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1 RELAZIONI ALL ASSEMBLEA 1 DICEMBRE 2012 Anno XXXII - Numero 1 - Marzo Periodicità trimestrale - Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB UDINE

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3 Anno XXXII - Numero 1 - Marzo Periodicità trimestrale - Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB UDINE - A pag. 5 RELAZIONI ALL ASSEMBLEA 1 DICEMBRE 2012 Periodico trimestrale d informazione dell Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Udine Sommario Anno XXXII - N. 1 Marzo 2013 Direttore editoriale Dott. Maurizio Rocco Direttore responsabile Dott. Luigi Conte Redazione Dott.ssa Annamaria Bergamin Bracale Dott. Lorenzo Cereatti Dott. Mario Da Porto Dott.ssa Daniela Gnesutta Dott. Andrea Pantarotto Dott. Emanuele Rampino Cordaro Dott.ssa Donatella Rizzi Dott.ssa Grazia Siciliano Dott. Duilio Tuniz Dott.ssa Maria Grazia Zuddas Direzione, Redazione e Amministrazione Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri Udine - Viale Diaz 30 Tel Fax Udine: Sito Web: Editore, Stampa e Pubblicità Cartostampa Chiandetti Srl Reana del Rojale Tel Fax Registrazione Tribunale di Udine n. 18 del 10/07/2000 Gli articoli pubblicati vincolano esclusivamente la responsabilità degli autori e non la direzione della rivista. Foto e dattiloscritti, anche se non pubblicati, non si restituiscono. In caso di riproduzioni si prega di citare la fonte. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS 196/03 La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato in ossequio ai principi di correttezza, liceità e trasparenza. I dati da Lei forniti saranno trattati per finalità promozionali e di marketing e nelle seguenti modalità: manuale, elettronico e automatizzato. Il conferimento dei dati da parte Sua è facoltativo, ma l eventuale rifiuto a fornirli determinerà l impossibilità ad instaurare un rapporto e a dare esecuzione al contratto. I dati potranno essere comunicati a: Cartostampa Chiandetti srl. Il titolare del trattamento dei dati personali è: Cartostampa Chiandetti srl con sede a Reana del Rojale (UD), via Vittorio Veneto, 106; il responsabile del trattamento è Chiandetti Cristina, verso il quale Lei potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 D.Lgs 196/03. 4 Editoriale 6 Relazione del Presidente all Assemblea Ordinaria degli iscritti del 1 Dicembre Relazione CAO all Assemblea Ordinaria degli iscritti del 1 Dicembre Intervista al dott. Giancarlo Miglio 14 Medico o amministrativo? 16 Giornata del Medico - I premiati 17 Spending Review. Le (vere) istruzioni per l uso. 21 Secondo parere: Sani soliti sospetti 26 Medicina illegale e direttori irresponsabili 28 Certificato medico di malattia anamnestico: vietata la certificazione senza un accertamento medico diretto 30 Non solo dottori 36 Fare di più non significa fare meglio 41 E.B.M., evidenze basate sulla magistratura 42 FNOMCeO 51 FNOMCeO - ODONTOIATRI 53 Corte Costituzionale. Anche i medici possono maturare la pensione a 70 anni 54 Il gruppo di lavoro Medici del Lavoro competenti della Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale 56 PEC iscritti: è obbligatoria! 57 Recensioni 58 CORSI CONVEGNI CONGRESSI 3

4 EDITORIALE Cari Colleghi, editoriale è noto a tutti il delicato momento politico ed istituzionale che il nostro Paese sta attraversando molto ben definito dal presidente Napolitano come cammino tra le nebbie ove, oltre alla perdita dei punti di riferimento proprio di chi si muove nella nebbia, vi è anche l aggravio, per noi medici, di un pesante fardello di responsabilità. Noi medici più degli altri vediamo gli effetti della grave crisi che ci sta investendo perché siamo a contatto con la realtà delle cose e questo senso della realtà non ci deve mai abbandonare. Tutti noi nella nostra realtà lavorativa e professionale dobbiamo fare i conti quotidianamente con vincoli di ordine economico che fatalmente si ripercuotono sulla qualità e quantità delle prestazioni sanitarie. Come più volte sostenuto (vedi relazione degli Ordini in III Commissione Regionale) in sanità non si può ridurre il livello qualitativo né si può derogare al principio di equità e di accessibilità ai servizi. La prestazione nelle cose che riguardano la salute deve essere sempre al massimo livello qualitativo e questo fatalmente costa. Quindi è necessario ripensare ai modelli di organizzazione e per questo è altrettanto necessario modificare anche il modo di pensare e di agire. Per esempio il problema montante delle nuove competenze delle professioni infermieristiche deve essere affrontato, discusso, se vogliamo in più parti contestato ma è indubbio che l erosione alle prerogative proprie della nostra professione è anche effetto di un nostro atteggiamento di retroguardia nei confronti di nuovi assetti organizzativi e delle nuove professionalità emergenti. Il lamento comune sia sul Territorio che in Ospedale, oltre quello riferito alla scarsità di risorse, è quello che a causa delle cosiddetta burocrazia il medico non può più fare il lavoro per il quale ha studiato e dedicato la sua vita e ne sappiamo tutti i motivi. Come Medici dobbiamo ottemperare a quella posizione di garanzia della tutela della salute dei Cittadini, ognuno per la sua parte di specifica competenze, che ci è propria ed in virtù (o meglio a causa) della quale dobbiamo rispondere troppo frequentemente nelle aule dei Tribunali sempre più spesso per comportamenti indirettamente imposti. Questa posizione di garanzia si identifica e compenetra nella nostra professionalità. Se l organizzazione sanitaria all interno della quale il medico opera con ruolo centrale e di grande responsabilità (etica, deontologica e giuridica) non è finalizzata (cioè politicamente orientata) prioritariamente alla tutela della salute del Cittadino, non permette al Medico di esprimere le sue potenzialità professionali costringendolo ad assumere in modo preponderante il ruolo di contabile, burocrate, controllore (e controllato), esattore ecc. tranne che di Medico. Quanto chiediamo di fare e quello che vogliamo essere (Medici) non attiene all area dei privilegi di una categoria ma all area dei doveri che siamo chiamati ad adempiere. Nella nostra realtà locale esistono dei punti critici sui quali abbiamo lavorato per trovare una soluzione. Le tematiche la cui soluzione condivisa potrà portare a nostro avviso a riconsiderare come centrale il ruolo del Medico nell attuale (e futura) organizzazione sanitaria regionale sono le seguenti: il rapporto territorio/ospedale che finora si è concretizzato nella realizzazione di accordi e nella divulgazione degli stessi al fine di armonizzare l attività del MMG, il quale ha in primis la gestione sanitaria il Cittadino assistito, con l attività specialistica ambulatoriale/ospedaliera. Il tema riguarda fondamentalmente le competenze relative a certificazioni, richieste di esami e diagnosi specialistiche. La risoluzione di questo problema è fondamentale per riuscire a far emergere le reali professionalità del MMG e del Medico specialista ospedaliero. È pur vero che per molti versi questo accordo non risulta a tutt ora completamente perfezionato nella pratica reale ma la volontà di farlo 4

