Linee guida di assistenza sanitaria comportamentale per fornitori TOP (TRICARE Overseas Program)

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1 Programma esttero TRICARE Linee guida di assistenza sanitaria comportamentale per fornitori TOP (TRICARE Overseas Program) Tipi di fornitori di assistenza sanitaria comportamentale: TRICARE può autorizzare i seguenti tipi di fornitori: Tipo di terapista Servizi coperti Psichiatri e altri medici Psicoterapia, consulenza, gestione farmacologica Psicologi clinici Infermieri professionali specializzati in psichiatria Assistenti medico-sociali professionali (con laurea specialistica) Terapisti matrimoniali e familiari abilitati Consulenti di salute mentale Assistenza ambulatoriale: Psicoterapia, test psicologici, servizi di consulenza Erogazione di terapia a individui affetti da disturbi psichiatrici diagnosticati o ad individui a rischio di problemi di salute comportamentale, psicoterapia, gestione farmacologica Psicoterapia, consulenza Consulenza individuale e terapia familiar (NOTA: ai fini della copertura dei servizi, è necessario che i terapisti matrimoniali e familiari siano fornitori autorizzati da TRICARE e abbiano stipulato un accordo di partecipazione con TRICARE). I servizi di consulenza terapeutica devono essere offerti sotto la supervisione di un medico (NOTA: il rinvio presso un consulente di salute mentale autorizzato o abilitato o presso un consulente morale deve essere stabilito dal responsabile di assistenza di base del beneficiario). Psicoterapia La psicoterapia ambulatoriale e/o in degenza è coperta nel caso in cui essa sia necessaria, dal punto di vista medico o psicologico, per il trattamento di un disturbo di salute comportamentale. La psicoterapia ambulatoriale è coperta fino a un massimo di due sessioni alla settimana in qualsiasi combinazione di sessioni: individuale, familiare, collaterale o di gruppo. La psicoterapia in degenza è coperta fino a un massimo di cinque sessioni alla settimana in qualsiasi combinazione di sessioni. La durata e la frequenza di ulteriori servizi di assistenza dipendono dalla necessità medica. Sono coperti i seguenti tipi di sessioni terapeutiche: Psicoterapia individuale: la terapia può essere impiegata per soggetti adulti e bambini allo scopo di alleviare disturbi emotivi, invertire o modificare un comportamento problematico e promuovere la crescita e lo sviluppo della personalità. Le sessioni sono coperte fino a una durata massima di 60 minuti; le sessioni per situazioni di crisi possono estendersi fino a 120 minuti. Nota: la psicoterapia individuale non è un servizio coperto nel caso di pazienti con diagnosi di abuso di sostanze, salvo il fatto che i predetti individui non abbiano anche una diagnosi di disturbo mentale. Terapia del gioco: una forma di psicoterapia individuale coperta, finalizzata alla diagnosi e al trattamento dei bambini. TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Agency. All rights reserved.

