Nozioni di Tossicologia per Medici di P.S.

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1 UNITA OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO MEDICINA D URGENZA TOSSICOLOGIA CLINICA Nozioni di Tossicologia per Medici di P.S. Ospedale Maggiore Bologna Dott.ssa F.Puccetti

2 PRIMO SOCCORSO IN CASO DI INTOSSICAZIONE SUL POSTO VALUTARE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE AMBIENTE CIRCOSTANTE SOSTANZE ASSUNTE E QUANTITA STIMATA CIRCOSTANZE DELL EVENTO

3 CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE STATO DI COSCIENZA VIE AEREE RESPIRAZIONE CIRCOLAZIONE CUTE E MUCOSE OROFARINGE OCCHI STATO MENTALE

4 AMBIENTE CIRCOSTANTE SICUREZZA DEI SOCCORRITORI ODORE DELL ARIA LUOGO DOVE SI TROVA IL PAZIENTE RESIDUI DELLA SOSTANZA ASSUNTA CONTENITORI O BLISTER DI MEDICINE CONTENITORI DI DETERSIVI O ALTRE SOSTANZE RESIDUI DI FUNGHI O ALTRI CIBI

5 CIRCOSTANZE DELL EVENTO INTOSSICAZIONE ACCIDENTALE / VOLONTARIA TESTIMONI DELL ASSUNZIONE TEMPO TRASCORSO DALL INTOSSICAZIONE O DAL RITROVAMENTO DELL INTOSSICATO

6 SOSTANZE ASSUNTE E QUANTITA STIMATA NOME DELLA SOSTANZA ASSUNTA PRINCIPIO ATTIVO DEL FARMACO QUANTITA ASSUNTA : SORSO BICCHIERE CUCCHIAIO/INO QUANTITA RIMASTA NEL CONTENITORE QUANDO SI INVIA IL PAZIENTE IN OSPEDALE INVIARE ANCHE CONTENITORI/BLISTER / RESIDUI

7 E IMPORTANTE Raccogliere le informazioni utili per definire: La sostanza assunta o con cui vi è stato contatto La via di esposizione La dose L intervallo di tempo trascorso Acquisire il materiale sospetto.

8 PRIMO SOCCORSO IN RELAZIONE ALLA MODALITA DI CONTATTO CON IL TOSSICO INALAZIONE CONTATTO CUTANEO MUCOSO OCULARE INGESTIONE VIA RETTALE INOCULAZIONE NEI TESSUTI

9 INALAZIONE IL SOGGETTO HA RESPIRATO GAS O VAPORI TOSSICI O IRRITANTI ARIEGGIARE L AMBIENTE ALLONTANARE IL PAZIENTE DALL AMBIENTE ATTENZIONE ALLA SICUREZZA PERSONALE!

10 CONTATTO CUTANEO MUCOSO OCULARE CONTATTO CON LIQUIDI O POLVERI TOSSICI CAUSTICI O IRRITANTI SPOGLIARE IL PAZIENTE LAVARE CON ACQUA ABBONDANTEE CORRENTE ( PER ALMENO15 MINUTI) SE LA SOSTANZA E OLEOSA USARE ACQUA+SAPONE LAVARE GLI OCCHI APERTI PER 15 MINUTI CON SOL. FISIOLOGICA O ACQUA CORRENTE

11 INGESTIONE PROVOCARE IL VOMITO? MAI SE: PAZIENTE INCOSCIENTE HA INGERITO UN CAUSTICO HA INGERITO DERIVATI DEL PETROLIO, SOLVENTI HA INGERITO SOSTANZE SCHIUMOGENE ALTRI CASI :?

12 INGESTIONE SOMMINISTRARE LATTE? NO SE INGESTIONE DI SOSTANZE GRASSE O SOLUBILI NEI GRASSI ( PETROLIO E DERIVATI SOLVENTI SMACCHIATORI TARMICIDI INSETTICIDI ) SI SE INGESTIONE DI CAUSTICI

13 INGESTIONE SOMMINISTRARE CARBONE ATTIVATO LIMITA O RALLENTA L ASSORBIMENTO DEI TOSSICI NON E UTILE PER PETROLIO/DERIVATI CAUSTICI SOSTANZE SCHIUMOGENE 0,5-1 GRAMMO / KG DI PESO IN ACQUA ( UN CUCCHIAIO= 6 GR )

