LE INFEZIONI OSPEDALIERE

Transcript

1 LE INFEZIONI OSPEDALIERE

2 Definizione di infezione ospedaliera Ministero della sanita 1985 Per infezione acquisita in Ospedale si definisce un infezione contratta durante il ricovero in ospedale, che non era manifesta clinicamente nén in incubazione al momento dell ammissione, ma che compare durante o dopo il ricovero e da questo è determinata. Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell assistenza ai malati. L infezione va distinta dalla "colonizzazione (o contaminazione), definita come la moltiplicazione a livello locale le di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici. (Circolare Ministero Sanità n. 52/1985 )

3 Definizione di infezione ospedaliera (NNIS 1988) Una condizione localizzata o sistemica risultante da una reazione avversa alla presenza di un agente infettivo o di sue tossine che rientra nei seguenti criteri: si presenta in un paziente ricoverato nell ambito della rete di sorveglianza, non vi è evidenza di infezione e di una sua incubazione al momento dell ammissione a meno che non sia correlata ad un precedente ricovero, deve rientrare nei criteri specifici che definiscono i siti di infezione.

4 Definizione di infezione ospedaliera Con il termine I.O. sia scientificamente che operativamente oggi si intende un campo più vasto che include tutte le infezioni riconducibili a momenti assistenziali, anche non strettamente ospedalieri,, e la prevenzione del rischio biologico per il personale sanitario.

5 CENNI STORICI Nella metà del 1800 I. Semmelweiss e J. Simpson furono i pionieri di una raccolta sistematica dei tassi di infezione ospedaliera: Semmelweiss dimostrò efficacemente che l ospedale l poteva rappresentare un rischio per i pazienti (le donne che non partorivano in ospedale avevano un rischio di sepsi puerperale ed una mortalit ità molto più bassa rispetto a quelle che partorivano in ospedale), che tale rischio era di origine infettiva (i patogeni erano trasmessi dai medici e dagli studenti che, prima di assistere le partorienti, effettuavano riscontri autoptici), che tale evento era prevenibile (lavando le mani con cloruro di calcio). Simpson evidenziò una correlazione diretta tra la mortalità per infezione, dopo amputazione degli arti, e la grandezza dell ospedale, condizione associata al sovraffollamento, che favoriva la trasmissione ssione delle infezioni da paziente a paziente.

6 ma il loro lavoro non fu ben accetto dai colleghi del tempo e la sorveglianza epidemiologica e lo sviluppo di una epidemiologia ospedaliera come disciplina si affermò solo negli anni 50

7 2005: Nell era era del controllo delle infezioni, l obiettivo l da raggiungere è il cambiamento migliorativo dell intero processo e non della singola attività. Infatti in una situazione di aperta competizione tra le varie aziende solo quelle capaci di differenziarsi in termini di conoscenza di livelli di rischio al loro interno, di bassa incidenza delle IO e di attuazione di misure di sicurezza, potranno raggiungere elevati livelli di qualità

8 DATI EPIDEMIOLOGICI Le infezioni ospedaliere si manifestano con alti tassi di morbosita ed incremento della mortalita,, contribuendo anche all aumento aumento dei costi di degenza, dei pazienti ospedalizzati. Nonostante la riduzione della durata e del numero dei ricoveri e le ampie conoscenze disponibili in materia, in termini sia di fattori di rischio, sia di metodi appropriati di prevenzione, la frequenza delle infezioni ospedaliere non è generalmente in declino. Si e e recentemente dimostrato negli USA che il ricorso sistematico al semplice lavaggio delle mani tra un paziente e l altro l da parte dei medici e del personale sanitario ridurrebbe la mortalita annuale da MRSA di circa il 25%

