EPATITE DA HCV N Caso clinico. Eziologia e caratteristiche cliniche

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1 Responsabile: Dott.ssa Giuseppina Napoletano Redazione: Dott. Oliviero Bosco Dott.ssa Mara Baldissera Dott.ssa Emma Conti NEWSLETTER N EPATITE DA HCV Dott.ssa Chiara Postiglione Dott. Federico Gobbi Recapiti: tel tel Le newsletter e gli aggiornamenti in epidemiologia sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: /viaggiare-in-salute Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Supporto tecnico Andrea Comin Dott.ssa Silvia Vittorii Caso clinico Un giovane uomo dell età di 29 anni si reca dal proprio medico curante, lamentando l insorgenza di un quadro caratterizzato da febbre non molto elevata (38 C), malessere generale, stanchezza, dolori muscolari lievi diffusi e comparsa di lieve colorito giallo alle sclere, soprattutto al mattino. Dopo qualche giorno il quadro si è risolto, tranne la persistenza di stanchezza di discreta entità. Da un colloquio più approfondito il paziente riferisce una discreta promiscuità sessuale e di essere rientrato da circa due mesi da un viaggio all estero (Thailandia), dove aveva avuto rapporti sessuali non protetti con una donna del posto. Inoltre riferisce di aver assunto in passato, anche se per un breve periodo, eroina endovena. Il controllo degli esami di laboratorio fa rilevare la presenza di valori di aspartato aminotransferasi (AST) pari a 134 UI/L (normale <32) e di alanina amino transferasi (ALT) di 110 U/L (normale < 31). La ricerca degli anticorpi contro il virus dell epatite C (HCV Ab) risulta positiva, mentre sono negativi i test per l epatite B e l epatite A. La genotipizzazione del virus dell epatite C (HCV) rivela la presenza del genotipo 1b, la carica virale è di UI/ml. L emocromo non mostra anomalie, se non un lieve calo delle piastrine pari a /ml. L ecografia addominale mostra un modesto ingrossamento del fegato. Tutto questo ha permesso di fare diagnosi di epatite acuta da HCV con decorso sintomatologico di modesta entità. Eziologia e caratteristiche cliniche L'epatite C è una malattia del fegato causata dal virus dell'epatite C (HCV). L agente infettivo, un virus a RNA, è l unico membro del genere Hepacivirus, appartenente alla famiglia dei Flaviviridae. Sono stati identificati sei diversi genotipi e oltre 90 sub-tipi di HCV.

2 Fig. 1. Struttura del virus dell epatite C (HCV) Il virus dell'epatite C provoca una infezione sia acuta che cronica. L infezione acuta da HCV è di solito asintomatica (in oltre i 2/3 dei casi); a volte sono presenti dolori muscolari, nausea, vomito, febbre, dolori addominali e ittero; un decorso fulminante si osserva in rarissimi casi (0,1%). Circa l 80% delle persone infette non sa di esserlo, poiché non percepisce alcun segnale di allarme tale da suggerire una visita specialistica e i test necessari alla diagnosi. Circa il 15-45% delle persone infettate elimina spontaneamente il virus entro 6 mesi dall infezione senza alcun trattamento. Il restante 55-85% delle persone svilupperà una infezione cronica (epatite cronica). Tra questi ultimi, il rischio di cirrosi epatica è del 15-30% entro 20 anni. Inoltre vi è un legame certo tra cirrosi epatica e cancro del fegato (carcinoma epatocellulare o HCC): il rischio che dalla cirrosi si sviluppi un tumore primitivo del fegato varia dall 1 al 5% all anno. Numerosi dati epidemiologici, inoltre, correlano l infezione da HCV a problematiche extra-epatiche quali diabete di tipo 2, linfoma di Hodgkin, glomerulonefrite, ictus, crioglobulinemia. Fig. 2. Storia naturale dell infezione da virus dell epatite C (HCC: Hepatocellular carcinoma; ESLD: end-stage liver disease) Epatite da HCV 2

3 Fig. 3. Progressione nel tempo della storia naturale dell epatite cronica da HCV. Distribuzione geografica L'epatite C è diffusa in tutto il mondo. Le regioni più colpite sono l'africa e l'asia centrale e orientale. A seconda del Paese, l'infezione da epatite C può essere concentrata in alcune popolazioni (ad esempio, tra le persone che si iniettano droghe) e/o essere diffusa nella popolazione generale. Ci sono più ceppi (o genotipi) del virus HCV e la loro distribuzione varia a seconda della regione. Si stima che nel mondo l infezione cronica da HCV affligga circa 160 milioni di persone e che ogni anno il virus HCV contagi dai 3 ai 4 milioni di individui. Infine, circa persone muoiono ogni anno a causa di questa infezione. Nella regione europea dell Organizzazione mondiale della sanità sono 9 milioni i soggetti con infezione cronica da HCV, il 75% dei quali ignari della loro condizione. L Italia, come tutto il bacino del Mediterraneo, è considerata una zona ad endemia medio-elevata e risulta essere il Paese dell Europa Occidentale con il maggior numero di persone con epatite C. Nel nostro Paese infatti si stima che sia malato circa 1 milione di persone, con una prevalenza di circa l 1-2% della popolazione, che aumenta da nord a sud e con il crescere dell età (il 60% dei pazienti con epatite C è ultrasessantacinquenne). Fig. 4. Diffusione dell epatite da HCV nel mondo Gower E, Estes C, Blach S et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. J Hepatol Epatite da HCV 3

