cognome nome nato/a il residente a tel. nella sua qualità di (grado di parentela) C H I E D E

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1 Data Il/la sottoscritto/a Via del Casaletto Roma Tel info@sanfrancescocoop.it REA N Iscr. Albo Società Cooperative A C.F P.IVA Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio (da compilarsi a cura del familiare/tutore o del servizio inviante) Alla Direzione Sanitaria Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio Cooperativa San Francesco arl onlus Via del Casaletto, ROMA cognome nome nato/a il residente a (Comune) (indirizzo) tel. nella sua qualità di (grado di parentela) C H I E D E l inserimento presso il Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio in regime diurno residenziale per (cognome) (nome) A tal fine, in allegato, si forniscono le informazioni necessarie per la valutazione della richiesta. Allegati: All. 1 All. 2 Altri allegati (specificare) In fede AMMISSIONE (da compilarsi a cura del medico del Centro) IDONEO NON IDONEO Se IDONEO: si prescrive un inserimento terapeutico in regime Residenziale Semiresidenziale Non residenziale LISTA TIPO A LISTA TIPO B individuale di gruppo Estensiva Mantenimento Alto Medio Lieve Data Il Medico Specialista All. 1 (Da compilarsi a cura dei servizi invianti e/o del familiare/tutore) Tel Fax centropadrepio@sanfrancescocoop.it

2 Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio Dati anagrafici e anamnesi socio-sanitaria Informazioni anagrafiche utente/ospite Cognome Nome Nato/a il Stato civile Comune Provincia Municipio ASL Distretto Residente a (CAP ) dal Codice fiscale Cittadinanza Attuale collocazione Composizione del nucleo famigliare (specificare nome e cognome, data di nascita, grado di parentela e recapito telefonico) Indirizzo della famiglia Recapito altri familiari e persone di riferimento (specificare nome e cognome, data di nascita, grado di parentela e recapito telefono) Situazione giuridica Interdizione SI NO Tutore (dati anagrafici e recapiti completi) Amministrazione di sostegno SI NO Amministratore di sostegno (dati anagrafici e recapiti completi) Inabilitazione SI NO Curatore (dati anagrafici e recapiti completi) Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 2/14

3 Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio Anamnesi sociale Informazioni significative sul contesto socio - familiare Scolarizzazione: Attività post scuola: non concluso obbligo nessuna concluso obbligo (anno: ) CSE/CDD formazione professionale SFA scuola superiore tirocinio lavoro non nota Altre informazioni utili (es. esperienze di integrazione sociale, inserimenti in altre strutture, frequenza ambiti di volontariato, parrocchiale, altro) Attività prima dell inserimento: nulla/pensionato lavoratore studente Situazione pensionistica: Invalidità civile Indennità di accompagnamento Sociale Anzianità Reversibilità Infortunio sul lavoro Altro (specificare) Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 3/14

4 Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio Servizi di riferimento Servizio Sociale comunale (indirizzo e recapito del servizio) Operatori referenti (nome, qualifica, recapito) Servizio distrettuale ASL - Area della disabilità (indirizzo e recapito del servizio) Operatori referenti (nome, qualifica, recapito) Medico di Base (indicare nome e recapito) Altro (specificare la tipologia del servizio, indirizzo, recapito e operatori referenti) Tipo di inserimento richiesto Servizio residenziale A tempo indeterminato A tempo determinato periodo dal al Servizio diurno a tempo pieno (35 ore settimanali) a tempo parziale (a partire da 18 ore settimanali) n. ore Motivo della richiesta di inserimento e obiettivi del progetto Compilato da operatore famigliare data INFORMATIVA per la TUTELA della PRIVACY (D. Lgs. 196/03) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati raccolti (compresi quelli contenuti negli Allegati 1 e 2) saranno utilizzati dalla Cooperativa Sociale San Francesco Onlus, titolare del trattamento al fine di adempiere alle esigenze contrattuali, ed ai conseguenti adempimenti degli obblighi legali e fiscali, nonché per consentire una efficace gestione dei rapporti finanziari e commerciali. I dati forniti saranno trattati anche con modalità informatiche da nostro Personale incaricato al trattamento; non saranno oggetto di alcuna diffusione; potranno essere comunicati, previo suo consenso, unicamente per le finalità esposte. Per i diritti riservati all interessato dalla Legge si rimanda al disposto di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/03. Potrà rivolgersi per l esercizio dei suoi diritti, al Responsabile del trattamento al N. telefonico Data Firma del familiare Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 4/14