9 Frequenza 5%-10% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa un infezione (Burke Jp,, 2003) Il rischio per giornata di degenza è aumentato negli ultimi decenni (Wenstein( Wenstein,1988): l 8% 8%-12% presenta Incidenza/1000 un infezione entro un giorno 7,2 9, Il 90% delle infezioni si presenta in forma endemica, il 6% fa parte di cluster epidemici (Wenzel( RP, 1987) ed il 4% di epidemie (Wenzel( RP, 1983)

10 Localizzazioni ( (Moro ML) L 80% delle infezioni ospedaliere si localizza in quattro siti Distribuzione percentuale dei siti di infezione ospedaliera (USA,1975 e ) Infez vie urinarie Ferita chir. Polmon. Sepsi Altro

11 Studi di Prevalenza Nazioni/Siti di infezione Germania (1994) Galles (1980) UK Eire ( ) Inf vie urinarie 42.1% 30.3% 23.8% Ferita Chirur. 15.8% 18.9% 10.7% Basse Vie Respiratorie 20.6% 16.8% 22.9% Cute % 9.6% Batteriemie 8.3% - -

12 Fattori più importanti associati alle infezioni ospedaliere (RR>1): Durata del ricovero Uso di antibiotici Utilizzo di strumentazioni invasive (cateterizzazioni,, endoscopie, ecc.)

13 National Nosocomial Infection Surveillance ANNI 80 (NNIS) Polmoniti 16% Altro 8% Infez.vie urinarie 40% Infez.ferita chirurgica 20% Batteremie 6% ANNI 90 Altro 20% Infez.vie urinarie 35% Polmoniti 16% Infez.ferita chirurgica 18% Batteremie 11%

14 In Italia, nel 1983, fu effettuato lo Studio Italiano Prevalenza Infezioni Ospedaliere (SIPIO) che coinvolse 142 ospedali (36000 letti) ed evidenziò: - una prevalenza di infezioni ospdaliere del 6,8%. - il 12,3% dei pazienti entra in ospedale già infetto (non si tratta di un infezione ospedaliera ma di una possibile sorgente di infezione ospedaliera). Tali dati sono stati ulteriormente confermati da successivi studi d incidenza d condotti in alcuni ospedali italiani. La stima numerica annua d infezioni d ospedaliere oltrepassa le unità l anno; tali infezioni prolungano ovviamente la degenza ospedaliera, con un aggravio di costi che oltrepassa i 500 milioni di euro l anno. l

15 Sorveglianza in Italia Un sistema di sorveglianza nazionale, però, non è ancora attivo. Un indagine conoscitiva svolta dall ISS e dall Ospedale Spallanzani di Roma in tutti gli ospedali italiani con più di 300 posti letto e nel 50% di quelli più piccoli, ha rilevato che solo la metà di essi ha un comitato di controllo attivo (CIO), anche se qualche misura di sorveglianza e/o di rilevazione è stata comunque messa in atto in numerosi altri presidi. Nonostante l esistenza l di protocolli scritti di prevenzione, nella maggior parte degli ospedali analizzati mancano misure applicate di controllo e sorveglianza

16 EZIOLOGIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Agenti patogeni tradizionali: virus influenzale, virus dell epatite, epatite, Salmonelle, etc che possono colpire anche il personale di assistenza. Agenti opportunisti: : MRSA, Legionelle, micobatteri turbecolari, Pseudomonas, Proteus

17 Modalità di trasmissione Il serbatoio di questi microrganismi (habitat naturale e sede di moltiplicazione) è costituito dall uomo uomo (pz infetti/colonizzati e/o portatori) e dall ambiente ambiente. Affinchè avvenga la trasmissione del microrganismo è necessario che vi sia un veicolo. Un veicolo di importanza determinante è costituito dalle MANI degli operatori sanitari,sulle quali colonizzano un numero e una varietà non indifferente di potenziali patogeni. L importanza di tale veicolo è sottolineato dal fatto che le misure di controllo più efficaci della maggior parte delle I.O. si basano sul lavaggio frequente delle mani.