5 nei modi posti in essere dalla specifica Commissione ordinistica (che ha lavorato molto bene) potrebbe renderlo pienamente esecutivo con l indubbio beneficio di tutte le parti in causa: i MMG che potranno essere sgravati da indebite richieste, lo Specialista ospedaliero che potrà esprimere in pieno la sua professionalità portando a compimento il percorso diagnostico ed il Cittadino utente che non sarà più pellegrino itinerante. per quanto riguarda i Medici ospedalieri, il passaggio nel nuovo ospedale ha creato attriti con la passata Dirigenza Generale ma a ben vedere questo fatto non è la causa della rottura ma la conseguenza di un comportamento che si è concretizzato nella creazione di un profondo solco tra chi dirige e chi opera sul campo. Chi lavora a contatto con l ammalato, sul campo di battaglia alla malattia, acquisisce esperienza professionale alla quale non è estranea la conoscenza delle esigenze dell ammalato e del medico stesso che in stretto contatto con quello opera. Secondo me trascurare questa realtà facendo calare dall alto o al massimo attraverso intermediari, decisioni strategiche porta fatalmente alla deriva economicistica. Ci auguriamo tutti che il nuovo corso della dirigenza aziendale sia più sensibile alle modalità di acquisizione e di trasmissione delle decisioni. si prospetta ora per i medici un nuovo problema o se vogliamo una nuova opportunità. Mi riferisco all accordo ancora non perfezionato Stato-Regioni sul nuovo profilo delle professioni infermieristiche. L analisi dettagliata del problema esula dai limiti di questo editoriale, mi limito a considerare che il vero (ancora una volta reale) problema per noi è la definizione chiara delle responsabilità. Una volta definito questo tutti i ragionamenti sono possibili ma sempre nel rispetto delle singole professionalità. Si deve cercare di esaltare le rispettive competenze sgomberando il campo da promesse finalizzate solo alla realizzazione di un risparmio economico passante attraverso l alimentazione di conflittualità tra diverse competenze professionali. D altra parte anche gli stessi dirigenti IPASVI, all alba della proposta, avevano espresso alcune perplessità. per quanto riguarda i Colleghi odontoiatri è bene ricordare, come loro frequentemente fanno, che le più comuni patologie della bocca, carie e parodontiti, hanno prevalentemente una causa batterica. Ciò significa che un corretto stile di vita e un virtuoso comportamento possono ridurre in maniera drastica l insorgenza di queste malattie. Il modo più efficace per ridurre le spese sanitarie appare anche in campo odontoiatrico, come d altra parte comune in tutti campi della sanità, investire in prevenzione, soprattutto primaria. Gli odontoiatri, per voce della Cao, si rendono disponibili ad intraprendere un percorso che informi in maniera efficace su come non ammalarsi. Solo così a medio/lungo termine si può abbattere la spesa sanitaria e avere una popolazione più sana. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria (intercettamento delle malattie di pertinenza odontoiatrica) e terziaria (qualità dei trattamenti sanitari), data la attuale criticità economica, occorrerà tutelare i cittadini più vulnerabili recependo i LEA, possibilmente ampliandoli e garantendo l accesso alla odontoiatria pubblica. È infine assoluta la necessità di mantenere desta l attenzione operativa dei politici sul problema dell abusivismo sanitario odontoiatrico. Cari Colleghi non spetta certo a me ricordare che nelle cose riguardanti la salute dei Cittadini dobbiamo sempre considerare che le parole e gli atti che poniamo in essere nella nostra attività quotidiana, hanno un peso specifico elevatissimo perché incidenti sempre sulla sfera della vita privata delle persone, sui loro progetti di vita, sui loro sentimenti, sulle loro emozioni. In caso di dubbi su dove andare e come comportarsi, specie in tempi di nebbia come questi dove i riferimenti mancano realmente (non solo non si vedono), il Codice di Deontologia Medica, cioè il nostro codice di comportamento, assume il ruolo di faro guida cioè luce reale e visibile. Vi invito a consultarlo frequentemente. Cordiali saluti. Maurizio Rocco EDITORIALE 5

6 Relazione del Presidente all Assemblea Ordinaria degli iscritti del 1 Dicembre 2012 Gentili colleghe, cari colleghi, Prima di iniziare con la Relazione Morale vorrei chiedere un minuto di raccoglimento per ricordare i Colleghi che sono mancati in questo anno: BELLOCCHIO LIDIO CADORINI SERGIO PAOLO CATTAROSSI EGIDIO CROCE FRANCESCO FILIPUZZI LIVIO GIANNONI RUGGERO GOBESSI RAOUL GUARINIERI FRANCO MARIOT ANGELO PICCINI GABRIELE PONTELLI LUIGI RECCARDINI FRANCO ROJATTI ADRIANO SANDRI GIO BATTA LUCIO SAULI MIRANDA TITO REMIGIO Non sfuggirà a nessuno che la situazione attuale è grave e l'attività del medico in tutti campi è difficile. Per dirla in termini molto semplici ed immediati: stiamo messi male. Vorrei richiamare la vostra attenzione sul fatto che dal 2011 al 2015, per effetto combinato delle manovre finanziarie, della spending review, del decreto Balduzzi ecc. verranno lasciati sul campo circa 21 miliardi di euro e per gli anni successivi le cifre saranno sicuramente al raddoppio. Inoltre le Regioni impongono ulteriori tagli, cioè si risponde al taglio di risorse con ulteriori tagli di risorse (vedasi il Piano di rientro delle Regioni) e non è che la nostra specialità ci renda immuni da questo Senz'altro condividiamo l effettiva necessità e urgenza di tagliare la spesa pubblica ma dobbiamo anche porci la domanda se questo incide sul nostro lavoro ed in ultima analisi sull oggetto soggetto del nostro lavoro cioè il paziente che abbiamo in cura. È impensabile che la riduzione di risorse non si ripercuota sull'offerta sanitaria in altre parole la sanità pubblica cioè sarà costretta a dare di meno. Già oggi la contrazione dell offerta sanitaria pubblica, ticket onerosi, ammalianti offerte di prestazioni low cost sospingono ceti più o meno abbienti a soluzioni più o meno compiute di «opting out» dal sistema pubblico, indirizzandoli verso forme di sanità potenzialmente minacciose del principio sul quale si fonda il nostro servizio sanitario nazionale cioè quello dell equità, della solidarietà e dell accessibilità alle cure. I professionisti che operano per conto del SSN, primi fra tutti i medici, sono stati chiamati ad un contributo non indifferente per il risanamento della finanza pubblica con il blocco dei contratti, delle convenzioni, delle retribuzioni con addizionali IRPEF aggiuntivi su scaglioni di reddito, con blocchi alle dinamiche di sviluppo professionale e di carriera con forti limitazioni al turn over, con la drastica riduzione dei posti letto per acuti senza contestuale e coerente incremento di quelli in post acuzie e residenziali e di altre forme di assistenza socio sanitaria domiciliare. 6

7 I medici nel loro quotidiano lavoro, spesso oscuro, sia in ospedale che sul territorio, sono chiamati a reggere un sistema ove la domanda sanitaria è in crescita qualitativa e quantitativa e le risorse in decremento. In altre occasioni ho avuto modo di chiarire che il medico nel sistema sanitario non rappresenta un anonimo fattore produttivo legato a costi ma risorsa e soluzione di problemi, non causa degli stessi. Questo significa difendere i ruoli, funzioni, ambiti di competenza ma anche promuovere innovazioni nella nostra cultura tecnico professionale, nella nostra formazione universitaria, nella nostra deontologia, nei tradizionali modelli di organizzazione del lavoro mettendo così in campo risorse capaci di produrre efficienza ed efficacia nelle organizzazioni stesse. I tagli non risparmiano nemmeno il privato e questo rappresenta un ulteriore aggravio della situazione lavorativa del medico. Si prospettano tagli pari a circa il 63% dei posti letto nella sanità privata, sono per l esattezza. Ma i medici non ci stanno. È questo un atto di lealtà e di responsabilità della professione medica nei confronti dei malati. L indisponibilità ed il rifiuto riguardano i tagli (lineari e non analitici) che questa professione subisce nella sua operatività ma anche prima di tutto riguarda le coscienze. Ci si dovrebbe appellare all obiezione di coscienza quando si rileva che un operatore sanitario é costretto a lavorare in condizioni che abbiano a nuocere al malato. Le decisioni economiche e aziendali che contrastino con gli obblighi professionali sanciti dal Codice di Deontologia medica dovrebbero sottostare al vaglio del dettato deontologico in forza di una motivazione di valore. Dobbiamo riacquisire il rapporto fiduciario con i cittadini ed i malati. La medicina nella ricerca e nella pratica ha arrecato all umanitá vantaggi eccezionali in termini di quantità e qualità della vita ma è anche l'attività nella quale si regista il maggiore contenzioso medico legale. Vi sono circa cause pendenti nelle aule giudiziarie riguardanti la responsabilità professionale. Autorevoli studiosi della materia da tempo sottolineano l urgenza di ridisegnare gli ambiti giuridici della colpa dei medici e degli operatori sanitari essendo questi al servizio di un diritto costituzionalmente protetto che richiede loro di operare con serenità, diligenza, perizia e prudenza, nel rispetto della deontologia professionale interpretando ed attuando le buone pratiche nel loro tumultuoso evolvere. LA NOSTRA ATTIVITÀ Gli iscritti alla data odierna sono: 3357 Albo dei Medici 2840 Albo degli Odontoiatri 233 Doppie Iscrizioni 286 Iscritti nell Elenco degli Psicoterapeuti 101 Nuove iscrizioni: 81 di cui: all Albo dei Medici 70 all Albo Odontoiatri 11 Rapporto Medici/Abitanti Popolazione in Provincia di Udine: MEDICI: 1/173 ODONTOIATRI: 1/1043 Per quanto riguarda la nostra vita ordinistica vorrei innanzi tutto ricordare l'attività del dott. Conte presso la Federazione nazionale nell'ambito dell'ufficio di presidenza con la carica di Segretario generale e della dott.ssa Bulfone nella consulta deontologica nazionale che ha il compito di emanare entro i prossimi mesi il nuovo Codice di Deontologia Medica. La loro presenza in tali prestigiose sedi istituzionali rappresenta per noi tutti, oltre che motivo di soddisfazione e di orgoglio, anche opportunità di stretto rapporto con il Consiglio Federale. Il nostro Ordine ha assunto per questo triennio la presidenza della Federazione Regionale degli ordini la cui voce è stata ascoltata presso la III Commissione (sanità) in merito alla riforma del SSR. Ne fanno parte oltre il sottoscritto in qualità di Presidente, il dott. Di Cecco, la dott.ssa Bulfone, 7

