Allegato A (Per dipendenti di Enti pubblici)

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1 Allegato A (Per dipendenti di Enti pubblici) ISTANZA E DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER L AFFIDAMENTO DELL INCARICO DI COLLAUDO TECNICO AMMINISTRATIVO (*) DELL/DEGLI INTERVENTO/I: codice intervento CODICE 01 CODICE 02 CODICE 03 CODICE 04 INTERVENTO Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomerato di Amelia Realizzazione nuovo impianto di depurazione Cecanibbio 2 Lavori di collettamento dei vari rami fognari del centro abitato di Fornole e recapito al depuratore di Fornole, zona artigianale, località Le Fornaci Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomera- to di Piediluco Adeguamento impianto di depurazione di Piediluco, Comune di Terni Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglome- rato di Castel Viscardo Completamento adeguamento depuratore di Castel Viscardo, capoluogo II lotto (*) Del collaudo statico, relativamente alla parte inerente le opere strutturali, per l intervento n. 1. Sezione 1: Dati del candidato Il sottoscritto (cognome) (nome) Nato a ( ) il, cod.fisc. Dipendente della seguente pubblica amministrazione con sede in ( ) cap. tel. fax Laureato in Iscritto all Albo provinciale degli di dal al n. MANIFESTA INTERESSE ad essere selezionato per l incarico di collaudo tecnico amministrativo, funzionale in corso d opera, dell opera pubblica denominata: codice intervento CODICE 01 CODICE 02 CODICE 03 CODICE 04 INTERVENTO Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomerato di Amelia Realizzazione nuovo impianto di depurazione Cecanibbio 2 Lavori di collettamento dei vari rami fognari del centro abitato di Fornole e recapito al depuratore di Fornole, zona artigianale, località Le Fornaci Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomera- to di Piediluco Adeguamento impianto di depurazione di Piediluco, Comune di Terni Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglome- rato di Castel Viscardo Completamento adeguamento depuratore di Castel Viscardo, capoluogo II lotto 7

2 e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, contestualmente: D I C H I A R A: Di non violare quanto previsto dall art. 141, comma 5, del Codice: Il collaudatore o i componenti della commissione di collaudo non devono avere svolto alcuna funzione nelle attività autorizzative, di controllo, di progettazione, di direzione, di vigilanza e di esecuzione dei lavori sottoposti al collaudo. Essi non devono avere avuto nell'ultimo triennio rapporti di lavoro o di consulenza con il soggetto che ha eseguito i lavori. Il collaudatore o i componenti della commissione di collaudo non possono inoltre fare parte di organismi che abbiano funzioni di vigilanza, di controllo o giurisdizionali. che nei tre anni precedenti non ha avuto rapporti di lavoro autonomo o subordinato con l appaltatore dei lavori in questione; nel caso di conferimento incarico, di impegnarsi a far pervenire l autorizzazione dell Amministrazione di provenienza; Di accettare che, ai sensi e per gli effetti della legge n. 196/2003 e s.m.i., i dati personali vengano trattati dall ATI in conformità alle disposizioni contenute nella legge medesima, ai fini dell espletamento della selezione e per l espletamento di tutti gli adempimenti di legge. SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA: Curriculum con evidenziate le opere analoghe indicante le seguenti informazioni minimali: titolo dell opera (dal quale si evinca con chiarezza che trattasi di opere attinenti quella in oggetto dell avviso), importo dell opera, committente, tipo di prestazione espletata (progettazione, direzione lav., collaudo), anno di riferimento della prestazione come da Allegato B a margine; Copia del Regolamento sulla ripartizione degli incentivi dell Amministrazione di appartenenza. SEZIONE2 INDIRIZZO PER LE COMUNICAZIONI Il recapito, numero di telefono e di fax, per tutte le comunicazioni necessarie nel corso del procedimento, è il seguente: referente.. Via n.. C.A.P... Città.... Prov.. tel.. cell. fax.. pec/e.mail.. 8

3 DATA FIRMA N.B.: Alla scheda va allegata fotocopia semplice del documento di identità in corso Allegato A (Per professionisti) ISTANZA E DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER L AFFIDAMENTO DELL INCARICO DI COLLAUDO TECNICO AMMINISTRATIVO (*) DELL/DEGLI INTERVENTO/I: codice intervento CODICE 01 CODICE 02 CODICE 03 CODICE 04 INTERVENTO Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomerato di Amelia Realizzazione nuovo impianto di depurazione Cecanibbio 2 Lavori di collettamento dei vari rami fognari del centro abitato di Fornole e recapito al depuratore di Fornole, zona artigianale, località Le Fornaci Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomera- to di Piediluco Adeguamento impianto di depurazione di Piediluco, Comune di Terni Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglome- rato di Castel Viscardo Completamento adeguamento depuratore di Castel Viscardo, capoluogo II lotto (*) Del collaudo statico, relativamente alla parte inerente le opere strutturali, per l intervento n. 1. Spett. le ATI 4 Umbria v.le D. Bramante, TERNI Il/La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato/a a.. il (Luogo) (prov.) (data di nascita) residente a. (Luogo) (prov.) Via/Piazza.. n. (Indirizzo) in qualità di (barrare le sole caselle pertinenti): Libero professionista; 9