18 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU) I microrganismi causa di infezione delle vie urinarie possono avere accesso alla vescica in questo modo: 1. Al momento dell inserzione del catetere 2. Attraverso il lume del catetere 3. Sulla superficie esterna del catetere 4. Dopo la rimozione del catetere

19 POLMONITI NOSOCOMIALI I batteri possono invadere il tratto respiratorio inferiore attraverso quattro meccanismi: Aspirazione di batteri colonizzanti il tratto orofaringeo o gastrico (polmonite ab ingestis). Inalazione di aerosol contenenti batteri. Diffusione ematogena di batteri da una localizzazione remota (meno frequente rispetto agli altri); Traslocazione batterica dal tratto gastrointestinale (ipotesi più recente!).

20 INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA La maggior parte delle infezioni della ferita chirurgica viene acquisita durante l intervento: l se una ferita è pulita e asciutta, infatti, nell arco di poche ore dall intervento non è più suscettibile all aggressione aggressione da parte di m.o.

21 INFEZIONI DELLA FERITA In fase postoperatoria, le infezioni possono essere acquisite attraverso i drenaggi chirurgici o, nel caso di infezioni non ancora rimarginate al momento della medicazione. Le più comuni fonti per l infezione l chirurgica sono: flora batterica sulla cute del paziente tessuti dell ospite infetti o contaminati nel corso di interventi mani del personale (di nuovo LAVAGGIO MANI!) drenaggi chirurgici CHIRURGICA

22 TIPIZZAZIONE DEI MICRORGANISMI RESPONSABILI I microrganismi patogeni responsabili di infezioni ospedaliere sono nel 70% dei casi resistenti a uno o più antibiotici (!) Tipizzazione epidemiologica: metodo importante per controllare la diffusione di microrganismi resistenti agli antibiotici, sia a livello intraospedaliero che interospedaliero La tipizzazione serve per confermare e delineare i profili di trasmissione di uno o più cloni epidemici, per identificare le fonti e i veicoli di trasmissione di questi cloni e per monitorare i serbatoi dei microrganismi epidemici

23 Fattori di rischio predisponenti alle infezioni ospedaliere Fattori intriseci (associati alle condizioni del paziente) Fattori estrinseci -associati a procedure invasive e assistenziali -associati alla mancata adozione delle misure generali di prevenzione -associati a caratteristiche organizzative dell ospedale

24 Fattori di rischio intrinseci

25 ETA Le fasce al di sotto dei 10 anni ed oltre i 65 anni sono quelle maggiormente colpite Incidenza ( x 1000/ anno ) L over 65 presenta, un rischio d'infezione particolarmente elevato in ragione della frequente coesistenza di affezioni degenerative (es.apparato respiratorio), riduzione delle difese immunitarie

26 - Obesità Stato nutrizionale - Denutrizione (stati carenziali) proteine, immunoglobuline, complemento) Aumentano il rischio infettivo di 2-3 volte. Determinano un ritardo nella guarigione delle ferite, con conseguente aumento dell ospedalizzazione e incremento delle complicanze chirurgiche.

27 Stato di portatore nasale di Staphylococcus aureus Questo patogeno è presente nelle narici del 20%-30% degli individui sani. Di questi circa il 60,7 % colonizzato da ceppi MRSA (60,7 %). Numerosi studi sottolineano l associazione tra la presenza di questo microrganismo nel naso dei pazienti prima dell intervento e la susseguente comparsa di infezione. L eradicazione è considerata una misura preventiva importante, secondo le Linee Guida CDC La profilassi antibiotica perioperatoria con cefalosporine riduce soltanto la carica batterica infettante ed è inefficace nei confronti dei Meticillino-Resistenti (MRSA). Pertanto oltre alle misure igieniche preventive è necessario, nei reparti a rischio, un protocollo mirato alla bonifica dei portatori nasali.