8 il dott. Montanaro ed il dott. Rampino Cordaro, per la componente odontoiatrica il dott. Braga in qualità anche di Presidente della Commissione Regionale odontoiatri. Non è solo doveroso ma anche profondamente sentito il ringraziamento a tutti i membri del Consiglio Direttivo del nostro ordine per la dedizione dimostrata al loro mandato non avendo fatto mai mancare la loro qualificata presenza ed il loro prezioso contributo nella discussione e risoluzione delle questioni trattate. Come pure al Dirigente Avv. Giovanni Natoli, ed allo Staff di Segreteria Signore Diana Feruglio e Simonetta Buttazzoni. PROCEDIMENTI DISCIPLINARI ANNO 2012 ARCHIVIAZIONI: 21; PROCEDIMENTI APERTI E CONCLUSI CON PROVVEDIMENTO DI NON LUOGO A PROCE- DERE: 3; PROCEDIMENTI CONCLUSI CON LA SAN- ZIONE DELL AVVERTIMENTO: 2; PROCEDIMENTO CONCLUSI CON LA SAN- ZIONE DELLA CENSURA: 1; PROCEDIMENTI IN ATTESA DI CELEBRA- ZIONE: 5 EVENTI FORMATIVI DEL 2012 PRECANCEROSI E NEOPLASIE DEL CAVO ORALE Commissione Odontoiatri lunedì 20 febbraio 2012 Sede dell Ordine Corso: ATTUALITA IN MEDICINA UMANI- TARIA E DELLE IMMIGRAZIONI 24 e 25 febbraio Proiezione Pubblica di venerdì 24 Sala Ajace e Convegno di sabato 25 Sede OMCeO Udine (Dott. Di Maio Medici senza Frontiere Italia) 7 CREDITI ECM accreditato da FNOMCeO CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI TUTOR martedì 13 marzo 2012 Sede dell Ordine L ASSENZA PER MALATTIA ED INFORTU- NIO: LE NUOVE MODALITA DI CERTIFICA- ZIONE in collaborazione con Confindustria Udine Giovedì 12 aprile 2012 Sala Conferenze Confindustria Udine Precancerosi e Neoplasie del Cavo Orale. Prevenzione, Diagnosi, Terapia e Riabilitazione Commissione Odontoiatri e FNOMCeO, Udine, Auditorium Regione FVG sabato 21 aprile 2012, accreditato da AOUSMM Udine - 6 crediti ECM. Corso: "AUDIT CLINICO FAD RESIDEN- ZIALE 21 giugno 2012 Sala Conferenze Ordine Udine Approccio Razionale alla Diagnostica di Laboratorio per il rilievo delle comuni Sostanze d Abuso e dell Alcol nei liquidi biologici Sala Conferenze Ordine Udine 29 settembre crediti ECM accreditamento dell AOUSMM (Responsabile scientifico dott. Sala) ETICA E DEONTOLOGIA NELL ALLOCA- ZIONE DELLE RISORSE PER LA SOSTENI- BILITA DEI SISTEMI SANITARI sabato 13 ottobre 2012 Salone del Consiglio Provincia di Udine accreditamento ECM Partenariato FNOMCeO 4 crediti ECM IL PRINCIPIO DELLA DIGNITA UMANA NEL DIBATTITO BIOETICO E BIOGIURI- DICO (Prof. Cavicchi) in collaborazione con Società Filosofica FVG Sabato 3 Novembre 2012 Sala Ajace Udine PROGETTO FORMATIVO LA PRATICA PRESCRITTIVA PER MIGLIORARE L AC- CESSO ALLE CURE SPECIALISTICHE AM- BULATORIALI Commissione Ordinistica preposta in collaborazione con AOUSMM e Aziende Sanitarie Accreditamento ECM 4 crediti per ogni evento formativo (4 eventi distinti) 24 Novembre 2012 Sala Conferenze OMCeO Udine 6 Dicembre 2012 Sala Conferenze OMCeO Udine 13 Dicembre 2012 Sala Riunioni Presidio Ospedaliero di Palmanova Gennaio 2013 Sala Riunioni Presidio Ospedaliero di Gemona del F. Giornata del Medico dicembre 2012 Sala Conferenze Ordine dei Medici PER UN TOTALE DI CIRCA 365 PARTECI- PANTI E 42 CREDITI ECM Concludo rivolgendo a tutta la Comunità dei medici della Provincia di Udine l accorato invito a stringersi intorno all Istituzione ordinistica ed a sostenerla non per una mera difesa corporativistica ma per l'affermazione di una coscienza civile tesa alla tutela della salute dei nostri pazienti e della società in cui viviamo. 8

9 Relazione CAO all Assemblea Ordinaria degli iscritti del 1 Dicembre 2012 Gentili Colleghe, cari Colleghi, Si conclude il primo anno del mandato della attuale Commissione e ci troviamo in Assemblea per riassumere quanto è stato compiuto dalla CAO È un momento speciale, dato che in questa occasione celebriamo anche la giornata del Medico di questo 2012 che si avvia al termine, in un periodo sempre più complesso per la professione Medica e per l Istituzione Ordinistica. Le recentissime disposizioni di governo sulla spending review, come ha ben riassunto il Presidente, si riverberano anche sulla Odontoiatria esercitata in regime libero professionale, dal momento che i cittadini hanno sempre meno risorse su cui contare e, per questo, cadono frequentemente vittime di strategie commerciali che nulla hanno a che vedere con il rapporto fiduciale medico/paziente e con il progetto di potenziamento della prevenzione e della qualità delle cure che ci sta particolarmente a cuore. Lo scenario della dichiarata non sostenibilità del sistema sanitario nazionale, di cui anche la libera professione odontoiatrica fa parte, è quello di un grave rischio per il futuro dell inalienabile diritto alla tutela ed alla promozione della salute sancito dalla Costituzione. Insostenibilità dovuta anche al fatto che nulla di efficace viene intrapreso per ridurre la domanda sanitaria tramite la prevenzione primaria, agendo sull ambiente, sugli stili di vita e intervenendo sul sociale. Vorrei ricordare che l Odontoiatria è parte integrante del tessuto sanitario del nostro Paese e, se da una parte quasi professionisti sono impegnati quotidianamente, mediante una rete assistenziale spesso molto qualificata, nel rendere degna e serena la vita dei cittadini, dall altra gli odontoiatri italiani vivono però forti situazioni di disagio e con loro tutti i cittadini. Permettetemi ora di illustrarvi quanto fatto dalla CAO di Udine come attività ordinaria e straordinaria nel L ordinaria amministrazione è stata caratterizzata dalle convocazioni mensili della Commissione per valutare procedimenti disciplinari e per erogare pareri di congruità di parcelle. Dei procedimenti disciplinari celebrati, uno si è concluso con il provvedimento della sospensione all esercizio della professione per un anno, un altro è giacente davanti alla CCEPS per un Presidente CAO Dott. Giovanni Braga 9