14 INGESTIONE SOSTANZE SCHIUMOGENE SOMMINISTRARE PREPARATO ANTISCHIUMA ( DIMETICONE ) NON INDURRE VOMITO

15 INTRODUZIONE PER VIA RETTALE CERCARE DI OTTENERE L EVACUAZIONE CON SUPPOSTE DI GLICERINA NON FARE CLISTERI

16 INOCULAZIONE NEI TESSUTI MORSO DI ANIMALE PUNTURA D INSETTO FERITA CON CONTENITORE DI SOSTANZA TOSSICA

17 LIQUIDI VOLUMI IN ML SORSATA ML UOMO ML DONNA 3-5 ML BAMBINO 20 GTT = 1 ML BICCHIERE ACQUA ML BICCHIERE VINO ML TAZZINA CAFFE ML CUCCHIAIO DA TAVOLA ML

18 TRIAGE DEL PAZIENTE INTOSSICATO Attenzione ai pazienti intossicati o sospetti tali che non hanno alterazioni delle funzioni vitali al momento della valutazione. A molti di questi pazienti va attribuita una priorità maggiore di quanto sarebbe usuale per le loro condizioni cliniche. Ricordarsi che i paz. possono mentire su dosi e tipo di sostanza assunta ( se gesto autolesivo)

19 TRIAGE DEL PAZIENTE INTOSSICATO Sostanze con tossicità prevedibile potenzialmente letali Antidepressivi triciclici Insetticidi organofosforici Aspirina Paraquat Barbiturici Funghi a lunga incubazione Caustici Calcioantagonisti Cocaina Beta-bloccanti Digitale Idrocarburi alogenati

20 TRIAGE DEL PAZIENTE INTOSSICATO Sostanze con tossicità ritardata o imprevedibile: Farmaci a lento rilascio o gastroresistenti Ritardato svuotamento gastrico Body packers Sostanze a tossicità non nota.

21 VALUTAZIONE IN P.S. DEL PAZIENTE INTOSSICATO Anamnesi ( Quale, Quanto, Quando, Per che via ) Esame obiettivo Diagnostica di laboratorio ( Ematici, Es. urine, Ega) Esami tossicologici ( qualitativi, quantitativi) Diagnostica strumentale ( Ecg, Rx torace, Rx addome, EGDS )

22 TRATTAMENTO DEL PAZIENTE INTOSSICATO STABILIZZAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI (ALS) DECONTAMINAZIONE ( riduzione dell assorbimento del tossico) USO DI ANTIDOTI ( blocco o antagonizzazione dell azione tossica ) DEPURAZIONE ( eliminazione del tossico già assorbito) TRATTAMENTO SINTOMATICO

23 DECONTAMINAZIONE GASTROINTESTINALE CUTANEA OCULARE Scopo è ridurre l assorbimento della sostanza tossica E un argomento controverso. Vi sono unicamente prese di posizione redatte da due società scientifiche internazionali : EAPCCT ( European Association of Poison Center and Clinical Toxicology ) e AACT ( American Academy of Clinical Toxicology ) E a queste che si può fare riferimento nella pratica clinica

24 DECONTAMINAZIONE GASTROINTESTINALE GASTROLUSI, EMESI INDOTTA DA IPECACUANA CARBONE ATTIVATO CATARTICI IRRIGAZIONE GASTROINTESTINALE

25 GASTROLUSI PRESA DI POSIZIONE EAPCCT e AACT: La lavanda gastrica non deve essere effettuata come terapia di routine del paziente intossicato: è indicata solo in caso di assunzione di una quantità di veleno potenzialmente rischiosa per la sopravvivenza, entro 1 ora dall ingestione, tenendo presenti le controindicazioni e le complicanze. ( Vi sono eccezioni alla regola dell entro 1 ora )

26 GASTROLUSI CONTRONDICAZIONI Paz. con depressione dello stato di coscienza e vie aeree non protette. Ingestione di caustici Ingestione di sostanze schiumogene o idrocarburi Presenza di patologie dell esofago o dello stomaco

27 GASTROLUSI COMPLICANZE Aspirazione del contenuto gastrico nelle vie aeree Lesioni esofagee e dello stomaco ( perforazioni, emorragie)

