italiana DA:Robert Beavers Robert B. Hampson; a cura di Dr. Carlo Saverio Esposito ASL 12 BIELLA 2

3 Sessualità dell anziano (da: la sessualità degli italiani Barbagli, Dalla e altri, il Mulino. Citata da venerdì di Repubblica 29/10/2010) Quanti partner a 70 anni (39,1% over 70; Censis 2000): Maschi: 2% = 0 partner 51% = 1-3 partner 47% = più di 4 partner Femmine 4% = 0 partner 87% = 1-3 partner 9% = più di 4 partner Frequenza dei rapporti sessuali Maschi: 20% = 1 volta/ settimana 18% = 2 volte/ settimana 4% = 3-6 volte/ settimana 1%= tutti i giorni Femmine 22% = 1 volta/ settimana 11% = 2 volte/ settimana 2% = 3-6 volte/ settimana 1%= tutti i giorni Una vita per il cinema Dati PASSI In PIEMONTE GLI ANZIANI SONO IL 22,8% della popolazione 3

4 Studio argento 2003 (Piemonte) ISOLAMENTO. L isolamento colpisce più le donne che gli uomini anziani. L anziano a domicilio SOLO si ritrova con problemi economici che potrebbero spingerlo verso la struttura pur essendo ancora fisicamente attivo 4

5 L anziano a domicilio autosufficiente e autonomo non ha molto spesso- informazioni corrette sul cibo e sugli stili di vita come del resto qualsiasi persona Informazioni sanitarie (anche sul cibo) IL CITTADINO: Dove recepisce le informazioni sui benefici di un corretto stile di vita? e sui rischi di una scorretta alimentazione? Dove ottiene informazioni equilibrate sui cibi presenti sul mercato? 5

6 Il ruolo dei media nei percorsi dell informazione Fonte: ADA 2006 Il ruolo dei professionisti della nutrizione La disinformazione sul cibo e sulla nutrizione può avere effetti i dannosi per la salute, il benessere e lo status economico del consumatore. I professionisti della nutrizione che lavorano nel sistema sanitario, io, nelle Università, nei media, nel governo e nell industria alimentare sono s i più qualificati per la promozione di informazione basata sulla scienza, per funzionare da principali educatori alimentari e per correggere la l disinformazione (American Dietetic Association) Le fonti della disinformazione Cattiva interpretazione degli studi scientifici da parte dei media Disinformazione via internet I costi della disinformazione Disinformazione da amici, parenti e fattori culturali Costi legati al danno immediato sulla salute Costi legati al mancato ricorso all assistenza sanitaria Costi legati all acquisto di prodotti non necessari 6

7 Ruolo dei SIAN facendo parte del dipartimento di prevenzione il SIAN ha il compito meno gratificante di lavorare sulla prevenzione primaria e secondaria Uno dei ruoli è sicuramente trasmettere una corretta informazione alimentare I NONNI DI VILCABAMBA Lo studio pilota dal quale si è partito 7

8 Dati nazionali evidenziano che la malnutrizione in difetto interesserebbe in misura dal 20 al 60 % degli anziani ricoverati in case di riposo (Assistenza anziani n.10, 2004, pag.8-9). C è, nella fascia old young (65 74 ), un incremento del peso corporeo correlato alla cosiddetta sindrome metabolica: sebbene essa non comporti rischi di mortalità, comporta rischi quoad valetudinem e costi sociali elevati. In Italia vi è un 12,5% di anziani obesi, mentre i sovrappeso sono il 45% tra i 65 e 74 anni. (I.S.S. rapporto sull obesità in Italia 2005 : Istituto Auxologico Italiano ) il 50% degli anziani non effettua alcuna attività fisica valida (Cfr. dati nazionali: 34% degli anziani maschi e 46% degli anziani femmina non svolge alcuna attività fisica: (ISS, Progetto Cuore : ) C è una richiesta di maggiori informazioni sanitarie da parte degli operatori delle case di riposo, specificatamente su aspetti attinenti l alimentazione e l attività fisica per gli anziani. Emerge la mancanza di un sistema di rilevazione dei dati antropometrici degli anziani al momento dell ingresso nella struttura ed anche in tempi successivi, con ovvio misconoscimento della malnutrizione. Diagnosi di partenza (fasi I,II e III) Da Green LW, Kreuter MW. PRECEDE-PROCEED VILCABAMBA DAI DATI EMERGE CHE, NELLE STRUTTURE PRESE IN ESAME, UNA BUONA PERCENTUALE DI ANZIANI 60,3% DEL TOTALE, E AFFETTA DA MALNUTRIZIONE(IN ECCESSO) LA FASCIA DI ETA PIU COLPITA E QUELLA TRA I ANNI DI ETA CON UN 72,7% ( SOVRAPPESO E OBESITA ) E UN DATO ALLARMANTE!!! (IN QUESTO TIPO DI POPOLAZIONE) MALNUTRIZIONE NON SIGNIFICA MANGIARE POCO,LA SI PUO DEFINIRE COME: UNO STATO PATOLOGICO CHE SI STABILISCE QUANDO NON SIANO SODDISFATTE LE ESIGENZE NUTRITIVE, QUALITATIVE E QUANTITATIVE DI UN ORGANISMO NEL TEMPO 8

