ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA

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1 ALLEGATO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA Spett.le Comune di Quartu Sant Elena Via Eligio Porcu Quartu Sant Elena (CA) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL: SERVIZIO DI CUSTODIA, MANTENIMENTO DEI CANI ABBANDONATI DEL COMUNE DI QUARTU SANT ELENA Codice CIG BBB Importo complessivo dell appalto (per tre anni): ,00 IVA esclusa Costi per la sicurezza per rischi da interferenze: 0,00 Il sottoscritto nato il a residente a codice fiscale n. in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale in con Codice Fiscale n e partita IVA n numero di telefono numero di fax indirizzo di posta elettronica cerificata CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: (indicare, barrando con una crocetta, una soltanto delle alternative di seguito elencate): concorrente singolo (lett. a) art. 34 del D. Lgs.vo 163/2006) o consorzio stabile (lett. c) art. 34 del D. Lgs.vo 163/2006) o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane (lett. b) art. 34 del D. Lgs.vo 163/2006);

2 capogruppo di un raggruppamento temporaneo (lett. d) art. 34 del D. Lgs.vo 163/2006) o di un consorzio ordinario di concorrenti (lett. e) art. 34 del D. Lgs.vo 163/2006) di un GEIE (lett. f) art. 34 del D. Lgs.vo 163/2006); costituito non costituito costituito da (1*) mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE; costituito non costituito consorziato di un consorzio stabile o di un consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane; operatore economico stabilito in altro Stato membro dell Unione Europea (lett. f-bis) art. 34 del D. Lgs.vo 163/2006); (1*). Indicare tutti i nominativi delle imprese consorziate o associate. Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: operatore economico che riveste le funzioni di organo comune di un Impresa di rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, impresa che riveste le funzioni di organo comune di un Impresa di rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara: Legale rappresentante dell impresa che riveste la qualifica di mandataria di impresa di rete costituita non costituita (2*) che sia: dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza;

3 sprovvista di organo comune; dotata di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, (2*) - Indicare tutti i nominativi delle imprese aderenti al contratto di rete. altro (specificare) A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA A) che l'impresa è iscritta nel Registro delle imprese (C.C.I.A.A.) di per la seguente attività (per le ditte straniere residenti negli altri Stati membri dell Unione Europea, indicare uno dei competenti registri professionali o commerciali dello Stato di residenza se si tratta di uno Stato dell UE, in conformità con quanto previsto dall art. 39 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) - Allegato XI C del D.lgs. del 12 aprile 2006, n. 163 e smi. ed attesta i seguenti dati: numero d iscrizione data d iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica P. IVA: Codice Fiscale. titolari, soci di società in nome collettivo, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società di capitali con meno di quattro soci (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la

4 residenza) B) che l'impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall'art. 38 del D. Lgs.vo n. 163/2006 e s.m.i., e in particolare: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; () in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) a. di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, domanda di concordato preventivo ex art. 161, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942 n. 267 (c.d. concordato in bianco) e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc.,]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti: () a. di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di: del. : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti:

5 a.1.relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; a.2. dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l affidamento dell appalto e potrà subentrare in caso di fallimento nel corso della gara dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all appalto; a.3.dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di ausiliaria: 1) attesta il possesso, in capo all impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all art. 38 del Codice, l inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l affidamento dell appalto; 2) si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell appalto, le risorse necessarie all esecuzione del contratto ed a subentrare all impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all appalto; 3) attesta che l impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del Codice; a.4. originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all esecuzione del contratto per tutta la durata dell appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di

6 prevenzione di cui all art. 6 del D. Lgs.vo n. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del medesimo decreto; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lett. c), del Codice; (o in alternativa, se presenti condanne) c) tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione appaltante che bandisce la gara ovvero di non aver commesso un errore grave nell esercizio della sua attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante; (segnare con una crocetta la voce che interessa) g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa e di non avere a proprio carico un procedimento, ovvero un iscrizione a ruolo avverso la quale intende ricorrere, avente ad oggetto una presunta violazione di tali obblighi. L ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate (o il diverso Ente dello Stato in cui è stabilito) competente al quale rivolgersi al fine della verifica è il seguente: Ufficio/Sede Indirizzo