4 Legale rappresentante di studio associato di professionisti; Legale rappresentante di società di professionisti; Legale rappresentante di società di ingegneria; CHIEDE di essere invitato a presentare offerta per la selezione di collaudatore tecnico-amministrativo per l affidamento dell incarico di collaudo tecnico amministrativo dell/degli intervento/i denominati: codice intervento INTERVENTO Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomerato di CODICE 01 Amelia Realizzazione nuovo impianto di depurazione Cecanibbio 2 Lavori di collettamento dei vari rami fognari del centro abitato di Fornole e CODICE 02 recapito al depuratore di Fornole, zona artigianale, località Le Fornaci Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomera- to CODICE 03 di Piediluco Adeguamento impianto di depurazione di Piediluco, Comune di Terni Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglome- rato CODICE 04 di Castel Viscardo Completamento adeguamento depuratore di Castel Viscardo, capoluogo II lotto A tal fine, a conoscenza di quanto prescritto dalla normativa vigente, ed in particolare dagli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di false dichiarazioni, formazione od uso di atti falsi, assumendone la piena responsabilità DICHIARA: 1) (per il libero professionista singolo) di essere iscritto all ordine professionale degli..di.. al numero e di avere il proprio recapito in.via/piazza. n.. (Luogo) (prov.) (Indirizzo) C.F... P. I.V.A. Tel./ mobile Fax PEC (obbligatoria) ) (per studio associato di professionisti) che lo studio associato che rappresenta è il seguente:.. (denominazione) Con sede legale in. Via/Piazza (Luogo) (prov.) (Indirizzo) C.F... P. I.V.A. Tel. Fax Pec (obbligatoria) n e che oltre al sottoscritto, iscritto all ordine degli.. di. al numero gli altri componenti lo studio associato sono: a) Cognome.. Nome nato a.. il. 10

5 iscritto all ordine degli di. al numero.. b) Cognome.. Nome nato a.. il. iscritto all ordine degli di. al numero.. c) Cognome.. Nome nato a.. il. iscritto all ordine degli di. al numero.. d) Cognome.. Nome nato a.. il. iscritto all ordine degli di. al numero.. ************** - *************** - *************** - *************** - *************** 1) (per società di professionisti/società di ingegneria) che la società che rappresenta è la seguente: (denominazione e forma giuridica) Con sede legale in. Via/Piazza (Luogo) (prov.) (Indirizzo) C.F... P. I.V.A. n. Tel. Fax PEC (obbligatoria) Iscritta alla CCIAA di al n dal che gli altri soggetti muniti di poteri legali di rappresentanza sono: a) Cognome Nome nato a. il. b) Cognome Nome nato a. il. c) Cognome Nome nato a. il. d) Cognome Nome nato a. il. che i direttori tecnici della società d ingegneria sono: a) Cognome Nome nato a. il. b) Cognome Nome nato a. il. c) Cognome Nome nato a. il. d) Cognome Nome nato a. il. ************** - *************** - *************** - *************** - *************** 2) (solo per gli studi associati, le società di ingegneria e le società di professionisti) che il soggetto che svolgerà la prestazione sarà:. 11

6 (inserire nominativo indirizzo cod. fiscale iscrizione all albo professionale nr di iscrizione) 3) che ai sensi dell art. 38 del D.lgs 163/2006 e s.m.i., che per il sottoscritto professionista/i non sussistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di servizi tecnici previste nei suddetti articoli; ed inoltre di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionali di cui all art. 39 del D.L.vo 163/2006 e s.m.i.; 4) che il candidato non si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 ovvero che si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso (togliere la parte che non interessa) 5) che il candidato non è destinatario di provvedimento interdittivo alla contrazione con le P.A. ed alla partecipazione a gare pubbliche, adottato a seguito di sospensione dell attività imprenditoriale da parte dell Ispettorato del lavoro ai sensi dell art. 14 comma 1 del D. Lgs. 81/2008 6) di non essere sottoposto alle sanzioni di interdizione di cui agli articoli 9, comma 2 lettera c), 14 e 16 del D.Lgs. 231/2001, anche in via cautelare ai sensi dell art. 45, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione 7) che non sussiste alcuna delle condizioni di incompatibilità previste dall art. 216 del D.P.R. 207/2010; 8) di non incorrere nei divieti previsti dall art. 253 del D.P.R. 207/2010; 9) che il curriculum professionale allegato è veritiero; 10) di essere in regola con gli obblighi contributivi ; 11) la propria regolarità o non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999; 12) Dichiara inoltre che (Le dichiarazioni che seguono riguardano i liberi professionisti, anche se partecipanti in forma associata o raggruppata, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza delle società, gli eventuali direttori tecnici, nonché i soci delle società in nome collettivo e i soci accomandatari delle società in accomandita semplice) (Le dichiarazioni possono essere rese dal dichiarante, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, anche per conto dei soggetti sopra indicati, seguendo il presente modello, oppure producendo apposite dichiarazioni rese per proprio 12