9 Le strutture Nelle strutture vi sono varie dinamiche e interagiscono soggetti diversi L anziano non è su un isola I parenti, gli operatori portano dentro la struttura dinamiche e problematiche esterne.. Vedremo alcune di queste dinamiche Ruolo dei SIAN nelle strutture corretta informazione alimentare: 1. agli operatori (l intorno dell anziano) 2. agli anziani stessi 3. Ai parenti degli anziani 4. Anche agli anziani fuori struttura autonomi 9

10 Gradimento dei corsi e argomenti FREQUENZA DEI CORSI 20 Novembre 2008: presentazione del progetto alle case di riposo del territorio Monregalese (ex ASL 16) Partecipanti: responsabili di struttura, infermieri, cuoco, aiuto cuoco, oss, volontari Somministrato ai partecipanti un questionario in cui volevamo sapere: Se erano disposti a partecipare a corsi organizzati dall ASL CN1 Con quale frequenza Argomenti da trattare durante gli incontri Ecco quanto è emerso dalle risposte: 23% 3% 47% 27% ARGOMENTI % CONCETTI BASE DI ALIMENTAZIONE 44% MENU KM ZERO 53% ATTIVITA FISICA 28% PATOLOGIE (DISFAGIA, DIABETE, IPERTENSIONE ) INTOLLERANZE ALIMENTARI 50% 3% HACCP 3% mensile trimestrale semestrale annuale Ruolo dei SIAN nelle strutture Fornire strumenti condivisi per il controllo della malnutrizione (difetto ed eccesso): 1. Cartella clinica nutrizionale 2. Strumenti antropometrici (MUST, mini MNA, BMI, peso) 3. Protocolli di intervento condivisi con operatori sanitari individuati 4. Menù e capitolati (problemi: porzionature, qualità dei cibi) 5. Commissione mensa (parenti, esponenti del comune, delle strutture, SIAN, tecnici) 6. Vigilanza (check list qualitative: -degli ambienti, -degli orari, - dell attività fisica, -del benessere tout court 10

11 STRUMENTI Tutte le strutture dovrebbero avere strumenti per valutare il decremento incremento del peso mediante l adozione di una cartella nutrizionale semplice CARTELLA NUTRIZIONALE IN STRUTTURE PER AUTOSUFFICIENTI (RA _RAA) Peso (all ingresso ) e anche BMI(h misurata con statimetro o mediante tabelle lunghezza radio/ulna) o anche Circonferenza vita (predittiva del rischio) Verifica del peso (e del BMI o circ. vita) ogni mese o ogni due tre mesi 11

12 CARTELLA NUTRIZIONALE IN STRUTTURE PER NON AUTOSUFFICIENTI (RSA) Peso (all ingresso ) + BMI (h misurata con tabelle lunghezza radio/ulna) e anche MUST o Mini MNA e anche Circonferenza braccio (predittiva del rischio) Verifica del peso (e circ. braccio) ogni mese o ogni due tre mesi) Valutazione soggettiva (aspetto: mucose, edemi,..) e/o se manca il letto bilancia : mini MNA e circ. braccio CRITICITA Il BMI e la misura del girovita sopra i 65 anni non risultano con certezza correlati al peso e all altezza. Valutazione della malnutrizione: 1. Non è chiaro su quanti entrino in struttura già in sovrappeso o obesi e quanti invece lo diventino dopo. 2. MUST, mini MNA: pro e contro adatti a quali situazioni? 12

13 ATTIVITA FISICA: interventi Corsi di geromotricità mediante operatori qualificati o addestrati Altre metodiche meno specialistiche per fare muovere gli anziani (ballo, visita al mercato (anche super), fit walking o semplice. walking! Problema : trovare indicatori idonei per la valutazione e la rilevazione dei dati su un movimento efficace CHE FARE ORA? AZIONE APICALE SUI DECISORI Raduno di tutti i direttori (o figure apicali) delle strutture- per singola ASL- per: 1. restituire i dati delle check list regionali e per spiegare le criticità riscontrate 2. Proporre l adozione di procedure di monitoraggio condivise (metodiche di rilevazione del peso, cartella nutrizionale, formazione su porzionature e adozione di protocolli di gestione della malnutrizione) 13

