Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Uomo sano e recettivo. Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore)

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1 STORIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE LE MALATTIE INFETTIVE 1843 Holmes La contagiosità della febbre puerperale 1846 Semmelweiss: la catena epidemiologica della sepsi puerperale fine 800 Kock e Pasteur: etiologia delle infezioni anni 40 scoperta degli antibiotici anni 70 NNIS (national nosocomial infection study) coordinato dai CDC) ECOLOGIA MICROBICA RAPPORTO OSPITE - PARASSITA STORIA NATURALE DELLE MALATTIE INFETTIVE TRASMISSIONE DIRETTA CONTATTO DIRETTO Trasmissione diretta SESSUALE eliminazione Secreti Escreti penetrazione Cute Mucose eliminazione Secreti Escreti PARENTERALE INAPPARENTE penetrazione Cute Mucose Trasmissione indiretta Lo scambio ematico VERTICALE TRASMISSIONE INDIRETTA TRASMISSIONE ATTRAVERSO L ARIA Veicoli Goccioline eliminazione penetrazioni Aria Nuclei di Goccioline Vie respiratorie Vettori Polveri SERBATOIO 1

2 Il ruolo dei mezzi inanimati di trasmissione delle malattie Il ruolo dei mezzi animati di trasmissione delle malattie Aria Suolo Meccanici Mosche Blatte Alimenti contaminati Veicoli Alimenti Favorenti Ostacolanti Indifferenti Vettori Acqua Obbligati Insetti ematofagi TRASMISSIONE PARENTERALE Effetti di uso MALARIA Trasmissione fecale-orale LE INFEZIONI NOSOCOMIALI Trasmissione diretta/ indiretta Mani ECOLOGIA MICROBICA RAPPORTO OSPITE - PARASSITA eliminazione Feci Enterobatteri Enterovirus Parassiti intestinali Trasmissione indiretta Veicoli Vettori Alimentazione IL SERBATOIO OSPEDALIERO Malattie veicolate da alimenti Tossinfezioni alimentari DEFINIZIONE DI INFEZIONE OSPEDALIERA (I.O.) infezione insorta durante il ricovero in ospedale, clinicamente non manifesta né in incubazione al momento dell ammissione le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche quelle contratte dal personale ospedaliero nell assistenza ai malati ETIOLOGIA DELLE I.O. PATOGENI TRADIZIONALI (es.: M. tubercolosis, HBV, HCV, etc.) possono interessare sia i pazienti sia gli operatori sanitari GERMI OPPORTUNISTI (es.:escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.) di regola scarsamente patogeni, possono causare malattia nei soggetti con difese indebolite in genere interessano solo i pazienti 2

3 FATTORI DI RISCHIO Caratteristiche del microrganismo Caratteristiche del paziente Caratteristiche ambientali più frequenti meno frequenti intervengono nelle modalità di trasmissione malato-malato personale strumenti o procedure cibo acqua pareti/pavimenti CARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMO patogenicità virulenza Fonti e serbatoi invasività AMBIENTALI SERBATOI/FONTI MICRORGANISMO Acqua, apparecchiature contenenti liquidi, Apparecchi per respirazione assistita Liquidi intravenosi Disinfettanti contaminati (in particolare i composti dell ammonio quaternario) Enterobacter Pseudomonas Aeruginosa P. cepacia, P. maltofilia Legionella Micobatteri atipici Klebsiella Serratia P. aeruginosa Acinetobacter Micobatteri atipici Enterobacter Pseudomonas spp Candida Pseudomonas spp Enterobacter Serratia UMANE SERBATOIO/FONTI MICRORGANISMO mani E. Coli Enterobacter Serratia P. aeruginosa, P. cepacia, P. maltophilia S. aureus/s. epidermidis narici S. aureus/s. epidermidis feci E. Coli Klebsiella Enterobacter P. aeruginosa Clostridium difficile urine E. Coli Klebsiella Serratia P. aeruginosa CARATTERISTICHE DELL OSPITE Meccanismi di difesa aspecifici Meccanismi di difesa specifici Flora endogena Barriere naturali Reazione flogistica Risposta immunitaria: umorale e cellulare LA MANO PRENDE dalla cute dalle ferite infette del paziente dal pus dalle secrezioni dalla faccia dal corpo dalle mani dai vestiti LA MANO TRASFERISCE alle lenzuola alla biancheria sporca a bacinelle e lavandini ai bagni del personale sanitario LA MANO INFETTA pazienti operati bambini malati gravi malati cronici anziani personale sanitario LA MANO CONTAMINA attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni piatti e posate ecc. 3

