Attrezzature mediche durevoli (DME) Autorizzazioni, servizi coperti dal programma e limitazioni

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1 TRICARE Overseas Program Attrezzature mediche durevoli (DME) Autorizzazioni, servizi coperti dal programma e limitazioni Aspetti Generali: Le attrezzature mediche durevoli (DME) clinicamente necessarie, ordinate da un e che soddisfano i criteri della Defense Health Agency (DHA - Agenzia di servizi sanitari militari) definiti di seguito, sono in genere coperte da TRICARE con possibili quote a carico del beneficiario. Con il termine DME si intendono le attrezzature (comprensive di parti di ricambio e di consumo, ma prive di attrezzatura di supporto alla mobilità) che abbiano le seguenti caratteristiche: Possono sopportare un utilizzo continuato Sono di norma utilizzate principalmente in ambito Generalmente non sono di alcuna utilità per individui non affetti da malattie o infortuni Sono in grado di migliorare, ripristinare o mantenere il funzionamento di una parte del corpo alterata, ammalata o infortunata, oppure sono in grado di ridurre al minimo o evitare il peggioramento delle condizioni e delle funzionalità di un paziente Sono in grado di massimizzare le funzionalità del paziente in relazione alle sue necessità psicologiche o mediche Forniscono l'appropriato livello di prestazioni e qualità in termini di assistenza medica, adeguato alle condizioni mediche esistenti (non si tratta quindi di attrezzatura di lusso o superflua). Si autorizza qualsiasi tipo di personalizzazione delle attrezzature DME di proprietà del paziente. Eventuali accessori o parti aggiuntive di attrezzature DME possono essere fornite se la personalizzazione, l'accessorio o le unità sono necessari per: Ottenere un beneficio terapeutico per il paziente Rendere funzionale l'attrezzatura Assicurare il corretto funzionamento Esempio: Il montaveicoli usato per sedie a rotelle, od un'alternativa approvata, è considerato un accessorio. Forniture mediche: Con il termine "forniture mediche" si intendono gli articoli di consumo, monouso o comunque caratterizzati da un numero limitato di utilizzi, impiegati nell'ambito dell'assistenza medica. Le forniture mediche di consumo sono forniture mediche non durevoli che hanno le seguenti caratteristiche: Possono essere normalmente smaltite nell'ambiente Non possono essere usate ripetutamente da più di 1 persona Sono di norma utilizzate principalmente in ambito Generalmente non sono di alcuna utilità per individui non affetti da malattie o infortunati Possono essere ordinate e/o prescritte da un Alcuni esempi di forniture mediche: cateteri, siringhe e aghi ipodermici, dispositivi per diabetici, indumenti per l'incontinenza e integratori alimentari. Le forniture seguenti sono forniture mediche non considerate DME e che quindi NON richiedono autorizzazione: Strisce reattive per misurare la glicemia nei pazienti diabetici Bisturi Prodotti per la cura delle lesioni Dispositivi ortesici: I dispositivi ortesici sono dispositivi atti alla correzione e al rafforzamento di parti del corpo distorte o di specifiche funzionalità. Esempi: Supporti per braccia, supporti per gambe, rialzi per calzature e apparecchi acustici. Per i membri in servizio attivo i dispositivi ortesici possono in certi casi essere approvati se è stata ottenuta previa autorizzazione o se si verificano determinate circostanze. Per maggiori informazioni sui dispositivi ortesici approvati, consultare il Manuale della Polizza TRICARE, Capitolo 8, Sezione 3.1: TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Agency. All rights reserved.