10 GIORNATA DEL MEDICO ricorso avverso la stessa sanzione (sospensione di un anno), un altro procedimento si è concluso con la sospensione per un mese, un procedimento disciplinare si è concluso con l archiviazione È continuato attivamente il coordinamento delle varie componenti della professione odontoiatrica per discutere e modulare le normative in fieri in merito ai criteri autorizzativi e alle procedure di accreditamento, a tutela delle istanze della professione. In questo frangente la CAO, l ANDI e l AIO hanno trovato, a livello regionale, una comune intesa. Tutti insieme ci siamo ritrovati a collaborare con uno spirito positivo e costruttivo per tutelare la salute dei cittadini, difendendo contemporaneamente la nostra dignità professionale. Questa intesa ha avuto un importante momento di affermazione nel recentissimo convegno organizzato dall Azienda Ospedaliera proprio sulle procedure di accreditamento viste come spinta all eccellenza in Chirurgia Maxillo Facciale ed in Odontoiatria Abbiamo espresso con chiarezza la nostra attenzione alla sicurezza del paziente e alla promozione della qualità delle prestazioni, ribadendo però che non è dalla burocratizzazione della medicina che può venire l incremento della qualità delle cure, bensì dal ritorno MEMORIE DI UN MEDICO DI MONTAGNA (di Alfio Elio Di Pietro, 1 dicembre 2012) Ringrazio e ricordo i Colleghi non più presenti che hanno dato il loro amore ai pazienti nel dolore e nei lieti eventi. Aggiungo anche ai Colleghi in vita, sia in pianura che in montagna che continuano a darlo. Aggiungo ancora ho un bellissimo ricordo degli anni dal 1964 al 1969 trascorsi in montagna, a Forni Avoltri, al confine con l Austria. Lo ricordo bene perché a causa di abbondanti nevicate e slavine e senza luce, le quattro partorienti assistite negli anni, erano rimaste bloccate in casa. Ho assistito ed aiutato personalmente, senza ostetrica, quelle donne, mentre gli uomini, al piano terra, facevano bollire l acqua sul focolare e le donne del paese in camera da letto, a farmi luce con le candele. Un particolare che farà sorridere per due volte le donne che assistevano non trovavano la borsa ostetrica data alla partoriente dall ospedale di Tolmezzo e quindi per legare il cordone ombelicale ho dovuto usare il laccio dello scarpone Dulcis in fundo i neo genitori, per ringraziarmi e come gesto di riconoscenza nei confronti del medico che aveva fatto nascere i loro figli hanno aggiunto al primo nome un secondo nome, Elio, mio secondo nome Chiudo questi ricordi porgendo al Presidente, al Consiglio e a tutti i Colleghi un affettuoso saluto: un mandi in friulano e un sabenedico in siciliano Alfio Elio Di Pietro all etica e all osservanza del dettato deontologico, con particolare attenzione ai valori della prevenzione. Non condividiamo quella visione della medicina che riduce la cura delle persone a puri algoritmi decisionali. In aprile, la CAO di Udine si è fatta promotrice, in totale accordo ed in collaborazione con il Consiglio dell Ordine dei Medici, di un convegno sulla diagnosi precoce delle patologie neoplastiche del cavo orale, nella certezza che solo percorsi che facilitino il dialogo tra gli odontoiatri e le strutture pubbliche dedicate possono portare all identificazione precoce di patologie altrimenti gravemente mutilanti o purtroppo non più trattabili se identificate tardivamente. È stato un grande successo, con circa 180 partecipanti, cui speriamo di poter far seguire un percorso, sia formativo che operativo, già identificato con i direttori delle Strutture Operative Complesse di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Maxillo Facciale, i dottori Piemonte e Miotti che ringrazio molto per la collaborazione e che aspetta solo la validazione dei vertici aziendali. In settembre, la Cao di Udine ha avuto la soddisfazione di vedere uno dei suoi componenti, il dottor Nick Sandro Miranda, tra l altro tesoriere di quest Ordine, invitato a tenere una relazione, in rappresentanza della professione odontoiatrica, al convegno nazionale di Padova organizzato dalla FNOMCeO sulle importanti tematiche della cosiddetta Cybermedicine, cioè dell integrazione delle tecnologie dell informazione e della comunicazione nei processi lavorativi del sistema sanitario e nelle cure dei pazienti. Nella sua relazione, significativa e molto apprezzata dall audience, il dottor Miranda ha focalizzato la sua attenzione sulla necessità di salvaguardare il pensiero critico in un epoca in cui l eccesso di tecnologia ed i tecnicismi possono diventare elementi fuorvianti di de-responsabilizzazione. La CAO di Udine continuerà ad impegnarsi attivamente nel contrastare pubblicità ambigue e troppo aggressive, con attenzione particolare alle forme comparative e a quelle che ledono la dignità della figura del medico, nonché alle varie forme di pubblicità redazionale, particolarmente insidiose e fuorvianti, presenti sempre più spesso su varie testate. Ci auguriamo che la riforma degli ordinamenti professionali possa garantire la necessaria possibilità di intervento in merito Ci auguriamo inoltre, nel prossimo futuro, di potere continuare, con la vostra collaborazione ed i vostri suggerimenti, i percorsi intrapresi, interpretando al meglio e sempre meglio il nostro ruolo di garanti dell etica professionale, a tutela dei cittadini e dell integrità della professione odontoiatrica Vi ringrazio per l attenzione. 10

11 Intervista Di Mario Da Porto Abbiamo deciso di chiedere al dott. Giancarlo Miglio, che nella sua carriera ha avuto modo di rivestire incarichi di responsabilità sia per quanto attiene i servizi territoriali che le strutture ospedaliere (ndr Responsabile Settore Igiene Pubblica, Medicina Preventiva, Medicina del Lavoro USL 4 Gemonese, Val Canale, Canal del Ferro, Responsabile Area Programmazione attuativa, Osservatorio Epidemiologico, Qualità Agenzia Regionale della Sanità, Direttore Sanitario dell AOUD,...) di voler rispondere ad alcune domande inerenti il Riordino istituzionale e organizzativo del Servizio sanitario regionale previsto dalla L.R. 25. Mario Da Porto D - Dott. Miglio siamo alla vigilia del passaggio dalle vecchie ASL all'area vasta provinciale, può anche se in modo sintetico spiegarci le principali innovazioni correlate a questo cambiamento? R- La nostra Regione ha previsto, all inizio degli anni duemila, la creazione delle Aree Vaste, nell intento di identificare ambiti territoriali di riferimento coerenti alla domanda di salute e all organizzazione dell offerta di servizi sanitari e di individuare una sede istituzionale per il coordinamento tra aziende sanitarie. Con l approvazione in Consiglio Regionale della LR 25, 13 dicembre 2012 Riordino istituzionale e organizzativo del Servizio sanitario regionale le Aree Vaste vengono sostituite dalle Aziende per i Servizi Sanitari Giuliano Isontina, Friulana e Pordenonese. La legge, inoltre, prevede che: vengano mantenute le Aziende Ospedaliere Universitarie di Udine e Trieste, l Azienda Ospedaliera di Pordenone, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico "Burlo Garofolo" di Trieste e "Centro di riferimento oncologico" di Aviano, venga istituito rispettivamente, nell'azienda per i Servizi Sanitari Friulana e Giuliano Isontina un unico presidio ospedaliero costituito dagli ospedali rispettivamente di Cividale del Friuli, Gemona del Friuli, Latisana, Palmanova, San Daniele del Friuli, Tolmezzo, e di Gorizia, Monfalcone. venga ridefinito l'ambito territoriale dei distretti in base a bacini di popolazione superiore a abitanti ed alla corrispondenza del territorio del distretto con uno o più ambiti del Servizio sociale dei comuni. Il legislatore con questo assetto istituzionale e organizzativo intende: privilegiare l'integrazione ospedale - territorio garantire appropriate politiche di prevenzione e agevolare l'attivazione di percorsi diagnostici terapeutici assistenziali che assicurino la continuità e la personalizzazione delle cure del paziente favorire omogeneità organizzativa e di offerta di servizi sul territorio regionale e uniformità nei livelli di assistenza forniti ai cittadini; semplificare il sistema istituzionale e organizzativo esistente; garantire la sostenibilità economica del sistema sanitario e la razionalizzazione nell'uso delle risorse. (art. 2). La riforma ha contenuti esclusivamente istituzionali che interessano la macro organizzazione del Servizio Sanitario Regionale (SSR) e viene promulgata, a mio avviso, in un momento storico in cui le articolazioni organizzative e gli ambienti operativi delle Aziende Sanitarie sono fortemente condizionati da una serie di elementi di discontinuità che delineano uno scenario di futuro incerto e mutevole e contribuiscono a rendere complicato l ambiente operativo delle organizzazioni sanitarie. 11

