Autore: Darkphemt Utente Accentato Adepto di ;- ) - Appunti dei Professori A.A (Bianco, Di Tondo, Ascoli, Cardillo)

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1 1 APPUNTI DI ANATOMIA PATOLOGICA CORSO D 2009 Autore: Darkphemt Utente Accentato Adepto di ;- ) - Appunti dei Professori A.A (Bianco, Di Tondo, Ascoli, Cardillo) - Riassunti libri: Anatomia Patologica Ascenzi, Mottura Le Basi Anatomo Patologiche delle Malattie Robbins Anatomia Patologica - Woolfe - Riassunti dispense rilasciate dai Professori.,

2 2 INDICE GENERALE Apparato respiratorio Apparato cardiovascolare Apparato endocrino Fegato e vie biliari Pancreas Apparato gastrointestinale - Ghiandole salivari - Esofago - Stomaco - Tenue - Crasso - Peritoneo Sistema ematopoietico Cute Apparato urinario Osso Apparato genitale femminile Apparato genitale maschile Sistema nervoso Definizioni varie

3 3 APPARATO RESPIRATORIO Patologia del POLMONE non infettiva DISTURBI DEL CIRCOLO BRONCO POLMONARE (Prof. Bianco + Ascenzi + Robbins) Il polmone ha due tipi di circolazione: Funzionale A.POLMONARE con sangue venoso e nutritizia A.BRONCHIALI con sangue arterioso. Il letto capillare si trova nel piccolo interstizio, cioè nella parete dei setti intralveolari, a livello dei quali avviene l ematosi (scambio sangue/aria). I bronchi non sono uguali: il dx è maggiore del sx il polmone dx riceve maggiore aria del sx. Il bronco dx è allineato con la trachea, mentre il bronco sx forma un angolo con essa. La parte più periferica dell albero bronchiale intraparenchimale è costituita dai bronchioli terminali: essa ha un piano anatomico più semplice dei bronchi più grandi con epitelio: - Cilindrico - Vibratile, difesa per patogeni che arrivano da vie aeree, espulsione del muco dalla parte periferica verso le prime vie aeree. - Cellule mucipare che secernono una sostanza viscosa che intrappolano gli agenti estranei. Le ciglia hanno un movimento METACRONO, cioè in successione (come un campo di grano). I tratti centrali dell albero respiratorio hanno ghiandole sieromucose simili a quelle salivari. Tonaca avventizia sotto la sottomucosa con anelli cartilaginei, che a livello di trachea e bronchi più grandi sono semicircolari; nei bronchi intrapolmonari sono placche cartilaginee che si riducono fino a scomparire; nei bronchioli terminali non ci sono cartilagini né ghiandole sottomucose. I bronchioli terminali si dividono in 3-5 bronchioli respiratori, la cui parete ha una struttura intermedia tra quella bronchiale e quella parenchimale. L unità parenchimale è l ACINO, forma piramidale al cui apice penetra il bronchiolo terminale. La parete alveolare è molto sottile (pneumociti I e II ordine questi ultimi producono surfactante), membrana basale, interstizio con capillari. Nei setti intralveolari oltre ai capillari c è una trama connettivale di fibre elastiche e poco collagene - Anemia: consiste in una scarsa quantità di sangue complessivamente circolante e/o di globuli rossi e/o di Hb in esso contenuti. Per quanto riguarda i polmoni essa si manifesta con pallore di entrambi gli organi che risultano di colorito GRIGIO con maggiore evidenza del tatuaggio antracotico. - Congestione: indica un incremento locale di volume di sangue in un determinato tessuto, originato da un processo PASSIVO che risulta da un alterato DEFLUSSO da un tessuto. Il tessuto assume un colorito rosso- bluatro (CIANOSI) soprattutto quando il processo porta all accumulo di Hb deossigenata. In caso di congestione di lunga durata (PASSIVA CRONICA) si può generare na condizione di IPOSSIA cronica che può indurre la degenerazione delle cellule parenchimali. La superficie di taglio degli organi congesti è UMIDA! Microscopicamente la congestione polmonare ACUTA è caratterizzata da capillari alveolari ripieni di sangue, con spesso associato edema dei setti alveolari e/o emorragie focali. La congestione polmonare CRONICA mostra setti ispessiti e fibrotici e gli spazi alveolari possono contenere numerosi macrofagi carichi di emosiderina (dette cellule da insufficienza cardiaca). Le cause più importanti di congestione polmonare sono: sovraccarico diastolico sx (ipertensione sistemica, stenosi aortica, coartazione aortica, pervietà del dotto di botallo); ostruzione al flusso verso il ventricolo sx (stenosi mitralica, compressione vene polmonari); grave danno miocardico. - Iperemia: indica anch essa un incremento locali di volume di sangue in un determinato tessuto, ma è originato da un processo ATTIVO che risulta da un aumento dell AFFLUSSO causato da una dilatazione arteriolare. L iperemia può essere ATTIVA negli organi e tessuti in intensa attività funzionale che richiedono maggiore flusso per soddisfare maggiori esigenze metaboliche. Per fare questo liberano una grande quantità di sostanza vasodilatatrici (adenosina, prostaglandine e istamine). Queste sono iperemie FISIOLOGICHE. Ci sono però anche iperemie PATOLOGICHE che avviene quando ad esempio c è una FLOGOSI ATTIVA. L iperemia attiva polmonare avviene quando si procede ad un rapido svuotamento di raccolte pleuriche e peritoneali.

4 4 PASSIVA viene definita anche congestione venosa polmonare e avviene quando vengono limitati i movimenti di espansione del torace o in seguito a riduzione delle forze contrattili del cuore. Questo causa la stasi polmonare. Può essere a sua volta suddivisa in 1) Acuta: quando avviene in seguito a stasi acuta, come avviene nella insufficienza ventricolare sinistra.. Macroscopicamente il polmone appare aumentato di consistenza e di colore rosso cupo (INDURIMENTO ROSSO). Al taglio fuoriesce abbondante sangue scuro e liquido edematoso. Microscopicamente i capillari appaiono molto dilatati con parete assottigliata e pieni di emazie. 2) Cronica: avviene quando c è un ostacolo al deflusso come ad esempio in caso di stenosi mitralica. Macroscopicamente il polmone è rosso scuro o rugginoso, duro, rigido (INDURIMENTO BRUNO). Spesso sono associate a bronchite cronica e a placche lipidiche sulla parete delle arterie polmonari. Microscopicamente gli alveoli sono ripieni di cellule del danno cardiaco; sono presenti molte fibre elastiche e collagene nei setti intralveolari attorno ai bronchi. Ci può essere iperplasia delle cellule epiteliali delimitante l alveolo. Le venule vanno incontro a iperplasia fibrosa intimale associata a ipertrofia delle cellule muscolari e regressione della componente elastica. Una forma particolare di iperemia passiva è definita IPOSTASI. Essa si verifica più in persone anziane con scarsa forza contrattile del cuore, costrette per lungo tempo a letto. La lesione si stabilisce perché l insufficiente spinta del sangue, conseguente alla debole contrazione cardiaca, non riesce a vincere la forza di gravità, per cui si raccoglie nelle parti declivi. Macroscopicamente le ipostasi si localizzano nelle zone declivi del polmone, che appare rosso cupo, aumentato di consistenza e quasi privo d aria. Microscopicamente è simile alle lesioni da stasi cronica del polmone. - EDEMA POLMONARE: rottura dell equilibrio di Starling (Legge di Starling = Pressione idrostatica + Pressione colloido- osmotica) accumulo di liquido nello spazio interstiziale di solito dovuto ad alterazione della pressione idrostatica (P). Si distingue in acuto e cronico con diversità soprattutto dal punto di vista anatomico. - - Acuto Il liquido interstiziale entra nello spazio alveolare e non è confinato nell interstizio. Impedisce la respirazione quindi è da considerarsi come un EMERGENZA (terapia: diuretico in vena)! Si manifesta con dispnea ad insorgenza acuta e rapido peggioramento + tosse produttiva + fame d aria. Il soggetto tende ad alzarsi in piedi per evitare l aumento del ritorno venoso e quindi dell afflusso di sangue al polmone. Nel soggetto sdraiato inizia nelle regioni costali, in quello in piedi inizia nelle basi (regioni declivi dove la P è maggiore) e si estende poi al resto del polmone. Il liquido caccia l aria fuori dagli alveoli ma in parte si mischia ad essa formando SCHIUMA (perché contiene molecole organiche e lipidi oltre H2O) che arriva fino alla bocca. Se la schiuma è rosa vuol dire che contiene emazie e in quel caso significa che è già troppo tardi per agire Dipende da insufficienza acuta del ventricolo sinistro (+++) ristagno di sangue nel VS aumento P idrostatica. Tra le cause principali c è l IMA, cioè la necrosi del miocardio della parete del ventricolo sx. Altre possibili cause possono essere IPERTENSIONE con successiva ipertrofia del VS per compensare. Se aumenta la resistenza delle arteriole si riduce la perfusione ai vasi a valle di esse per riduzione del consumo di energia cinetica; il cuore quindi pompa con maggiore energia cinetica così da perfondere i vasi a valle delle arteriole. - - Cronico Assomiglia a qualunque altro edema del corpo. Sintomi sono leggere dispnea a riposo e dopo sforzo. L ostacolo non è acuto ma cronico (stenosi, sclerosi mitralica) e causa una stasi nell atrio Sx e nelle vene polmonari, con congestione cronica, ingorgo del letto vascolare polmonare, in cui la parete endoteliale diventa anossica (come il territorio circostante); il vaso perde contenitività e perde liquido, con conseguente edema interstiziale trasudatizio (ricco di proteine). Perdurando nel tempo questa condizione causa aumento del connettivo poiché c è aumento di fattori di crescita che stimolano i fibroblasti fino a portare a FIBROSI INTERSTIZIALE (irreversibile a differenza dell edema); la sclerosi è irreversibile ma richiede molti anni. Il polmone non è più soffice e crepitante, ma INDURATO (sta per indurito); si dice induramento ocraceo (il colorito ocra è dovuto alle emazia fagocitate dai macrofagi, che accumulano emosiderina color ruggine e prendono il nome di cellule da vizio cardiaco ), o polmone mitralico. Un esame dell espettorato contiene cellule da vizio cardiaco.