2 Psicoterapia familiare o congiunta: la terapia è rivolta al trattamento dell intera famiglia. Le sessioni sono coperte fino a una durata massima di 90 minuti; le sessioni per situazioni di crisi possono estendersi fino a 180 minuti. Psicoterapia di gruppo: le sessioni sono coperte fino a una durata massima di 90 minuti. Visite collaterali: una visita collaterale non è una sessione terapeutica. Queste visite sono finalizzate alla raccolta di informazioni e all implementazione degli obiettivi di trattamento. Le visite collaterali vengono conteggiate come sessioni di psicoterapia individuale e possono avere una durata massima di 60 minuti. I beneficiari hanno la possibilità di unire una visita collaterale con un'altra visita di psicoterapia individuale o di gruppo. Nota: per i familiari di membri in servizio attivo (Active Duty Family Members, ADFM) non è richiesta la preventiva autorizzazione per l erogazione delle prime otto (8) sessioni per anno fiscale (1 ottobre 30 settembre) di qualunque tipo di prestazione sanitaria sopra indicata. Si prega di farsi consegnare il documento del beneficiario nel caso in cui, nel corso dell anno fiscale, essi abbiano fruito di qualunque altro servizio di assistenza sanitaria comportamentale erogato da un fornitore diverso. In quest ultimo caso, è importante accertarsi che il beneficiario non abbia già raggiunto la quota stabilita di otto (8) sessioni per anno fiscale senza un autorizzazione di International SOS. In seguito all erogazione delle prime otto (8) sessioni di assistenza sanitaria comportamentale entro l anno fiscale (1 ottobre - 30 settembre), al fornitore è richiesto di inviare un referto medico al Centro medico militare, Military Treatment Facility - MTF, (per beneficiari TOP Prime) o ad International SOS (per beneficiari TOP Prime Remote) per il riesame prima della programmazione di altri appuntamenti. Psicoanalisi La psicoanalisi è diversa dalla psicoterapia e necessita di preventiva autorizzazione. In seguito all ottenimento dell autorizzazione, la psicoterapia è coperta quando erogata da un laureato o da un dottorando di un istituto di formazione psicoanalitica. Esami psicologici Gli esami e la valutazione psicologica sono coperti solo quando forniti unitamente alla psicoterapia. La copertura per l esecuzione di esami psicologici è limitata ad un massimo di sei ore per anno fiscale (1 ottobre 30 settembre). Per l esecuzione di esami di durata superiore a sei ore è richiesto un riesame per valutarne la necessità medica. Gestione farmacologica Nel caso di beneficiari che assumono farmaci da prescrizione per il trattamento di una condizione di salute comportamentale, è necessario che essi siano in cura presso un medico (fornitore) autorizzato alla prescrizione di detti farmaci. Il medico (fornitore) sarà responsabile della gestione del dosaggio e della durata del trattamento con il farmaco prescritto. Assistenza in degenza: Assistenza psichiatrica in degenza acuta I pazienti possono essere indirizzati all assistenza psichiatrica in degenza acuta quando il loro responsabile di assistenza di base ritiene che essi siano affetti da un disturbo di salute comportamentale che mette a rischio il loro benessere fisico al punto tale da richiedere un assistenza medica e psichiatrica di 24 ore. Limiti dell indennità: - L indennità per i pazienti di età di 19 anni o superiore è limitata a 30 giorni per anno fiscale (1 ottobre 30 settembre) o per qualunque ricovero singolo. - L indennità per i pazienti di età di 18 anni o inferiore è limitata a 45 giorni per anno fiscale (1 ottobre 30 settembre) o per qualunque ricovero singolo. Assistenza presso Centri residenziali di trattamento I Centri residenziali di trattamento (Residential Treatment Centers, RTC) forniscono assistenza prolungata a bambini e adolescenti affetti da disturbi psicologici che richiedono un trattamento in un ambiente terapeutico. Limiti dell indennità: TRICARE copre una permanenza di durata fino a 150 giorni per anno fiscale (1 ottobre - 30 settembre) presso un RTC autorizzato da TRICARE. Questi limiti possono essere soggetti a deroga nel caso in cui si ritenga necessaria, dal punto di vista medico o psicologico, l esecuzione di un numero maggiore di visite.