2 Dispositivi protesici: I dispositivi protesici sono quei dispositivi che sostituiscono completamente od in parte un arto od un organo del corpo, allo scopo di prevenire o correggere malformazioni fisiche o disfunzioni, e si rendono necessari in seguito a traumi, anomalie congenite o malattie. Esempi: occhi e arti artificiali. Per maggiori informazioni sui dispositivi protesici approvati, consultare il Manuale della Polizza TRICARE, Capitolo 8, Sezione 4,1: Nota: TRICARE copre i costi per dispositivi protesici approvati dalla Food and Drug Administration americana. Requisiti per l'autorizzazione: Affinché un'attrezzatura DME venga approvata è necessaria un'adeguata prescrizione medica. La prescrizione ha una validità di 90 giorni dalla data della sua compilazione. La prescrizione deve essere presentata al fornitore dell'attrezzatura DME; per i fornitori DME che inoltrano richieste di rimborso per conto di beneficiari TOP, la prescrizione va presentata al responsabile della gestione rimborsi TOP. Sulla base di eventuali accordi specifici con i fornitori DME, potranno sussistere casi in cui International SOS emetterà un'autorizzazione che garantisca servizi medici senza l'effettuazione di pagamenti in contanti e senza l'emissione di una richiesta di rimborso al beneficiario TOP, pur facente parte tale attrezzatura DME dell'elenco di articoli DME che NON richiedono autorizzazione (vedi Tabella 1). Responsabilità decisionale in merito all'esigenza medica: I fornitori DME sono fornitori approvati del Programma estero TRICARE (TOP). La decisione in merito all'esigenza medica delle attrezzature DME è responsabilità delle seguenti entità: Programma TRICARE TOP Prime TOP Prime Remote Viaggiatori idonei TOP Prime Viaggiatori idonei TOP Prime nominati da OCONUS MTF Autorità responsabili delle decisioni Centri Medici Militari (MTF) PCM o Fornitore specializzato MTF Staff Intl.SOS TOP Regionale - Prime: MTF luogo nel quale il beneficiario riceve assistenza - Prime Remote: Fornitore della nazione ospite (con l'assistenza dello Staff Intl.SOS TOP Regionale) Consultare le Linee guida per le autorizzazioni (Tabella 1-2) per vedere gli esempi di attrezzatura medica durevole che richiede o meno l'autorizzazione. Riparazioni: I beneficiari TRICARE hanno diritto ad ottenere la riparazione dell'attrezzatura DME di proprietà se tale riparazione è necessaria a garantirne il funzionamento. Ciò comprende l'utilizzo di eventuali parti di ricambio provvisorie durante il periodo di riparazione. Sostituzioni: La sostituzione dell'attrezzatura DME di proprietà del beneficiario è prevista quando l'attrezzatura risulta non più funzionante a causa della normale usura, di un danno accidentale, di un cambiamento delle condizioni cliniche del beneficiario oppure nel caso in cui il dispositivo sia dichiarato contaminato dall'fda. Fanno eccezione i dispositivi protesici. Per ulteriori informazioni fare riferimento al Manuale della Polizza TRICARE, Capitolo 8, Sezione 4.1: Modifiche: Sono comprese nella Polizza la sedia a rotelle od un'alternativa approvata, in quanto necessaria per garantire la mobilità di base, unitamente ad eventuali spese per compensare una specifica disabilità. Forniture doppie: TRICARE copre eventuali forniture doppie che soddisfino i requisiti delle attrezzature DME (vedi pagina precedente) e che risultino indispensabili per fornire sistemi domestici sicuri, necessari per la sopravvivenza. Fornitura doppia significa una parte di attrezzatura medica durevole che risponda alla definizione di attrezzatura DME e che serva per lo stesso scopo di una parte di attrezzatura DME precedentemente coperta da TRICARE.

3 Ad esempio, i vari modelli di concentratore di ossigeno stazionario che non presentino sostanziali differenze sono considerati come forniture doppie. Al contrario, i concentratori stazionari e portatili NON sono considerati forniture doppie, poiché i concentratori portatili hanno lo scopo di consentire la mobilità al beneficiario all'esterno della propria casa. Inoltre, ad esempio, una sedia a rotelle elettrica che risponderebbe generalmente alla definizione di attrezzatura medica durevole, non viene considerata una fornitura doppia DME in abbinamento ad una sedia a rotelle manuale rimborsata da TRICARE, in quanto la sedia a rotelle elettrica fornisce un tipo di mobilità indipendente che la sedia a rotelle manuale non fornisce. Nota: I costi per veicoli elettrici di ausilio alla deambulazione, come alternativa alla sedia a rotelle elettrica, possono essere condivisi dal beneficiario. Le indennità coperte da TRICARE non potranno essere estese all'uso SIA di veicoli elettrici di ausilio che di sedie a rotelle elettriche nello stesso periodo di tempo. Esclusioni: 1. Attrezzature DME per beneficiari ricoverati in una struttura che fornisce la stessa attrezzatura DME ai propri pazienti senza costi aggiuntivi come parte dell'assistenza sanitaria fornita. 2. Attrezzature DME messe a disposizione del beneficiario da un Centro Medico per Servizi uniformi (USMTF). 3. Attrezzature DME con corredo di lusso o non indispensabili (che determinino cioè un aumento del costo dell'attrezzatura rispetto a un dispositivo simile che non presenti tali caratteristiche). 4. Contratti di manutenzione. 5. Interventi di riparazione periodici e ordinari, come test, pulizia, regolazioni e controllo, per i quali il produttore non impone la presenza di un tecnico autorizzato. 6. Forniture doppie di dispositivi che di per sé verrebbero autorizzate come attrezzature DME, ma che fungono unicamente da forniture di riserva per attrezzature già acquistate o noleggiate (vedere sotto). 7. Le attrezzature devono essere durevoli, cioè in grado di sopportare un uso ripetuto. Le attrezzature DME non includono articoli di consumo quali: Tamponi e pannolini per incontinenza, bendaggi, ecc. Questi articoli sono esclusi dalla copertura DME. 8. Attrezzature non mediche (ad es. umidificatori, filtri elettrici per l'aria, biciclette elettriche, maniglie di sicurezza, attrezzatura per la riabilitazione, ecc.).