12 I principali elementi di discontinuità che si possono identificare sono i seguenti: sostenibilità economica del sistema sanitario universalistico nell attuale ambiente socioeconomico, profilo dell utenza del servizio sanitario caratterizzata non solo dalla prevalenza delle malattie a lungo termine, dalle comorbilità e dalla longevità, ma anche dall aumento dei differenziali di reddito e di cultura tra i diversi strati sociali e dalle condizioni sociali delle persone straniere ruolo dell evoluzione delle tecnologie sanitarie e informatiche nella configurazione degli ospedali e nella architettura della rete ospedaliera, trasformazione per numero, tipologia, distribuzione del patrimonio professionale delle organizzazioni sanitarie con conseguente ridistribuzione di ruoli organizzativi, evoluzione delle competenze e delle abilità professionali Inoltre sono da considerare: l evoluzione del sistema dei servizi che si è registrata negli ultimi anni e che ha determinato una crescente variabilità dell organizzazione dell offerta degli ospedali di rete, la differenziazione delle strutture intermedie (strutture protette, post acuti, RSA, centri riabilitativi intensivi, hospice, centri diurni, ospedali di comunità..), e il potenziamento dell assistenza primaria con nuove competenze e maggiori potenzialità di intervento che richiede una architettura di rete e forti meccanismi di coordinamento. Ritengo che questi aspetti richiedano che il sistema sanitario possa contare su una strategia di futuro sufficientemente chiara e sia strutturato in una calibrata distribuzione dei poteri, articolato in una efficace assegnazione dei ruoli e delle funzioni per assicurare una risposta esaustiva, differenziata in molteplici settori di attività e in diversi livelli di specializzazione, complementari tra loro. D - Quali i principali cambiamenti a cui assisteremo per la medicina del territorio? R - La legge di riordino prevede che le Aziende per i Servizi Sanitari Alto Friuli, Medio Friuli, Bassa Friulana confluiscano nella Azienda per i Servizi Sanitari Friulana, e che le Aziende per i Servizi Sanitari Isontina e Triestina costituiscano l Azienda per i Servizi Sanitari Giuliano Isontina; è previsto inoltre che i distretti di base abbiano una popolazione superiore a abitanti e corrispondano a uno o più ambiti del Servizio Sociale dei comuni. Queste modifiche disegnano la cornice istituzionale, macro organizzativa e geografica dell assistenza territoriale, di cui bisognerà tenere conto nel momento in cui si dovranno ridefinire i contenuti dell assistenza primaria e della medicina del territorio. Le evidenze della letteratura scientifica e di letteratura grigia indicano l esigenza di rivedere gli attuali modelli organizzativi dei servizi territoriali in relazione alla prevalenza delle malattie croniche, al progressivo invecchiamento della popolazione, alla necessità di garantire standard di efficacia e sicurezza delle cure a risorse costanti o decrescenti, alla richiesta da parte del cittadino di partecipare alle decisioni che riguardano la sua salute. D - Quali modelli organizzativi sono ipotizzabili, dott. Miglio, nel riordino previsto dalla L.R. 25? R - I nuovi modelli pongono l attenzione all intero percorso del paziente e agli esiti delle cure, prevedono di costruire un ponte tra l approccio clinico focalizzato sul singolo paziente, tipico della medicina clinica, e l approccio alla salute rivolto alla comunità tipico della Sanità Pubblica, richiedono di coordinare e raccordare gli interventi di prevenzione con quelli diagnostici, terapeutici, assistenziali. All interno dei Percorsi Paziente le Cure Primarie giocano un ruolo determinante nella gestione delle patologie cronico degenerative e dei pazienti fragili. È infatti l ambito in cui si intersecano i vari approcci e le diverse professionalità, da quelli finalizzati alla promozione della salute a quelli preventivi, dalla cura all integrazione socio sanitaria. Ma è anche l ambito in cui si gioca la scommessa per il controllo delle patologie e delle loro complicanze e per l uso appropriato delle risorse nel creare salute. D - Quali le principali novità previste nell integrazione tra cure primarie e prevenzione della Sanità Pubblica? R - Gli assetti organizzativi dei servizi territoriali, per come si sono evoluti nel nostro Paese, hanno differenziato e distinto le competenze e le responsabilità della Prevenzione e della Sanità Pubblica da quelle deputate alle Cure Primarie, attribuendo le prime prevalentemente al Dipartimento di Prevenzione e le seconde ai Distretti sociosanitari e Medicina Generale. È necessario ora lavorare ad un modello operativo che faccia sintesi tra le due prospettive attraverso la ricomposizione e l integrazione delle responsabilità in un unica strategia di intervento che abbia come riferimento i bisogni del cittadino e le esigenze 12

13 della collettività, l evoluzione della storia naturale delle malattie, l appropriatezza delle prestazioni, la sostenibilità dei costi. Tale modello richiede che sul piano culturale vengano superate le distinzioni/divisioni tra Cure Primarie e Prevenzione/Sanità Pubblica, sul piano organizzativo si promuova e si accompagni la strutturazione di reti interprofessionali e interdisciplinari, e sul piano gestionale si affermi l approccio al lavoro centrato sui processi di cura e la progettazione dei percorsi. D - E per quanto attiene l Assistenza primaria? R - Più in particolare è necessario avviare, nell ambito della riorganizzazione dell assistenza primaria, la revisione del ruolo delle cure primarie per metterle in grado di contribuire all integrazione tra professionisti dei servizi territoriali e dei servizi ospedalieri, partecipare ai programmi di governo clinico nei settori della farmaceutica, della diagnostica, della specialistica ambulatoriale, assicurare la continuità delle cure, realizzare progetti di sanità di iniziativa per prevenire, contrastare, curare le malattie. D - Come attuare tutto questo? R - Per realizzare una strategia di integrazione è necessario intervenire in modo complessivo ed efficace a più livelli del sistema sanitario: regionale per realizzare le politiche di Prevenzione, contrasto, e tutela delle malattie croniche attraverso un disegno di comunità che favorisca l integrazione dei mandati delle diverse strutture operative (Distretti, Dipartimenti di prevenzione, Dipartimenti di salute mentale, dipartimento dipendenze) e delle Cure Primarie; regionale e aziendale per predisporre i sistemi operativi per la misurazione e la valutazione degli interventi; aziendale per identificare gli obiettivi, gli interventi, e le responsabilità coerenti con i programmi da realizzare lungo la linea dell evoluzione della malattia; aziendale per individuare le aree di competenza più fragili che richiedono investimenti per adeguare le conoscenze e i comportamenti dei professionisti; professionale per condividere tra strutture e tra professionisti linee guida, protocolli, per la gestione dei casi, il trattamento farmacologico personalizzato, la sorveglianza e la prevenzione delle complicanze. D - Per le strutture ospedaliere nella nostra provincia, in particolare la creazione di due entità una rappresentata dall'aoud SM e l'altra dagli ex ospedali di rete, quali le ricadute? R - La legge di riordino prevede che l Azienda per i Servizi Sanitari Friulana sia dotata di un unico presidio ospedaliero costituito dagli ospedali di Cividale del Friuli, Gemona del Friuli, Latisana, Palmanova, San Daniele del Friuli, Tolmezzo e che Il Presidio ospedaliero denominato Istituto di medicina fisica e riabilitazione Gervasutta di Udine, è trasferito dall Azienda per i servizi sanitari n. 4 Medio Friuli all Azienda ospedaliero universitaria di Udine ed è dotato di autonomia economico finanziaria e gestionale mediante l attribuzione, da parte del competente direttore generale, di uno specifico budget determinato tenendo conto dell attività da espletare (art. 4 comma 5). Il sistema ospedaliero così configurato risulta semplificato sul piano istituzionale, ma mantiene elementi di complessità organizzativa ed operativa che si sono evidenziati negli anni, generati dalla presenza di otto ospedali, dalla promiscuità all interno dell Azienda Ospedaliera Universitaria di funzioni di primo\secondo livello ospedaliero con il terzo livello ospedaliero, dalla mancata definizione del ruolo degli ospedali di Gemona e di Cividale, dalla assenza di qualsiasi indicazione organizzativa per assicurare integrazione e coordinamento delle funzioni ospedaliere presenti nei diversi ospedali e che, peraltro, dovranno, verosimilmente, essere riviste sulla base delle indicazioni contenute dalla bozza di Decreto del Ministero della Salute riguardo gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, quantitativi relativi all assistenza ospedaliera e che attualmente attende una approvazione dalla Conferenza Stato Regione. D - Quali i principali ostacoli per il raggiungimento del modello previsto? R - Il sistema ospedaliero che si è andato consolidando in questi anni è determinato dalle leggi regionali di riforma del Servizio Sanitario Regionale della metà degli anni novanta e risente oltre che dell impossibilità di completare quel processo riformatore, anche di alcuni aspetti che influenzano e condizionano lo scenario organizzativo e operativo degli ospedali e che possono essere, così sintetizzati: La transizione epidemiologia, demografica e sociale determinano un aumento del numero di persone che richiedono un sempre maggior grado di protezione socio-sanitaria e generano bisogni di salute che possono essere soddisfatti con interventi multi professionali, interdisciplinari e a forte integrazione socio sanitaria; 13