4 DIMENSIONI DEL PROBLEMA colpiscono circa il 5-10% dei pazienti ricoverati rappresentano circa il 50% delle complicanze ospedaliere quota prevenibile 30-40% Prevalenza di infezioni ospedaliere in Italia e in altri paesi Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie della salute Regione Emilia Romagna PSN Svezia Italia Belgio Spagna Spagna Paese Danimarca Norvegia Inghilterra 14 paesi OMS Toscana Cecoslovacchia Anno N ospedali N Pazienti ,582 5, ,489 Prevalenza Paz.infetti/100 9,0 9,2 6,8 8,7 9,3 5,1 8,5 Prevalenza Infezioni/100 10,5 10,4-12,1 7,6 9,9 10,3* 11,2 6,4 6,1 9,9 *Sono state rilevate solo le infezioni della ferita chirurgica, le batteriemie e le infezioni del tratto urinario INDAGINE DI PREVALENZA REGIONE LOMBARDIA ( Journal of Hospital Infections, luglio 2003) PREVALENZA DI I.O. NELLE UTI (EPIIC 1992) 27 Aziende Ospedaliere lombarde 4 IRCCS pubblici 803 reparti di degenza TOTALE: 803 reparti e pazienti RISULTATI Il 4,9% dei pazienti è stato colpito da infezione per un totale di 916 casi Tasso di infezione della ferita, nel caso degli interventi chirurgici: 2,7% % Austria Belgio Eire Francia Germania Grecia Italia Lussemburgo Olanda Portogallo Spagna Svezia Svizzera UK TREND DELLE I.O. (NNIS) LOCALIZZAZIONE DELLE PIÙ COMUNI I.O. il numero globale di infezioni ospedaliere è diminuito del 16% ( ), ma il rischio per giorno-paziente è aumentato del 36% sono sempre più frequenti le localizzazioni più gravi (batteriemia, polmonite) e sostenute da batteri resistenti cute 6% app. digerente 8% varie 18% sito chirurgico 14% app. respiratorio 24% vie urinarie 30% 4

5 Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti localizzazione Infezioni urinarie rischio più elevato rischio più basso Rischio relativo 41,8 0, Rischio più elevato: Pz cateterizzati >13 giorni Rischio più basso: Uomini giovani non cateterizzati; intervento il giorno del ricovero Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti localizzazione rischio più elevato rischio più basso Rischio relativo polmonite 12,9 0,1 129 Rischio più elevato: uomini con RI* elevato, trattati con corticosteroidi o immunosoppressori o sottoposti ad intervento toraco-addominale o addominale Rischio più basso: Pz con RI* basso, senza altri fattori di rischio ad eccezione di uomini giovani con durata intermedia dell intervento chirurgico *RI: rischio intrinseco Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti localizzazione Ferita chirurgica rischio più elevato rischio più basso Rischio relativo 32,9 0,15 219,3 Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, sottoposti ad intervento chirurgico toraco-addominale o addominale Rischio più basso: Pz con RI* basso, intervento di breve durata con breve degenza preoperatoria e senza precedenti infezioni *RI: rischio intrinseco Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti localizzazione rischio più elevato rischio più basso Rischio relativo batteriemia 3,3 0, Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, con precedente infezione o trattati con corticosteroidi o immunosop Rischio più basso: donne con RI* basso, non sottoposte ad intervento chirurgico, ma con breve degenza preoperatoria *RI: rischio intrinseco di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasive Procedura invasiva Tipo di infezione Infezioni/100 Catetere urinario Cateteriz. singola batteriuria 1-20 Cateterismo a permanenza drenaggio aperto drenaggio chiuso batteriuria batteriuria inf. asintomatiche sepsi ,8-7 0,2-0,7 di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasive Procedura invasiva Tipo di infezione Infezioni/100 Cateteri intravascolari Catetere venoso periferico Catetere arterioso radiale Catetere arterioso femorale Catetere venoso centrale flebite inf del sito sepsi flebite inf del sito sepsi flebite inf del sito sepsi sepsi 2,3-35,4 0,07-0,2 1,7-4 0,56 2,3-7 1,75 3,8-8,4 5