7 che pur non essendo state definitivamente accertate a proprio carico violazioni gravi rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l impresa, sussiste un procedimento, ovvero un iscrizione a ruolo avverso la quale intende ricorrere, avente ad oggetto la violazione di tali obblighi e ne indica: la data di avvio del procedimento/data ruolo l oggetto L ufficio provinciale competente (o il diverso ente dello Stato in cui è stabilito) al quale rivolgersi al fine della verifica è il seguente: Ufficio/Sede Indirizzo h) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa e di non aver a proprio carico un procedimento, ovvero un iscrizione a ruolo avverso la quale intende ricorrere, avente ad oggetto una presunta violazione di tali norme; che pur non essendo state definitivamente accertate a proprio carico violazioni gravi, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa, sussiste un procedimento, ovvero un iscrizione a ruolo avverso la quale intende ricorrere, avente ad oggetto la violazione di tali norme e ne indica: la data di avvio del procedimento/data ruolo l oggetto (segnare con una crocetta la voce che interessa)

8 l) (per i concorrenti che occupano non più di 15 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000): di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 e s.m.i. L ufficio provinciale competente (o il diverso ente dello Stato in cui è stabilito) al quale rivolgersi al fine della verifica è il seguente: Ufficio/Sede Indirizzo (per i concorrenti che occupano più di 35 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000): di essere ottemperante alle norme di cui alla legge 68/99 e s.m.i.; L ufficio provinciale competente (o il diverso ente dello Stato in cui è stabilito) al quale rivolgersi al fine della verifica è il seguente: Ufficio/Sede Indirizzo m) che nei propri confronti: (segnare con una crocetta la voce che interessa) m.1) non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice); m.2) non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell impresa concorrente destinataria dell attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego);

9 m.3) non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l'identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231); m-bis) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l Osservatorio dell A.N.AC., non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis), del Codice); (segnare con una crocetta la voce che interessa) m-ter) che essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 152/91 convertito in L. n. 203/91, ha denunciato i fatti all'autorità Giudiziaria, ovvero non li ha denunciati poiché in presenza dei casi previsti dall'art. 4, comma 1 della L. n. 689/1981; che non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 152/91 convertito in L. n. 203/91; (segnare con una crocetta la voce che interessa) m-quater) che l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, e di aver formulato autonomamente l offerta; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile, o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;.che l impresa si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento (denominazione, ragione sociale, sede):

10 in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l'offerta autonomamente. (In tale ipotesi il concorrente dovrà comprovare di aver formulato autonomamente l offerta allegando alla presente istanza di partecipazione i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, secondo le modalità specificate nel Disciplinare di gara). Le dichiarazioni di cui al precedente punto B), lett. b), c) e m-ter), dovranno essere rese, a pena di esclusione, per ogni concorrente singolo o raggruppato o consorziato, oltre che dal titolare se si tratta di impresa individuale (redatte secondo il modello di dichiarazione allegato A), anche da parte di tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo, da tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nonché da coloro che li sostituiscono in caso di assenza o impedimento, dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società (in tal caso le dichiarazioni suddette possono essere redatte secondo il modello allegato B); (segnare con una crocetta la voce che interessa) C) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica il titolare dell'impresa individuale, il socio di società in nome collettivo, i soci accomandatari di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società;, se nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sia intervenuta una cessazione, il concorrente potrà, alternativamente, dichiarare che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica di titolare dell'impresa individuale, socio di società in nome collettivo, soci accomandatari di società in accomandita semplice, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, di seguito elencati (indicare nominativi, carica, luogo e data di nascita):