28 GASTROLUSI MODALITA DI ESECUZIONE Paz. in decubito laterale sinistro o semiseduto Utilizzare sonde oro-gastriche di grosso calibro ( mm nell adulto 7-8 mm nel bambino. Calibro French A, 16 B) Controllare la corretta posizione della sonda nello stomaco mediante insufflazione di aria e ascolto sull area epigastrica. Aspirare il contenuto gastrico e conservarne un campione Effettuare il lavaggio introducendo piccoli volumi ripetuti di acqua tiepida ( ml nell adulto e 10ml/Kg nel bambino) e controllare che il volume aspirato o drenato per gravità sia circa pari al volume introdotto. Continuare il lavaggio fino ad ottenere un liquido di deflusso chiaro. Somministrare la prima dose di carbone vegetale attivato e rimuovere la sonda

29 EMESI INDOTTA CON IPECACUANA PRESA DI POSIZIONE EAPCCT e AACT: Lo sciroppo di ipecacuana non deve essere somministrato come terapia di routine nel paziente intossicato in quanto non esistono dati clinici e sperimentali significativi sulla sua efficacia e di contro esistono dati sulla sua pericolosità. Infine può ridurre l efficacia di altre misure terapeutiche quali il carbone attivato e la somministrazione di antidoti DI FATTO E UNA PRATICA CLINICA ABBANDONATA

30 CARBONE VEGETALE ATTIVATO PRESA DI POSIZIONE EAPCCT e AACT Il carbone attivato non deve essere utilizzato come terapia di routine del paziente intossicato se non in caso di assunzione di una quantità di veleno potenzialmente tossico ( che notoriamente sia adsorbibile con carbone) e se può essere somministrato precocemente, tenendo presente le controindicazioni

31 CARBONE VEGETALE ATTIVATO Carbone vegetale in polvere sottoposto a procedimento che ne aumenta la superficie adsorbente ( attivazione ) Ha la capacità di legare le sostanze tossiche riducendone l assorbimento Può essere somministrato per os o per SNG DOSI: 0,5-1 G/Kg in acqua in dose singola o ripetuta ( In genere due entro la prima ora, raramente più dosi ) Non ci sono studi clinici controllati che ne dimostrino l efficacia nel migliorare la prognosi del paz. intossicato.

32 CARBONE VEGETALE ATTIVATO CONTROINDICAZIONI Paz. soporosi o in coma senza protezione delle vie aeree Perforazione gastrica o intestinale Tossici non adsorbibili COMPLICANZE Vomito Polmonite ab ingestis

33 CATARTICI PRESA DI POSIZIONE EAPCCT e AACT Non sussistono dati clinici o sperimentali significativi sull efficacia dei purganti nel ridurre la biodisponibilità di un tossico o migliorare l esito del paziente intossicato, sia se usati da soli sia in associazione al carbone attivato Lo scopo è accelerare l espulsione del complesso carbone-tossico DOSI: Solfato di sodio o magnesio 30 g nell Adulto e 250mg/Kg nel Bambino per os

34 CATARTICI CONTROINDICAZIONI Perforazione, Occlusione intestinale Ingestione caustici Disidratazione

35 IRRIGAZIONE INTESTINALE PRESA DI POSIZIONE EAPCCT e AACT L irrigazione gastrointestinale non deve essere effettuata come terapia di routine del paziente intossicato. È indicata sulla base di studi sperimentali e citazioni di casi anedottici, solo in caso di assunzione di una quantità potenzialmente rischiosa per la sopravvivenza, di preparazioni gastroresistenti o a lento rilascio, di sostanze non assorbibili dal Carbone vegetale attivato e nel caso di assunzione di corpi estranei contenenti sostanze tossiche, tenendo presenti le controindicazioni e le complicanze.

36 IRRIGAZIONE INTESTINALE Somministrazione di elevate quantità di soluzioni contenenti polietinilglicole (SELG) per determinare l eliminazione per via rettale delle sostanze tossiche riducendone l assorbimento INDICAZIONI Ingestione di Ferro, Litio,Sali di Potassio Assunzione di farmaci a lento rilascio Rimozione di pacchetti di sostanze stupefacenti ingeriti. CONTROINDICAZIONI Occlusione, Perforazione intestinale, Sopore/Coma ( se vie aere non protette)

37 IRRIGAZIONE INTESTINALE EFFETTI COLLATERALI Nausea e vomito Aspirazione nelle vie aeree Il carbone attivato può essere meno efficace. DOSI 1-2 Litri/ora per SNG nell Adulto, fino ad evacuazione di liquido chiaro ml/kg/ ora nei Bambini