14 MEDICO La progressiva trasformazione degli ospedali verso il trattamento della fase acuta della malattia, l intensività delle cure, la riduzione delle aree di degenza, l ampliamento delle degenze di giorno e delle aree ambulatoriali, e il contemporaneo sviluppo dell assistenza intermedia e primaria attraverso il potenziamento delle strutture per la cura della fase post acuta delle malattie e l integrazione dei servizi territoriali che fanno capo ai distretti, ai dipartimenti di prevenzione, salute mentale, dipendenze e ai servizi sociali dei comuni; La lentezza con cui si procede per riposizionare e riconfigurare nel sistema sanitario la rete ospedaliera interaziendale, per affrontare gli aspetti strutturali, logistici e tecnico scientifici dell offerta ospedaliera. D - Può farci qualche esempio sugli aspetti strutturali? R - il riequilibrio della distribuzione dei posti letto dedicati alle funzioni di base ad alta intensità clinico assistenziale e alle funzioni specialistiche, sviluppo omogeneo delle degenze per post acuti, la ricerca di economie di scala per assicurare volumi di attività costi\efficaci in tutte le sedi ospedaliere, il raccordo e coordinamento delle attività di base e specialistiche per supportare i percorsi clinico assistenziali uniformi a tutti i pazienti indipendentemente dal punto di accesso e evitare duplicazioni e diseconomie, pianificare le attività di ricerca e didattica nella rete dei servizi ospedalieri ; D - Sugli aspetti logistici? R - la valutazione del fabbisogno di nuove tecnologie a costo elevato, la gestione del sistema informativo unico per tutti i presidi ospedalieri della rete, l ottimizzazione dell utilizzo dei blocchi operatori e delle piattaforme ambulatoriali, la gestione di un sistema unico di prenotazione all accesso delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, il coordinamento dell utilizzo dei mezzi di trasporto sanitari D - Sugli gli aspetti tecnico scientifici? R - coordinare le attività clinico assistenziali di 1 \ 2 livello ospedaliero e di alta complessità tra le diverse sedi ospedaliere; definire percorsi diagnostico terapeutici assistenziali per le principali patologie; identificare percorsi ospedalieri che consentano di gestire processi di cura nelle sedi più appropriate riguardo le peculiarità dell intervento\prestazione da erogare; definire modalità che promuovano e permettano la mobilità dei professionisti all interno della rete ospedaliera aziendale e interaziendale; concordare politiche di acquisto delle attrezzature e tecnologie sanitarie rilevanti per il funzionamento della rete ospedaliera aziendale e interaziendale. Ringrazio il dott. Miglio per la disponibilità e la competenza dimostrate. Udine, 16/02/2013? Caro Presidente, la ragazza entra nel mio studio, mi espone un problema faccio l anamnesi (ma serve l anamnesi? E soprattutto abbiamo ancora tempo?) visito la paziente (ma serve l esame obiettivo? E soprattutto abbiamo ancora tempo?) ed infine, secondo scienza e coscienza in base ai dati raccolti e grazie anche a quel residuo numero di neuroni che mi rimangono in testa ed i 32 anni di esperienza nel campo della medicina generale prescrivo un piccolo approfondimento compilando la ricetta del SSN con tanto di sospetto diagnostico. Dopo alcuni giorni la ragazza, che peraltro lavora, ritorna dicendo che in base al suo reddito Lei avrebbe diritto all esenzione degli esami prescritti ed al solito sportello qualcuno degli addetti (oramai di fatto nostri colleghi:ci interfacciamo con loro ogni giorno, controllano le nostre impegnative che non possono talora non avere errori dato l alta complessità per non dire casino burocratico; ci rispediscono indietro i pazienti suggerendo priorità; spesso fanno commenti e giudizi indescrivibili ma è sicuro il suo medico di prescriverle questo esame? ed addirittura talvolta sconsigliano alcuni accertamenti perché costerebbero troppo ai pazienti..in un caso di qualche mese fa faccia questo esame..ma questo no questo sì questo direi di no o pagherebbe troppo ticket!. fatta immediata segnalazione telefonica ad un Collega della Direzione Sanitaria del nostro ospedale) si meravigliava che il medico curante con tanto di computer, elenco cartaceo dei soggetti esenti per reddito e soprattutto avendo anche a disposizione il portale non avesse messo l esenzione per reddito. Immediatamente dall alto dei miei 60 anni e davanti ad una fanciulla che poteva essere mia figlia ho avvertito un brivido di inadeguatezza e mi sono chiesto ma che razza di medico sono!! Immediatamente ho chiamato la mia infermiera e bloccando lo studio pieno di pazienti abbiamo verificato nel computer (perbacco! Non c è esenzione!), nell elenco cartaceo (perbacco! Non risulta esente!), nel meraviglioso, tecnologico 14

15 O AMMINISTRATIVO? e spessissimo lentissimo portale ma anche lì, perbacco! Non risulta esente. Cosa posso fare? Perché sono sicura che sono esente! Con gentile fermezza ci dice la paziente. E qui il quesito diventa altamente specialistico e soprattutto pregno di arte medica! La mia infermiera, forse per prevenire un mio possibile botto, improvvisa: vada al distretto e se lo faccia mettere nella tessera sanitaria cartacea. Ma che documenti dovrò portare per farmi riconoscere questo mio diritto? Continua la paziente. ed io scazzatissimo Porti le sue buste paga, il 730 o faccia vedere quanti soldi ha nel portafoglio! Ieri pomeriggio: signora extracomunitaria, peraltro gentile, con difficoltà di lingua e molto timida mi ha detti a ospitale che carte (impegnative) costano ma io ho pochi soldi io non lavora mio figlio disoccupato solo mio marito lavora poco! Hanno detti di venire da mio medico lui sa!! Vediamo il cartellino cartaceo (perbacco! Non c è esenzione), vediamo il computer (perbacco! Non c è esenzione!) vediamo l elenco cartaceo perbacco! Non c è neppure la paziente perché iscritta da poco vediamo il porc porc portale (perbacco! Non risulta esente!). Ed allora spiegale dieci volte la trafila che deve fare TANTO SIAMO DEGLI AMMINI- STRATIVI! E tutto questo non può che serenamente, pacatamente facilitarci nel focalizzare con lucidità ed amorevole cura i reali aspetti sanitari dei nostri pazienti riempiendoci di orgoglio professionale. E questo, caro Presidente, è solo la punta dell iceberg perché ci sono altre infinite problematiche a cascata inerenti alle sole esenzioni ticket per reddito (i pazienti dei nostri colleghi che magari sostituiamo in emergenza i colleghi ospedalieri che a loro volta devono avere questo onore ma che dimenticandosi di tale ulteriore piccolo atto lo sportellista, dato l errore burocratico in ricetta, dice di rivolgersi al curante che quindi dovrebbe copiare gli esami di approfondimento già richiesti dallo specialista a meno che non si inviti il paziente a cercare il medico ospedaliero tra i vari reparti ed i vari turni!! E ti garantisco, caro Presidente, che se questa indecenza non cessa lo incominceremo a fare a costo di far girare mezzo ospedale di gente con un foglietto rosso in mano! E non certo per fare dispetto ai nostri Colleghi (già anche loro vergognosamente stuprati dalla burocrazia) ma per mandare un segnale a chi ci amministra con tanta acuratezza! E tutto ciò si aggiunge alle già numerosissime ( non so più!!!) esenzioni per patologie ed al centinaio di note AIFA la cui interpretazione necessita di volta in volta la perdita irreversibile di un numero incalcolabile di neuroni della corteccia superiore che speravano di dare il meglio di loro nell arte nobile ed ancora bellissima della medicina. L altro giorno nel mio studio c è stato l apoteosi! Mentre visitavo un paziente ho sentito le risa fino al pianto proveniente dalla stanza della mia infermiera e preoccupato mi sono precipitato: e. allora? Esclamo! E l infermiera con le lacrime che le scendevano dagli occhi e che davanti a se aveva un noto e distinto signore di 70anni ancora pietrificato ed incredulo dalla reazione della stessa dottore mi ha chiesto l esenzione per l IMU!!! (Posso portare a testimonianza il paziente). Lì lì ho riso anch io poi una terribile tristezza ha preso il sopravvento. Fra poco si verrà in ambulatorio per i buoni pasto le merendine senza zucchero, ecc. e poi a prenotare gli esami come una parte dei nostri cari sindacati vorrebbe farci fare! Oppure, se le Poste falliscono(visto che il personale è sempre più residuale) a ritirare la pensione! A domicilio non sarà più necessario il fonendo ma il tablet per scrivere i generici mettere le esenzioni giuste (adesso quando richiedi 10 esami di laboratorio, vengono stampate anche 5 ricette ognuna con una esenzione diversa) se poi sbagli? Danno erariale!! Ma noi siamo assicurati per il danno erariale? NO!! Per l eventuale danno alla salute del cittadino (anche perché con tutti questi codici e la massa di persone nei nostri studi non ricordo se gli accessi nel mio studio nell ultimo anno di lucidità incomincia ad esserne sempre di meno)noi tutti siamo assicurati!! Ergo il medico del futuro dovrà sempre più tutelarsi sull aspetto amministrativo rispetto alla sua vera missione che è quella di prendersi cura dei propri pazienti? Tutto ciò non è un attentato alla salute pubblica? E questo scempio e stupro burocratico non comporta come ben detto recentemente da un nostro Collega sul portale aziendale a proposito delle esenzioni per reddito al genocidio di una professione? Caro Presidente, ci sono degli aspetti, specie sulla esenzione per reddito che qualche illuminato strapagato dirigente di qualche Ministero ha ritenuto di volerci accollare (e che fa a pugni con ciò che ci verrebbe richiesto dalle necessità reali sanitarie specie del territorio) che l Ordine dei Medici non può sottrarsi per la salvaguardia della dignità e la deontologia della Professione Medica. Non si tratta di difendere una corporazione, dei privilegi, tanto meno dei diritti sindacali (in cui peraltro l Ordine dei Medici non avrebbe titolo)ma per il futuro della Professione e la Salute della Collettività! 15