4 Trasmissione Il virus dell'epatite C si trasmette attraverso il contatto con il sangue di una persona infetta. L infezione può avvenire: tramite iniezioni non sicure (come nel caso di uso di droghe per via endovenosa attraverso la condivisione delle siringhe); in ambito sanitario, a causa del riutilizzo o della sterilizzazione inadeguata di apparecchiature mediche, in particolare siringhe e aghi (modalità prevalente nei Paesi a basso/medio reddito); per mezzo di trasfusioni di sangue ed emoderivati non sottoposti a screening sierologico (prima degli anni Novanta); a causa di infortuni in ambito sanitario (puntura con aghi infetti); attraverso tatuaggi, body piercing o agopuntura, se eseguiti con materiale contaminato; per via sessuale (modalità poco frequente), soprattutto con pratiche sessuali che comportano traumi alla mucosa ano-genitale, come il sesso anale penetrativo, o quando c'è una concomitante infezione a trasmissione sessuale, compreso l'hiv o un ulcerazione genitale. La promiscuità sessuale aumenta l entità del rischio; per trasmissione da una madre infetta al suo bambino (per via intrauterina o intraparto). Da quando è stato introdotto lo screening per HCV del sangue e degli emoderivati, la trasmissione verticale è diventata la causa principale di infezione da HCV in età pediatrica. L incidenza di trasmissione verticale è fra il 3 e il 10%, ed è più elevata in bambini nati da madri co-infette da HIV. Il virus HCV non si diffonde attraverso: l allattamento al seno; i contatti sociali quali gli abbracci, i baci o le strette di mano; la condivisione di cibo e bevande; gli starnuti o la tosse. ll periodo di incubazione va da 2 settimane a 6 mesi, ma per lo più varia nell ambito di 6-9 settimane. Diagnosi Dal momento che molti soggetti non sviluppano una sintomatologia classica, la diagnosi di epatite C si affida soprattutto agli esami del sangue. Molto spesso, infatti, si scopre di avere l epatite C solo grazie a questi esami eseguiti, ad esempio, in occasione di una donazione del sangue o di un intervento chirurgico. Gli esami disponibili per diagnosticare l epatite C sono: la ricerca degli anticorpi anti-hcv, per stabilire se il soggetto è entrato in contatto con il virus e se ha, quindi, sviluppato anticorpi. Questo esame non permette di distinguere tra malattia pregressa o in atto; la ricerca dell HCV-RNA, per determinare la presenza o meno del virus nel sangue. La valutazione della carica virale, per confermare la diagnosi di epatite C, si basa sulla PCR (polymerase chain reaction), che consente di analizzare quantità minime del genoma dell HCV. Se questo test risulta positivo (HCV-RNA qualitativo), significa che la replicazione virale è in corso e, quindi, vi è un infezione; la genotipizzazione virale, per stabilire il genotipo del virus (ad esempio 1a, 2a, 2b, 3 ). Questa indagine è utile per impostare correttamente la terapia antivirale. È, inoltre, possibile valutare in modo indiretto lo stato di infiammazione del fegato determinando i livelli delle transaminasi epatiche. Una volta accertata la presenza del virus, un quadro più preciso sull entità e sul tipo di danno al fegato (fibrosi, cirrosi), si può ottenere mediante l esecuzione di un ecografia dell addome superiore, di una biopsia o di un test non invasivo come l elastometria con fibroscan Epatite da HCV 4