38 DECONTAMINAZIONE CUTANEA Indossare dispositivi di protezione individuale Rimuovere indumenti e accessori Irrigare abbondantemente con acqua o soluzione fisiologica ( per almeno 15 minuti ). Se sono presenti sostanze oleose usare acqua e sapone Usare paraffina liquida per vernici o catrame. Non tentare la neutralizzazione chimica ( il calore aggrava il danno) Valutare la possibilità di terapia topica specifica (es.acido fluoridrico ----> impacco con gel di Calcio )

39 DECONTAMINAZIONE OCULARE Irrigazione dell occhio aperto con almeno 1 Litro di soluzione fisiologica (usare il deflussore da flebo) o acqua Inviare il paziente da un Oculista

40 LA DEPURAZIONE SCOPO: accelerare l eliminazione delle sostanze tossiche che sono già state assorbite. Non ci sono studi controllati che dimostrino l utilità di queste metodiche nel ridurre la gravità e la mortalità delle intossicazioni L indicazione all uso deve essere rapportata al singolo caso nel tentativo di migliorane la prognosi.

41 DEPURAZIONE TECNICHE NON NVASIVE TECNICHE INVASIVE CARBONE VEGETALE ATTIVATO IN DOSI MULTIPLE DIURESI FORZATA ALCALINIZZAZIONE DELLE URINE EMODIALISI DIALISI PERITONEALE EMOFILTRAZIONE EMOPERFUSIONE PLASMAFERESI EXSANGUINO TRASFUSIONE

42 DEPURAZIONE CARBONE VEGETALE ATTIVATO IN DOSI MULTIPLE Si utilizza per : Assunzione di tossici in dosi elevate Tossici che rallentano la motilità gastrointestinale Tossici ad elevata escrezione biliare e ricircolo enteroepatico Farmaci retard che rilasciano lentamente il principio attivo DOSI: prima dose di 1g/Kg, seguita da 0,25-0,50g/kg ogni 2-3 ore fino a miglioramento clinico.

43 DEPURAZIONE DIURESI FORZATA Nel caso di tossici con: Elevata escrezione renale Basso legame con le proteine Basso VD ( volume di distribuzione < 1L/Kg) Infusione endovenosa di liquidi in modo da mantenere la diuresi a 3-6 ml/kg/h Infondere: 1L ogni 10 Kg di peso corporeo in 24 ore Furosemide solo se non c e risposta al carico idrico Monitorare: P.A., Diuresi,Elettroliti, PVC

44 DEPURAZIONE DIURESI FORZATA Nelle intossicazioni da: AMANITA FALLOIDES FENOBARBITAL ( GARDENALE) SALICILATI GLICOLE ETILENICO Nella rabdomiolisi Controndicazioni: Insufficienza renale scompenso cardiaco

45 DEPURAZIONE ALCALINIZZAZIONE DELLE URINE Innalzamento del ph urinario: > = 7,5 nel tentativo di favorire l eliminazione di un tossico. (aumenta la forma dissociata della sostanza che diffonde meno attraverso la membrana del tubulo ed è maggiormente escreta dal rene ) E indicata per intossicazioni da: Fenobarbital Salicilati Altri

46 DEPURAZIONE ALCALINIZZAZIONE DELLE URINE Infusione di Bicarbonato di Sodio e.v. 1-2 meq/kg ripetibile ogni 3-4 oppure meq in 1L si soluzione glucosata5% A 2-3 ml/kg/ora Obiettivo, mantenere ph >= 7,5 Il risultato dipende anche dalla normale percentuale di eliminazione del tossico per via urinaria. Se è piccola la tecnica è poco efficace

47 DEPURAZIONE TECNICHE INVASIVE EMODIALISI DIALISI PERITONEALE EMOFILTRAZIONE EMOPERFUSIONE PLASMAFERESI EXSANGUINO TRASFUSIONE Indicate per : Intossicazioni gravi o in peggioramento nonostante la terapia di supporto ottimale Livelli plasmatici del tossico letali o assunzione di dose certa considerata letale. Alterazioni dalla via di eliminazione normale del tossico.