5 5 L edema polmonare cronico può anche essere causato da stenosi aortica, solo se coesiste relativa insufficienza Sx (questo perché l ipertrofia dell atrio non compensa ma quella del ventricolo si). Il liquido è ricco di proteine perché c è una stasi cronica la parete dei vasi diventa ANOSSICA (le cell. endoteliali non vengono ossigenate quindi il liquido che passa attraverso una parete danneggiata è più ricco di proteine). In seguito ad una ipertrofia di compenso aumenta il diametro delle fibre miocardiche ma vengono occlusi i capillari tra le fibre quindi le fibre miocardiche sono meno nutrite; questo porta ad uno scompenso cardiaco cronico edema polmonare cronico. - POLMONE CEREBRALE: Soggetti con paralisi dei centri bulbari: arresto cardiaco congestione passiva del polmone (unico caso in cui quest ultima non è associata a edema). Il polmone è cianotico e ricco di sangue ma non contiene grandi quantità di liquido (come nell edema). - - EMBOLIA POLMONARE: occlusione di un vaso di qualsiasi distretto de circolo (venoso, arterioso o capillare) da parte di un embolo (massa solida, liquida o gassosa che percorre in circolo). Le cause principali sono: Tromboembolia: distacco sotto forma di embolo di un pezzo di trombo. (Mentre il trombo è il prodotto dalla coagulazione all interno di un vaso il coagulo si trova all esetrno del vaso!). Il trombo si forma per tre cause (TRIADE DI VIRCHOW): 1) Alterazione della parete vasale 2) Rallentamento del flusso 3) Aumento della coagulabilità del sangue Quando queste tre condizioni avvengono insieme o avviene almeno una di esse in un determinato distretto vasale si forma il trombo. In seguito ad una FLEBOTROMBOSI ad esempio (trombo che si forma in una vena, più frequenterete nelle vene degli arti inferiori) il trombo passerà dalle vene degli arti inf. alla vena cava, da qui al cuore dx ed infine alla arteria polmonare: se i trombo occlude completamente un ramo principale porta a morte il paziente. Embolia paradossa: il trombo passa dal cuore dx al cuore sx, per lo più avviene quando ci sono difetti interatriali o intreventricolari. Da qui questo può andare a finire al cervello. Embolo grassoso: il distacco di un frammento di tessuto adiposo per frattura ossea che da un lato occlude il vaso, dall altro crea una sintomatologia sistemica dovuta al rilascio di costituenti dell embolo, soprattutto sintomi neurologici (coma); Emboli trofoblastici o neoplastici (rari); Emboli infettivi Embolo di liquido amniotico Embolia gassosa dei sommozzatori (alla pressione dell immersione profonda i gas del sangue entrano in fase liquida; risalendo in velocità passano in fase gassosa all improvviso); Embolia gassosa venosa può verificarsi raramente per ingresso diretto di aria nella circolazione venosa, anche se questa evenienza è altamente improbabile (bisogna tener presente che la giugulare interna e i seni venosi della dura madre non collabiscono, sebbene abbiano una pressione inferiore rispetto a quella atmosferica). Può avvenire ad esempio in caso in cui il pz. si tagli le vene dell arto superiore che hanno una P minore di quela atmosferica e quindi permettono il passaggio di aria all interno del circolo venoso. Le conseguenze emodinamiche dell embolia polmonare variano in base al calibro del distretto di circolo colpito: Se viene ostruita l arteria polmonare a livello della sua biforcazione o a livello di uno dei rami principali porta a MORTE istantanea (entro 5 minuti) o subitanea (entro 1 ora). La morte avviene per diversi motivi tra cui: Dissociazione elettromeccanica: viene depressa la eiezione cardiaca in quanto il ventricolo sx non riempie perché manca o è gravemente diminuito il deflusso venoso polmonare Arresto cardiaco: si ha dilatazione ventricolare acuta causata da impedito svuotamento Insufficienza dell irrorazione cerebrale e coronarica Se vengono ostruiti vasi di calibro minore si hanno manifestazioni a livello del territorio intrapolmonare a valle colpito. In questo caso si potrà avere INFARTO POLMONARE se i circoli collaterali non sono adeguati, oppure in caso di efficienze di essi si potranno avere EMORRAGIE

6 6 INTRAPARENCHIMALI oppure nel migliore dei casi CONGESTIONE del parenchima colpito senza alcuna rilevanza clinica. La funzione respiratoria risulta alterata soprattutto nei casi in cui per ostruzione arteriosa non massiva con circoli di compenso efficienti non avvengono ne morte, ne infarto polmonare: in questo caso i distretti colpiti sono ventilati ma NON PERFUSI perciò sono esclusi dalla ventilazione causando un chiaro quadro ASFITTICO che varia in base alla entità della alterazione. Clinicamente sono presenti sintomi aspecifici: dolori al torace, dispnea, tachipnea, tachicardia, ansia, turgore delle vene del collo, tosse con espettorato spesso sanguinolento; se grave ci può essere shock o arresto cardiocircolatorio. Esami di prima istanza sono la TC e la scintigrafia ventilatoria e di perfusione. Al laboratorio può essere fatta la ricerca del D- DIMERO (prodotto della degradazione della fibrina) che se positivo non conferma la diagnosi, ma se negativo la esclude. La tecniche che fornisce la diagnosi certa è l angiografia polmonare. Importante fare anche un analisi dei gas ematici che solitamente mostrano ipossia, ipocapnia (iperventilazione) e alcalosi respiratoria. La terapia è essenzialmente trombolitica (eparina, streptochinasi, urochinasi) + riposo sotto controllo medico intensivo; se necessario deve essere somministrato O2. In caso di emergenza è necessaria la embolectomia d urgenza. - INFARTO POLMONARE: non è una conseguenza di embolia in se per se, ma è dovuto per lo più alla insufficienza dei circoli collaterali di compenso oppure a una trombosi autoctona. In generale si distinguono infarti ISCHEMICI (in cui c è necrosi senza sangue TUTTI gli infarti sono ischemici) e EMORRAGICI (in cui c è necrosi con sangue ALCUNI infarti possono essere emorragici). L infarto polmonare è un infarto emorragico, come gli infarti degli organi con organizzazione anatomica complessa (es. intestino). Esso è rappresentato macroscopicamente da un area piramidale con una base alla pleura (o comunque verso l esterno del polmone) ed una apice a livello dell ilo. L embolo corrisponde all apice. L area appare rosso cupa, priva di aria, con limiti netti rispetto al parenchima circostante e superficie rilevata rispetto al resto. Il fatto che arrivi fino alla pleura significa che i prodotti della necrosi tissutale sottostante irritano la pleura: si parla quindi di PLEURITE CONSENSUALE LOCALIZZATA - > consensuale perché è collaterale ad un infarto; localizzata perché è possibile riconoscere un rumore caratteristico alla auscultazione perché sulla pleura viscerale di ha la deposizione di fibrina che causa sfregamento. L infarto polmonare dà dolore acuto, puntorio, sfregamento localizzato con grado variabile di compromissione generale. Patologia INFETTIVA polmone (Prof. Bianco + Ascenzi) Esistono numerose classificazioni delle polmoniti di origine infettiva. Tra queste è opportuno ricordare: - Classificazione EZIOLOGICA: batterica, parassitaria, micotica, virale - Classificazione EPIDEMIOLOGICA: polmonite acquisita in comunità (extra- ospedaliere) polmoniti nosocomiali (ospedaliere). - Classificazione CLINICA: TIPICHE e ATIPICHE (sintomatologia subdola e aspecifica) - Classificazione ANATOMOPATOLOGICA: le polmoniti sono divise dal punto di vista anatomico in ALVEOLITI e POLMONITI INTERSTIZIALI. Questa distinzione coincide con quella eziologica. Le alveoliti sono flogosi essudative, cioè si ha la formazione di essudato; le polmoniti interstiziali sono flogosi produttive, cioè c è il richiamo di cellule che non si trovano comunemente nell essudato (cell. immunitarie e accessorie). - ALVEOLITI: Polmonite lobare: risparmia SEMPRE i bronchi: è causata da un numero ristretto di agenti patogeni, per lo più PNEUMOCOCCO, DIPLOCOCCUS LANCEOLATUS, S. PNEUMONEAE o BACILLO DI FRENKEL. Le polmoniti lobari colpiscono soggetti sani e giovani. Riflette uno stato di IPERGIA (iperstimolazione, iperattività) del sistema immunitario. Viene anche detta polmonite CROUPALE, che rappresenta una lesione paragonabile al CROUP, cioè una lesione laringea associata alla difterite caratterizzata da essudato fibrinoso.