16 PS. Ovviamente il riferimento, all inizio, circa l utilità dell anamnesi e dell esame obiettivo era puramente provocatorio dato che il messaggio che continuamente ci arriva da chi ci amministra è di risolvere dei problemi organizzativi che altrimenti non sarebbero in grado di affrontare e non tanto la cura dei cittadini. Non la voglio fare troppo lunga, caro Presidente, ma spesso il mio pensiero va a mio padre (oggi novantenne) che per 40 anni ha fatto il medico condotto e che almeno per i primi 20 li ha trascorsi (365 giorni l anno di giorno e di notte) tra parti, paracentesi a domicilio, piccole amputazione, avulsioni dentarie, patologie infettive anche gravi ecc magari con 2-3 chiamate notturne era una medicina eroica anche se tecnologicamente limitata ma che orgoglio sentirsi MEDICO! A giorni il mio primo figlio si iscriverà all Ordine ed il secondo studia il 2 anno di medicina che ne sarà di loro e di tantissimi altri bravissimi giovani che fanno un gran sacrificio per accedere ai corsi universitari ed il gran numero di aspiranti dimostra come questa professione sia ancora così attraente ed affascinante! Addirittura, alcuni dopo anni in altre facoltà e con un lavoro già assicurato in qualche azienda di famiglia o addirittura in farmacia di famiglia una volta riusciti ad entrare al 2 o 3 tentativo ai test di ammissione abbandonano tutto per iscriversi a medicina! Ho un giovanissimo sostituto che ha un entusiasmo incredibile, un piacere di studiare, imparare e di impegnarsi gli stessi miei pazienti mi riferiscono, dopo ogni sostituzione, i meriti e le qualità umane e professionali (e così è stato sempre negli ultimi anni con altri giovani colleghi) possiamo permetterci di sprecare tanti talenti e risorse intellettuali nonché economiche (mi risulta che si sono formati nelle nostre Università) per farli godere ad altri Paesi governati da politici e burocrati meno cialtroni? Ti ringrazio di cuore per la pazienza e l attenzione accordatami e ti invio i più cari saluti Lettera firmata 50 Premiati anni Dott. Fausto Bellato 50 anni di Laurea Giornata del Medico dicembre 2012 Dott. Leoluca Labbozzetta 50 anni di Laurea Prof. Cesare Puricelli 50 anni di Laurea Dott. Antonio Tonutti 50 anni di Laurea Prof. Paolo Bergonzi 50 anni di Laurea Dott. Guido Liuzzi 50 anni di Laurea Dott. Guglielmo Vindigni 50 anni di Laurea Dott. Franco Bressani 50 anni di Laurea Dott. Silvano Panardo 50 anni di Laurea Dott. Carlo Zatti 50 anni di Laurea Dott. Alfio Elio Di Pietro 50 anni di Laurea Dott. Pasquale Gaito 50 anni di Laurea Dott. Giorgio Pisa 50 anni di Laurea Dott. Paolo Pittoni 50 anni di Laurea Dott. Lino Cirillo 60 anni di Laurea anni Dott. Silvano Soramel 60 anni di Laurea 16

17 Spending Review. Le (vere) istruzioni per l uso Alberto Donzelli Esperto di Sanità Pubblica Il significato autentico di spending review è quello di uno studio analitico di come e dove si possono ottenere risparmi eliminando abusi, sprechi e inappropriatezze. I campi dove agire sono numerosi: dalla spesa farmaceutica alle tecnologie diagnostiche. Di fronte agli attacchi al nostro SSN, concordo con chi sostiene che la nostra spesa sanitaria pubblica non è insostenibile, tuttavia troppa parte di tale spesa è assolutamente intollerabile (non solo per inefficienze o peso della corruzione). Evitando formulazioni generiche su sprechi da eliminare, faccio alcuni esempi in campi che conosco, ma dubito che altrove le cose vadano diversamente. Spesa farmaceutica La spesa pubblica per gli antipertensivi, sartani e ACE-inibitori (ACE-i): ml di complessivi nel 2011, con i sartani che coprono il 44% delle dosi e il 75% della spesa. Tuttavia, gli ACE-i dovrebbero essere i farmaci di prima linea, sostituiti dai sartani se non tollerati (essenzialmente per tosse, circa nel 10% dei pazienti con ACE-i, rispetto al 3-3,5% con sartani [1, 2]). Dunque, una prescrizione razionale dovrebbe vedere le dosi totali così ripartite: 10% sartani, 90% ACE-i, con spesa media per dose standard (DDD) rispettivamente di 220 e 111 /anno. Così il SSN risparmierebbe 670 ml di /anno. La spesa pubblica 2011 per ACE-i è stata di 405 ml di (650 se si attuasse la razionalizzazione di cui al punto precedente, con più che proporzionale discesa della spesa per sartani). Non c è prova che un ACE-i sia più efficace di un altro, a dosi equipotenti [3]. La spesa annua media dell ACE-i ramipril è inferiore a quella degli altri: se come ACE-i si usasse solo ramipril, il SSN risparmierebbe ml di /anno. 17

18 La spesa pubblica 2012 per le statine è stimata in circa 600 ml di. Se si utilizzassero solo o quasi statine equivalenti, con buon rapporto efficacia-prezzo, la spesa sarebbe molto diversa. In uno scenario in cui simvastatina coprisse, ad esempio, il 50-55% delle dosi complessive, atorvastatina il 40-45%, pravastatina il 3-4% per indicazioni particolari, riservando altri 3 punti % a rosuvastatina (quando atorvastatina non fosse tollerata, o alternativa all aggiunta di ezetimibe a un altra statina), il SSN risparmierebbe circa 200 ml di /anno [4]. Ma gran parte delle dosi di statine sono impiegate in prevenzione primaria, in pazienti a rischio non molto elevato. L ultima revisione sistematica [5] ha sostenuto che andrebbero usate anche nel rischio basso o intermedio, ma il dibattito pubblico in corso [6, 7, 8] ha chiarito che in quei casi, pur riducendo gli eventi cardiovascolari, le statine non riducono la mortalità totale, ma l aumentano dell 1-2%, bilanciando i benefici cardiovascolari con l aumento di effetti avversi e mortalità non cardiovascolare. Tale piccolo aumento di mortalità non è statisticamente significativo, ma quanti assistiti a rischio basso o intermedio correttamente informati le vorrebbero ancora? Un informazione completa ridurrebbe la quota di chi in prevenzione primaria si affiderebbe alle statine anziché impegnarsi a migliorare lo stile di vita. Il SSN risparmierebbe decine o centinaia di ml di /anno in farmaci, rispettando le preferenze espresse da assistiti correttamente informati in una situazione di oggettiva incertezza. La spesa pubblica 2012 per ezetimibe (da solo o con simvastatina) sarà di circa 150 ml di. Ma nei confronti diretti non ha mai dimostrato di ridurre gli eventi gravi più di simvastatina da sola, che costa 10 volte meno (anzi, ezetimibe ha teso a far peggio, salvo abbassare di più il colesterolo LDL [9, 10]). In tendenza ha anche aumentato la mortalità totale più del placebo [11]. Costerebbe molto meno anche atorvastatina equivalente a dosi adeguate e la stessa rosuvastatina (basterebbe aggiungervi una manciata di noci o mandorle per ottenere effetti sul colesterolo anche migliori di simva+ezetimibe). Usando statine senza ezetimibe il SSN risparmierebbe 120 ml di /anno, senza ridurre affatto i livelli di salute, allo stato delle conoscenze. La spesa pubblica 2011 per capsule di omega-3 è stata di quasi 200 ml di. Due revisioni sistematiche [12, 13] hanno concluso che in pazienti in prevenzione secondaria cardiovascolare o anche misti in prevenzione primaria, le capsule di omega-3 non riducono la mortalità da tutte le cause, né morte cardiaca, morte improvvisa, infarti cardiaci o ictus: dunque il loro uso nella pratica clinica non è giustificato. Anche in prevenzione primaria non hanno prove di efficacia, e potrebbero aumentare gli ictus in misura borderline [14]. Comunque vi sarebbero alternative alimentari più soddisfacenti e sicure per procurarsi gli omega-3 necessari [15], anche per ridurre i trigliceridi [16]. Smettendo di rimborsarli il SSN risparmierebbe 200 ml di /anno, senza contare il risparmio di chi le compra direttamente. Dispositivi sanitari Le revisioni sistematiche di studi validi dimostrano che l automonitoraggio della glicemia comunemente praticato non dà contributi clinicamente rilevanti alla gestione del diabete di tipo 2 non trattato con insulina (riduzioni medie di Hb-glicata: 0,2%), al prezzo di ingenti costi di tempo e finanziari, e, per alcuni, di ansia e depressione [17]. Strategie basate su diete mediterranee a basso indice glicemico, o su diete vegane senza restrizioni caloriche sono molto superiori. Limitando i rimborsi ai diabetici che usano insulina con poche altre eccezioni, il SSN risparmierebbe centinaia di ml di /anno, i diabetici guadagnerebbero qualità di vita, e i sanitari tanto tempo da dedicare al counseling per migliorare l alimentazione, far smettere di fumare e prescrivere/supportare l attività fisica. Nella malattia coronarica stabile l angioplastica non offre un indiscusso valore aggiunto a una terapia medica ottimale unita a interventi sullo stile di vita. Nello studio (randomizzato controllato) COURAGE l angioplastica (con stent) non ha ridotto i rischi di infarto o altri gravi eventi cardiovascolari se c è una terapia medica ottimale e si pratica attività fisica [18]. I sintomi migliorano comunque molto (soddisfazione con il trattamento del 90%), e a 2-3 anni non ci sono differenze. 18