3 L'assistenza presso gli RTC non è coperta nei casi di emergenza. Non è inoltre autorizzato il ricovero in dette strutture per il trattamento primario di casi di abuso di sostanze. L assistenza presso RTC non conta ai fini del raggiungimento del limite di 30 o 45 giorni stabilito per l assistenza psichiatrica in degenza acuta. L indennità TRICARE per l assistenza presso gli RTC è prevista fino all età di 21 anni. Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze comprendono l abuso o la dipendenza da alcol o da droghe. I servizi sono coperti solo se forniti da un Fornitore istituzionale autorizzato da TRICARE, vale a dire un ospedale o un programma di trattamento organizzato presso un centro autonomo o ospedaliero per la riabilitazione da disturbi da uso di sostanze (Substance use disorder rehabilitation facility, SUDRF). I trattamenti possono comprendere la disintossicazione, la riabilitazione e la terapia ambulatoriale individuale, di gruppo e familiare. Limiti dell indennità: TRICARE copre un numero massimo di tre trattamenti di riabilitazione da disturbi da uso di sostanze nell arco di una vita e un solo trattamento per periodo di beneficio. Il periodo di beneficio ha inizio con la data del primo trattamento coperto e termina 365 giorni dopo. Disintossicazione (in ricovero di emergenza) TRICARE copre il trattamento di disintossicazione chimica in ricovero di emergenza quando per trattare la condizione del paziente sono necessari il personale e le strutture di un ospedale o di un SUDRF. È coperta una degenza di durata massima fino a sette giorni presso una struttura autorizzata da TRICARE. Questi limiti possono essere soggetti a deroga nel caso in cui si ritenga necessaria, dal punto di vista medico o psicologico, l esecuzione di un numero maggiore di visite. L'assistenza per il trattamento di disintossicazione in degenza conta ai fini del raggiungimento del limite di 30 o 45 giorni stabilito per l'assistenza psichiatrica in degenza acuta, ma non ai fini del livello riabilitativo dell assistenza fornita. Riabilitazione La riabilitazione da un disturbo da uso di sostanze può avvenire in un contesto di degenza o di ricovero parziale. TRICARE copre una permanenza di durata massima fino a 21 giorni per periodo di beneficio presso un centro autorizzato da TRICARE, sia che essa si svolga in un contesto di degenza, di ricovero parziale o di una combinazione dei due. I giorni di degenza per il trattamento di riabilitazione contano ai fini del raggiungimento del limite di 30 o 45 giorni stabilito per l assistenza psichiatrica in degenza acuta, mentre i giorni di ricovero parziale contano ai fini del raggiungimento del limite di 60 giorni stabilito per il ricovero parziale. Assistenza ambulatoriale per abuso di sostanze L assistenza ambulatoriale deve essere fornita in un contesto individuale o di gruppo da un SUDRF riconosciuto (autonomo o ospedaliero). Limiti dell indennità: - Terapia individuale e di gruppo: fino a 60 visite per periodo di indennità (solo presso il SUDRF) - Terapia familiare: fino a 15 visite per periodo di indennità Questi limiti possono essere soggetti a deroga nel caso in cui si ritenga necessaria, dal punto di vista medico o psicologico, l esecuzione di un numero maggiore di visite. Invio dei referti medici: Per i beneficiari TOP Prime, i referti medici devono essere inviati al Centro medico militare (Military Treatment Facility, MTF) Il beneficiario potrà fornirvi l indirizzo del MTF. In alternativa, potrete contattare International SOS per ottenere i dettagli di contatto del MTF. Per i beneficiari TOP Prime Remote, i referti medici devono essere inviati a International SOS (vedere la sezione Informazioni e assistenza a pagina 7).

4 Ricorso di beneficiari TRICARE presso fornitori di assistenza sanitaria comportamentale: Tipo di beneficiario Membri in servizio attivo Istruzioni per fornitori TOP Il responsabile di assistenza di base del beneficiario indirizzerà il beneficiario stesso ad un fornitore di assistenza sanitaria comportamentale. International SOS rilascerà al fornitore un modulo di autorizzazione e un modulo di rimborso precompilato, indicanti l'obiettivo del trattamento autorizzato. È richiesto un modulo di autorizzazione prima che i membri in servizio attivo possano fruire di qualsiasi tipo di assistenza sanitaria comportamentale. Assistenza ambulatoriale: in seguito all