7 7 Cause predisponenti sono: infezione delle prime vie aeree da parte di pneumococco, che può essere subclinica (pneumoc. Saprofitico) o debolmente clinica; ingestione di alcool (sia per alcolismo cronico sia per ingestione occasionale neanche eccessiva). Cause scatenanti: esposizione a PERFRIGERAZIONI ACUTE (sbalzi di temperatura): ridistribuzione di sangue in circolo vasocostrizioni e shunt dal sistema superficiale a quello profondo: il sangue viene indirizzato verso il circolo splancnico per evitare perdita di calore dalla cute congestione polmonare. In questo caso se il polmone è congesto e viene inalato uno pneumococco si ha la polmonite lobare. E una patologia NON CONTAGIOSA perché AUTOINFETTIVA che si basa su una precedente infezione e su cause scatenanti. Prima della scoperta degli antibiotici era letale nel 50% dei casi. Oggi con l uso degli antibiotici è letale solo nel 5% dei casi. Questi dati comprendono sia casi non riconosciuti sia riconosciuti e trattati di solito complicati da sepsi pneumococcica. La sepsi è il venir meno dei meccanismi di circoscrizione del microbo da parte del sistema immunitario. Quando si diagnostica una polmonite lobare bisogna stabilire se c è sepsi o meno; se c è sepsi il trattamento è diverso. Per capire se è presente sepsi o meno è utile ricordare la TRIADE METAPNEUMONICA DI MARCHIAFAVA che racchiude le manifestazioni tipiche della sepsi pneumococcica, cioè: Polmonite lobare + Meningite pneumococcica + Endocardite batterica acuta! Aspetto macroscopico: interessa un lobo INTERO in modo SINCRONO e UNIFORME. Nella patologia si susseguono 4 fasi anatomopatologiche nel giro di 9 gg: 1) INGORGO comincia la malattia clinica acutamente con brividi e febbre oltre 40 C, di solito SENZA sintomi tipici di malattia respiratoria. Tutti i capillari dei setti sono dilatati e ingorgati di sangue. Con l auscultazione si sente la CREPITATIO INDUX (rumore patologico che si avverte quando negli alveoli sono presenti contemporaneamente aria ed essudato;si apprezza nelle fasi iniziali della polmonite - stadio dell'ingorgo - quando sulla parete alveolare si va formando un tenace essudato fibrinoso), nella fase ascendente della malattia. Macroscopicamente: lobo colpito è disteso, rosso scuro, pesante e pastoso, ricco di sangue e di liquido emorragico che sgorga al taglio. Microscopicamente: alveoli contengono molti globuli rossi + liquido essudatizio coagulato + macrofagi + numerosi pneumococchi; i capillari appaiono dilatati. 2) EPATIZZAZIONE ROSSA il polmone è rosso scuro e ha la consistenza aumentata, solida come quella del fegato perché gli alveoli non contengono più aria ma essudato fibrinoso. E detta rossa perché viene mantenuta l intensa congestione dello stadio di ingirgo. Il parenchima non è più crepitante. In questa fase sono presenti diversi segni: - Ottusità di coscia: alla percussione non c è aria - Soffio bronchiale trasmesso: alla auscultazione - Assenza di murmure vescicolare perché non c è aria negli alveoli ma c è ancora nei bronchi - RX: si vede l opacizzazione uniforme con il disegno dei bronchi liberi da essudato. Il cosiddetto segno del broncogramma aereo - Quando l essudato aumenta la P chiude i capillari della parete alveolare 3) EPATIZZAZIONE GRIGIA i vasi non sono più congesti ma aumenta la fibrina che conferisce il colore grigio. La fibrina aumenta fino a comprimere i capillari alveolari e i macrofagi digeriscono le emazie accumulando emosiderina. I capillari diventano anossici; i granulociti neutrofili (che causano la glicolisi anaerobia) si attivano e producono idrolasi acide che abbassano il PH e portano a degradazione dell essudato fibrinoso e digestione contemporanea del parenchima. 4) RISOLUZIONE Eliminazione dell essudato con l espettorato, l aria torna negli alveoli. Si ha una guarigione acuta per CRISI, con sfebbramento e tosse produttiva cui consegue la risoluzione completa. Se viene trattata con antibiotici il pz sfebbra in molto meno di 9 gg. Senza terapia il meccanismo che elimina l essudato è lo stesso che elimina l infezione. Con terapia, gli antibiotici hanno azione battericida ma non agiscono sull essudato, quindi anche dopo lo sfebbra mento l essudato e l epatizzazione rimangono anche per mesi. - - COMPLICANZE: le complicanze della polmonite lobari sono: CARNIFICAZIONE: è la più frequente nelle polmoniti lobari trattate. La fibrina residua richiama fibroblasti che trasformano essudato in collagene.

8 8 ASCESSO: una delle complicanze più temibili; è una raccolta di pus in una cavità NEOFORMATA!! Il pus può farsi strada verso l esterno o verso la pleura EMPIEMA: è una raccolta di pus in una cavità GIA FORMATA. Se il pus giunge alla pleura si avrà empiema pleurico. Infarti ischemici PERICARDITE PURULENTA Triade di Marchiafava Insufficienza MIOCARDICA per aumento pressione polmonare Morte Polmonite a focolaio o Broncopolmonite: i bronchi sono colpiti perché servono funzionalmente il parenchima polmonare e si trovano al suo interno. Possono essere causate da un gran numero di agenti eziologici (stafilococchi, streptococchi, pneumococchi, haemophilus, pseudomona aeruginosa, funhi e virus). Colpisce più bambini ed anziani. Interessa un focolaio sublobare, che non corrisponde ad un segmento anatomico, direttamente contiguo o servito da un bronchiolo. Caratteristiche: coinvolgimento del bronchiolo e localizzazione focale. Condizioni predisponenti: diabete (perché il muco è abnormemente glicato!), fumo, bronchite cronica, ipertensione arteriosa (il cuore sx è ipertrofico e il polmone risulta edematoso e congesto). I focolai possono essere multipli e di grandi dimensioni. Focolai multipli possono confluire in un apparente unico focolaio e coinvolgere un intero lobo, ma non si può confondere con una polmonite lobare per due caratteristiche: 1) ASINCRONIA della lesione (la sincronia è tipica della polmonite lobare) 2)Presenza di coinvolgimento dei bronchi (infatti nelle broncopolmoniti all RX non c è il broncogramma aereo). Il focolaio alevolitico riguarda gli alveoli ma risparmia il parenchima. I focolai sobo spesso bilaterali, localizzati ai lobi inferiori e di dimensione variabile (acinose, lobulari, lobari se confluiscono). Macroscopicamente le lesioni sono simili a quelle della polmonite lobare, ma il grado di epatizzazione è sempre meno pronunciato nelle broncopolmoniti. Microscopicamente si nota essudato intralveolare più povero di fibrina rispetto alle pol. Lobari. Il modo in cui la lesione evolve ed esita è simile a quello della polmonite lobare, e tende a sterilizzarsi con risoluzione dell essudato in 7-9 giorni. Con gli antibiotici disaccoppio i due eventi e l essudato non si risolve; l evoluzione della patologia nei casi (trattati o non trattati) in cui l essudato non si risolve è la formazione da parte della fibrina di una matrice provvisoria che crea aderenze pleuriche e la seguente organizzazione con il collageno in una struttura stabile e definitiva con fibrocellule e vasi, che riempie il lume degli alveoli (carnificazione). In ogni caso all Rx l opacità permane (non si fa prima di 3 mesi, che il pz è guarito lo dice il decorso clinico). Complicanze: - Carnificazione - Ascesso: più frequente evoluzione di necrosi del parenchima, di broncopolmonite da aspirazione e di bronc. Ab ingestis Polmonite Interstiziale: sono polmoniti dovute per lo più a virus, ma anche a micoplasmi, clamidie e rickettsie. Morfologicamente sono caratterizzate dal fatto che il processo infiammatorio non riguarda gli alveoli (come nelle alveoliti) ma riguarda l INTERSTIZIO, cioè tutto ciò che si trova intorno agli spazi aerei (si distingue in grosso e fine) e l infiltrato infiammatorio interstiziale NON ESSUDATIVO in quanto c è flogosi produttiva e sono sempre di tipo cronico! Da un punto di vista clinico vengono definite come polmoniti ATIPICHE PRIMARIE: atipiche clinicamente parlando (tosse più stizzosa della polmonite lobare) primaria perché non era conosciuto l agente eziologico. Può dare broncopolmonite batterica come complicanza di una infezione delle alte vie aeree. Ci possono anche essere alveoliti necrotizzanti sostenute da virus (grandi pandemie), ma sono delle eccezioni; queste avvengono per infezione diretta virale della parete alveolare con successiva necrosi e insufficienza respiratoria ingravescente.

9 9 Caratteristiche anatomopatologhe sono: - interessamento lobare unilaterale o bilaterale - frequente presenza di essudato proteinaceo in alveoli - diffusione interstiziale dell essudato - alta predisposizione a superinfezioni batteriche TUBERCOLOSI (Prof. Bianco + Acenzi): Bacillo di Koch MICOBATTERIO il nome ricorda i miceti perché con essi condivide la presenza di una parete cellulare con glicolipidi ad alta complessità sterica. Cioè molto ramificati (CERE). Questi formano uno strato protettivo contro meccanismi battericidi cellulari (ROS) e contro quelli di degradazione lisosomiale. In risposta a questo meccanismo si formano le cellule giganti da corpo estraneo, che secernono enzimi lisosomiali all esterno nel tentativo di eliminare appunto il corpo estraneo. Il micobatterio è resistente a questi meccanismi e sopravvive all interno di queste cellule giganti rendendo difficile la sua eliminazione. Il micobatterio si colora con la colorazione acido resistenza di Ziehl Neelsen (rosso magenta e alcool con acido acetico). Un test utile per controllare se si è venuti in contatto con il micobatterio è il test Mantoux: esso è prova diagnostica che consiste nell'iniezione intradermica, sulla faccia palmare dell'avambraccio, di una piccola quantità nota di tubercolina al fine di saggiare la reattività dell'individuo ad una eventuale infezione dal micobatterio della tubercolosi. Risulta positivo quando il tessuto iniettato, sviluppa in ore un rigonfiamento piuttosto duro di almeno 10 mm di diametro. Questo tipo di reazione è dovuto al fisiologico accumulo di liquidi, molecole e cellule caratteristico della risposta immunitaria scatenata dalle "tossine" iniettate. Il fatto che questa sia apprezzabile in tempi relativamente brevi (48-72 ore per l'appunto), indica una reazione di tipo secondario e quindi più rapida ed intensa da parte del sistema immunitario. Ciò è dovuto ad un pregresso incontro del soggetto con l'antigene in questione che ha permesso lo sviluppo di cellule memoria (es. linfociti di memoria). Una positività al test è indice dell'avvenuto contatto del paziente col batterio della tubercolosi o con la tossina iniettata, ma non prova lo stato della malattia. Per questo motivo, soggetti positivi al test Mantoux, soprattutto se a rischio come bambini, anziani, immunodepressi od operatori sanitari, vengono sottoposti ad ulteriori test diagnostici (es. radiografia del torace) discriminanti la presenza o meno della malattia. Il test viene solitamente considerato negativo nei casi in cui la risposta sia al di sotto dei 10 mm di diametro; il soggetto può non essere entrato in contatto con il batterio e quindi non c è stata formazione di Ab, oppure è entrato in contatto ma l infezione si è autolimitata stabilendo una leggerissima risposta immunitaria. In caso comunque risulti negativo il paziente è suscettibile di infezione e viene pertanto usualmente vaccinato. Ci sono fattori genetici che determinano il tipo di esito: l assetto genetico che determina resistenza della TBC viene selezionato positivamente; quello che detrmina la suscettibilità alla TBC è selezionato negativamente, per cui c è una riduzione dei tubercolina- positivi. Esistono poi fattori di resistenza pre- immune non genetici: es. stato di nutrizione, uso di farmaci immunosoppressivi, ecc. Infine poi ci sono fattori immuni: migrazione transcontinentale, AIDS, selezione ceppi resistenti. Le vie di trasmissione sono - INALATORIA (principalmente) - INGESTIONE (per lo più per ingestione di latte vaccino contaminato da M. Bovis che provocava mastite tubercolare delle mucche, ora non esiste più perché il latte viene pastorizzato) Evoluzione delle lesioni elementari: - Il M. Tubercolosis arrivato negli alveoli viene FAGOCITATO dai macrofagi alveolari infiammazione essudativa!; se non c è resistenza al batterio questo uccide il macrofago replicandosi al suo interno; successivamente avvengono ondate continue di reclutamento di fagociti; la infezione si diffonde per via linfatica ed in seguito alla risposta immunitaria si modifica la reattività dei linfociti e la loro morfologia. Avviene la risposta di tipo TH1 dopo circa tre settimane che tramite il rilascio di IFN- Y attiva i macrofagi a uccidere i batteri. Inoltre i macrofagi attivati producono TNF che induce il reclutamento dei monociti. Questi si trasformano in istiociti epitelioidi - Cellule epitelioidi: sono macrofagi metabolicamente ed enzimaticamente molto attivi.