19 Un alimentazione salutare dà ulteriori benefici per tutti. Una network metanalisi di 61 studi clinici validi con oltre pazienti [19] ha dato risultati simili: se non c e malattia coronarica acuta, un angioplastica, anche con stent medicati, non dà benefici rispetto alla terapia medica in termini di morte e infarto miocardico. Gran parte delle angioplastiche si effettuano su pazienti di questo tipo, ma molti, se correttamente informati, potrebbero scegliere una terapia medica ottimizzata (aggiungendo cyclette o camminate, con ulteriori e più sostanziali benefici - [20-23]). Il SSN risparmierebbe centinaia di milioni di /anno. Tecnologie diagnostiche Nessuna prova valida supporta spirometrie per motivare a smettere di fumare [24, 25], e la più autorevole Agenzia mondiale per interventi preventivi e cure primarie [26] raccomanda con forza di scoraggiare le spirometrie in soggetti asintomatici, anche se fumatori. L effetto netto sarebbe inutile o dannoso, anticipando di molti anni l uso di farmaci non innocui, senza contropartita in benefici. Ciò e ribadito da Società scientifiche Americane ed Europee [27]. Il percorso PDTA dell ASL di Milano sulla broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO) si pronuncia contro screening spirometrici in assistiti asintomatici, e farsi prescrivere-fare-ripetere-ritirare-consegnare-farsi interpretare spirometrie consuma tempo di pazienti e medici, che sarebbe meglio dedicare ad attività di ben altro valore: colloqui per motivare a smettere di fumare, counseling antifumo, spiegazioni sui farmaci efficaci per smettere (vareniclina, sostituti nicotinici, bupropione, nortriptilina) + incontri/telefonate di sostegno con medico di fiducia o infermiere, o invio a centri antifumo gratuiti. Da notare, infatti, è che ciò che conta per arrestare la BPCO non é fare esami, ma non fumare! E inoltre ad attuare una dieta protettiva dalla BPCO, che purtroppo i medici generalmente non raccomandano né conoscono [28]. La tariffa per spirometria semplice è 23,75, quella per una globale 52,79. Evitare le iatrogene spirometrie di screening in assistiti senza sospetto clinico di BPCO farebbe risparmiare decine di milioni di /anno in cascate di accertamenti inutili, oltre all inutile anticipazione di costose terapie farmacologiche senza prove di beneficio in soggetti asintomatici, né di poter modificare con farmci il declino funzionale polmonare. Screening tumorali La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), agenzia leader mondiale in tema di prevenzione clinica, si era già espressa contro lo screening con PSA per cancro prostatico nei maschi 75 anni. Nel 2012 [29] ha espresso una raccomandazione contraria a questo screening con PSA per gli uomini nella popolazione generale di qualsiasi età (raccomandazione di grado D, cioè: c è almeno moderata certezza che il servizio non abbia benefici netti/che i danni superino i benefici). Infatti lo screening in maschi asintomatici individua un eccesso di cancri non evolutivi, che non progrediscono, o lo fanno cosi lentamente che sarebbero rimasti silenti per tutta la vita di chi li ospita. Sono pseudomalattie o sovradiagnosi, che aumentano con l aumentare delle biopsie e generano interventi chirurgici e radioterapie non necessarie. L USPSTF traccia un bilancio rischibenefici che pende dalla parte dei rischi [30]. Eppure in Italia si continuano a effettuare centinaia di migliaia di PSA di screening, senza un informazione adeguata anche dei rischi, che porterebbe gran parte degli interessati a non scegliere lo screening. Possibile risparmio per il SSN: decine di milioni di /anno in costi dei soli PSA e conseguenti biopsie, ma molto di più calcolando che parte considerevole dei interventi/anno per cancro alla prostata potrebbe non essere necessaria. Quanti esempi di questo tipo potrei fare? Almeno 100, dato che abbiamo finora prodotto un centinaio di Pillole di BPC*, e 84 Pillole di educazione sanitaria/es* per cittadini. Forse a qualcuno che leggerà queste note verrà la curiosità di conoscere gli altri 90 esempi! 19

20 BIBLIOGRAFIA 1. Norris S, Weinstein J, Peterson K et al. Drug Class Review Direct Renin Inhibitors, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, and Angiotensin II Receptor Blockers. Drug Effectiveness Review Project, Final Report (2010): Bangalore S, Kumar S, Messerli FH et al.. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians Desk Reference. The American journal of medicine (2010); 123(11): Heran BS, Galm BP, Wright JM et al.. Blood pressure lowering efficacy of alpha blockers for primary hypertension. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2009);(4): CD Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2012); n. 94: Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators.The eff ects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. CTT. Lancet (2012); doi: /s : Donzelli A. Statins for people at low risk of cardiovascular disease. Lancet (2012); 380(9856):1814-5; author reply Donzelli A. Statine inefficaci sulla mortalità totale in pazienti a rischio basso o medio. Dialogo sui farmaci (2012); 4: Battaggia A. I limiti metodologici della metanalisi CTT. Dialogo sui farmaci (2012); 4: Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2010); n. 69: Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2011); n. 81: Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2011); n. 85: Kwak SM, Myung SK, Lee Y et al. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Archives of internal medicine (2012); 172(9): Rizos EC, Ntzani EE, Bika E et al.. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA: the journal of the American Medical Association (2012); 308 (10): Chowdhury R, Stevens S, Gorman D et al. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and metaanalysis. BMJ (Clinical research ed.) (2012);345:e Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2010) n : Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2012): n. 90: Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2011): n. 79: Bobbio M, Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2008); n. 52: Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet (2009); 373 (9667): Walther C, Möbius-Winkler S, Linke A et al. Regular exercise training compared with percutaneous intervention leads to a reduction of inflammatory markers and cardiovascular events in patients with coronary artery disease. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation: official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology (2008);15(1): Clark AM, Hartling L, Vandermeer B et al. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Annals of internal medicine (2005);143(9): Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2002); n. 3: Bobbio M, Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di educazione sanitaria (2008); n. 38: Bize R, Burnand B, Mueller Y et al. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2009);(2):CD Donzelli A. Why the new UK NHS GP contract should not include incentives for spirometric assessment in smokers. Response to Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M et al. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) (2008);336(7644): Lin K, Watkins B, Johnson T et al. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine (2008); 148(7): Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Annals of internal medicine (2011);155(3): Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2012); n. 97: Moyer VA. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine (2012); 157(2): Donzelli A. CIS Editore, Milano, Pillole di buona pratica clinica (2012); n :

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