Giornata di Studio TuBerColosi: ieri e oggi

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1 Regione Liguria Università degli Studi di Genova Giornata di Studio TuBerColosi: ieri e oggi Strategie regionali di prevenzione e linee guida Dott.ssa Speranza Sensi - Dirigente Servizio Igiene Pubblica e Veterinaria Regione Liguria Genova 5 dicembre 2001 Palazzo Ducale - Sala del Maggior Consiglio

2 Strategie regionali di prevenzione e linee guida per il controllo della tubercolosi Dott.ssa Speranza Sensi - Dirigente Servizio Igiene Pubblica e Veterinaria - Regione Liguria Il Prof. Crimi ha illustrato l'andamento epidemiologico della tubercolosi nella nostra regione e ha mostrato come, in ragione di nuovi fattori di rischio, il picco di incidenza sia stato raggiunto a Genova nel 1994 e in Liguria nel 1996, e si sia manifestata nel corso degli ultimi anni una distribuzione dei casi diversa per fasce di età e per gruppi di popolazione. La Regione Liguria, per monitorare l'andamento del fenomeno ed adottare le azioni conseguenti, aveva costituito nel 1993 la Commissione organizzativa regionale per la prevenzione e il controllo della tubercolosi, con la finalità di aggiornare e uniformare le procedure e i protocolli operativi per la prevenzione e il controllo della malattia La Commissione aveva elaborato il Protocollo operativo per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo della Tubercolosi nella Regione Liguria, adottato dalla Giunta Regionale con Deliberazione n.2459 del Il documento in particolare affrontava: la riorganizzazione nell'ambito delle UUSSLL degli interventi di profilassi antitubercolare: integrazione delle attività ed individuazione delle responsabilità e delle competenze; le modalità di effettuazione dei controlli periodici per la profilassi antitubercolare in particolari categorie; la standardizzazione delle modalità di esecuzione e lettura dei test tubercolinici; l'omogeneizzazione dei criteri di raccolta e trasmissione dei dati epidemiologici relativi sia all'indice di infezione tubercolare sia alla malattia tubercolare; l'opportunità o meno della vaccinazione antitubercolare con BCG; la terapia preventiva della tubercolosi e diversi livelli di rischio; la ricerca dei casi (Case Finding) e la gestione dei malati in trattamento (Case Molding) in particolare per gli interventi che riguardano i gruppi a rischio; la coinfezione HIV-TBC. L'applicazione del protocollo ha certamente migliorato le misure di prevenzione e cura della malattia ed il flusso informativo relativo all'impatto della stessa ma il quadro epidemiologico che andava progressivamente mutando e le sopravvenute acquisizioni scientifiche hanno reso necessario riconsiderare la problematica anche per armonizzare gli indirizzi regionali con quelli emergenti dalle Linee Guida nazionali per il controllo della malattia tubercolare pubblicate nel Per delineare strategie appropriate e di provata efficacia è stata così costituita nel 1998 la Commissione regionale per la tubercolosi con il compito di coordinare e valutare le metodologie operative ritenute più idonee per la sorveglianza della malattia e per la prevenzione e il controllo della tubercolosi nel territorio regionale. La Commissione, tenuto conto che il Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 e il Piano Sanitario Regionale 1999/2001 individuano come obiettivo prioritario per il controllo della Tubercolosi il raggiungimento del completamento della terapia in almeno l'85% dei casi diagnosticati, e sulla base delle Linee Guida delle società scientifiche nazionali e internazionali ha elaborato le Linee Guida