10 10 - Cellule giganti di Langhans: elementi di diametro di circa 50 u, con numerosi nuclei disposti a corona alla periferia del corpo cellulare. Queste cellule derivano dalla fusione di più cellule epitelioidi. Si viene a formare quindi il GRANULOMA TUBERCOLARE che è visibile microscopicamente. All interno dei granulomi si forma la NECROSI COAGULATIVA che viene anche chiamata CASEOSI poiché è macroscopicamente simile al formaggio. Caratteristica è che nella necrosi coagulativa tubercolare gli elementi cellulari e tessutali sono del tutto CANCELLATI. - Con l andare avanti del processo infiammatorio si può avere la fusione di più granulomi che culmina con la formazione del FOCOLAIO PRIMARIO DI GOHN che riguarda il parenchima, cioè rappresenta il primitivo interessamento del parenchima polmonare. - L associazione di: Focolaio di Gohn + linfadenite satellite nei linfonodi dell ilo + linfagite tbc che connette la linfadenite con il focolaio porta alla formazione di COMPLESSO PRIMARIO TUBERCOLARE che esprime la TBC primaria. Il complesso primario è rilevabile macroscopicamente e a volte anche clinicamente (febbre, inappetenza) ed è un entità identificabile radiologicamente come un immagine opaca dalla forma di un manubrio (formato dal focolaio polmonare, la linfadenite e la linfangite). Il complesso primario solitamente guarisce senza lasciar notizia di sé e si può non sapere per tutta la vita. A livello tissutale entro il granuloma compare necrosi caseosa del parenchima infetto. L evoluzione anatomica più comune è una cicatrice a volte calcifica e rilevabile all Rx. Queste reazioni avvengono sia a livello polmonare che linfonodale. Il complesso quindi va incontro a NECROSI CASEOSA e poi FIBROSI e CALCIFICAZIONE (che rimane visibile a distanza di anni). Prima di elencare le varie forme di TBC è necessario definire diverse condizioni: Virulenza: proprietà strettamente dipendente dalle caratteristiche del micobatterio, rappresenta la maggiore o minore facilità di moltiplicazione dei micobatteri nei macrofagi. Resistenza congenita: A parità di ceppo e virulenza, esprime la difficoltà o la impossibilità che il micobatterio incontra a moltiplicarsi nei macrofagi che lo inglobano. Suscettibilità: inverso di resistenza congenita Sensibilizzazione: insieme di processi attraverso i quali si acquisisce la ipersensibilità. La lesione primaria inizia in assenza di una risposta specifica e porta quindi ad avere un organismo malato: in questo modo avviene la sensibilizzazione che NON E una immunità. Ha significato sia protettivo, sia anti- protettivo. Ipersensibilità: stato nel quale un antigene suscita una reazione più intensa, condizionata da un precedente contatto con lo stesso Ag (sensibilizzazione) e che culmina con la produzione di anticorpi diretti contro di esso o alla stimolazione di elementi linfoidi. Ipersensibilità ritardata: è una risposta mediata dai linfociti T e il test alla tubercolina è la reazione più comune per poterne spiegare il significato; La reazione tubercolinica come detto è esemplificante e per questo verrà trattata come modello per la descrizione della reazioni di ipersensibilità ritardata. La presenza intradermica di tubercolina derivante dalla presenza del micobatterio, porta alla prima interazione tra antigene e anticorpo, per cui le cellule CD4+ non sensibilizzate ricoprono i peptidi micobatterici associati a molecole di classe II presenti sulla superficie dei monociti o di altre cellule APC (cellule presentanti l'antigene). Questa fissazione porta alla differenziazione dei T CD4+ in cellule TH1, sensibili ad un successivo insulto, analogamente a quanto accade nel caso delle reazioni di tipo anafilattico. I TH1 entrano quindi in circolo e vi possono rimanere per lunghi periodi, a volte per anni, da qui il principio di memoria del sistema immunitario. Negli individui già precedentemente sensibilizzati si avrà, alla seconda somministrazione, un'interazione tra le cellule TH1 della memoria e gli antigeni presenti sulle APC che attiva questi linfociti e li induce a secernere specifiche citochine, quali: * IFN- γ: potente attivatore macrofagico, ne aumenta l'avidità fagocitaria, li stimola a produrre molecole di classe II, per cui la presentazione antigenica è velocizzata, e fattori di crescita lipoproteici che stimolano la proliferazione dei fibroblasti e aumentano la sintesi di collagene; * IL- 2: provoca la proliferazione paracrina e autocrina dei linfociti T che si accumulano in loco; * TNF- α e linfotossine: citochine che stimolano le cellule endoteliali a secernere prostaglandina, ad azione vasodilatativa, ELAM- 1 che fa aderire i linfociti e i monociti di

11 11 passaggio e altri fattori chemiotattici come l'il- 8, favorendo nel complesso la formazione di granulomi, da qui quella che viene chiamata infiammazione granulomatosa. Gli effetti visibili riguardano un arrossamento, un indurimento e a volte anche necrosi locali, aumenta la permeabilità vascolare e si formano lacune fra le cellule endoteliali con edemi, perdita di componente proteica e fibrosi interstiziale (causa principale dell'indurimento). Se la presenza antigenica persiste la reazione infiammatoria passa di mano dai linfociti ai macrofagi che si trasformano spesso in cellule epitelioidi sotto l'azione di mediatori chimici dell'infiammazione e sono maggiormente soggetti ad aggregarsi in granulomi. Resistenza acquisita: è la proprietà di fagocitosi e distruzione dei micobatteri da parte dei macrofagi ed è abituale mete associata alla sensibilizzazione. - FORME DI TBC: Tubercolosi PRIMARIA E espressione del primo contatto con il Micobatterio della tubercolosi. In seguito al primo contatto possono avvenire due cose: 1) il batterio viene efficacemente eliminato senza complessi primario e non si instaura positività alla tubercolina (soggetti geneticamente resistenti) 2) si forma il complesso primario, ma non avviene cicatrizzazione e il focolaio si espande, con estesa necrosi caseosa (chiamata così perché somiglia al parmigiano: solido, granuloso, friabile e gialla). La fase primaria è limitata a quel periodo in cui i micobatteri si moltiplicano liberamente nei macrofagi e si insediano nei linfonodi regionali. Nella pratica clinica invece si intende per fase primaria la successione di avvenimenti che si susseguono continuamente per parecchi mesi. Forme di TBC primaria: - POLMONARE la TBC primaria polmonare si manifesta come un complesso di lesioni, detto complesso primario o complesso di Ranke (oppure focolaio di Ghon). Come già detto il complesso primario è formato da: 1) Focolaio polmonare situato quasi sempre in corrispondenza delle aree superiori dei lobi inferiori o delle aree inferiori dei lobi superiori, in sede SUPERFICIALE in modo da coinvolgere la pleura. Frequentemente è monolaterale e di dimensioni di circa mm. Nella fase più precoce si ha una ALVEOLITE ESSUDATIVA che è macroscopicamente descritta come EPATIZZAZIONE GELATINOSA; essa è microscopicamente descritta dalla presenza di accumuli endoalveolari di macrofagi inglobanti micobatteri, frammisti a pochi linfociti e granulociti, riversati in un liquido sieroso contenente scarsa fibrina. Dopo un paio di settimane compare la necrosi caseosa, come risultato della prima sensibilizzazione e le aree centrali del focolaio colpite appaiono compatte e friabili ( EPATIZZAZIONE CASEOSA ). L evoluzione più frequente di questa fase è il riassorbimento dell essudato con la formazione di cicatrice che poi calcifica. Se viene coinvolta anche la pleura è frequente la formazione di aderenze. 2) Stria linfagitica è una definizione radiologica che indica la presenza di una striscia opaca che collega il focolaio polmonare a quello linfonodale. Non sempre ha un corrispettivo anatomico! 3) Lesioni linfonodali: localizzate nelle stazioni ilari omolaterali, della biforcazione tracheale. La lesione più rappresentata, soprattutto nel bambino, è la LINFOADENITE: si formano pacchetti linfoghiandolari del diametro anche di molti cm, che persistono anche per anni. In occasione di contagi massivi o da parte di ceppi particolarmente virulenti e per lo più in soggetti con scarsa resistenza è presente una forte risposta di ipersensibilità ad impronta chiaramente necrotizzante con abbondante necrosi caseosa che va incontro a COLLIQUAZIONE cioè si liquefa; in questo caso non assomiglierà più al parmigiano ma sarà rappresentata da un LIQUAME il quale una volta eliminato lascerà un BUCO (o caverna o tisi). - Intestinale: ormai non esiste più - MILIARE: conseguenza della disseminazione infettiva con comparsa di molteplici piccoli focolai costituiti da un agglomerato di tubercoli, che sono di dimensione esigua, paragonata a quella di grani di miglio. Hanno preferenza per la diffusione ematogena. (vedi avanti). Tubercolosi POST-PRIMARIA

