Colla di fibrina autologa ad uso perioperatorio: un caso clinico esemplificativo. Considerazioni applicative e medico legali

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1 Colla di fibrina autologa ad uso perioperatorio: un caso clinico esemplificativo. Considerazioni applicative e medico legali Flavio Tarantino (1), Maurizio Calcagni (2), Antonio Flores (3), Aldo Gobbi (4), Anna Maria Porrini (1), Massimo Signorini (5) (1) Servizio di Anestesia - Multimedica, Sesto San Giovanni, Milano (2) Sezione di Chirurgia della mano - Multimedica, Sesto San Giovanni, Milano (3) Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale - AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano (4) Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale - Ospedale G Fornaroli, Magenta, Milano (5) Servizio di Chirurgia Plastica - Multimedica, Sesto San Giovanni, Milano Authors present an interesting and suggestive clinical case of perioperative use of autologous fibrin glue in maxillo-facial surgery. Juridical and applicative reflexes are also evaluated. So, is confirmed and emphasized univocal and exclusive role of Public Transfusional Service in separation, conservation and clinical distribution of autologous fibrin glue. Parole chiave: colla di fibrina autologa, emoderivati ad uso locale perioperatorio, Medicina Legale Key words: autologous fibrin glue, local surgical haemoderivative use, Forensic Medicine Introduzione L'utilizzo degli emoderivati a scopo topico chirurgico perioperatorio, ad esempio la colla di fibrina, è di recente acquisizione; a partire dagli anni 80 in avanti si è sviluppato l'uso di un emoderivato omologo (Tissucol) nelle seguenti, svariatissime situazioni chirurgiche. 1) Impermeabilizzante delle suture esofagee 9, intestinali (duodenali, ileali, coliche) 9,12,14, biliodigestive 9, tracheali 9,10, vascolari 3,9,12,16, ) Riparazione delle lesioni degli organi parenchimatosi: milza 9,21, fegato 9,12,22, pancreas 9, rene 13. 3) Azione emostatica: letto biliare 9, resezioni epatiche 9, osso mascellare 20,23. Il preparato veniva e viene ottenuto da pool di donatori con tecniche di crioprecipitazione. Ricevuto: 28 giugno Accettato: 2 settembre 2002 Corrispondenza Dott. Flavio Tarantino Servizio di Anestesia - Multimedica Via Milanese Sesto San Giovanni (MI) Solo un po' più recentemente, a partire dal 1990, si sono sviluppate numerose tecniche tendenti ad utilizzare emocomponenti di derivazione autologa, sempre con tecniche di crioprecipitazione, separazione chimica (ad esempio: etanolica), separazione fisica 12. Recentissimamente (anni duemila), si è assistito ad un estremo interesse per i derivati plasmatici arricchiti della componente piastrinica, che veicola i fattori di crescita (gel piastrinico) 1,2,4,6. Materiali e metodi Nel caso in esame, siamo partiti da un semplice prelievo venoso di 30 ml di sangue e si sono ottenuti, in un intervallo di tempo di circa 40 minuti primi, secondo la metodologia di Tarantino et al., precedentemente descritta 24, 8 ml di fibrinogeno concentrato e circa 15 ml di colla di fibrina autologa, utilizzati in via estemporanea nel trattamento chirurgico di seguito descritto (Figure 1 e 2). Il paziente PR, di anni 31, era affetto da displasia fibrosa del massiccio facciale, asimmetrica. Il paziente aveva sofferto, in passato, di crisi epilettiche e, in occasione di una di queste, nel 1990 era svenuto ed era caduto, malauguratamente, su di un braciere acceso, ustionandosi in maniera distruttiva il volto (narici, labbra, mento ed orecchie) e la porzione anteriore del collo e, inoltre, buona parte della parete toracica anteriore e porzioni degli arti superiori (Figura 3, pre- incidente). Da allora è stato sottoposto a numerosi interventi di chirurgia plastica, che hanno consentito di ricostruire completamente il naso, la bocca, il mento, il collo e le orecchie (Figure 4 e 5). Nell'intervento eseguito da uno degli Autori (MS) e dalla sua équipe si è provveduto ad asportare buona parte del tessuto osteo-fibroso patologico per via endorale 478 LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol num. 5 settembre-ottobre 2002 ( )

2 Colla di fibrina autologa in chirurgia Figura 1 - Disposable per la produzione della pre colla con dispensatore in doppia siringa Figura 2 - Colla appena formata (pochi secondi dall inizio della miscelazione) Figura 3 - Paziente all età di 18 anni (pre incidente) Figura 4 - Paziente in visione anteriore e di profilo dopo la ricostruzione plastica Figura 5 - Paziente in visione anteriore e di profilo dopo la ricostruzione plastica Figura 6 - Breccia operatoria sinusale dopo asportazione del tessuto patologico 479

