PIANO ATTUATIVO AZIENDALE PER IL GOVERNO DELLE LISTE ATTESA

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1 PIANO ATTUATIVO AZIENDALE PER IL GOVERNO DELLE LISTE ATTESA

2 PIANO ATTUATIVO AZIENDALE PER IL GOVERNO DELLE LISTE ATTESA 1. PRESTAZIONI PER LE QUALI SI INTENDE RISPETTARE I TEMPI DI ATTESA MASSIMI (PRGLA , p 3.1, 8.1) PREMESSA Nell Azienda RMA, in accordo con le indicazioni Regionali - e delle procedure Aziendali in atto - le prestazioni specialistiche sono distinte in: prime prestazioni, ossia il primo contatto del paziente con l azienda; prestazioni successive, ossia i contatti successivi nell ambito di follow-up, PDT, PAC, presa in carico. A regime, le prime prestazioni saranno prenotabili, secondo le seguenti classi di priorità: (i)urgenti, (ii)brevi,(iii) Differibili, (iiii) Programmabili; Consideriamo anche come prime prestazioni: - le prestazioni richieste dallo specialista, in corso di prima visita, ad un altro specialista per l approfondimento del caso diagnostico; - le prestazioni richieste a pazienti con diagnosi definita, o a pazienti cronici, in caso di insorgenza di un nuovo problema o di riacutizzazione, che rende necessaria una rivalutazione complessiva. INDIVIDUAZIONE DELLE PRESTAZIONI Nella tabelle che seguono (tab.1.1, 1.2, 1.3) vengono indicate le prestazioni per le quali l Azienda, in caso di primo contatto (ossia quando prime prestazioni) garantirà, ad almeno il 90% dei propri assistiti, tempi massimi di attesa, secondo le classe di priorità stabilite. A tal fine, l Azienda definisce come propri assistiti quelli residenti nel proprio ambito territoriale (Municipi I, II, III). Tab 1.1 Visite Specialistiche Prestazioni Codice nomenclatore Codice disciplina Visita cardiologia Visita chirurgia vascolare Visita endocrinologica Visita neurologica Visita oculistica Visita ortopedica Visita ginecologica Visita otorinolaringoiatrica Visita urologica Visita dermatologica Visita fisiatrica Visita gastroenterologica Visita oncologica Visita pneumologica

3 Tab. 1.2 Prestazioni Strumentali Prestazioni Codice nomenclatore Mammografia TC senza e con contrasto Torace 87.41; TC senza e con contrasto Addome superiore ; TC senza e con contrasto Addome inferiore ; TC senza e con contrasto Addome completo ; TC senza e con contrasto Capo 87.03; TC senza e con contrasto Rachide e Speco vertebrale ; TC senza e con contrasto Bacino RMN Cervello e Tronco encefalico ; RMN Pelvi, Prostata e Vescica ; RMN Muscoloscheletrica ; RMN Colonna vertebrale 88.93; Ecografia capo e collo Ecocolordopplergrafia cardiaco Ecocolordoppler tronchi sovraortici Ecocolordoppler vasi periferici Ecografia addome (superiore, inferiore e completo) ; ; Eco mammella ; Eco ostetrica e ginecologica 88.78; Tab. 1.3 Altri Esami Specialistici Prestazioni Codice nomenclatore Colonscopia Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile Esofagogstroduodenoscopia Elettrocardiogramma Elettrocardiogramma dinamico (Holter) Elettrocardiogramma da sforzo 89.41; Audiometria Spirometria Fondo oculare Elettromiografia AMBITI TERRITORIALI (PRGLA , p. 8.2) In attesa delle determinazioni regionali, l azienda si propone di garantire i tempi massimi d attesa, per i propri assistiti, secondo la seguente stratificazione territoriale: livello distrettuale: per le prestazioni di base caratterizzate da una bassa complessità; livello aziendale : prestazioni di II livello o prestazioni complesse. Va precisato che qualsiasi tentativo di ricondurre nei limiti previsti dal Piano, tempi di attesa molto elevati, che riguardano sia visite che indagini strumentali, implica profondi interventi strutturali sul governo della domanda, con tempi di attuazione piuttosto lunghi. Questi interventi, peraltro, debbono essere accompagnati anche da una revisione dei processi organizzativi che allinei quest ultimi alle Linee Guida contenute nel Piano. 3