5 Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio All. 2 (da compilarsi a cura del medico di base od altri medici specialisti) Profilo clinico funzionale Diagnosi attuale Terapia farmacologica attuale: nome del farmaco posologia Allergia a farmaci : NO SI quali.. Problematiche psicopatologiche ed aspetti comportamentali Depressione SI NO ; Eccitazione SI NO ; Aggressività SI NO ; Allucinazioni SI NO Valutazione del carico assistenziale (bisogni individuali) Classificazione del ritardo mentale secondo il DSM-IV-R.. Grado di collaborazione: buono scarso assente Disturbi del linguaggio NO SI quali Controllo alvo SI NO ; Controllo minzione SI NO ; Capacità di alimentarsi autonomamente SI NO Abilità nell igiene personale: buona scarsa assente ; Deambulazione autonoma SI NO Utilizza ausili/presidi (scarpe ortopediche, deambulatori, carrozzina, caschetto paracolpi, ecc.) NO SI (specificare tipo e modalità d uso) NB: allegare eventuale copia della prescrizione del medico fisiatra. Anamnesi familiare Madre: età Padre: età Consanguineità dei genitori SI NO ; Fratelli: n. età. ; Sorelle: n. età... ; Eventuali patologie dei genitori, germani e altri familiari (specificare quale patologia e chi ne è affetto) Psichiatriche Dello sviluppo (anomalie cromosomiche o ritardi mentali NAS).... Cardiovascolari.. Endocrino-metaboliche.... Neoplastiche Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 5/14

6 Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio Anamnesi fisiologica Nascita a termine: SI NO ; Parto eutocico: SI NO ; Patologia pre-peri-post natale: NO SI se sì quale.... Alcolismo SI NO ; Tabagismo SI NO ; Ritmo S/V regolare SI NO se no specificare... Anamnesi patologica remota Interventi chirurgici subiti NO SI quali.... Patologie neoplastiche NO SI quali. metastasi NO SI sede Ipertensione NO SI se si specificare da quanto tempo e i valori abituali di PA..... e FC Altre patologie dell apparato cardio-circolatorio NO SI quali.. Patologie dell apparato respiratorio NO SI quali..... Patologie dell apparato respiratorio NO SI quali..... Patologie malformative congenite NO SI quali..... Patologie apparato osteomuscolare NO SI quali.. Patologie SNC e SNP NO SI quali..... Altre note N.B. allegare fotocopia della documentazione clinica data Firma e timbro del Medico compilatore Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 6/14

7 Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio All. 3 ELENCO DOCUMENTAZIONE PER L INSERIMENTO IN STRUTTURA Documenti personali dell assistito: carta d identità in originale codice fiscale tessera S.S.N. in originale tessera di esenzione ticket (in originale) certificato di invalidità in originale (per presa visione, viene poi riconsegnato) certificato di invalidità in copia autenticata fotocopia del verbale di invalidità civile fotocopia del certificato di gravità ai sensi della L.104/92 fotocopia del decreto di nomina di interdizione e/o inabilitazione e/o amministrazione di sostegno libretto del lavoro (solo se iscritto al collocamento) breve riassunto del curriculum scolastico e dell inserimento in altre strutture riabilitative Documentazione clinica: eventuali fotocopie di cartelle cliniche, referti specialistici e relazioni cliniche, riguardanti lo stato di salute generale dell ospite esami ed analisi importanti o recenti piano terapeutico dei farmaci assunti nome, indirizzo professionale e numero di telefono del medico di base e della struttura pubblica che ha in trattamento l assistito. certificato del medico curante attestante l assenza di malattie infettive e contagiose, le avvenute vaccinazioni d obbligo (o altre eventuali) nonché l eventuale presenza di INTOLLERANZE o ALLERGIE farmacologiche e non. Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 7/14

8 Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio All. 4 DOCUMENTAZIONE CINICA UTILE PER L ACCOGLIMENTO (da valutare anche in base alla documentazione esibita, cartelle cliniche, precedenti esami ecc.) impegnativa del medico curante contenente la dicitura: trattamento riabilitativo in regime residenziale/semiresidenziale per. certificato del medico curante attestante l assenza di malattie infettive e contagiose, le avvenute vaccinazioni d obbligo (o altre eventuali) nonché l eventuale presenza di allergie o intolleranze. gruppo sanguigno ves glicemia creatininemia emocromo completo con formula sideremia bilirubinemia totale e frazionata transaminasi, gamma gt., colesterolemia FT3, FT4, TSH. tempo di protrombina, ptt. protidogramma elettroforetico. elettroliti (NA-K-CA ECC.) markers epatite a, epatite b, epatite c hiv-ab test di Mantoux(per tubercolosi) CMV (IgM e IgG) Monotest (per la mononucleosi infettiva) esame urine completo tampone faringeo (difterite, meningococco ecc.) esame parassitologico delle feci ecg visita ginecologica eeg rx torace vaccinazione antitetanica (richiamo)- antiepatite b. Dosaggio farmaco antiepilettico(fenobarbital, Valproato, Carbamazepina )in caso di soggetti affetti da epilessia in trattamento farmacologico possono essere presi in considerazione esami eseguiti recentemente (entro 3 mesi). Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 8/14