14 CHE FARE ORA? REALIZZAZIONE DI ALMENO UN CORSO PER ASL RIVOLTO AGLI OPERATORI DELLE STRUTTURE i direttori selezionano e inviano al corso gli operatori che aderiranno Argomenti: 1. adozione di strumenti di monitoraggio del peso (BMI, cartella clinica); 2. trasmissione di informazioni su argomenti riguardanti il corretto approccio per la prevenzione /riduzione della malnutrizione; 3. informazioni sulla corretta gestione del cibo; 4. insegnamento di programmi di attività fisica STRUMENTI DA FORNIRE AI CORSI 14

15 Per cominciare: formare gli operatori su cosa? Un obiettivo di base potrebbe essere di formare gli operatori delle strutture per anziani affinché: 1. Pesino all ingresso l anziano 2. Siano in grado di calcolare il BMI 3. Riportino il dato su una cartella nutrizionale (possibilmente simile per tutte le strutture) 4. Rivalutino periodicamente il peso e il BMI dell anziano (ogni tre- sei mesi circa) 5. Riportino ogni variazione di peso e ogni variazione di abitudine alimentare nella cartella nutrizionale 6. Adottino un protocollo condiviso per gestire il sovrappeso e il sottopeso dell anziano. OSSERVAZIONI All interno del protocollo occorrerebbe riportare anche i principali ostacoli ad un assistenza nutrizionale appropriata e proporre soluzioni per rimuoverle. Inoltre dovrebbe contenere raccomandazioni operative applicabili nelle residenze assistenziali finalizzate alla promozione della salute nutrizionale nell anziano parcheggiato in struttura. Il GRUPPO DI LAVORO per realizzare il protocollo dovrebbe essere costituito da: direttori case di riposo, dirigenti ospedalieri, Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica, SIAN, medici di base, responsabili servizio di ristorazione assistenziale, 3 dietiste (ospedaliera, SIAN, ristorazione) 15

16 Strumenti di intervento e di valutazione a favore del benessere alimentare nelle residenze per anziani La valutazione continua (corsi, strumenti, protocolli operativi) Menù e commissione Mensa Problematiche connesse OSSERVAZIONI Per ridurre l impatto clinico ed economico della malnutrizione in strutture residenziali risulta indispensabile la diagnosi precoce con standardizzazione del sistema di monitoraggio e con un intervento rapido di risoluzione del problema. 16

17 COME FARE? Uno dei modi sarebbe di stabilire dei protocolli e delle procedure comuni da adottare nelle strutture. 1. Realizzare un documento di consenso sulla prevenzione della malnutrizione nelle strutture residenziali, nel quale si contempli esplicitamente l esigenza di una valutazione del rischio da malnutrizione. Valutazione da effettuarsi su tutti i pazienti ricoverati, con procedure codificate, già fin dalle prime ore successive all ammissione. 2. Il paziente giudicato a rischio necessita di un inquadramento dello stato nutrizionale, dell intervento di personale specializzato in nutrizione e verosimilmente dell impostazione di un supporto nutrizionale adeguato. 3. Il protocollo dovrebbe fornire strumenti semplici di valutazione del rischio (es. il MUST, eventualmente modificato ), il BMI (con misurazione altezza tallone ginocchio o altro, vedi) e procedure di controllo (comunicazione al medico di base, interventi preordinati di sanitari esperti per ogni modifica preoccupante dello stato nutrizionale). 4. Inoltre l adozione DI UNA CARTELLA CLINICA NUTRIZIONALE UGUALE PER TUTTE LE STRUTTURE permetterebbe di possedere un linguaggio comune che permetterebbe il passaggio più rapido delle informazioni e uno snellimento degli interventi. PERCHE REALIZZARE UN PROTOCOLLO: SCAVALCARE GLI OSTACOLI CON RACCOMANDAZIONI OPERATIVE OSTACOLI: Mancanza di una chiara definizione delle responsabilità nella programmazione e gestione dell assistenza nutrizionale Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori sanitari Mancanza di informazione al paziente; scarsa considerazione di preferenze/gusto Mancanza di cooperazione tra le varie figure professionali 17

18 REALIZZARE UN PROTOCOLLO: PRINCIPALI OSTACOLI DA SCAVALCARE CON RACCOMANDAZIONI OPERATIVE IN CHE MODO IL SIAN PUO SCAVALCARE QUESTI OSTACOLI?! Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori sanitari Mancanza di informazione al paziente; scarsa considerazione di preferenze/gusto CARTELLA CLINICA Abitudini alimentari Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori sanitari Fornendo all operatore uno strumento semplice, rapido, affidabile, riproducibile, valido nel generare delle ipotesi riguardo lo stato nutrizionale. Proposta: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): è raccomandato per lo screening nelle comunità, anche se studi recenti ne hanno evidenziato la validità,il valore predittivo e la riproducibilità anche in ambito ospedaliero. Questa ultima considerazione è fondamentale in quanto si utilizzerebbe un indice nutrizionale conosciuto dalla maggior parte degli addetti ai lavori, ma soprattutto permette di raggiungere i requisiti di efficacia ed efficienza. 18