11 per quanto a sua conoscenza, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica di titolare dell'impresa individuale, socio di società in nome collettivo, soci accomandatari di società in accomandita semplice, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, di seguito elencati (indicare nominativi, carica, luogo e data di nascita): è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, e pertanto dichiara che sono stati adottati i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: REQUISITI DI CAPACITA ECONOMICA FATTURATO SPECIFICO: E) (per il concorrente singolo):

12 di aver fatturato nel triennio antecedente la data di scadenza di presentazione dell offerta un importo, relativamente a prestazioni di servizio analoghe a quelle oggetto dell appalto, almeno pari all importo complessivo a base d asta, e dunque almeno pari a: Euro ,00 IVA esclusa se mandatario di aver fatturato nel triennio antecedente la data di scadenza di presentazione dell offerta un importo, relativamente a prestazioni di servizio analoghe a quelle oggetto dell appalto, in misura non inferiore al 50% dell importo complessivo a base d asta, e dunque almeno pari a: Euro ,00 IVA esclusa se mandante di aver fatturato nel triennio antecedente la data di scadenza di presentazione dell offerta un importo, relativamente a prestazioni di servizio analoghe a quelle oggetto dell appalto, in misura non inferiore al 20% dell importo complessivo a base d asta, e dunque almeno pari a: Euro ,00 IVA esclusa Per le imprese che abbiano iniziato l attività da meno di tre anni, i requisiti di fatturato devono essere rapportati al periodo di attività secondo la seguente formula: (fatturato richiesto /3) x anni di attività; ferma restando da parte del RTC, dal consorzio, GEIE o dalle imprese aderenti al contratto di rete la copertura integrale dell importo richiesto al concorrente singolo Fatturato globale: F) (per il concorrente singolo): di aver realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari un fatturato globale pari o superiore all importo posto a base di gara: e dunque almeno pari a Euro ,00 IVA esclusa

13 Data dal al Servizio Importo Committente se mandatario. di aver realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari un fatturato globale in misura non inferiore al 50% dell importo complessivo a base d asta, e dunque almeno pari a: Euro ,00 IVA esclusa Data dal al Servizio Importo Committente se mandante e. di aver realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari un fatturato globale in misura non inferiore al 20% dell importo complessivo a base d asta, e dunque almeno pari a: Euro ,00 IVA esclusa Data dal al Servizio Importo Committente

14 Per le imprese che abbiano iniziato l attività da meno di tre anni, i requisiti di fatturato devono essere rapportati al periodo di attività secondo la seguente formula: (fatturato richiesto /3) x anni di attività; ferma restando da parte del RTC, dal consorzio, GEIE o dalle imprese aderenti al contratto di rete la copertura integrale dell importo richiesto al concorrente singolo REQUISITI DI CAPACITA TECNICA Per Impresa capogruppo mandataria D) di aver espletato presso Enti Pubblici o privati prestazioni di servizio analoghe a quelle oggetto dell appalto nel triennio antecedente la data di scadenza di presentazione dell offerta; e più precisamente: Descrizione del Servizio 2. Committente 3. Indirizzo del Committente (compreso n. di tel. e di fax) 4. Data di inizio (giorno/mese/anno) 5. Data fine (giorno/mese/anno) Descrizione del Servizio 2. Committente 3. Indirizzo del Committente (compreso n. di tel. e di fax) 4. Data di inizio (giorno/mese/anno) 5. Data fine (giorno/mese/anno) Descrizione del Servizio 2. Committente 3. Indirizzo del Committente (compreso n. di tel. e di fax) 4. Data di inizio (giorno/mese/anno) 5. Data fine (giorno/mese/anno) E) che l impresa è in possesso della seguente certificazione ai sensi dell art. 75 comma 7 del D.Lgs 163/2006:

15 Tipo di certificazione Organismo certificatore Data di rilascio del certificato Data di scadenza del certificato F) di disporre di una struttura adibita a canile, munita di regolari autorizzazioni rilasciate dal Comune e dall'a.s.l. competenti territorialmente, avente una ricettività massima di numero cani ed in grado di ospitare almeno numero 300 cani al momento della scadenza del bando di gara. La struttura per il ricovero dei cani deve essere ubicata entro il raggio di 50 Km misurati dalla sede della Residenza Municipale di Quartu Sant Elena - Art 5.2 della L.R. n. 21 del e ss.mm.ii; G) di garantire il ricovero dei cani presso la propria struttura o un altra autorizzata, qualora il numero dei cani catturati nel territorio di Quartu S.E. dovesse essere superiore a 300; H) di aver preso visione e di impegnarsi a sottostare, senza condizione o riserva alcuna, a tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara e nello Schema di Contratto ed inoltre di essere vincolato nell esecuzione del servizio alla propria offerta; I) di non aver concluso contratti di lavoro, autonomo o subordinato, ovvero aventi ad oggetto incarichi professionali, con ex dipendenti comunali, che nel triennio antecedente alla cessazione del relativo rapporto di pubblico impiego hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, ai sensi dell art. 53 comma 16 ter del D. Lgs. 165/2001; L) di considerare remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; ; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi sia sulla determinazione della propria offerta. M) che le posizioni aziendali sono:

16 posizione/i assicurativa INPS sede di... Matricola Azienda... posizione/i assicurativa INAIL sede di... Codice Ditta. C.C.N.L. applicato:.... Dimensione Aziendale: da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 N) di impegnarsi ad osservare ed applicare integralmente tutte le disposizioni di cui al D. Lgs.vo n. 81/08 e s.m.i. in materia di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro; O) ai sensi e per gli effetti di cui all art. 79 del D. Lgs.vo n. 163/2006: - di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad effettuare le comunicazioni di interesse a mezzo fax, del quale indica il numero: ovvero a mezzo di del quale indica l indirizzo: ; ovvero a mezzo P.E.C. del quale indica l indirizzo: ; - che il domicilio eletto per il ricevimento delle comunicazioni è il seguente: ; - di impegnarsi a comunicare tempestivamente all Amministrazione, via P.E.C. all indirizzo protocollo@pec.comune.quartusantelena.ca.it, ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura di gara circa l indirizzo o il numero di fax o P.E.C. su indicati al quale ricevere le comunicazioni. P) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento, D.P.R.- 16 APRILE 2013, N. 62, adottato dalla stazione appaltante con Delibera della Giunta Comunale n. 10 del 30/01/2015 e di impegnarsi ad osservare e far osservare ai propri dipendenti il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; Q) di autorizzare qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; R) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001.

17 S) di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell Economia e delle Finanze ai sensi (art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78),, avere in corso un procedimento per il rilascio della predetta autorizzazione. T) di accettare la consegna del servizio sotto le riserve di legge, nelle more della stipula del contratto, con decorrenza dalla Determinazioni di Aggiudicazione Definitiva fermo restando quanto stabilito dall art. 11 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; Di essere in possesso di Certificazione del sistema di qualità, conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000., rilasciata, da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, Di non essere in possesso di Certificazione del sistema di qualità, conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000, rilasciata, da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, DICHIARA, inoltre, 1) nel caso di avvalimento, ai sensi dell art. 49 del D. Lgs.vo n. 163/2006: che per partecipare alla gara intende avvalersi dei requisiti dell impresa (indicare la denominazione) appresso indicati (indicare i requisiti): di allegare il contratto, in originale o in copia autentica, stipulato ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 49 lettera f del D. Lgs.vo n. 163/2006 e 88 del D.P.R. n. 207/2010 in data (indicare) con l impresa (indicare la denominazione dell ausiliario) ; (nel caso di avvalimento nei confronti di impresa che appartiene al medesimo gruppo) che l ausiliario (indicare la denominazione), in virtù del (indicare il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo) _