48 ANTIDOTI ANTIDOTO è una sostanza che interagisce con un tossico e lo rende meno dannoso per l organismo perché: Lo modifica chimicamente Si comporta da antagonista rispetto all effetto (competendo per gli stessi recettori o agendo su altri con effetti opposti) Legando il tossico e rendendolo facilmente eliminabile dal rene

49 ANTIDOTI Nella pratica clinica sono diaponibili pochi antidoti Esistono tabelle con classificazione per criteri d uso e di disponibilità ( entro 30minuti, 2 ore, 6 ore) Armadio degli antidoti

50 CENTRI ANTIVELENI MILANO PAVIA FIRENZE GENOVA ROMA GEMELLI ROMA POLICLINICO NAPOLI FOGGIA

51 CENTRO ANTIVELENI Risponde su 24 ore e fornisce indicazioni su: Presunta gravità dell intossicazione Quadro clinico atteso Terapia di supporto e indicazioni su DECONTAMINAZIONE DEPURAZIONE USO DI ANTIDOTI

52 Intossicazioni da: Caustici Detergenti e altri prod.domestici Glicoli e Idrocarburi Pesticidi Bologna Dr. Gerardo Astorino

53 Intossicazione da caustici L'ingestione di sostanze caustiche, sia accidentale che volontaria, determina una sindrome complessa, caratterizzata da severe lesioni viscerali, spesso irreversibili, cui possono aggiungersi in qualche caso anche effetti sistemici. Ancora oggi la mortalita' nei casi più gravi è estremamente elevata (> 50%), specie se non viene tempestivamente adottata tutta una serie di misure diagnostiche e terapeutiche atte a prevenire la perforazione viscerale Questo evento infatti può verificarsi contemporaneamente in diverse aree dell'esofago, dello stomaco e perfino del tenue prossimale, venendo a costituire l'elemento determinante per la prognosi, poichè gli effetti biologici di una perforazione multipla sono difficilmente controllabili anche dal chirurgo più esperto.

54 Nella gestione di un paziente che giunge in Pronto Soccorso per ingestione di caustici è quindi essenziale una rapida ed accurata valutazione diagnostica, allo scopo anzitutto di selezionare, sulla base di criteri specifici, i pazienti da trattare in modo conservativo da quelli che invece vanno indirizzati ad una soluzione chirurgica (laparoscopia o laparotomia di supporto diagnostico, seguita se occorre da intervento resettivo).

55 Categorie e tipo di ingestione Le lesioni digestive da caustici sono usualmente determinate da acidi o basi forti, con valori di ph inferiori a 3 o superiori a 11. Le preparazioni commerciali possono essere liquide, granulari, in pasta o solide: le concentrazioni della sostanza caustica sono a loro volta variabili, dal 5-40% dei liquidi al 100% delle forme solide. Dal punto di vista strettamente chimico gli agenti caustici posso essere distinti in 3 fondamentali categorie: Acidi forti : solforico, cloridrico (muriatico), nitrico, fosforico, ossalico sono spesso impiegati come elementi di batterie, detergenti per WC e sanitari, detergenti per metalli, antiruggine. Basi forti : idrossido di sodio (soda caustica), idrossido di potassio, idrossido di ammonio impiegati come detersivi per lavastoviglie o per uso domestico Agenti ossidanti : ipoclorito di sodio (candeggina), perossido di idrogeno, permanganato di potassio

56 Modalità di lesione Gli acidi forti tendono a danneggiare soprattutto lo stomaco, mentre a livello esofageo provocano lesioni in genere meno gravi: ciò sembra favorito dall'ambiente alcalino dell'esofago, dalle secrezioni salivari (in parte tamponanti) e infine da una certa resistenza dell'epitelio squamoso all'aggressione acida. Inoltre la maggior parte dei caustici acidi presenta bassa viscosità e questo favorisce un transito rapido, riducendo il tempo di contatto e determinando quindi lesioni limitate ad alcuni segmenti del viscere (fenomeno delle "skip areas"). Il contatto con la mucosa provoca necrosi coagulativa per disidratazione, denaturazione delle proteine, agglutinazione del citoplasma cellulare. Si formano estese escare necrotiche che in parte limitano l ulteriore danno. Rapidamente il caustico raggiunge l'antro ed il piloro: se si verifica pilorospasmo riflesso le lesioni antrali risulteranno più gravi ed estese; d'altra parte in caso di mancato riflesso pilorico anche il duodeno potrà presentare lesioni profonde o perforazioni.