12 12 Si intende la malattia con la quale si manifesta l infezione in un soggetto già sensibilizzato. Clinicamente si considera post- primaria la affezione che compare in soggetti già tubercolino- positivi. Tutte le forme di TBC post- primaria sono accomunate dalla formazione dell infezione in condizioni di sensibilizzazione. Il meccanismo alla base della TBC primaria è la REINFEZIONE che può essere ESOGENA (insediamento di nuovi focolai per contagio inalatorio da ambiente esterno) ed ENDOGENA (formazione di nuovi focolai per diffusione linfoematogena o ematogena da precedenti lesioni). Più frequentemente si tratta di reinfezioni endogene: nel parenchima e nell ilo polmonare (linfonodi) rimangono micobatteri vivi e virulenti dopo la formazione del complesso primario. Questo non compromette la salute del pz. ed è possibile evidenziare all RX una tumefazione ilare. Nei linfonodi ilari e mediastinici rimangono intrappolati questi micobatteri, che possono tornare a proliferare (RIATTIVAZIONE) e causare nuovamente infezione. Da qui passano poi del torrente circolatorio: si tratta quindi di un tipo di infezione endogena ed ematogena! Tramite il torrente circolatorio si ha la disseminazioni in più sedi oltre che nell ambito dello stesso polmone. Una classificazione generale divide le forme post primarie in: 1) Polmonari: a) TISIOGENE ; b) NON TISIOGENE Per tisi si intende buco, caverna perciò le forme tisiogene sono quelle che portano alla formazione di caverne 2) Extrapolmonari circoscritte ad un solo organo 3) Multiorgano con coinvolgimento sistemico - TBC Post-primaria polmonare: TBC nodulare dell apice polmonare: La tubercolosi nodulare cronica dell apice polmonare è una forma post- primaria non tisiogena e presenta una lesione granulomatosa libera da fenomeni essudativi. E una forma trattabile senza un reliquato funzionale importante. Le manifestazioni cliniche possono non portare a diagnosi. C è accumulo di materiale caseoso o fibrosi senza necrosi (in ogni caso non colliquativa), ispessimento della pleura viscerale (capsula fibrosa) e formazione di bolle enfisematose pericicatriziali o perisclerotiche (un bronchiolo non è più in asse perché strozzato dalla cicatrice e si formano così due zone, una ipoventilata atelettasica e una iperventilata enfisematosa). In sintesi le lesioni anatomicamente evidenti sono: cicatrice stellata + aderenze tra parenchima e pleura + necrosi caseosa non colliquativa. Clinicamente silente. Si manifesta solo al reperto autoptico! Infiltrato precoce di Hassman- Redecker: è una forma tisiogena in cui c è un opacità diffusa e velamentosa che riflette una lesione caratteristica: infezione senza difese (non si forma il tubercoloma). In Italia è stata descritta come TBC sottoclaveare tisiogena. E l unica forma in cui esiste una componente essudativa importante e forma una zona di consolidazione parenchimale tipo polmonite. Forse è una sorta di risposta allergica; è l unica forma di TBC in cui è consigliata la terapia steroidea a basso dosaggio per ridurre l essudazione intraalveolare, la quale favorisce la diffusione dell infezione con gli atti respiratori. Comincia la colliquazione e la necrosi all interno della lesione (favorita dall essudato) e appaiono zone di soluzione di continuo con buchi pieni di liquido (caverne). La necrosi caseosa tende ad aprirsi strada attraverso la parete di un bronco e raggiungere così altre zone dello stesso polmone, il polmone controlaterale, l esofago e quindi l apparato digerente e le altre persone attraverso lo sputo. E clinicamente osservabile: in fase precoce si ha un alveolite essudativa in cui appunto gli alveoli risultano pieni di essudato liquido e gelatinoso (detta POLMONITE GELATINOSA) che passa da alveolo ad alveolo e poi si estende ai lobi polmonari. La necrosi caseosa è molto estesa per cui colliqua e questo accade in più punti contemporaneamente. Il liquame è contenuto all interno delle caverne che possono essere uniche o multiple e hanno un aspetto definito dai radiologi a nido d ape o a mollica di pane. Inoltre si distinguono caverne DINAMICHE (in cui la parete della caverna non si cicatrizza molto e quindi le pareti possono collabire e chiudere il buco) oppure STATICHE (le pareti non possono collabire e il buco rimane). Il liquame della colliquazione si fra strada attraverso canalicoli bronchiali fino a comunicare con il BRONCO DI DRENAGGIO, quindi il liquame infetto acquista una

13 13 nuova via di disseminazione, non più ematogena ma canalicolare, cioè passa da una parte all altra dell albero respiratorio in modo stocastico (casuale). Si produce la caverna quando il liquame viene eliminato, che rappresenta un fatto infettivo attivo! Una volta raggiunto il bronco di drenaggio si parla di TBC TERZIARIA, caratterizzata dalla presenza di caverna collegata al bronco di drenaggio. Quando il materiale colliquato diffonde causa una bronchite e una broncopolmonite caseosa a focolai multipli in cui ogni focolaio riproduce la tendenza a formare una caverna. Intorno alla caverna c è neoangiogenesi e se il processo patologico interessa la tonaca media dei vasi arteriosi della caverna si formano gli aneurismi di Rasmussen (questo avviene quando perché quando in un vaso si produce una lesione della tonaca media si forma un aneurisma; ciò avviene poiché non c è più resistenza meccanica. Per aneurisma si intende una dilatazione permanente della parete di un vaso; nel punto in cui la parete è sottoposta a maggiore P e dove c è la minore resistenza avviene la rottura); la rottura di questi aneurismi dà EMOTTISI che talora può dare sanguinamento massivo ed essere fatale per annegamento interno. Gli esiti negativi principali possono essere quindi: disseminazione canalicolare e emottisi! Il M.T. è un aerobio stretto quindi se la PO2 è bassa di quella del livello del mare si ha un effetto terapeutico. La caverna prendendo aria dal bronco mantiene vivi i micobatteri; togliendoli l aria si aiuta la guarigione (pneumotorace terapeutico) Come già detto la disseminazione porta a diverse complicanze. TBC localizzata d organo Avviene in seguito alla disseminazione ematogena DISCRETA (modesta). Avviene nei casi in cui c è una rottura critica dell equilibrio infezione ospite. Si parla di TBC MILIARE GENERALIZZATA quando ci sono molteplici lesioni d organo disseminate ai diversi distretti. Riguarda TUTTI gli organi che vengono colpiti da minute lesioni di TBC (dalla forma di un grano di miglio ), ciascuna delle quale ripropone le caratteristiche proprie delle lesioni tipiche della TBC. Ci sono forme di TBC più o meno generalizzate, es. limitate al polmone, all encefalo, ecc. - MENINGITE TBC: una TBC miliare o una manifestazione ematogena che colpisce l encefalo portano alla meningite TBC; è una meningite diversa da quelle causate da piogeni. È una meningite della BASE (essudato non purulento ma fibrinoso alla base cranica) non della volta (essudato purulento ricopre a cuffia gli emisferi). Avviene prima una disseminazione miliari forme alla corteccia e secondariamente il rilascio di batteri nel liquor. È associata ad uno stato soporoso detto TIFO (di cui esistono 3 tipi diversi). Ponendo il liquor in una provetta a temperatura ambiente si forma il RETICOLO DI MYA, cioè un precipitato spontaneo di fibrina dopo 24 h. Importante caratteristica di questa meningite è che le lesioni contengono alte quantità di fibrina. La FIBRINA è una parte della matrice, e ogni volta che un essudato contiene fibrina esso diviene appiccicoso. Sul reticolo di fibrina si muovono cellule che tendono a trasformare la matrice in tessuto connettivo (definitivamente). Se ciò avviene a livello della LEPTOMENINGE questa adesività va a formare un ostacolo meccanico al deflusso del liquor: questo si complica in IDROCEFALO OSTRUTTIVO! Alla base del cervello si trova il poligono di Willis, che può essere interessato in due modi: 1) Compressione da fibrina complicanze circolatorie di tipo ischemico. 2) Processo artritico (dall avventizia verso l intima) con alterazioni secondarie: l intima risponde con un ispessimento ed endoarterite obliterante (cioè restringimento del lume e ischemia a valle); la lesione della media causa la formazione di aneurismi che a livello del poligono di Willis vengono detti a bacca e che possono andare incontro a rottura causando emorragia subaracnoidea. Sulla superficie GLIALE si vedono i NODULI DI RICH cioè micro tubercoli che disseminano i batteri al liquor. - Osso: lesioni come SPONDILITE TBC, infezione di 10 o più vertebre. Tutte le infezioni dell osso sono osteomieliti perché riguardano anche il midollo, che è perfuso dai vasi. Caratterizzata da granulomi, necrosi caseosa e colliquazione. La vertebra crolla (collassa) e se è una vertebre toracica compare la gobba.