erogazione delle prime otto sessioni di assistenza sanitaria comportamentale, al fornitore è richiesto di inviare un referto medico per il riesame prima della programmazione di ulteriori appuntamenti. Assistenza in degenza: al fornitore è richiesto di inviare un referto medico per il riesame entro 24 ore in caso di erogazione di assistenza d'emergenza o entro 10 giorni in caso di erogazione di assistenza ordinaria. o I fornitori TOP Prime devono inviare i referti medici al Centro medico militare. o I fornitori TOP Prime Remote devono inviare i referti medici a International SOS. Il fornitore deve compilare e inviare il modulo di rimborso e la fattura dettagliata al responsabile della gestione rimborsi TOP. Familiari di membri in servizio attivo Per i familiari di membri in servizio attivo NON è richiesta una preventive autorizzazione da parte di International SOS per l erogazione delle prime otto visite di assistenza sanitaria comportamentale. Il beneficiario contatterà direttamente il fornitore della nazione ospite per la programmazione di un appuntamento Non è richiesta alcuna autorizzazione per i familiari di membri in servizio attivo per la fruizione delle prime otto sessioni di psicoterapia. È richiesto un modulo di autorizzazione prima che i familiari di membri in servizio attivo possano fruire di qualsiasi altro tipo di assistenza sanitaria comportamentale (assistenza specialistica e assistenza in degenza). Assistenza ambulatoriale: in seguito all erogazione delle prime otto sessioni di assistenza sanitaria comportamentale, al fornitore è richiesto di inviare un referto medico per il riesame, prima della programmazione di ulteriori appuntamenti. Assistenza in degenza: al fornitore è richiesto di inviare un referto medico per il riesame entro 24 ore in caso di erogazione di assistenza d'emergenza o entro 10 giorni in caso di erogazione di assistenza ordinaria. o I fornitori TOP Prime devono inviare i referti medici al Centro medico militare. o I fornitori TOP Prime Remote devono inviare i referti medici a International SOS. Il fornitore deve compilare e inviare il modulo di rimborso e la fattura dettagliata al responsabile della gestione rimborsi TOP. Modulo di autorizzazione: Il modulo di autorizzazione sarà inviato al fornitore da International SOS tramite o fax. Il modulo di autorizzazione comprenderà le informazioni seguenti: Dettagli del Fornitore Dettagli del paziente Assistenza prioritaria (ordinaria o d urgenza) Specializzazione richiesta Diagnosi preliminare Scopo dell assistenza (valutazione o valutazione e trattamento) Istruzioni dettagliate Inclusioni ed esclusioni Nota: l'autorizzazione NON è richiesta per situazioni di emergenza per membri in servizio attivo o familiari di membri in servizio attivo. Si prega di fornire tempestivamente il trattamento ai beneficiari TRICARE, nel caso in cui essi richiedano assistenza sanitaria comportamentale d emergenza. Al beneficiario, al soggetto designato o al fornitore è richiesto di contattare International SOS non appena possibile, in modo tale che International SOS possa emettere retrospettivamente un autorizzazione.

5 Identificazione dei beneficiari TRICARE aventi diritto: Per confermare il diritto all indennità di un beneficiario TRICARE, i fornitori dovranno chiedere di visionare entrambi i seguenti documenti: La Carta di iscrizione TOP Prime Il tesserino militare statunitense o la Common Access Card (CAC) Nota: è importante verificare che il nome su entrambi i documenti corrisponda esattamente e che la fotografia sul tesserino militare statunitense o sulla CAC raffiguri accuratamente il paziente. I fornitori devono inoltre controllare: La data di scadenza sul tesserino militare statunitense o sulla CAC (per accertarsi che la copertura sia ancora valida) Il numero di previdenza sociale dello sponsor (quest'ultimo apparirà sempre nello stesso formato: XXX-XX- XXXX) Nel caso in cui il beneficiario non disponga di queste forme di identificazione o nel caso in cui aveste perplessità relativamente al diritto all assistenza dei beneficiari, siete pregati di contattare International SOS. Come inviare le richieste di rimborso: I moduli di rimborso e le fatture dettagliate possono essere inviate attraverso una delle seguenti quattro modalità: Invio elettronico sicuro tramite sito internet (EDI) ( Si tratta della modalità di invio preferenziale. Essa riduce la