3 della Regione Liguria per la Sorveglianza e il Controllo della Malattia Tubercolare, adottate dalla Giunta Regionale con Deliberazione n.294 del Le Linee guida individuano i seguenti obiettivi prioritari da perseguire : 1. la terapia e la gestione dei malati con tubercolosi attiva 2. l'identificazione, la sorveglianza e il trattamento preventivo dei gruppi ad alto rischio 3. la vaccinazione con BCG 4. la sorveglianza epidemiologica e la valutazione dei programmi di controllo La diagnosi tempestiva e il trattamento efficace che garantisce la guarigione del malato, interrompe il contagio, previene la selezione dei ceppi resistenti costituiscono la principale azione per il controllo della tubercolosi e un'efficace misura di prevenzione primaria nei confronti della collettività. Fermo restando che l'identificazione degli infetti e la somministrazione di chemioterapia preventiva rappresentano l'obiettivo principale degli interventi di controllo, è pertanto necessario individuare precocemente gli infetti o i malati, attraverso programmi attivi di sorveglianza riservati a gruppi a rischio, che sono stati individuati in cinque gruppi di popolazione in ordine decrescente di importanza: Gruppo 1 a) contatti di un caso di tubercolosi Gruppo 2 b) soggetti provenienti da paesi ad alta endemia c) soggetti esposti a rischio professionale Gruppo 3 a) soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati b) soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena c) tossicodipendenti Gruppo 4 a) soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente b) soggetti con patologie o condizioni favorenti : diabete mellito scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcolismo e altro Gruppo 5 a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza Inoltre, pur non rientrando nei gruppi a rischio, le Linee guida hanno preso in considerazione anche un Gruppo 6, costituito dalla popolazione scolastica e dagli addetti professionali. L'efficacia dei programmi di controllo deve essere valutata periodicamente sulla base di indicatori che misurino i risultati ottenuti nelle seguenti aree : 1. trattamento dei casi di tubercolosi 2. diagnosi dei casi di tubercolosi 3. prevenzione in gruppi a rischio A tal fine è essenziale disporre di un sistema di sorveglianza efficiente e, per migliorare l'esaustività del tradizionale sistema di sorveglianza basato sulle notifiche, la Regione Liguria nel 1999 ha aderito al programma nazionale varato dal Coordinamento delle Regioni e delle Provine Autonome

4 ed ha avviato il sistema di sorveglianza basato sui laboratori e il sistema di sorveglianza degli esiti del trattamento antitubercolare. Purtroppo sino ad oggi i nuovi sistemi di sorveglianza non hanno fornito i risultati attesi in quanto non tutti i centri hanno segnalato diligentemente i casi. Per coinvolgere più efficacemente nel sistema di sorveglianza le strutture delle Aziende Sanitarie, la Giunta Regionale, con deliberazione n.634 del 8/6/2001, ha stabilito che i flussi relativi al sistema di sorveglianza basato sui laboratori e al sistema di sorveglianza degli esiti del trattamento antitubercolare, nonchè i flussi relativi all'esito degli screening periodici degli operatori professionali addetti a strutture ospedaliere ed ambulatoriali ad alto rischio, costituiscono debito informativo delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende Ospedaliere, degli Enti Ospedalieri e degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico e oggetto di valutazione di risultato dei Direttori Generali. Sin qui ho illustrato le strategie regionali per la sorveglianza e il controllo della tubercolosi dell'uomo ma, come si evince dal programma, in questa giornata verranno trattati anche aspetti relativi alla tubercolosi animale, problematica emergente sul territorio ligure. Infatti, tra la fine dell'anno 2000 ed i primi mesi del 2001 si è osservato, nella fascia di territorio montano alle spalle di Genova, il manifestarsi di alcuni focolai di Tubercolosi bovina che hanno coinvolto 10 allevamenti e complessivamente quasi 600 capi - numero rilevante se si considera che il patrimonio zootecnico del territorio della ASL3 conta poco più di 3200 capi, Per controllare adeguatamente il fenomeno la Giunta Regionale, con deliberazione n. 117 del 2/2/2001, ha dettato Linee Guida per profilassi della tubercolosi bovina al fine di ottenere per il territorio della Regione Liguria la qualifica sanitaria di ufficialmente indenne per il conseguente riconoscimento comunitario che associano misure cogenti di polizia veterinaria con l'attivazione di un programma di sorveglianza mediante l'utilizzo del gamma interferon test che è stato approvato dalla Giunta Regionale con Deliberazione n.1398 del 28/11/2001 e sarà avviato nelle prossime settimane. Tutte le tematiche che ho sommariamente esposto verranno ampiamente trattate dai relatori che seguono nel corso dei lavori e formano l'oggetto della giornata di studio che è stata promossa dalla Commissione Regionale per la Tubercolosi quale momento di aggiornamento degli operatori sanitari per un coinvolgimento sempre più attivo nel programma di sorveglianza e controllo della malattia tubercolare, al fine di rendere efficace la strategia finalizzata alla prevenzione nei confronti della collettività.