7 conto dai soggetti interessati, da allegare al presente modello) nei propri confronti e nei confronti dei seguenti soggetti: (Nome).. (Luogo e data di nascita). (Nome).. (Luogo e data di nascita). (Nome).. (Luogo e data di nascita). (Nome).. (Luogo e data di nascita). (Cognome). (Qualifica).. (Cognome). (Qualifica).. (Cognome). (Qualifica).. (Cognome). (Qualifica).. non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto, ai sensi dell art. 10 comma 5-ter, della Legge n. 575; non sono state disposte le misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956 e s.m.i., che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di dette misure, e che, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure in parola irrogate nei confronti di un proprio convivente; non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; o che è comunque intervenuta la riabilitazione, o è stata dichiarata l estinzione del reato; ovvero di aver subito le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o i seguenti decreti penali di condanna diventati irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pensa su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. relative a reati non estinti o in relazione ai quali no sia intervenuta la riabilitazione (indicare le condanne subite, comprese quelle che hanno goduto del beneficio della non menzione per non incorrere nel reato di falsa dichiarazione e nella decadenza) Il sottoscritto esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 e s.m.i. nei limiti e per le finalità di cui al citato decreto. Data, lì.. 13

8 Timbro e Firma (1)... Note per la compilazione dell allegato A: (1): Le presente istanza e dichiarazione, alle quale dovrà essere allegata copia fotostatica di documento di identità in corso di validità,devono essere compilate e sottoscritte: - dal professionista che partecipa come singolo; - da tutti i professionisti associati (se si tratta di associazione professionale); - dal legale rappresentate della società (nel caso di società di professionisti o di ingegneria) 14

9 ALLEGATO B ( Per professionisti e per pubblici dipendenti) CURRICULUM PROFESSIONALE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER L AFFIDAMENTO DELL INCARICO DI COLLAUDO TECNICO AMMINISTRATIVO DELL/DEGLI INTERVENTO/I DENOMINATO/I: codice intervento CODICE 01 CODICE 02 CODICE 03 CODICE 04 INTERVENTO Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomerato di Amelia Realizzazione nuovo impianto di depurazione Cecanibbio 2 Lavori di collettamento dei vari rami fognari del centro abitato di Fornole e recapito al depuratore di Fornole, zona artigianale, località Le Fornaci Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglomera- to di Piediluco Adeguamento impianto di depurazione di Piediluco, Comune di Terni Riordino del sistema di raccolta e trattamento dei reflui dell agglome- rato di Castel Viscardo Completamento adeguamento depuratore di Castel Viscardo, capoluogo II lotto Il/La sottoscritto/a. (Cognome) (Nome) nato/a a. Il (Luogo) (prov.) (data di nascita) residente a.. Via/Piazza.... n.. (Luogo) (prov.) (Indirizzo) C.F... P. I.V.A. Tel. Fax PEC (obbligatoria) in qualità di: Dipendente di ente pubblico; Libero professionista; professionista appartenente allo studio associato di professionisti, che presenta l istanza di invito per la selezione in oggetto professionista appartenente alla società di professionisti, che presenta l istanza di invito per la selezione in oggetto; professionista appartenente alla società di ingegneria, che presenta l istanza di invito per la selezione in oggetto; 15

10 a conoscenza di quanto prescritto dalla normativa vigente, ed in particolare dagli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di false dichiarazioni, formazione od uso di atti falsi, assumendone la piena responsabilità DICHIARA: di aver eseguito i seguenti incarichi di collaudo e/o di altre attività attinenti ai servizi di ingegneria ed architettura in interventi analoghi per tipologia a quello oggetto del presente avviso: 16

11 Descrizione dell opera Importo dell opera(1) Committente Prestazioni effettuate Periodo prestazione, lì.. Timbro e Firma.. NOTE PER LA COMPILAZIONE DELL ALLEGATO B (1) Importo rivalutato con indici Istat all anno corrente. (2): Alla presente dichiarazione, dovrà essere allegata copia fotostatica di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore 17

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