quantità di tempo necessaria alla ricezione, elaborazione e pagamento di una richiesta di rimborso. Tramite questa modalità di invio, le richieste di rimborso possono essere tracciate immediatamente una volta inserite nel sistema. Invio sicuro di messaggi tramite sito internet ( Questa modalità consente agli utenti di caricare ed allegare le richieste di rimborso attraverso un sistema di trasmissione sicura tramite sito internet. È necessario che i fornitori utilizzino questa modalità quando non sono in possesso di un consenso EDI per l invio elettronico sicuro su sito internet delle richieste di rimborso. Fax: Questa modalità deve essere impiegata quando il fornitore non dispone di una connessione internet. Essa è efficace solo quando il fax trasmesso è leggibile. La qualità del fax può essere influenzata dal funzionamento della trasmissione via fax e dalla connessione della linea telefonica. L invio di fax è inoltre soggetto alle tariffe per l invio all estero. Nota: il fax rappresenta una modalità di invio più rapida rispetto alla posta estera. I moduli di richiesta di rimborso compilati e le fatture dettagliate devono essere inviate tramite fax al numero: Posta estera: Questa modalità deve essere impiegata solo in caso di mancata disponibilità degli altri tre metodi di invio delle richieste di rimborso (come sopra indicati). L invio tramite posta estera aumenta il tempo necessario per l elaborazione e il pagamento delle richieste di rimborso. Le richieste di rimborso devono essere inviate tramite posta a uno dei seguenti indirizzi: Per i membri in servizio attivo (ADSM), tutti i moduli di richiesta di rimborso compilati in formato cartaceo e tutte le fatture dettagliate possono essere inviate tramite posta all indirizzo: TRICARE Overseas Program P.O. BOX 7968 Madison, Wisconsin USA Per gli altri beneficiari della regione, tutti i moduli di richiesta di rimborso compilati in formato cartaceo e tutte le fatture dettagliate possono essere inviate tramite posta all indirizzo: TRICARE Overseas Program P.O. BOX 8976 Madison, Wisconsin USA

6 Esclusioni: Non sono coperti da TRICARE i servizi di assistenza sanitaria comportamentale di seguito indicati. L elenco riportato non è omnicomprensivo. Per ulteriori informazioni sulla copertura per assistenza sanitaria comportamentale, visitare il sito Terapia preventiva (compresa terapia elettroconvulsivante e impiego di sostanze chimiche per il trattamento dell'alcolismo, ad eccezione del disulfiram che è coperto per la terapia dell'alcolismo) Servizi di assistenza sanitaria comportamentale e prodotti finalizzati esclusivamente al trattamento dell obesità o alla perdita di peso Biofeedback per condizioni psicosomatiche Servizi di consulto che non siano necessari dal punto di vista medico per il trattamento di una condizione medica diagnosticata (es., consulto educativo, consulto professionale e consulto per scopi socioeconomici, gestione dello stress o modifiche dello stile di vita) Assistenza infermieristica Programmi educativi Procedure sperimentali Terapia maratona Terapia megavitaminica o orto molecolare Psicochirurgia (non sono considerati psicochirurgia gli interventi di chirurgia per il trattamento di disturbi motori, la terapia elettroconvulsivante e gli interventi di chirurgia diretti all'interruzione della trasmissione del dolore lungo le vie sensoriali). Servizi e prodotti che non siano necessari dal punto di vista medico o psicologico per la diagnosi e il trattamento di una condizione coperta Terapia delle disfunzioni sessuali I prodotti utilizzati nei regimi finalizzati allo smettere di fumare Terapia per i disturbi dello sviluppo come ad esempio la dislessia, i disturbi matematici dell età evolutiva, i disturbi evolutivi del linguaggio e i disturbi evolutivi di articolazione della parola. Informazioni e assistenza: International SOS è disponibile per assistervi 24 ore al giorno, 365 giorni l'anno. In caso di domande, siete pregati di contattare il vostro call center regionale TOP o il vostro specialista della rete di assistenza globale TOP. Nota: solo i referti medici per beneficiari TOP Prime Remote devono essere inviati a International SOS attraverso i seguenti call center regionali TOP: Europa, Medio Oriente e Africa: TRICARE Overseas Program Chiswick Park, Building 4, 566 Chiswick High Road London W4 5YA UNITED KINGDOM Ph: Fax: tricarelon@internationalsos.com