5 Regione Liguria 1993 Commissione organizzativa regionale per la prevenzione e il controllo della tubercolosi Protocollo operativo per la sorveglianza la prevenzione e il controllo della Tubercolosi nella Regione Liguria (Deliberazione della Giunta Regionale n.2459 del ) riorganizzazione nell'ambito delle UUSSLL degli interventi di profilassi antitubercolare: integrazione delle

6 attività ed individuazione delle responsabilità e delle competenze modalità di effettuazione dei controlli periodici per la profilassi antitubercolare in particolari categorie standardizzazione delle modalità di esecuzione e lettura dei test tubercolinici omogeneizzazione dei criteri di raccolta e trasmissione dei dati epidemiologici relativi sia all'indice di infezione tubercolare sia alla malattia tubercolare opportunità o meno della vaccinazione antitubercolare con BCG terapia preventiva della tubercolosi e diversi livelli di rischio ricerca dei casi (Case Finding) e la gestione dei malati in trattamento (Case Molding) in particolare per gli interventi che riguardano i gruppi a rischio coinfezione HIV-TBC

7 Regione Liguria 1998 COMMISSIONE REGIONALE PER LA TUBERCOLOSI con il compito di coordinare e valutare le metodologie operative ritenute più idonee per la sorveglianza della malattia e per la prevenzione e il controllo della tubercolosi nel territorio regionale. ( Decreto del Dirigente S.I.P.V. n del 2/11/1998)

8 Regione Liguria 2000 LINEE GUIDA DELLA REGIONE LIGURIA PER LA SORVEGLIANZA E IL CONTROLLO DELLA MALATTIA TUBERCOLARE (Deliberazione della Giunta Regionale n.294 del 1 marzo 2000) OBIETTIVI PRIORITARI

9 la terapia e la gestione dei malati con tubercolosi attiva l'identificazione, la sorveglianza e il trattamento preventivo dei gruppi ad alto rischio la vaccinazione con BCG la sorveglianza epidemiologica e la valutazione dei programmi di controllo la DIAGNOSI TEMPESTIVA

10 e il TRATTAMENTO EFFICACE che garantisce la guarigione del malato, interrompe il contagio, previene la selezione dei ceppi resistenti costituiscono la principale azione per il controllo della tubercolosi e un'efficace misura di prevenzione primaria nei confronti della collettività

11 l'identificazione degli infetti e la somministrazione di chemioterapia preventiva rappresentano l'obiettivo principale degli interventi di controllo PROGRAMMI ATTIVI DI SORVEGLIANZA RISERVATI A GRUPPI A RISCHIO

12 Gruppo 1 a) contatti di un caso di tubercolosi Gruppo 2 b) soggetti provenienti da paesi ad alta endemia c) soggetti esposti a rischio professionale Gruppo 3 a) soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati b) soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena c) tossicodipendenti Gruppo 4 a) soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente b) soggetti con patologie o condizioni favorenti : diabete mellito scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcolismo e altro Gruppo 5 a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza Inoltre, pur non rientrando nei gruppi a rischio, le Linee guida hanno preso in considerazione anche un Gruppo 6, costituito dalla popolazione scolastica e dagli addetti professionali L'efficacia dei programmi di

13 controllo deve essere valutata periodicamente sulla base di indicatori che misurino i risultati ottenuti nelle seguenti aree 1. trattamento dei casi di tubercolosi 2. diagnosi dei casi di tubercolosi 3. prevenzione in gruppi a rischio

14 Coordinamento delle Regioni e delle Province Autonome Regione Liguria 1999 sistema di sorveglianza basato sui laboratori sistema di sorveglianza degli esiti del trattamento antitubercolare

15 i flussi relativi al sistema di sorveglianza basato sui laboratori al sistema di sorveglianza degli esiti del trattamento antitubercolare all'esito degli screening periodici degli operatori professionali addetti a strutture ospedaliere ed ambulatoriali ad alto rischio costituiscono debito informativo delle Aziende Sanitarie Liguri oggetto di valutazione di risultato dei Direttori Generali (deliberazione della Giunta Regionale n.634 del 8/6/2001)

16 Regione Liguria 2001 Linee Guida per la profilassi della tubercolosi bovina al fine di ottenere per il territorio della Regione Liguria la qualifica sanitaria di ufficialmente indenne per il conseguente riconoscimento comunitario (deliberazione della Giunta Regionale n. 117 del )

17 Regione Liguria 2001 Progetto obiettivo finalizzato all utilizzo del test gamma interferon per l eradicazione della tubercolosi bovina nel territorio della A.S.L. 3 Genovese (Deliberazione Giunta Regionale n del 28/11/2001

18 Giornata di Studio TuBerColosi: ieri e oggi promossa dalla Commissione Regionale per la Tubercolosi quale momento di aggiornamento degli operatori sanitari per un coinvolgimento sempre più attivo nel programma di sorveglianza e controllo della malattia tubercolare, al fine di rendere efficace la strategia finalizzata alla prevenzione nei confronti della collettività