3 F Tarantino et al. Figura 7 - Colla posizionata dopo asportazione Figura 8 - Tessuto patologico asportato Figura 9 - Tumore pre asportazione (6 sezioni TAC) Figura 10 - Particolare ingrandito (apertura di una breccia chirurgica nella mucosa vestibolare superiore destra) (Figura 6). Per tale via, si è asportata una ampia porzione di tessuto osteo-fibroso ipertrofizzante, ottenendo il rimodellamento della porzione destra del viso. La colla di fibrina autologa è stata impiegata per tamponare l'emorragia a nappo dal tessuto fibroso asportato e per rimodellare il sito chirurgico, dopo l'asportazione del tessuto patologico (Figure 7, 8, 9, 10). Nella previsione di una emorragia intra-operatoria cospicua e difficilmente gestibile, si è utilizzata, oltre alla colla autologa secondo la metodica sopra indicata, l'emodiluizione perioperatoria, con salasso di circa 900 ml di sangue e reinfusione di circa ml di soluzione polisalina. Intra-operatoriamente, si è, inoltre, utilizzata infiltrazione di anestetico locale contenente adrenalina; con questi accorgimenti, durante l'intervento, le perdite totali ematiche sono state veramente molto contenute (circa 300 ml). Nel post-intervento si è provveduto al contenimento dell'ematoma post-chirurgico con trattamento locale con ghiaccio e, inoltre, sono state risomministrate le unità di sangue prelevate col salasso iniziale. Il risultato finale è stato una stabilità quasi assoluta della crasi ematica con mantenimento dei valori d'ematocrito da un valore di partenza di 35,7%, Hb 11,3 g/dl, a un valore post-operatorio di Ht 35,5%, Hb 11,2 g/dl, a circa 6 ore dalla fine dell'intervento. Questi dati sono stati confermati dal prelievo eseguito la mattina successiva. Considerazioni medico legali e conclusioni L'utilizzo immediato perioperatorio della colla di fibrina autologa ottenuta estemporaneamente secondo il semplice metodo proposto da Tarantino et al. 24, appare del tutto conforme e rispondente alle vigenti normative in ambito trasfusionale. In particolare, si deve rilevare come essa si assimili, per evidente ed ovvia analogia, a qualsiasi altro trattamento di autoinnesto od autotrapianto di vari tessuti. Appare in tal senso evidente il richiamo agli autoinnesti di cute, di segmenti di vasi, di nervo, di osso sino a singole 480