4 Linee guida per le autorizzazioni: Le seguenti linee guida sono destinate alle autorità TRICARE responsabili di stabilire la necessità medica e che si trovano a dover decidere se un'attrezzatura medica durevole necessita o meno di autorizzazione. Nota: Nel caso in cui il fornitore non sia sicuro se un'attrezzatura DME o una fornitura/un dispositivo medicale siano coperti o meno, e soprattutto prima di distribuire attrezzature di valore elevato, il fornitore stesso dovrà rivolgersi a International SOS per ottenere l'autorizzazione, a prescindere dalle seguenti linee guida ed esempi. Tabella 1: Esempi di attrezzature DME che NON richiedono autorizzazione: Le seguenti attrezzature, se soddisfano il requisito di resistenza all'uso ripetuto, sono esempi di attrezzature DME che NON richiedono autorizzazione. Tutte le attrezzature DME elencate di seguito saranno considerate pre-autorizzate per tutte le categorie di beneficiari. Se il dispositivo non è in grado di sopportare l'uso ripetuto, esso non risponde più alla definizione di attrezzatura medica durevole. Padelle, vasi da notte, orinatoi Dispositivi per il monitoraggio della glicemia Dispositivi e bracciali per la misurazione della pressione Bastoni Stampelle Lampade riscaldanti Impacchi caldi, borse per l'acqua calda (riutilizzabili) Sacchetti per produrre caldo e freddo (riutilizzabili) Kit per l'irrigazione transtomale Cuscini (per abduzione, cervicale, ortesici) Stetoscopi Sedie a rotelle (standard, non elettriche) Imbottiture per sedie a rotelle (braccioli o sostegno) Tabella 2: Esempi di attrezzature DME che richiedono autorizzazione: Le seguenti attrezzature, se soddisfano il requisito di resistenza all'uso ripetuto, sono esempi di attrezzature DME che richiedono riferimento/autorizzazione. Monitor per apnea Aspiratori (pompe di aspirazione) Apparecchi per pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) Letti e materassi per degenza Pompe per infusione Dispositivi di monitoraggio Nebulizzatori Programmatori per la stimolazione dei nervi Dispositivi per ossigeno per terapia domiciliare, concentratori e regolatori di ossigeno. Programmatori e trasmettitori per pacemaker Posizionatori paziente Precussori Dispositivi protesici Sacchi di respirazione Umidificatori per le vie respiratorie (collegati all'attrezzatura per l'ossigeno) Dispositivi di trazione Ventilatori Opzione assistenza medica estesa TRICARE (ECHO): L'Opzione assistenza medica estesa TRICARE (ECHO) fornisce assistenza finanziaria a familiari di membri in servizio attivo (ADFM) che soddisfano determinati requisiti, sulla base di disordini fisici o mentali, e presenta ai beneficiari una serie di servizi e forniture integrate in aggiunta a quelle offerte dai programmi TRICARE di base. Eventuali sponsor in servizio attivo che abbiano familiari bisognosi di assistenza ECHO devono iscriversi ai Programmi speciali per familiari dei membri e fare richiesta di assistenza ECHO per ottenere l'idoneità. Tutti i servizi ECHO richiedono previa autorizzazione da parte dell'ufficio di area TRICARE. Le attrezzature durevoli, così come l'adattamento e la manutenzione di attrezzature di proprietà del beneficiario, devono essere richieste mediante il programma ECHO. I servizi di ausilio per beneficiari con disturbi alla vista e all'udito, come quelli prestati da un interprete o un traduttore qualificato, possono essere ottenuti come indennità ECHO.

5 Per informazioni e assistenza: International SOS è disponibile per fornire assistenza 24 ore al giorno, 365 giorni l'anno. Per qualsiasi quesito relativo ad attrezzature mediche durevoli, a forniture mediche, assistenza ortesica e protesica, forniture doppie e per qualsiasi dubbio circa la necessità dal punto di vista, le autorizzazioni o le esclusioni, contattate il Call Center TOP Regionale e selezionate l'opzione 3 per parlare con un Responsabile autorizzazioni TOP. Assistenza alle autorizzazioni TOP: Selezionate l'opzione 3 Europa, Medio Oriente e Africa tricarelon@internationalsos.com o sin.tricare@internationalsos.com sydtricare@internationalsos.com America Latina e Canada tricarephl@internationalsos.com