57 Gli alcali forti, a differenza degli acidi, penetrano rapidamente nei tessuti e provocano distruzione delle membrane cellulari con necrosi colliquativa come conseguenza della saponificazione dello strato lipidico e della denaturazione delle proteine. Il danno è quindi più profondo, favorito anche dallo sviluppo locale di calore (talvolta > 100 C) e da trombosi dei vasi adiacenti: la lesione è dunque caratterizzata da una rapida tendenza alla transmuralizzazione e alla perforazione. L'esofago è in genere l'organo più colpito. Va tuttavia rilevato che anche a livello gastrico le lesioni possono essere estese e severe: la teorica capacità di neutralizzazione dell'acido gastrico nei confronti delle sostanze alcaline risulta nella maggior parte dei casi insignificante rispetto all'alcalinità totale di piccoli volumi di basi forti. Alcune sostanze basiche sono caratterizzate da una evolutività fisiopatologica più lenta: le ulcerazioni raggiungono espressività completa in circa 24 ore, mentre la necrosi può procedere fino a 5-6 giorni dall'ingestione; la successiva evoluzione fibrotica inizia dopo circa 20 giorni.

58 Sintomatologia SCIALORREA edema con ostruzione del giunto faringo-esofageo o dell'esofago cervicale AFONIA, STRIDORE, RAUCEDINE lesione dell'epiglottide o del laringe DISFAGIA, ODINOFAGIA interessamento esofageo DOLORE RETROSTERNALE E DORSALE grave lesione esofagea, possibile perforazione EPIGASTRALGIA, VOMITO lesione gastrica, possibile perforazione DISPNEA aspirazione nelle vie aeree EMATEMESI lesioni estese e profonde

59 Approccio al paziente con ingestione di caustici: percorso diagnostico-terapeutico terapeutico 1.tutte le ingestioni di sostanze caustiche sono potenzialmente gravi e suscettibili di complicanze severe durante la fase acuta, che si sviluppa nell'arco di 2-3 giorni dal momento dell'ingestione stessa. La perforazione viscerale gastrica o duodenale, ma soprattutto esofagea costituisce il fattore maggiormente correlato alla mortalità precoce del paziente.non raramente infine la perforazione è multipla e determina conseguenze addominali o mediastiniche difficilmente controllabili anche da soluzioni chirurgiche ampiamente demolitive. Per anni l'approccio al paziente con ingestione di caustici ha sofferto di un ingiustificato quanto diffuso atteggiamento attendista. Oggi invece è chiaro che la perforazione deve essere prevista e non attesa: questa sembra l'unica strategia in grado di influenzare sensibilmente la mortalità correlata alle causticazioni severe. Per queste ragioni ben si comprende come il primo fondamentale obbiettivo di fronte ad un paziente con ingestione di caustici sia il tempestivo e completo inquadramento diagnostico Gli elementi essenziali per un corretto approccio al paziente sono:

60 Valutazione multidisciplinare Valutazione multidisciplinare: tossicologo - anestesista-rianimatore endoscopista radiologo chirurgo sono le figure professionali che devono intervenire in un contesto integrato. Staging completo delle condizioni cliniche generali e della patologia d organo Decisione tra trattamento conservativo e indicazione chirurgica immediata Monitoraggio costante dell evoluzione clinica

61 il 'management' Il paziente che si presenta in Pronto Soccorso per ingestione di caustici è in genere sofferente e spaventato: il contatto con il malato deve essere quindi rassicurante, mentre la fase diagnostica viene tempestivamente iniziata. 1. Rianimazione L'anestesista-rianimatore provvede nei pazienti più gravi o decisamente in stato di shock che necessitano di manovre rianimatorie dirette al ripristino delle condizioni circolatorie, al controllo della respirazione, al monitoraggio dei parametri vitali. 2. Tossicologia Viene interpellato il Centro Antiveleni per una più precisa individuazione delle caratteristiche del caustico, anche attraverso informazioni desunte tempestivamente dalla industria produttrice 3. Valutazione clinica L'anamnesi deve consentire, per quanto possibile, la raccolta di dati utili circa il tipo di sostanza ingerita, il ph, la concentrazione e soprattutto la quantità; occorre stabilire se l'ingestione è stata accidentale o volontaria. L'esame obiettivo valuta la presenza dei sintomi caratteristici per interessamento faringeo, esofageo o gastrico; si esegue un'accurata ispezione del cavo orale ed una attenta palpazione dell'addome, nella ricerca di elementi sospetti per perforazione. 4. Indagini Vengono eseguiti l'ecg, i prelievi per i test ematochimici comuni (ricerca della leucocitosi), l'emogasanalisi arteriosa (ricerca dell'acidosi metabolica). In questa fase è importante, soprattutto nei pazienti gravemente sintomatici o comunque con ingestione volontaria, l'esecuzione di radiogrammi senza mezzo di contrasto,in proiezioni varie, a livello del torace e dell'addome, per documentare eventuali perforazioni libere in cavità peritoneale o segni di pneumomediastino.