9 All. 5.1.A Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA: E altresì necessario che l Ospite abbia con sé: Guardaroba invernale (Ott-Apr) Uomini Dotazione Descrizione prevista Biancheria Intima Calzettoni invernali 6 paia Calzini tennis 6 paia Maglie intime pesanti 6 Mutande 15 paia Pigiami invernali 4 Abbigliamento Polo m. lunga 6 Magliette mezza manica in cotone 6 Maglioni/Cardigan misto lana 6 Pantaloni invernali 6 Tute invernali 4 Calzature Ciabatte antiscivolo Scarpe da ginnastica Scarpe invernali * 1 paia 2 paia 2 paia Soprabiti Giaccone imbottito invernale 1 Cappotto 1 Giacca a vento impermeabile 1 Guanti 1 paio Sciarpa 2 Cappello 1 AVVERTENZE o Tutti gli indumenti devono essere etichettati; o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili; o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite; o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60 ; o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti. o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 9/14

10 All. 5.1.B Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA: E altresì necessario che l Ospite abbia con sé: Guardaroba Estivo (Mag-Set) Uomini Dotazione Descrizione prevista Biancheria Intima Calzini filo 6 paia Calzini tennis 6 paia Maglie intime leggere 6 Mutande 15 paia Pigiami estivi 4 Abbigliamento Polo m. corta 6 Magliette mezza manica in cotone 6 Maglioni cotone/felpe 4 Pantaloni corti 6 Pantaloni lunghi estivi 4 Tute estive 4 Calzature Ciabatte antiscivolo Scarpe da ginnastica Scarpe estive 1 paia 2 paia 2 paia Soprabiti Giacchetto o giacca a vento 1/2 stagione 1 Cappello per il sole 1 AVVERTENZE o Tutti gli indumenti devono essere etichettati; o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili; o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite; o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60 ; o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti. o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 10/14

11 All. 5.1.C Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA: E altresì necessario che l Ospite abbia con sé: Bustina per toilette contenente l'occorrente per un mese: Dotazione prevista Burro di Cacao 2 Colluttorio 2 Creme 1 Dentifricio 3 Deodoranti 1 Detergente Igiene Intima 2 Fazzoletti carta 20 pacchetti Forbicine 1 Pastiglie per protesi (se serve) 1 Pettine 1 Profumi 1 Rasoi usa e getta 15 Saponetta di Marsiglia 3 Schiuma da barba 1 Shampoo 2 Spazzola per capelli 1 Spazzolino da denti 2 Tagliaunghie 1 AVVERTENZE o Tutti gli indumenti devono essere etichettati; o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite; o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili; o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60 ; o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti. o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 11/14

12 All. 5.2.A Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA: E altresì necessario che l Ospite abbia con sé: Guardaroba invernale (Ott-Apr) Donne Dotazione Descrizione prevista Biancheria Intima Calze collant invernali 6 paia Calzini tennis 6 paia Maglie intime invernali 6 Mutande 15 paia Reggiseno 4 Pigiami (o camicie da notte) invernali 4 Abbigliamento Magliette tipo Lupetto/sottogiacca m.lunga 6 Magliette mezza manica di cotone 4 Gonne o pantaloni invernali 6 Maglioni/Cardigan misto lana 6 Tute invernali 4 Calzature Ciabatte antiscivolo Scarpe da ginnastica Scarpe invernali * 1 paia 2 paia 2 paia Soprabiti Piumino/Giaccone imbottito invernale 1 Cappotto 1 Giacca a vento 1/2 stag./ Impermeabile 1 Guanti 1 paio Sciarpa 2 Cappello 1 AVVERTENZE o Tutti gli indumenti devono essere etichettati; o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite; o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili; o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60 ; o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti. o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 12/14

13 All. 5.2.B Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA: E altresì necessario che l Ospite abbia con sé: Guardaroba Estivo (Mag-Set) Donne Dotazione Descrizione prevista Biancheria Intima Calze collant nylon 10 paia Calzini tennis 6 paia Maglie/Canottiere intime leggere 6 Mutande 15 paia Pigiami (o camicie da notte) estivi 4 Abbigliamento Gonne o pantaloni corti 6 Magliette/sottogiacca estive 6 Magliette mezza manica di cotone 6 Maglioni cotone/felpe 4 Pantaloni estivi 4 Tute estive 4 Calzature Ciabatte antiscivolo 1 paia Scarpe da ginnastica 2 paia Scarpe estive * 2 paia Soprabiti Giacchetto o giacca a vento 1/2 stagione 1 Cappello per il sole 1 AVVERTENZE o Tutti gli indumenti devono essere etichettati; o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite; o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili; o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60 ; o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti. o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 13/14

14 All. 5.2.C Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA: E altresì necessario che l Ospite abbia con sé: Bustina per toilette contenente l'occorrente per un mese: Dotazione prevista Burro di Cacao 2 Colluttorio 2 Creme 2 Dentifricio 3 Deodoranti 1 Detergente Igiene Intima 2 Fazzoletti carta 20 pacchetti Forbicine 1 Pastiglie per protesi (se serve) 1 Pettine 1 Profumi 1 Saponette di Marsiglia 3 Shampoo 2 Spazzola per capelli 1 Spazzolino da denti 2 Tagliaunghie 1 Assorbenti 20 pezzi AVVERTENZE o Tutti gli indumenti devono essere etichettati; o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite; o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili; o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60 ; o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti. o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 14/14