4 Colla di fibrina autologa in chirurgia componenti tissutali, quali ad esempio i condrociti 15. L'immediato utilizzo e la completa preparazione a circuito chiuso e sterile rendono del tutto assimilabile la procedura a trattamenti più standardizzati ed abituali, quali l'emodiluizione intenzionale perioperatoria o l'emorecupero perioperatorio, del tutto leciti, validi e ben richiamati dal Decreto Ministeriale 1/9/95. Trattasi, inoltre, di procedura che non determina stimolazione della proliferazione cellulare, in quanto le piastrine sono elementi cellulari privi di nucleo, ma solo modificazione della forma con liberazione di citochine. E in tal senso, si è espresso l'istituto Superiore di Sanità in una nota del 27/12/01, precisando anche che si può ritenere tale procedura una manipolazione minima, così da non far rientrare tale preparazione tra i prodotti per terapia cellulare somatica. L'ISS, sempre nella citata nota, riteneva inoltre che: 1) il prelievo e tutta la procedura di preparazione dell'emocomponente dovevano essere effettuate presso una struttura trasfusionale; 2) tutto il procedimento doveva avvenire secondo Good Manufacturing Practices (GMP), garantendo, in modo particolare, la sterilità del prodotto ed utilizzando procedure standardizzate e validate; 3) dovesse essere eseguito un controllo di qualità di processo e di prodotto, quest'ultimo da attuarsi ad intervalli regolari; 4) dovessero essere assicurate le condizioni di trasferimento dalla struttura trasfusionale all'utilizzatore, secondo procedure idonee e che garantissero la sterilità del prodotto e la conservazione dell'attività. Tale parere è stato, inoltre, fatto proprio dal Consiglio Superiore di Sanità, che ha istituito all'uopo uno specifico Gruppo di lavoro su "Produzione ed utilizzo di emocomponenti in terapia topica". Il Consiglio ha poi, nella seduta plenaria del , approvato il parere formulato dal Gruppo di lavoro e che si riassume nei seguenti tre punti, ritenendo necessario che: 1) la materia venga regolamentata, a livello regionale, con apposite convenzioni (che prevedano le modalità di preparazione e di forniture delle varie tipologie di prodotti emocomponenti) fra le aziende sanitarie sede di struttura trasfusionale e le altre strutture sanitarie, secondo i principi indicati nel DM "Disciplina dei rapporti fra le strutture pubbliche provviste di strutture trasfusionali e quelle pubbliche e private accreditate e non accreditate, dotate di frigoemoteche"; tale decreto prescrive che la convenzione regolante i rapporti tra le strutture pubbliche dotate di Servizio Trasfusionale e le altre debba disciplinare " tutte le attività connesse all'assegnazione, conservazione e distribuzione di sangue umano e dei suoi componenti, al sistema urgenza emergenza e all'attività di medicina trasfusionale"; 2) i Centri Regionali di Coordinamento e Compensazione raccolgano i dati relativi ai risultati ottenuti con l'utilizzo di questa nuova modalità di uso dell'emocomponente (via topica) al fine di consentire il necessario monitoraggio in merito all'efficacia del trattamento; 3) i dispositivi medici utilizzati per produrre il concentrato piastrinico siano soggetti a quanto previsto dal DL del 24/2/1997 n 46, "Attuazione della Direttiva 93/42 CEE, concernente i dispositivi medici", e, quindi, abbiano la marcatura CEE relativa alla specifica destinazione d'uso. Si viene quindi delineando, sulla base di tutto quanto sopra riportato e sulla scorta di una confermata e ribadita riserva di legge, la esclusiva ed univoca competenza della struttura trasfusionale ospedaliera pubblica nella preparazione e fornitura della colla di fibrina e del gel piastrinico, anche di natura autologa, in quanto e comunque emocomponente ed emoderivato, anche se utilizzato con modalità nuova ed atipica con uso topico perioperatorio. Appare comunque evidente, e in tal senso necessario e doveroso, che la struttura trasfusionale di riferimento si debba far carico, nella pratica applicazione delle procedure, di acquisire dispositivi e presidi che permettano la preparazione, anche di ridotti volumi di colla di fibrina autologa, così da evitare al paziente inutili e defatiganti procedure di predeposito non rapportate (se non addirittura esuberanti ed eccedenti) alle reali necessità cliniche e tecniche del caso concreto. In conclusione, alla luce di tutto quanto sopra analizzato, riportato e discusso, si deve confermare che la procedura descritta nel caso proposto e la sua esecuzione pratica, come originariamente descritta da Tarantino et al. 24, possa trovare piena e congrua applicazione clinica, con l'evidente vantaggio di una procedura semplice, a bassi costi ed a livello applicativo di ogni struttura trasfusionale. Sarà, così, possibile offrire al curante e al paziente una risposta coerente e congrua alle attese ed alle aggiornate necessità cliniche e operatorie. La preparazione con metodo fisico semplice, in circuito chiuso e sterile, con possibilità di preparare anche volumi ridotti di fibrinogeno, da poter conservare ed inviare al chirurgo unitamente alla siringa a due vie, da attivarsi nell'immediatezza dell'uso perioperatorio, rende estremamente maneggevole e adattabile la procedura più sopra descritta e utilizzata nel caso proposto. E ciò senza gravare il paziente di ulteriori defatiganti perdite di tempo e senza ulteriori costi sociali aggiunti. 481

5 F Tarantino et al. Riassunto Gli Autori segnalano un interessante caso clinico in cui l'uso perioperatorio della colla di fibrina autologa, ottenuta con metodo rapido, ha permesso di affrontare al meglio tecniche chirurgiche demolitive ad alto rischio emorragico per caratteristiche topografiche e tissutali. Vengono analizzati anche gli aspetti medico-legali e normativi dello specifico utilizzo di questa nuova tipologia di emoderivati a uso trasfusionale. Si conferma, in tal senso, l'univoca ed esclusiva competenza del Servizio Trasfusionale pubblico nella preparazione, conservazione e distribuzione della colla di fibrina autologa, come pure del gel piastrinico. Bibliografia 1) Benni M, Belardinelli AR, Jemmolo G et al.: Impiego del gel di piastrine autologo nella terapia delle ulcere del paziente diabetico. Abstract XXXV Conv Naz SIMTI, Lecce 1-6 giugno 2002, La Trasf del Sangue, 47, 190, ) Biffoni F: Considerazioni medico-legali concernenti l'uso topico del gel di piastrine. 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