5 Terapia L obiettivo della terapia è eradicare l infezione da HCV, per prevenire la cirrosi epatica, lo scompenso della cirrosi, il tumore del fegato, le manifestazioni extraepatiche e il decesso. Il tasso di guarigione dipende da diversi fattori, tra cui il ceppo del virus e il tipo di trattamento somministrato. Lo standard di cura per l'epatite C sta cambiando rapidamente. Fino a poco tempo fa, il trattamento dell'epatite C era basato sulla terapia con interferone e ribavirina, con percentuali di successo in circa la metà dei pazienti trattati, con frequenti ed importanti reazioni avverse. Recentemente, sono stati sviluppati nuovi farmaci antivirali. Questi farmaci, chiamati agenti antivirali diretti (DAA), sono molto più efficaci, più sicuri e meglio tollerati rispetto ai precedenti trattamenti. La terapia con DAAS può curare la maggior parte delle persone con infezione da HCV ed il trattamento è più breve (di solito 12 settimane) e più sicuro. Il costo è molto elevato e tale da rendere l'accesso a questi farmaci difficile anche nei Paesi ad alto reddito. Nel portale istituzionale dell Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) è stato pubblicato l aggiornamento dell algoritmo per la terapia dell epatite C cronica, realizzato in collaborazione con l'associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF). L algoritmo prevede, in via prioritaria, il trattamento dei pazienti in base ad un criterio di urgenza clinica. Strategie di prevenzione Prevenzione primaria Non esiste un vaccino per l'epatite C, quindi la prevenzione dell'infezione da HCV consiste principalmente nel ridurre il rischio di esposizione al virus in ambienti sanitari, in popolazioni a più alto rischio (ad esempio le persone che si iniettano droghe) e attraverso il contatto sessuale. Il seguente elenco illustra alcuni interventi di prevenzione primaria raccomandati dall'oms: igiene delle mani, compresa, per gli operatori sanitari, la preparazione chirurgica delle mani, il lavaggio delle mani e l'uso di guanti; manipolazione e smaltimento in sicurezza dei taglienti e dei rifiuti; fornitura di servizi di riduzione del rischio a persone che si iniettano droghe, tra cui siringhe sterili; controllo del sangue donato per l'epatite B e C (nonché per HIV e sifilide); formazione del personale sanitario; promozione di un uso corretto e costante del preservativo. Raccomandazioni per i viaggiatori Il rischio per i viaggiatori di contrarre l infezione da HCV è generalmente basso. Tuttavia, se si viaggia in aree dove la prevalenza dell infezione è 2%, dovrebbero essere seguite alcune precauzioni, in relazione ad attività che possono comportare l esposizione a sangue (come ricevere trasfusioni di sangue non sottoposto a screening per HCV; sottoporsi a procedure mediche o dentali, ad agopuntura, tatuaggi, rasatura, o fare uso di droghe per via iniettiva con materiale non adeguatamente sterilizzato o disinfettato; lavorare in ambiti sanitari che comportano un esposizione diretta a sangue umano). Prevenzione secondaria e terziaria Per le persone infettate con il virus dell'epatite C, l'oms raccomanda: l'educazione e la consulenza sulle opzioni di cura e il trattamento; l'immunizzazione con vaccini per l epatite A e B per impedire la coinfezione con questi virus e proteggere il fegato; un precoce e adeguato trattamento medico che includa la terapia antivirale; un monitoraggio regolare per la diagnosi precoce della malattia epatica cronica Epatite da HCV 5

6 A chi consigliare il test per HCV Nelle seguenti condizioni è raccomandata l esecuzione del test per l epatite C almeno una volta nella vita (secondo le raccomandazioni dell Associazione Americana per lo Studio del Fegato e la Società di Malattie Infettive d America AASLD/IDSA adattamento): 1. Comportamenti a Rischio: a. assunzione di droghe per via endovenosa (presente o passata anche una sola volta), b. assunzione di droghe per via nasale (con la condivisione di dispositivi contaminati, come cannucce, banconote o altri strumenti), c. pluripartner, d. partner sessuali di persona HCV positiva. 2. Esposizioni a rischio: 3. Altro: a. emodialisi, b. tatuaggi in un setting non controllato, c. operatori sanitari dopo puntura, taglio o esposizione delle mucose a sangue di soggetto HCV positivo, d. bambini nati da madre HCV positiva, e. persone precedentemente trasfuse o trapiantate da donatore successivamente risultato HCV positivo, f. persone precedentemente o attualmente detenute. a. persone HIV positive; b. persone con epatite cronica non spiegabile o semplice persistente innalzamento di alanina amino transferasi (ALT). Bibliografia e siti utili Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2012;380: Gower, E., Estes C., Hindman, S., Razavi-Shearer, K., Razavi, H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus. Journal of Hepatology Conferenza di Consenso Lo screening per infezione da HCV negli adulti in Italia - revisione 2006 Piano Nazionale Prevenzione delle Epatiti Virali da virus B e C AASLD/IDSA/IAS-USA. Recommendations for testing,managing, and treating hepatitis C. HCV testing and linkage to care. September 29, Journal of Hepatology EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C - July 2015 AISF - Documento di Indirizzo per l'uso razionale di antivirali diretti nell'epatite C Chou C, Yimam KK, Frederick RT, Swenson SL. A Rare Case of Icteric Acute Hepatitis C Infection Acquired Through Intranasal Methamphetamine Use. ACG Case Rep J Jan 10;1(2): Epatite da HCV 6