6 di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasive Procedura invasiva Tipo di infezione Infezioni/100 Respirazione assistita polmonite 7,6-21 Intervento chirurgico pulito pulito-contaminato contaminato sporco Altre procedure Emodialisi inf. della ferita inf. della ferita inf. della ferita inf. della ferita epatite setticemia inf. locali shunt 1,5-5,1 7,7-10,8 15,2-16, ,5-6,2 1, METODOLOGIE DI SORVEGLIANZA COLTURE DI SORVEGLIANZA In presenza di episodi epidemici consente d identificare tempestivamente l'agente patogeno probabilmente causa d'infezione. Descrivere le caratteristiche epidemiologiche dei microrganismi che sono presenti in reparto. EMOCOLTURE: non esistono dati che dimostrino l'assoluta utilità di questi campioni di sorveglianza. BRONCOCULTURE: i dati ricavati dalla letteratura sono contrastanti e non consentono di esprimere un parere definitivo sull'argomento. SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIO Ricerca sistematica degli "alert organisms": ceppi di particolare interesse in quanto associati ad epidemie (MRSA, VRE, Clostridium difficile, gram-negativi resistenti agli aminoglicosidi e ceppi produttori di beta-lattamasi). Identificazione tempestiva delle epidemie: incremento statisticamente significativo degli isolamenti di un particolare microrganismo. Sorveglianza delle resistenze: gli isolamenti ripetuti effettuati dallo stesso paziente devono essere contati una sola volta; l'analisi deve essere condotta separatamente per materiali rappresentativi di infezioni invasive. Distribuzione dei tassi di antibiotico-resistenza (USA 1999) Microrganismi antibiotico resistenti UTI Non UTI MRSA 39,4% 35,7% CNS - meticillina 74,2% 61,8% Enterococcus - Vancomicina 16,7% 11,7% P. aeruginosa - Ciprofloxacina 24,7% 22,2% P. aeruginosa - Levofloxacin 35,5% 26,3% P. aeruginosa - imipenem 17,0% 11,3% P. aeruginosa - Ceftazidime 11,1% 7,2% P. aeruginosa - Piperacillina 14,4% 9,5% Enterobacter spp - Cef3 25,5% 21,6% Enterobacter spp - Carbapenem 1,2% 1,4% Klebsiella pneumoniae - Cef3 6,5% 4,7% E coli - Cef3 1,4% 0,8% E coli - Chinoloni 2,5% 2,3% Pneumococcus - penicillina 14,5% 0,1 SORVEGLIANZA BASATA SUL REPARTO Raccolta di tutti i dati disponibili dai reparti e laboratori con una revisione continua dell incidenza delle IO. Adozione di definizioni di caso universalmente diffuse che facilitano il confronto dei risultati; distinguendo chiaramente tra IO e comunitarie (48/72h dal ricovero in UTI). Rilevamento delle infezioni maggiormente prevenibili soprattutto se collegate a procedure invasive (polmoniti, setticemie, ferita chirurgica, vie urinarie). Si raccomanda di rilevare i dati relativi all esposizione a ventilazione assistita, catetere venoso centrale ed urinario. Questo consentirà di calcolare sia i parametri d infezione per esposizione che le misure di ricorso alla procedura (frequenza, durata). METODOLOGIE EPIDEMIOLOGICHE Definizione di caso Assicurare omogeneità nell identificazione dei casi di infezione ospedaliera al fine di consentire la confrontabilità dei dati nel tempo e nello spazio Importante che i criteri adottati siano omogenei ed espliciti 6