62 L'endoscopia L'indagine endoscopica costituisce indubbiamente il cardine della valutazione diagnostica e della stadiazione di un paziente con ingestione di caustici: essa infatti è la sola metodica che consenta un preciso e diretto rilievo della gravità, dell'estensione e della distribuzione topografica delle lesioni in tutto il tratto digestivo superiore, dal faringe al duodeno. All'endoscopista inoltre compete l'indicazione del successivo trattamento cui il paziente verrà sottoposto e, in ultima analisi, come già accennato, la decisione tra la terapia conservativa e l'intervento chirurgico. Per tale ragione la descrizione delle lesioni endoscopicamente rilevate deve essere accurata: in particolare dovranno essere rilevate quelle caratteristiche morfologiche o funzionali che possano essere correlate con la severità del danno ed il rischio perforativo. Di qui la necessità di classificare le lesioni endoscopiche in schemi affidabili, minimamente esposti alla interpretazione soggettiva e soprattutto aderenti alla realtà fisiopatologica.

63 'TIMING' DELL'ESAME ENDOSCOPICO I due problemi fonte di dibattito fra gli endoscopisti di fronte ai pazienti con ingestione di caustici sono se l'osservazione endoscopica sia sempre necessaria e quale sia il tempo ideale per eseguirla. Dai dati attuale della letteratura, è che l'endoscopia non debba essere eseguita solo in caso di estrema gravità, ove sia presente un chiaro interessamento mediastinico, nei pazienti con peritonite in atto o con aria libera in cavità addominale. L'endoscopia infatti, qualora esistano tali complicanze, può peggiorare il danno locale e favorire con l'insufflazione il trasferimento del contenuto caustico intracavitario in peritoneo o nel mediastino. Anche in questi pazienti tuttavia l'esame endoscopico potrà essere eventualmente eseguito in un secondo tempo durante l'intervento operatorio, ove costituirà un validissimo aiuto per il chirurgo nell'individuare i limiti del danno mucoso e la sede più idonea per eseguire eventuali anastomosi. L'endoscopia inoltre non dovrebbe essere effettuata nel caso di bambini con ingestione riferita come accidentale, non certa e asintomatica (benessere generale e assenza di lesioni orali), data la frequente necessità di ricorrere per i piccoli pazienti all'anestesia generale.

64 Per ciò che riguarda il secondo problema (quando cioè eseguire l'esame endoscopico) le opinioni possono essere varie. Alcuni autori sostengono l'opportunità di dilazionare l'esame di ore in quanto le lesioni determinate dagli alcali comparirebbero tardivamente rispetto al momento dell'ingestione. Si è notato che i caustici dotati di lenta espressività patogenetica e per i quali il danno mucoso è ritardato si riducono essenzialmente all'ipoclorito di sodio (candeggina): questo prodotto in genere non è eccessivamente pericoloso poichè commercializzato a diluizioni elevate. Tutte le altre basi forti producono al contrario lesioni mucose entro pochi minuti o comunque non oltre un'ora dall'ingestione. Solo per i pazienti con ingestione di candeggina quindi, se non coesistono altre motivazioni all'urgenza, l'endoscopia va dilazionata di circa ore.

65 Riteniamo che in qualsiasi altro caso di ingestione di caustici la prima endoscopia debba essere eseguita il più presto possibile, non appena le condizioni cliniche del paziente lo permetteranno (stabilizzazione dei parametri vitali dopo rianimazione, controllo dello shock). Ovviamente questa indicazione deve essere intesa in senso generale, poichè ogni paziente può presentare caratteristiche particolari in grado di influenzare il 'timing' endoscopico. Così ad esempio nei casi clinicamente meno gravi o caratterizzati da ingestione accidentale di scarse quantità di sostanza caustica sarà conveniente rimandare l'endoscopia di qualche ora se l'ultimo pasto assunto dal paziente è cronologicamente di poco antecedente l'osservazione in Pronto Soccorso: la presenza di cibo in cavità gastrica infatti da un canto può limitare le possibilità di osservazione endoscopica e dall'altro può favorire eventuali polmoniti "ab ingestis". Al contrario i pazienti gravemente compromessi (ingestioni volontarie di elevate quantità) vanno sempre sottoposti ad endoscopia immediata, qualunque sia la situazione gastrica ipotizzabile, se naturalmente non coesistono chiari segni di perforazione.