28 Gravi patologie Endocrinopatie Neoplasie Ustioni estese Deficit immunitari (leucemie) BPCO Splenectomizzati Insufficienza Renale Politraumatismi USO IMPROPRIO DI FARMACI Antibiotici, chemioterapici, immunosoppressori

29 Cause di deficit immunitario Paziente immunocompromesso Diabete Etilismo Denutrizione Neoplasie - solide - ematologiche Trapianti - organo - midollo AIDS Diminuzione di Neutrofili linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine

30 Fattori di rischio estrinseci Associati a procedure invasive e assistenziali Cateteri intravascolari 30-50% dei pazienti ospedalizzati Se poche manipolazioni e mantenuto in sede per meno di tre giorni, e basso il rischio di infezione. Materiale utilizzato importante (oggi in poliuretano)

31 Catetere urinario (UVI) - Applicare il catetere solo in presenza di precise indicazioni cliniche - Rimuovere il catetere appena l indicazione cessa di esistere - Effettuare un corretto lavaggio antisettico delle mani prima di applicare o rimuovere il catetere - Corretta detersione dei genitali prima della disinfezione - Utilizzare sempre sacche di drenaggio a circuito chiuso e non scollegare mai la sacca - Utilizzare catetere di calibro il più piccolo possibile (12 o 14 CH) -Garantire una scrupolosa igiene ai pazienti portatori di catetere vescicale.

32 Respirazione assistita con intubazione endotracheale, VAM Indagini invasive a scopo diagnostico (broncoscopie)

33 Tipo di intervento % Infezioni Tipo di intervento % Infezioni Interventi sul colon 7,1 Chirurgia vascolare 2,9 trapianti d'organo 6,9 Nefrectomia 2,5 vie biliari,fegato,pancreas 6,2 Chirurgia toracica 2,5 Amputazione di arto 6,1 Protesi articolare 2,4 Chirurgia gastrica 5,8 Craniotomia 2,3 Intestino tenue 5,8 Appendicectomia 2,2 Taglio cesario 4,1 Colecistectomia 2,2 Shunt ventricolare 4,1 Fusione spinale 2,1 Isterectomia addominale 3,8 Mastectomia 1,9 Cardiochirurgia 3,7 Isterectomia vaginale 1,9 Bypass aorta coronarico 3,6 Chirurgia testa collo 1,8 Trapianto di cute 3,4 Riduzione frattura 1,7 Laparotomia 3,1 Ernioraffia 1,2 Splenectomia 3 Prostatectomia 1,2

34 Prevenzione dell infezione della ferita chirurgica Lavaggio accurato e metodico delle mani Doccia o bagno preoperatorio (clorexidine) Misure di igiene personale del paziente e del personale Corrette politiche di disinfezione e sterilizzazione (superfici, tute e camici dell equipe, teli) Ventilazione dell ambiente operatorioil livello di contaminazione microbica nell aria delle sale è direttamente proporzionale al numero di persone che si muovono nella stanza (calcolo della cubatura). Profilassi antibiotica ove necessario

35 Il lavaggio delle mani rappresenta da solo il mezzo più importanti ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni. Lavaggio sociale delle mani -bagnare mani e polsi con acqua corrente. -Applicare uniformemente 5 ml di soluzione antisettica con detergente -frizionare accuratamente unghie, dita, palmi e dorsi delle mani, polsi e parte degli avambracci per almeno 1-2 minuti -Sciacquare accuratamente sotto l acqua corrente -Asciugare con salviette monouso (tamponando) -Se non c è rubinetto a gomito o pedale con la salvietta chiudere il rubinetto.

36 Lavaggio antisettico delle mani - bagnare uniformemente mani e avambracci fino a 2 dita al di sopra della piega dei gomiti, tenendo le mani più alte rispetto ai gomiti; - distribuire uniformemente 5 ml di soluzione antisettica, premendo la leva del diffusore con il gomito - strofinare accuratamente facendo particolare attenzione agli spazi ungueali ed interdigitali per 2 minuti, procedere in un unico senso dalle mani ai gomiti; - risciacquare prima le mani e dopo gli avambracci avendo cura di tenere le mani al disopra del livello dei gomiti per evitare che l acqua dagli avambracci coli sulle mani. - spazzolare le unghie 30 secondi per mano e ripetere il lavaggio per altre due volte. - risciacquare mani -Asciugare mani e avambracci con un panno sterile.