7 DEFINIZIONE DI CASO La circolare ministeriale n.8/1988 ha definito i criteri diagnostici da adottare per le principali localizzazioni di infezione Tali criteri si basano su quelli formulati dai Centers for Disease Control (CDC) di Atlanta nel 1970 per il NNIS (Sistema di sorveglianza statunitense) DEFINIZIONE DI CASO Le definizioni raccomandate dai CDC si basano su principi generali: Non vi deve essere evidenza che l infezione è manifesta clinicamente o in incubazione al momento del ricovero Nel 1988 i CDC hanno modificato il sistema di sorveglianza adottando nuovi criteri diagnostici, utilizzati nella maggior parte degli studi sulle I.O. riportati in letteratura Le informazioni utilizzate per determinare la presenza di infezione e classificarla derivano dalla combinazione di segni clinici, esami di laboratorio, o altri metodi diagnostici Fonti informative per la identificazione dei pazienti infetti Fo nte inform a tiva D a ti d i la bo ra torio G ra fico de lla te m p e ratura Q ua d ern o de lle terap ie E sam i ra diolog ici C a rte lle cliniche C a ra tte ristiche R ile va so lo le infe zio n i p e r le q u ali è sta to ric h ies to u n e s am e co ltu ra le M icro rg a n ism i co n ta m in a n ti po s so no m a sch e ra re pa tog e n i In te rfe ren z a co n la te ra p ia a n tib io tic a N o n tu tti i p a zie n ti in fe tti h a nn o fe bb re N o n tu tti i p z in fe tti s on o s o tto p o sti a tra tta m e n to a n tib io tic o R ile va so lo in fez io ni p er le q ua li è ind ic ato u n e sa m e ra d iolo g ico (e s. po lm o n iti) D ip en d e d a lla q ua lità d elle info rm az io ni re g istra te su lla c artella clin ica Studio di prevalenza puntuale e di prevalenza periodale La prevalenza è una misura di frequenza degli eventi morbosi in epidemiologia La prevalenza puntuale è il rapporto tra numero di casi e numero dei componenti la popolazione considerata in un determinato istante, in pratica fotografa la realtà al momento del rilievo. La prevalenza periodale è invece la proporzione tra i soggetti che in un momento qualsiasi del periodo di tempo t considerato sono risultati ammalati e la popolazione totale. Il calcolo della prevalenza è utile quando si vuole quantificare l entità della malattia o di un fenomeno presente in un determinato istante o periodo ed è una misura statica STUDIO DI PREVALENZA PUNTUALE STUDIO DI PREVALENZA PERIODALE VANTAGGI Osservazione diretta del paziente: Visione della ferita Visione delle procedure invasive Esame obiettivo SVANTAGGI Numero limitato di pazienti osservati Condizionato dal periodo di osservazione Scarso inquadramento diagnostico VANTAGGI Numero maggiore di pazienti studiati Visione completa della storia clinica del paziente Possibilità di revisionare le cartelle SVANTAGGI No osservazione diretta del paziente Scarsa qualità delle cartelle cliniche 7

8 Limiti degli studi di prevalenza e possibili soluzioni PROBLEMI 1. Limitato numero di pazienti 2. Influenza del momento in cui viene effettuato lo studio 3. Scarsa qualità delle cartelle cliniche o insufficiente inquadramento diagnostico 4. Insufficiente descrizione del case mix ospedaliero SOLUZIONI Indagini ripetute Indagini ripetute Individuare in ogni reparto un referente Visitare i pazienti operati (es. della ferita) Rilevare il motivo del ricovero Recuperare la diagnosi di dimissione per tutti i pz. studiati INCIDENZA L incidenza è una misura di frequenza degli eventi morbosi in epidemiologia. Essa considera il numero di nuovi eventi in una popolazione in un determinato periodo di tempo (generalmente la base è annua) NELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Si ottiene seguendo i pazienti nel corso del ricovero ospedaliero e, in alcuni casi, anche dopo la dimissione,, registrando tutti i nuovi casi di infezione insorti La popolazione esaminata è rappresentata dai pazienti che si ricoverano in un determinato periodo di tempo STUDIO DI INCIDENZA VANTAGGI Stima in modo più accurato il rischio di contrarre un infezione in ospedale; Possibile avere tassi di infezione aggiustati per gravità clinica dei pazienti; Possibile stimare la frequenza di infezioni in pazienti esposti a procedure invasive (intubazione, CVC, cateterismo vescicale, ecc); Utile ad effettuare confronti equi nello spazio (tra ospedali/reparti) e nel tempo, tenendo conto di differenze nel tipo di pazienti e di profilo assistenziale pratico SVANTAGGI Richiede molto tempo Richiede l utilizzo di molte risorse umane METODO DI SORVEGLIANZA SENSIBILITA' (%) TEMPO - ORE/100 LETTI/SETTIMANA LABORATORIO 51 (38-64) 3,1 LABORATORIO/TELEFONO 36 (22-52) 1,2 REPARTO 62 (45-77) 3,5 LABORATORIO/REPARTO 76 (59-88) 6,4 FATTORI DI RISCHIO 50 (34-66) 6,5 TEMPERATURE 41 (19-67) 3,6 TRATTAMENTO 41 (19-67) 4,4 TEMP/TRATT 65 (39-85) 6,5 METODO GLOBALE ,1 EPIDEMIA.. aumento (statisticamente significativo) dell incidenza di infezioni rispetto all incidenza attesa. Per fronteggiare efficacemente l evento epidemico e necessario capire perchè si e determinato. Lo strumento a nostra disposizione e. l indagine epidemiologica!!! PIANO SANITARIO NAZIONALE Obiettivo: verifica della messa in opera e dell impatto delle procedure di controllo delle infezioni ospedaliere, a livello regionale e locale Azioni: potenziare i sistemi di sorveglianza e controllo delle infezioni nosocomiali 8