19 Proposta/esempio di protocolli operativi Protocollo operativo condiviso MALNUTRIZIONE IN DIFETTO Es. BMI = o < 14 dietista SIAN (prima valutazione) Avvertire il MC Contattare dietista ASO per primo intervento e per valutazione del da farsi (analisi ematochimici, dietologo per visita, ricovero in ospedale) 19

20 Protocollo operativo condiviso MALNUTRIZIONE IN ECCESSO Es. BMI = o > 25 Avvertire il MC Contatti tra operatori sanitari valutare con dietista e/o medico SIAN eventuali variazioni individuali del menù e procedure per sorvegliare /contenere il peso gli operatori SIAN o il MC valutano se segnalare il caso alle ASO in caso di incremento con altre complicanze o patologie Protocollo operativo condiviso MALNUTRIZIONE IN ECCESSO Es. BMI = o >30 dietista SIAN (prima valutazione) Avvertire il MC Contatti tra operatori sanitari Contattare dietista ASO per valutazione del da farsi 20

21 Protocollo operativo condiviso DIETE SPECIALI Es. disfagia Avvertire il MC Contatti tra operatori sanitari richiedere menù e consulenza dietista ASO Protocollo operativo condiviso DIETE SPECIALI Es. patologie (renali,cardiache, dismetabolismi) Avvertire il MC Contatti tra operatori sanitari verificare con dietista o medico SIAN l opportunità di menù o diete speciali rispetto agli altri ospiti richiedere eventuale menù e consulenza dietista ASO 21

22 Altri temi e spunti per corsi ( chi cosa e perché ) su: 1. Anziani autonomi ( università della terza età e simili) 2. Operatori 3. Popolazione ( parenti ) Altra proposta di intervento su: Menù commissione mensa (fattibile? Complica le cose?) 22

23 menù 1 FORMULAZIONE E/O VALUTAZIONE DEI MENU E DELLE TABELLE DIETETICHE 2 ROTAZIONE SETTIMANALE DEI PIATTI VALUTAZIONE QUALITATIVA MENU (scelta e rotazione settimanale alimenti) 23

24 porzionature Una delle criticità più grandi è che non si applicano correttamente Una porzionatura corretta permette una riduzione notevole degli scarti CRITICITA : GROSSA QUANTITA DI AVANZI DI CIBO spreco inaccettabile dal punto di vista etico non gradimento: mancata sazietà degli utenti e tendenza a mangiare fuori pasto senza controllo non copertura dei fabbisogni in nutrienti; malnutrizione insoddisfazione generale di utenti, operatori, parenti Ridotti consumi o quantità di cibo sovrabbondanti? 24

25 PROPOSTA: LA COMMISSIONE MENSA come nelle scuole? Commissione mensa: a scanso di equivoci La commissione mensa non deve essere confusa con le commissioni di vigilanza istituzionali composte da medici e altri tecnici previsti da leggi e regolamenti. Questa vorrebbe essere una proposta per coinvolgere e responsabilizzare i parenti e gli operatori. 25

26 COMMISSIONE MENSA: DIALOGARE e INFORMARE Fornire informazioni Acquisire informazioni Arricchire le informazioni Far circolare le informazioni Istituire una rete di autocontrollo e di allerta LA COMMISSIONE MENSA potrebbe ESSERE UTILE IN UNA CASA DI RIPOSO? Metodo diretto per controllare l andamento della mensa Scopo: perseguire un continuo miglioramento del servizio mediante attività di vigilanza, di proposizione e di educazione alimentare. Potrebbe essere costituita, a seconda della realtà locale, da: - rappresentanti dei parenti degli ospiti ; - un rappresentante degli OTA OSS; - un responsabile del Comune; - un rappresentante del reparto amministrativo della struttura; - un eventuale esperto scelto dall Amministrazione o dal Comune. 26

27 RUOLO DELLA COMMISSIONE MENSA Mantenere un collegamento tra gli utenti ed i gestori della mensa Verificare il rispetto di: capitolato, tabelle dietetiche, tempi di trasporto e distribuzione pasti Verificare il comportamento igienico-sanitario di tutto il personale coinvolto nelle diverse fasi del servizio; Verificare la qualità dei pasti e il loro gradimento; Farsi portavoce di segnalazioni raccolte tra gli utenti; Proporre soluzioni migliorative laddove necessarie; Promuovere le iniziative di educazione alimentare in collaborazione con il SIAN; Partecipare alla stesura del capitolato per appalti futuri. Commissione mensa strutture In alcune realtà locali è già applicata (es.: comune di CEVA) ASL CN1 27