37 Associati a caratteristiche organizzative dell ospedale Durata della degenza Carenza del personale Mancanza di informazione e formazione del personale ospedaliero Norme comportamentali

38 CONCLUSIONI In Italia non esiste un sistema di sorveglianza standardizzato ed applicato in tutti i presidi ospedalieri. A tal riguardo, il PSN rifacendosi alle linee guida dello statunitense NNIS System, ha stabilito delle indicazioni operative per ridurre del 25% le infezioni ospedaliere nel nostro sistema sanitario

39 INDICAZIONI OPERATIVE PSN Introdurre misure efficaci Attivare i comitati di controllo delle infezioni ospedaliere (CIO) Sorvegliare le infezioni ospedaliere Definire procedure e protocolli condivisi Formare (non solo informare!) gli operatori Curare l aggiornamento l continuo

40 DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE

41 DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE: PREVENIRE LE INFEZIONI OSPEDALIERE La prevenzione dell insorgenza delle infezioni ospedaliere si basa innanzitutto sulla scrupolosa osservanza dei principi di disinfezione e sterilizzazione.

42 STERILIZZAZIONE Processo che provoca la distruzione dei microrganismi, patogeni e non, sia in forma vegetativa che sporigena. La normativa UNI EN 556 stabilisce che la probabilità di trovare, all interno di un lotto di sterilizzazione, un microrganismo sopravvivente, deve essere inferiore o uguale ad 1 su un milione S.A.L. (Sterility Assurance Level).

43 DISINFEZIONE Per disinfezione s intende s la distruzione di microrganismi patogeni allo stato vegetativo e, a differenza del processo di sterilizzazione, non elimina nén le spore né le forme non patogene (gli opportunisti )

44 Caratteristiche di un buon disinfettante Esteso spettro d azioned Attività germicida. Capacità d azione anche in presenza di sostanze organiche (sangue,urine,feci,pus). Maneggevolezza Rapidità d azione e persistenza nel tempo ( minuti). Assenza di tossicità acuta e cronica

45 Caratteristiche di un buon disinfettante Non corrosivo Non irritante (mucose, cute) Non sensibilizzante Non indurre resistenza. Stabilità per diluizioni e tempi consigliati Costo ragionevole

46 LIVELLI DI ATTIVITA DEI DISINFETTANTI ALTO: : distruzione di tutti i microrganismi ad eccezione delle spore batteriche. Questi composti possono essere usati come sterilizzanti se il tempo di disinfezione è sufficientemente lungo. Appartengono a questa classe: Glutaraldeide alcalina al 2% e acida al 2%, perossido di idrogeno al 6%+0,85%acido fosforico, acido paracetico all 1%. Si usano su strumenti semicritici.

47 LIVELLI DI ATTIVITA DEI DISINFETTANTI INTERMEDIO:Distruzione di batteri allo stato vegetativo. Mancata capacità di distruggere le spore ma efficacia contro mycobacterium tubercolosis,, miceti e la maggior parte dei virus. Sono usati per strumenti non critici. I composti usati sono: alcoli,cloroderivati cloroderivati organici,iodofori iodofori.

48 LIVELLI DI ATTIVITA DEI DISINFETTANTI BASSO: : Distruzione della maggior parte dei batteri allo stato vegetativo. Non sono efficaci contro le spore batteriche, mycobacterium t., virus. Si usano su strumenti non critici. Appartengono a questa classe: mercuriali e Sali d ammonio quaternari.

49 Sterilizzazione Sterilizzazione mediante mezzi fisici: Calore (secco o umido) Radiazioni UV Raggi gamma Per filtrazione Sterilizzazione con mezzi chimici

50