14 14 Un altra leisone è l ASCESSO OSSIFLUENTE: che è costituito non da pus ma da necrosi caseosa! Si forma perché la necrosi che colliqua per farsi strada percorre la colonna vertebrale e la guaina del muscolo psoas che arriva al femore fino al CAVO POPLITEO. Infine ci possono essere espansione e rarefazione delle ossa brevi (falangi, metacarpo e metatarso) = SPINA VENTOSA. - Tratto digerente: lesioni ulcerative in diverse regioni (bocca, esofago, stomaco,ecc), deostruenti (cioè ulcerative in un organo cavo). Esiti permanenti sottoforma di STENOSI - Escara: territorio di necrosi demarcato all interfaccia con l aria; guarisce con fibrosi riparativa ma senza stenosi perché asse è longitudinale. Si formano nelle placche del Peger. - TBC primaria orofaringea: una forma particolare di TBC primaria è la SCROFOLA, cioè una TBC orofaringea che si contrae per via alimentare e produce linfadenite TBC nei linfonodi sottocervicali e sottomandibolari che conferisce un aspetto porcino al volto dei soggetti affetti. - TBC delle mani: dei mungitori (M. Bovis), degli anatomici, dei ginecologi (da contatto) - Enterite TBC: da ingestione di latte vaccino contaminato (ormai è scomparsa). ALTERAZIONI DEL CONTENUTO D ARIA NEL POLMONE DIMINUZIONE CONTENUTO (Prof. Bianco + Ascenzi): - Atelectasia: L aria negli alveoli non c è e gli alveoli collabiscono (simile alle labbra che si affrontano ). Si divide in atelectasia: Primaria o fetale: mancata espansione del polmone (non collabimento secondario). Alla base ci sono de ipotesi: mancanza di surfactante (riguarda i nati pretermine prematuri) e la insufficienza dei movimenti respiratori nel momento della respirazione forzata alla nascita l aria non riesce ad entrare negli alveoli, anche se il movimento meccanico di ampliamento degli alveoli avviene; questa azione di risucchio, di decompressione forzata avviene a livello dei vasi. La depressione sui vasi risucchia il materiale dal letto vascolare sugli alveoli, sulla cui parete si formano membrane ialine (ialino = vitreo, omogeneo, eosinofilo, anisto cioè senza struttura interna- ). Un tipo particolare è chiamato malattia delle membrane ialine o sindrome dispnoica del neonato e si tratta di una ambascia respiratoria che si manifesta nel neonato dopo la nascita. I polmoni macroscopicamente appaiono piccoli, rosso scuro e di consistenza flaccida NON CREPITANTE!. Microscopicamente il parenchima è compatto, NON SI VEDONO gli alveoli, ma spiccano le cellule endoteliali dei capillari. Le membrane ialine si possono formare anche nell adulto per cause diverse. Questo causa danno necrotizzante alla parete alveolare che si estende poi a quella endoteliale sottostante. Normalmente però è solo ristretta ai neonati immaturi. Secondaria: Insorge in polmoni già ventilati e normalmente espansi. Una caratteristica importante è che possono interessare anche soltanto PARTI dei polmoni o di un solo polmone. Esistono due categorie, ognuna con cause diverse e molteplici, ma soprattutto con evidente differenza anatomica. 1) DA COMPRESSIONE: Alterazioni del contenuto della cavità pleurica che possono causarla sono: - pneumotorace: aria in eccesso, l atelectasia riguarda TUTTO il polmone. - emotorace: versamento di sangue in cavità pluerica per trauma o rottura polmonare, sanguinamento da massa neoplastica, rottura aneurisma - idrotorace: versamento trasudatizio non infiammatorio del cavo pleurico per cause cardiache (scompenso dx), renali (sindrome nefrosica), epatiche (lipoprotinemia da insufficienza epatica). - versamenti pleurici non trasudatizi: infezioni polmonari con pleurite consensuale essudativa, TBC, pleurite consensuale a infarto polmonare, tumore polmone, mesotelioma, inf. virali, IMA (sindrome di Bressler complicanza), traumi torace (sullo sterno), plueropericardite autoimmune. Ci sono poi atelectasie da compressione che non interessano il cavo pleurico: - massa neoplastica (parete toracica, mediastino, polmone, endoaddominale) - paralisi nervo frenico - gravidanza - epatomegalia

15 15 - soggetti operati (limitazione del riflesso della motilità del diaframma escursioni limitate) Da 1/3 in su della compromissione della massa polmonare efficiente compaiono i SINTOMI Ogni area d atelectasia è un area di speciale suscettibilità alla broncopolmonite. 2) DA OSTRUZIONE: Coincide con la zona di parenchima fornita dal bronco occluso. L ostruzione può avvenire a livello di un bronco lobare, principale dx o sx, segmentale, ancora più piccolo. Le cause possono essere: - corpo estraneo - alterazioni clearance muco- ciliate - tumore broncogeno (dal bronco). Molto più spesso sono maligni che benigni e l atelectasia è uno dei primi segni di carcinoma polmonare si fa la broncoscopia! - linfadenite TBC: all ilo polmonare 2 linfonodi delle dimensioni di una noce possono comprimere il bronco lobare medio specialmente se suscettibile a compressione estrinseca da linfonodi tumefatti per la sua posizione e la sua compliance di parete. SINDROME DEL LOBO MEDIO: Atelectasia del lobo medio e tumefazione dei linfonodi ilari con conseguenti broncopolmoniti ricorrenti. Il quadro morfologico è connesso con la mancanza di aria e nelle forme ostruttive si rende manifesto dopo parecchie ore dall ostruzione completa. Sulla superficie polmonare si nota una depressione con margine netto a scalino e diverse alterazioni di superficie: pleura viscerale grinzosa e ridondante rispetto alle zone di parenchima che ricopre! Nell atelectasia da compressione il colore delle zone colpite è GRIGIASTRO perché sono coinvolti bronchi e vasi; in quella ostruttiva il colore è CIANOTICO perché sono coinvolti solo in bronchi. Nei casi acuti di a. ostruttiva poiché rimane intatta la perfusione, si può parlare anche di atelectasia rossa : è facilitata la trasudazione di liquidi e la superficie di sezione appare rosso- scura, carnosa e lucente, paragonabile a quella della milza (SPLENIZZAZIONE). AUMENTO CONTENUTO (Prof. Bianco) - Polmone dell affogato: Annegamento esterno (in acqua) o annegamento interno (nel sangue o nel vomito) - Crisi d asma: Nell asma c è un abnorme eccitabilità della muscolatura liscia dei bronchioli con ostacolo all espirazione (per contrazione spastica). In una crisi d asma si accumula aria distalmente ai bronchioli ma non c è enfisema perché non c è distruzione; anche negli annegati c è un quadro simile (per annegamento sia interno che esterno). - Enfisema (vedi avanti) Malattie polmonari cronico-ostruttive (Prof. Bianco + Ascenzi) La dizione si riferisce ad un quadro semeiologico e non anatomico. In senso anatomico riguarda due patologie: l enfisema e la bronchite cronica, che spesso si associano ma sono due entità nosologiche diverse, clinicamente simili: in entrambe c è un alterazione funzionale che tende all insufficienza respiratoria (ipossiemia e ipercapnia) di tipo ostruttivo, in cui cioè ci sono le stigmate semeiologiche di un ostruzione, che sono aumento del volume residuo, aumento della capacità polmonare totale e diminuzione del volume espiratorio massimo secondo (FEV1). Il termine ostruttivo è usato in opposizione a restrittivo, che si riferisce ad una riduzione della quantità di aria (ad es. un soggetto che ha un polmone e mezzo). BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Si tratta di una sindrome complessa comprendente affezioni diverse che però sono frequentemente associate tra loro e si esprimono attraverso un quadro fisiopatologico comune. I quadri anatomo- clinici associati ala BPCO più comunemente sono - ENFISEMA: è la condizione in cui aumenta lo spazio polmonare distale ai bronchioli respiratori con distruzione di parte delle pareti alveolari. La definizione più ampiamente accettata è dilatazione anormale e permanente degli spazi aerei distali rispetto al bronchiolo terminale, accompagnata da distruzione delle loro pareti. L enfisema porta a insufficienza per diminuzione dell area della superficie di scambio; non è una patologia restrittiva perché si distrugge anche l interstizio e quindi la trama elastica del polmone; anche se non c è un ostruzione anatomica, il risultato è lo stesso perché c è un ostacolo al ritorno elastico nell espirazione.