18 è obbligato nei confronti del concorrente (indicarne la denominazione) a fornire i requisiti e a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie. 2) Nel caso di subappalto qualificante, ai sensi dell articolo 42, comma 1, lett- i) del Codice: che per partecipare alla gara intende affidare in subappalto il servizio di smaltimento carcasse animali deceduti all impresa : e si allega inoltre: 1) la dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante dell impresa subappaltatrice, con la quale: a) attesta il possesso, dei requisiti generali di cui all art. 38 del Codice, l inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso dei requisiti tecnici, delle autorizzazioni all esercizio rilasciate dalle competenti autorità e delle risorse oggetto di subappalto; b) si obbliga verso la stazione appaltante, per tutta la durata dell appalto, ad eseguire le prestazioni oggetto del contratto di subappalto; c) attesta che l impresa subappaltatrice non partecipa alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del Codice; 2) originale o copia autentica del contratto di subappalto, da cui risultino le attività che verranno effettivamente svolte; SI ALLEGA ALLA PRESENTE: dichiarazione di insussistenza di cause d esclusione resa da tutti i soggetti in carica muniti di poteri di rappresentanza prevista dall'art. 38 comma 1, lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs.vo n. 163/2006, accompagnata da copia del documento del sottoscrittore; (solo nel caso in cui l impresa si trovi, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura, in una situazione di controllo di cui all art del C.C.) documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, inseriti in separata busta chiusa, recante la dicitura Documenti offerta autonomamente formulata ;

19 in caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative e di imprese artigiane: a) atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autentica, con indicazione delle imprese consorziate; b) dichiarazione in cui si indica il/i consorziato/i per i quale/i il consorzio concorre alla gara. Qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio; in caso di raggruppamento temporaneo già costituito: a) mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, con indicazione del soggetto designato quale mandatario, nella forma prescritta, prima della data di presentazione dell offerta. in caso di consorzio ordinario o GEIE già costituiti: a) atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capogruppo. b) dichiarazione in cui si indica, ai sensi dell art. 37, comma 4, del Codice, le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici consorziati o raggruppati. in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti 14.19, dichiarazione resa da ciascun concorrente attestante: a. l operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; b. l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; c. le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati ai sensi dell art. 37, comma 4, del Codice. in caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5

20 a) copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, con indicazione dell organo comune che agisce in rappresentanza della rete; b) dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante dell organo comune, che indichi per quali imprese la rete concorre e relativamente a queste ultime opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; c) dichiarazione che indichi le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; in caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5 a) copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, con l indicazione del soggetto designato quale mandatario b) dichiarazione che indichi le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete. Qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell art. 24 del CAD, il mandato nel contratto di rete non può ritenersi sufficiente e sarà obbligatorio conferire un nuovo mandato nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell art. 25 del CAD; in caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti: a) copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD, con allegato: - il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l indicazione del soggetto designato quale mandatario; - dichiarazione che indichi le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete. PassOE In qualità di:

21 Concorrente; Impresa subappaltatrice; Impresa ausiliaria. Firmato congiuntamente da tutte le mandanti/associate/consorziate ed eventuali ausiliarie Garanzia provvisoria. Dichiarazione, di cui all art. 75, comma 8, del Codice dei Contratti, concernente l impegno a rilasciare cauzione definitiva; Copia conforme all originale della Procura (solo nel caso in cui le dichiarazioni, i documenti e/o l offerta siano sottoscritti da un procuratore del legale rappresentante) Ricevuta di pagamento contributo a favore dell Autorità di Euro 80,00 Luogo e data Firma e Timbro In fede N.B. Il dichiarante, qualora sia prevista un opzione, deve apporre un apposito segno grafico (es. crocetta) all ipotesi di dichiarazione di specifico interesse. In caso contrario, la dichiarazione stessa non potrà considerarsi resa. L istanza deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.