66 La terapia medica La terapia medica Il trattamento medico riveste nelle ingestioni di caustici un ruolo di supporto. Non esistono infatti dimostrazioni circa una eventuale diretta efficacia terapeutica degli antisecretori e dei protettori di mucosa sulle lesioni: tuttavia, almeno teoricamente, la riduzione dell acidità gastrica può contribuire a rimuovere un fattore patogenetico in grado di aggravare ulteriormente il danno (soprattutto in caso di reflusso gastro-esofageo). Diverso invece il rationale che giustificherebbe l utilizzo precoce dei corticosteroidi a dosaggi elevati: la prevenzione delle stenosi a distanza. Va comunque rilevato a questo proposito che la letteratura è ancora oggi estremamente controversa. Il più importante studio storico, prospettico controllato, (Anderson e coll., 1990) non ha rilevato differenze statisticamente significative a favore dei pazienti sottoposti a terapia steroidea. Esperienze più recenti invece sembrano attribuire alla terapia steroidea maggiori possibilità ed efficacia, specie nel ridurre l entità delle stenosi ed il ricorso a dilatazioni endoscopiche.

67 TERAPIA IN PRONTO SOCCORSO DILUIRE CON ACQUA O LATTE NO VOMITO; VALUTARE LAVANDA GASTRICA ENDOSCOPIA SE SINTOMI; DUBBIA INDICAZIONE SENZA LESIONI ( a circa 12 ore dall ingestione). STEROIDEI ED ANTIBIOTICI : VALORE DUBBIO

68 ANTIBIOTICI: Rocefin 2 g/die, per 7 gg. CORTISONICI: metilprednisolone 5 mg/kg die in 4 dosi refratte, da scalare dopo 10 giorni. ALIMENTAZIONE : parenterale per circa 10 gg RANITIDINA : 2 fl ev x 2 per 3-4 giorni, poi 2 fl /die per 1 settimana.

69 Intossicazione da Detergenti ed altri prodotti domestici

70 Sostanze e prodotti per uso domestico I contatti accidentali con tutte le sostanze ed i prodotti contenuti nella casa sono assai frequenti (circa la meta di casi seganalati dai centri antiveleni) e coinvolgono solitamente bambini. Nella maggior parte dei casi si tratta di contatto con la sostanza o prodotto, ma non di avvelenamento, sia perche l agente in causa non è tossico, sia perché la via di contatto, le modalità dell incidente o la quantità assorbita non portano ad una intossicazione propriamente detta.

71 Adesivi o collanti (mucillagine o pasta) Per contatto cute, mucose o ingestione : tossicità modesta o nulla. Terapia: Lavaggio con acqua corrente

72 Inchiostri di china, penne, timbri Solitamente non tossico SE ANILINA: metamoglobinemia Glicole etilenico: dose inferiore a quella tossica (300 mg/kg)

73 Cera liquida per pavimenti Cera per pavimenti non di legno Se ingerite : modesto ingombro intestinale; non effetti sistemici. Cera per pavimenti di legno Solventi paraffinici o acqua ragia minerale: effetti sistemici (petrolio) temibili per ingestioni di quantita superiori a 1 ml/kg. Pericolosa l aspirazione anche di piccole quantita nelle vie aeree.

74 Combustibili Metano Narcotico reversibile; se combustione completa forma CO2 e H2O; CO può essere presente nei gas di scarico o in caso di combustione incompleta. Alcool denaturato Acidosi metabolica, neurotossico, ipoglicemia. Dose tox 200 ml adulto.

75 Trattamento intossicazione alcol denaturato Contiene il 90-95% di alcol etilico ed il 3-5% di alcol metilico. Altri componenti: benzolo, acetone, piridina, mercaptani, coloranti nella misura complessiva dell 1,5%. La sintomatologia è legata all alcol etilico fino alla dose di 250 mg/dl, con dosi superiori compaiono gli effetti potenzialmente letali neurotossici lesionali dati dall alcol metilico (METANOLO)

76 Tavolette (tipo diavolina) tossicità come i derivati del petrolio Candele steariche o lumini nessuna tossicita