16 16 Dal punto di vista anatomico la distruzione avviene anche a carico dei vasi del setto alveolare, il che è come potare l albero capillare polmonare e ridurre la sezione complessiva del letto capillare polmonare con conseguente aumento della resistenza complessiva al flusso e si instaura ipertensione polmonare (ipertrofia concentrica del ventricolo dx di compenso per ristabilire la portata a valle dell evento ostruttivo). L evoluzione verso lo scompenso è facilitato dall ipossiemia e causa dilatazione del ventricolo per degenerazione cellulare da ipossia (rigonfiamento degli organelli e steatosi), perciò il miocardio sarà flaccido e grigio- giallastro, con una tonalità bruna da accumulo di lipofuscina. Macroscopicamente il polmone appare in una condizione di residua espansione superiore a quella normale: è voluminoso, pallido, talora con presenza di bolle, di consistenza soffice, con netta sensazione di crepitio. Una caratteristica importante è la IMPRONTABILITA cioè, a causa della diminuzione della elasticità, andando a comprimere con un dito si lascia una impronta depressa sul parenchima (cosa che non accade al parenchima normale dove ad una compressione segue una riespansione). Alla superficie di sezione il polmone appare relativamente asciutto e spugnoso a causa della dilatazione delle cavità alevolari. Microscopicamente si nota una architettura polmonare con alveoli più ampi, letto vascolare nei setti intralveolari ridotto, e ramuscoli vasali superstiti aumentati di calibro che decorrono spesso delimitando bolle enfisematose (detti capillari di corrente). L ipossiemia causa poliglobulia e perciò aumento resistenza interna al flusso (viscosità) che si sovrappone alla resistenza interna e peggiora il circolo vizioso. Le cause che provocano enfisema sono due: 1) Costituzione genetica: Esistono varianti di un gene per un antiproteasi (alfa- 1- antitripsina) ipofunzionanti. C e perciò uno squilibrio tra attività preoteasica e antiproteasica e questo basta a causare enfisema (anche senza fumo). 2) Fumo di sigaretta: la seconda causa è il fumo di sigaretta (è associato a arteriosclerosi, tumori del polmone, previene il Parkinson e l Alzheimer): in questo caso non è un fattore di rischio, ma una causa, con un rapporto dose- effetto (anche per la bronchite cronica). Il fumo causa la bronchite cronica tramite i suoi agenti irritanti che causano infiammazione, iperplasia ghiandolare, aumento spessore e congestione della mucosa bronchiale, con eccesso di produzione di muco con distruzione delle ciglia e ristagno del muco stesso, che aumenta la suscettibilità alle infezioni: si instaura un circolo vizioso. Riguarda l intero apparato bronchiale. Il fumo promuove nei capillari alveolari la emarginazione e la diapedesi dei globuli bianchi, che rilascino proteasi neutre (metalloproteasi, elastasi). Esistono diverse forme di enfisema: - Centroacinari o centro- lobulari: la caratteristica fondamentale è la dilatazione dei bronchioli respiratori e degli alveoli corrispondenti, mentre sono risparmiati gli alveoli più distali. E localizzato per lo più nei lobi superiori, particolarmente agli apici e ai margini anteriori. La teoria patogenetica alla base di questo tipo di enfisema è quella della presenza di stenosi bronchiolare + intrappolamento di aria: lesioni stenosanti, che sono costantemente presenti in questo tipo di enfisema, permetterebbero nella fase inspiratoria (attiva) l ingresso dell aria, mentre nella fase espiratoria (passiva) rappresenterebbero un ostacolo alla sua emissione. L intrappolamento dell aria causa aumento della pressione aerea endoalveolare, sovra distensione delle pareti, compressione dei vasi e atrofia ischemica dei setti. Clinicamente l atteggiamento inspiratorio è poco pronunciato ipossia. L ipossia può dare luogo a cianosi e sono frequenti policitemia, ipertensione polmonare e disfunzione morfo- funzionale del ventricolo dx. Il soggetto affetto di questo tipo di enfisema è definito blue bloater : soggetto pletorico, cianotico, obeso. - Alveolari: la caratteristica fondamentale è la mancanza di lesioni brochiolari. Sono descritte diverse forme: PANACINARE (dilatazione alveolare con alterazioni distruttive dei setti interalveolari e interessamento dell acino in toto) e forma IRREGOLARE o PARASETTALE (dilatazione alveolare con alterazioni distruttive dei setti interalveolari e interessamento delle zone periferiche dell acino; è la forma più comune e si sviluppa spesso vicino alle cicatrici!). Alla base delle forme panaci nari c è il deficit dell alfa- 1- antitripsina con successivo squilibrio tra proteasi ed antiproteasi a favore delle proteasi. Le forme parasettali e irregolari sembrano essere connesse alla presenza di aree di fibrosi che causerebbero retrazione sclerotica e quindi stiramento sugli alveoli. Clinicamente si osservano alterazioni anatomopatologiche di espansione dei polmoni e di posizione inspiratoria dei polmoni (TORACE A BOTTE). All RX si nota una radiotrasparenza dei

17 17 campi polmonari e la presenza di bolle. Il soggetto ha difficoltà alla espirazione dell aria. E presente dispnea. Il soggetto affetto da questo tipo d enfinsema è definito pink puffer : soggetto che iperventila, non cianotico, magro. L enfisema causato dal fumo è da noxa inalata, quello genetico no. Perciò il primo interesserà le zone più ventilate, cioè il centro del lobulo acino- polmonare in cui il bronchiolo respiratorio non si è ancora sfioccato nei dotti respiratori (enfisema centrolobulare); quello geneticamente determinato ha una noxa parimenti efficace in tutte le zone del parenchima (enfisema panlobulare). C è un terzo tipo anatomico di enfisema: irregolare o parasettale, è la forma più comune vicino alle cicatrici (ad es. tubercolari). Enfisema bolloso: bolle di parenchima macroscopiche che quando si rompono fanno uno pneumotorace. Nei fumatori le due patologie sono spesso associate, ma può spesso prevalere l una o l altra. - BRONCHITE CRONICA (Ascenzi): è una patologia caratterizzata dalla presenza di tosse produttiva presente per almeno tre mesi all anno per almeno 2 anni consecutivi. E considerata come esempio di malattia multifattoriale e secondo l OMS bisogna tenere in considerazione i seguenti fattori: abitudine al fumo, condizioni socio- economiche, professione, infezioni acute delle vie respiratorie, asma, familiarità, allergie, condizioni climatiche. Macroscopicamente si possono osservare iperemia, tumefazione ed edema della mucosa, spesso accompagnati da eccessiva secrezione mucinosa o mucopurulenta. Microscopicamente le alterazioni caratteristiche sono: una ipertrofia della ghiandole bronchiali sieromucose, che può essere valutata per mezzo del rapporto tra lo spessore della strato ghiandolare e lo spessore della parete tra epitelio e la cartilagine (INDICE DI REID! normalmente è 0,4); un incremento numerico delle cellule caliciformi; a volte sono presenti anche alterazioni della parete bronchiale (stenosi, sclerosi, ecc). Clinicamente il sintomo cardinale è la persistenza di tosse produttiva. Una bronchite cronica di lunga durata porta allo sviluppo di cuore polmonare con insufficienza cardiaca. Inoltre c è una maggiore suscettibilità alle sovrainfezioni batteriche che possono essere anche fatali. - BRONCHIECTASIE (Ascenzi): sono dilatazioni permanenti di tratti più o meno estesi di bronchi, associati spesso ad infiammazione cronica delle loro pareti. Le bronchi ectasie si possono distinguere in congenite (ipoplasie polmonari con vie bronchiali che si espandono per occupare lo spazio libero) ed acquisite: per pulsione (ristagno di muco + tosse), per trazione (quando un bronco rimane incluso in un campo di parenchima sclerotico che si retrae) e per indebolimento della parete (a causa di processi infiammatori necrotizzanti). Macroscopicamente l evenienza più comune è quella rappresentata da gruppi di dilatazioni per lo più circoscritte a campi polmonari periferici; il zona colpita del polmone assume un aspetto multiloculare tanto da essere denominato polmone a favo! Esistono: - Bronchiectasie cilindriche: dilatazione uniforme per lunghi tratti. - Bronchiectasie sacciformi: interessano la parete bronchiale per un tratto approssimativamente eguale come lunghezza al diametro della dilatazione. - Bronchiectasie fusiformi: aspetti intermedi tra i due precedenti. Microscopicamente si evidenziano alterazioni tipiche della infiammazione cronica, spesso con aspetti ulcerativi e necrotizzanti. Un aspetto peculiare è rappresentato dalle bronchiectasie follicolari caratterizzate da noduli linfatici nella mucosa bronchiale e nel connettivo peribronchiale. Clinicamente si osservano le conseguenze della frequente riduzione di parenchima funzionante con alterazioni ventilatorie e di perfusione. E presente tosse intensa, espettorato maleodorante, a volte ematico, dispnea e occasionalmente emottisi. Le complicanze possono essere: emorragie; disseminazioni settiche a distanza, amiloidosi secondaria. ASMA BRONCHIALE (Ascenzi) Patologia caratterizzata da eccessi parossistici di difficoltà di respiro dovuti a restringimento spastico delle vie aeree, che possono risolversi sia spontaneamente sia con terapia. Tutti i soggetti asmatici presentano una alterata reattività nei confronti di agenti irritanti e di broncocostrittori e di particolari situazioni (freddo, stress emozionali, esercizio fisico). 1) Asma atopico: detto anche allergico; è causato da specifici allergeni estrinseci in individui ATOPICI, cioè geneticamente predisposti a sviluppare preferenzialmente un maggior

18 18 numero di anticorpi reaginici di tipo IgE. Gli allergeni possono essere di svariati tipi: pollini, forfore animali, polvere, fughi, alimenti, ecc. Il processo rappresenta chiaramente una ipersensibilità di tipo I: si ha prima una fase PRECOCE dopo 5-30 minuti dal contatto con l allergene che è caratterizzata da vasodilatazione + edema + spasmo della muscolatura liscia bronchiale; successivamente si ha una fase TARDIVA (dopo qualche ora) in cui c è infiltrazione della mucosa da parte di eosinofili, monociti, granulociti + lesioni parietali. E utile una prova cutanea di ipersensibilità utilizzando l antigene che si pensa sia la causa della allergia: questo una volta inoculato nella cute causa la formazione di un pomfo e di eritema reattivo. E più frequente in età giovanile. 2) Asma NON atopico: si sviluppa subdolamente in soggetti non atopici. E di tipo intrinseco e colpisce solitamente soggetti con bronchite cronica alla quale si sovrappongono infezioni delle vie respiratorie. Alla base di queste infezioni si pensa ci possano essere i VIRUS (si pensa che la flogosi indotta dai virus causi una diminuzione della soglia di attivazione dei recettori vagali sub- epiteliali della mucosa respiratoria in risposta a stimoli irritatori anche lievi), ma altre teorie indicano come possibili fattori causali anche l esposizione professionale a varie sostanze, l aspergillosi, alcuni farmaci (aspirina). Macroscopicamente non ci sono lesioni caratteristiche e spesso sono simili a quelle della bronchite cronica. Solitamente c è la presenza di secreto denso e abbondante nei bronchi medi e piccoli, che può formare dei calchi dell albero bronchiale (BONCHITE PLASTICA). Se vengono occlusi bronchioli e piccoli bronchi si avrà ATELECTASIA. Infine sono spesso presenti anche BRONCHIECTASIE SACCULARI. Microscopicamente si rilevano i quadri della bronchite cronica e della infezione associati ad altre alterazione più o meno peculiari: gli infiltrati infiammatori contengono una ricca componente granulocitaria eosinofila; nel secreto si trovano piccoli cristalli romboidali derivanti dalla lisi dei granulociti (CRISTALLI DI CHARCOT LEYDEN); nel muco endoluminale sono presenti addensamenti vorticosi del secreto, detti SPIRALI DI CURSCHMANN. Clinicamente l asma è caratterizzata da episodi di dispnea improvvisa, più frequentemente di notte e di mattina presto + stridore respiratorio + sibili e rantoli respiratori + tosse con espettorato mucoso e vischioso + tachicardia. Importante per la diagnosi è una dettagliata ANAMNESI seguita da test di esclusione (RX TORACE) e test cutanei. La terapia farmacologica consiste nell uso di glicocorticoidi inalabili come terapia protratta. In caso di attacco grave d asma è necessario dare anche O2. TUMORI BRONCOPOLMONARI (ASCENZI + ROBBINS + DISPENSE) FORMA FREQUENZA Carcinomi 90% Adenomi 5% Condromi, sarcomi e altre forme rare 5% La distinzione tra forma polmonare e forma bronchiale è poco netta, ma esistono tumori che sono di pertinenza esclusiva di uno o dell altro compartimento. - Condromi bronchiali: nodi di cartilagine, spesso unici, in continuità con le cartilagini bronchiali. Benigni - Amartocondromi: neoformazioni voluminose (3-4cm). Caratterizzate da nodosità e lamine cartilaginee + fessure tappezzate da epitelio respiratorio. - Carcinoidi e tumori delle ghiandole mucose: si localizzano per o più nei grandi bronchi, nel cui lume sporge una neoformazione polipoide, liscia ed occludente. Istologicamente i carcinoidi sono costituiti da cordoni di piccole cellule argirofile e argentaffini. Queste cellule prenderebbero origine dalle cellule del KULSCHITZKY e sono considerate del sistema APUD. I tumori delle ghiandole mucose sono rarissimi e sono anche detti cilindromi. - Papillomi bronchiali: sono molto rari. Possono essere multipli (più nei giovani) o solitari (più negli adulti). Sono lesioni per lo più di tipo benigno. - Carcinomi broncopolmonari: è il carcinoma più frequente al mondo e la più comune causa di mortalità per cancro. Colpisce maschi e femmine con rapporto 3-6/1. E una neoplasia proprio