9 PROGRAMMA DI CONTROLLO I.O. diagnosi e trattamento infezioni; pratiche di assistenza al paziente; uso degli antibiotici; pratiche di pulizia, disinfezione, sterilizz.; igiene ospedaliera (cucine, lavanderie...); prevenzione delle infezioni occupazionali; interventi strutturali; sorveglianza infezioni, indagine epidemie; formazione personale. GRUPPO ITALIANO DI STUDIO IGIENE OSPEDALIERA (GISIO) MAGGIO 2001 Indagine conoscitiva sulla diffusione e le caratteristiche dei comitati di controllo delle infezioni ospedaliere negli ospedali pubblici in ambito Nazionale. Distribuzione per area geografica degli ospedali con CIO istituiti e CIO attivi COSTI DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Nord Centro Sud (n. casi=198) (n. casi=106) (n. casi=159) CIO n. % n. % n. % istituiti non istituiti attivi inattivi % dei RICOVERI fanno una Infezione Nosocomiale USA 92 $4,5 miliardi UK milioni COSTI DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE ITALIA REGIONE LOMBARDIA 2003: Aumento medio di degenza di 12,6 giorni Perdita per l ospedale di circa 200 euro/die per paziente colpito da infezione STIME DEI COSTI DELLE RELATIVE INFEZIONI NOSOCOMIALI SETTICEMIE $ POLMONITI $ FERITA CHIRURGICA $

10 COSTI INDIRETTI giorni lavorativi persi disagio psico-fisico disagio dei famigliari danno morale COSTI DIRETTI Giorni di extradegenza trattamento farmacologico prestazioni mediche ed infermieristiche interventi chirurgici analisi di laboratorio indagini strumentali (Rx, eco, TAC,.) STIMA DEL COSTO MEDIO Media costo totale del ricovero / numero totale giorni degenza Giorni extradegenza x costo medio di degenza UNA RICERCA NOVEMBRE 2000 Policlinico Umberto I Studio economico sulla chemioprofilassi perioperatoria METODOLOGIA STUDIO ECONOMICO Per ogni CASO e stata calcolata la spesa media della chemioprofilassi somministrata e la spesa media della chemioprofilassi di un protocollo (ne sono stati fatti 10 a seconda del tipo di intervento) internazionale RISULTATI DELLO STUDIO ECONOMICO Stima spesa media PROTOCOLLO lire/caso Stima spesa media SOMMINISTRATA /caso Stima risparmio medio/intervento /caso 10

11 STIMA RISPARMIO MEDIO ANNUO interventi/anno lire!!!!!! LA VALUTAZIONE DEL COSTO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE È estremamente utile per i dirigenti sanitari nella fase decisionale di destinazione delle risorse finanziarie ed UMANE (medico, infermiere epidemiologo, microbiologo e tecnico) per la PREVENZIONE e SORVEGLIANZA 11