19 19 dell età avanzata, molto rara prima dei 40 anni; il picco di incidenza è tra anni. I fattori di rischio alla base dello sviluppo del carcinoma polmonare: Fattori di origine industriale: esposizione all asbesto; esposizione a prodotti chimici come arsenico, polveri di nikel e di cromo, clorometiletere; inquinamento atmosferico dell ambiente generale; radioattività- FUMO DI SIGARETTA: è considerato il principale fattore eziologico in seguito: - Evidenze statistiche: l 87% dei carcinomi si ha nei fumatori; un medio- forte fumatore ha un rischio di sviluppare il tumore volte maggiore ad un non fumatore. - Evidenza clinica: è stato istologicamente provato che il fumo è la causa di alterazioni displastiche dell epitelio bronchiale: perdita di ciglia, iperplasia delle cellule basali, metaplasia verso epitelio squamoso. - Evidenze sperimentali: in seguito a esperimenti su animali è stato possibile identificare sostanze contenute nel fumo che hanno azione cancerogena: esse appartengono alle classi delle nitrosa mine, degli idrocarburi aromatici policiclici, degli idrocarburi eterociclici, dei radionuclidi emittenti particelle alfa. I carcinogeni derivano da entrambe le fasi del fumo di sigaretta: 1. FASE CATRAMOSA la freaione neutra contiene sono gli idrocarburi policiclici (una volta ossidat si attivano e vengono convertiti a epossidi altamente reattivi che legano il DNA); nella frazione basica basica ci sono nitrosamine e nicotina; nella frazione acida ci sono probabilmente composti promoventi il tumore; nella frazione residua ci sono cadmio, nichel, polonio FASE GASSOSA gran numero di ROS, ossido nitrico, idrazina, nichel carbonile, cloruro di vinile. Fattori genetici: è stata suggerita una possibile predisposizione genetica per quanto riguarda alterazioni di geni responsabili del metabolismo dei carcinogeni presenti nel fumo. Anomalie genetiche: La rottura dell'equilibrio tra le azioni opposte dei geni che stimolano la proliferazione cellulare (oncogeni) e di quelli che la impediscono (anti- oncogeni): - K- ras, negli adenocarcinomi; - erb- B nei ca non a piccole cellule - myc nei ca a piccole cellule Macroscopicamente: nei 2/3 dei casi origina dai grandi bronchi e in 1/3 dei in casi in periferia (più agevolmente operabili quindi prognosi migliore). Nei grandi bronchi le lesioni iniziali sono PLACCHE LARDACEE della mucosa che progressivamente sporgono nel lume fino a diventare MAMMELLONI STENOSANTI o OCCLUDENTI. I carcinomi periferici sono quelli che originano a livello distale delle vie aeree (piccoli bronchi, bronchioli, alveoli) e appaiono come una MASSA GLOBOSA con limiti netti nei confronti del parenchima circostante. La sede più frequente è corticale o sub- corticale e spesso viene precocemente coinvolta la pleura. Quando tumori periferici dell APICE polmonare invadono la parete toracica si manifesta la SINDROME DI PANCOAST dolore alla spalla irradiato al braccio, atrofia muscoli della mano, fenomeni oculari da paralisi del simpatico. La vera classificazione dei carcinomi broncopolmonari è essenzialmente istologica. Secondo l OMS i tumori si classificano in: 1) DISPLASIA e CARCINOMA IN SITU: sono lesioni precancerose che si scoprono con la biopsia bronchiale. Le lesioni interessano aree di metaplasia pavimentosa della mucosa bronchiale. 2) CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE: può avere diversi gradi di differenziazione (altamente, moderatamente, scarsamente differenziato). È riscontrato per lo più nei maschi ed è strettamente correlato a una storia di tabagismo. Macroscopicamente il tumore è caratterizzato da una piccola area di ispessimento o accumulo nella mucosa bronchiale; con la progressione tumorale assume un aspetto irregolare e verrucosa che alza o erode il rivestimento epiteliale. Esso può crescere nel lume del bronco oppure cresce lungo un ampio fronte andando a comprimere il parenchima circostante ( a cavolfiore ). In tutti questi quadri il tessuto neoplastico é bianco- grigiastro, di consistenza fermo- duro. Frequenti sono le aree di emorragie e necrosi di colore bianco- giallastro che possono cavitare. Microscopicamente è caratterizzato dalla presenza di cellule squamose maligne cheratinizzanti, e con formazione di perle cornee nelle forme ben differenziate. A seconda della quantità di cheratina, può essere - ben differenziato; - moderatamente differenziato

20 20 - scarsamente differenziato. Al ME sono presenti sono presenti abbondanti tonofilamenti, desmosomi. Esistono diverse varianti istologiche dei carcinomi squamo cellulari: a piccole cellule: i tumori sono piccoli con focale cheratinizzazione a cellule chiare: le cellule chiare sono numerose ( per accumulo di glicogeno), ma il tumore mostra chiara evidenza di cheratinizzazione a differenza dell'adenocarcinoma a cellule chiare. papillare ben- differenziato: si presenta come una lesione papillare intrabronchiale con scarsa invasione stromale e senza necrosi. basalioide: questo sottogruppo é importante ed é caratterizzato da un decorso clinico molto aggressivo; sarcomatoide (a cellule fusate). 3) ADENOCARCINOMA: tumore epiteliale maligno con differenziazione ghiandolare o produzione di mucina da parte delle cellula tumorali. È di tipo periferico ed è più frequente nelle donne e nei NON fumatori. Crescono più lentamente rispetto agli squamocellulari ma tendono a metastatizzare più precocemente. Macroscopicamente appare come una massa grigio- giallastra poco circoscritta, singola o multipla. I tumori che secernono mucina, hanno un aspetto mucoide. La cavitazione é rara. Nel 65% dei casi é periferica e nel 77% dei casi interessa la pleura viscerale, dando fibrosi pleurica. Un'alta percentuale di adenocarcinomi insorge da una cicatrice fibrosa periferica. Microscopicamente si classificano in base alla differenziazione ghiandolare (formazione di tubuli o papille e la secrezione di mucina): Acinare Papillare Solido, con occasionali ghiandole che producono mucina. Le varianti istologiche dell adenocarcinoma sono: adenocarcinoma "signet ring cells" adenocarcinoma mucinoso adenocarcinoma con focolai coriocarcinomatosi L'invasione vascolare si ha nell'86% dei casi e metastasi ai linfonodi ilari e peribronchiali sono presenti nella metà dei pazienti. Un tipo particolare di adenocarcinoma è il bronchiolo alveolare E' un tumore che sorge nella regione bronchioloalveolare e rappresenta 1-9% dei cancri del polmone. E presente in pazienti di tutte le età dalla terza decade di vita fino in età avanzata. Sono ugualmente distribuiti tra gli uomini e le donne, e si manifesta con dolore, tosse ed emottisi. Poiché il tumore non interessa i bronchi maggiori, l'atelectasia e l'enfisema sono rari. Occasionalmente può dare il quadro di una pneumonite interstiziale. Le lesioni solitarie possono essere resecate. La sopravvivenza a cinque anni varia dal 50 al 75% con una media del 25%. Le metastasi non sono precoci, né ampiamente disseminate, ma appaiono nel 45% dei casi. Macroscopicamente appare come un nodulo singolo o multiplo; i noduli hanno un aspetto mucinoso, grigio, translucente quando la secrezione é lucente; altrimenti appare come un'area solida grigio- biancastra che può essere confusa con pneumonia. Microscopicamente si riconoscono due tipi istologici: il tipo mucinoso, costituito da cellule colonnari ben differenziate contenenti mucina, che rivestono gli spazi respiratori senza invadere lo stroma; la caratteristica è la multiplicità. il tipo non mucinoso (60-75%) si presenta come focolai bianco- grigiastri di parenchima consolidato, talora con una cicatrice centrale. Le cellule tumorali sono cuboidali piuttosto che colonnari, con maggiori atipie nucleari rispetto al tipo mucinoso; una differenziazione Clara cells, inclusioni intranucleari PAS positive, vari gradi di fibrosi. Il carcinoma bronchioloalveolare non mucinoso ha una prognosi migliore rispetto al tipo mucinoso. 4) CARCINOMI A LARGHE CELLULE: è un insieme di tumori epiteliali pleomorfi senza evidenza di differenziazione squamosa o ghiandolare. Le cellule sono larghe cellule poligonali, vescicolari, più grandi di quelle del carcinoma a piccole cellule.