4 L Azienda RMA, in molti casi, ha già da tempo anticipato quanto previsto dal Piano (vedi avanti ad es.: p. 6, p. 12,) impegnandosi, perciò, in un processo di aggiornamento del proprio modo di operare. (A marzo 2011, sono convocata una Consensus Conference sulla Nuova organizzazione della Specialistica ambulatoriale, (allegato 1) Nell immediato, l impegno richiesto nel Piano di garantire tempi massimi di attesa, negli ambiti territoriali individuati, si tradurrà in una serie di azioni che si posizioneranno sostanzialmente, però, sul lato della produzione (intesa in senso lato), con tutte le criticità che tale approccio comporta. Di seguito, indichiamo alcune di queste azioni che l Azienda intende mettere in campo: rimodulazione del quantum dell offerta disponibile nei distretti, in base: - al rapporto ore attività specialisti /popolazione residente pesata - alla presenza di Strutture Ospedaliere extraziendali viciniori (Az. Osp. San Giovanni, Az. Policlinico Umberto I); riserva di spazi agenda per i residenti, in base al rapporto popolazione pesata residente/popolazione pesata altre ASL; ottimizzazione delle risorse, attraverso: - il recupero degli spazi per i percorsi interni (prestazioni successive, PDT., PAC), eventualmente non utilizzati; - l implementazione dell utilizzo delle apparecchiature pesanti, compatibilmente con la disponibilità di personale; - la massimizzazione del rapporto prestazioni per unità di tempo, attraverso l utilizzo in tutte le agende del Tempario Aziendale (allegato 2); - il contrasto al c.d. drop-out (mancata presentazione dell utente all appuntamento, vedi punto 12.3); eventuale rimodulazione del tipo di prestazioni offerte dagli accreditati; creazione di nuove agende. L effettiva realizzabilità di queste misure è, peraltro, condizionata da svariati fattori: vincoli economici, normative nazionali e regionali, rapporti interaziendali, ect. (Si consideri ad esempio la semplice diversità giuridica del personale medico che si intenderebbe utilizzare: dipendenti, specialisti convenzionati, accreditati). 3. PIANI DI COMUNICAZIONE MULTIMEDIALE AGLI ASSISTITI AI PRESCRITTORI AGLI EROGATORI (PRGLA , p. 8.3) Il piano di comunicazione delle novità contenute nel PRGLA , sarà diretto sia agli assistiti che ai medici, con metodologie multimediali e contenuti adatti ai target a cui si rivolgono. Assistiti La comunicazione dei servizi offerti al cittadino, in tema di contenimento delle liste di attesa, con le relative informazioni utili al loro godimento, verrà assicurata: attraverso il sito web Aziendale; attraverso la distribuzione di materiale cartaceo nei principali punti informativi, aziendali ed extraziendali (farmacie, municipi, centri anziani, ect); attraverso il personale di sala degli ambulatori; attraverso il personale addetto alle prenotazioni; attraverso gli uffici URP Per le modalità che prevedono l intervento attivo degli operatori, si ricorrerà, ove le risorse a disposizione lo permettano, a personale dedicato. Per quanto riguarda, in particolare, il personale di sala, verrà esaltata l attività già strutturata presso i principali poliambulatori aziendali, dove esiste un servizio accoglienza, localizzato in una particolare area detta appunto Accoglienza. L area in questione, ha la caratteristica di avere un layout architettonico uguale in tutti gli ambulatori che lo rende facilmente identificabile in ogni struttura. 4

5 Il set di informazioni, da concordare anche le associazioni di tutela dei diritti degli ammalati, e coerente con i contenuti del PRGLA , - conterrà almeno i seguenti items: l elenco delle prestazioni offerte ( dove e in quale orario); le modalità con cui usufruirne; i tempi di attesa; i diritti e i doveri a cui ogni utente è assoggettato, tra i quali: - il diritto ad ottenere le prestazioni specialistiche entro i tempi massimi previsti e l ambito territoriale nel quale è garantito; - la previsione che il rifiuto di una prenotazione proposta, che rientra nei tempi massimi previsti, libera la ASL da qualsiasi onere; - l obbligo di disdire una prenotazione in modo tempestivo, e comunque almeno 48 ore (escluso la domenica e i giorni festivi) prima dell appuntamento, secondo le modalità riportate nel foglio di prenotazione; - la previsione che in caso di mancato ritiro di un referto diagnostico, entro 30 giorni, l utente sarà tenuto ad effettuare un versamento pari alla tariffa regionale prevista per la prestazione refertata Medici Ai medici prescrittori e medici erogatori, verrà messo a disposizione tutto il materiale necessario affinchè abbiano un quadro completo degli strumenti utilizzati dall Azienda per allinearsi al PRGLA, e, soprattutto, quelli che possono direttamente attivare. Per questo target, oltre all invio di materiale per via cartacea, si farà ampio uso della via informatizzata. In particolare, per i soggetti erogatori (dipendenti o specialisti convenzionati) verranno implementati i numerosi, dati già presenti sulla intranet aziendale. 4. IL GOVERNO DELLA DOMANDA L azienda intende operare sul governo della domanda puntando sia sull appropriatezza, che sulla prioritarizzazione delle richieste. Come è noto, il ricorso appropriato ai servizi diagnostici e terapeutici, va affrontato su tre lati: - quello dell appropriatezza prescrittiva (fare la cosa giusta); - quello della prioritarizzazione (fare la cosa giusta al tempo giusto); - quello dell appropriatezza strutturale (fare la cosa giusta, al tempo giusto, nel posto giusto). A tal riguardo, viene richiesto ai medici (MMG, PLS, dipendente, specialista convenzionato), di collaborare a questi obiettivi, indicando sulla ricetta, all atto della prescrizione delle prestazioni: il tipo di contatto se primo (prima prestazione) oppure successivo (prestazione successiva), apponendo rispettivamente i numeri 1 o 0 ; la classe di priorità, scelta tra: - U (Urgente) = prestazione da eseguirsi nel più breve tempo possibile e, comunque, entro 72 ore; - B (Urgenza Breve) = prestazione da eseguirsi entro 10 giorni; - D (Differibile ) = prestazione da eseguirsi entro 30 giorni per le visite e 60 giorni per le prestazioni strumentali; - P ( senza Priorità) = prestazione programmata; il quesito diagnostico (codice ICD-IX-CM), attenendosi alle modalità di scrittura previste dalla vigente normativa (biffatura, firma, ect). In caso di mancata indicazione del codice di priorità o del quesito diagnostico la prestazione sarà considerata come programmata. Per individuare le caratteristiche cliniche associate alle diversità priorità, i prescrittori dovranno fare riferimento a quanto sarà indicato nel documento-linee Guida, predisposto della Regione Lazio 5

6 5. MONITORAGGIO DEL RICORSO ALLA PRESCRIZIONE ELETTRONICA (PRGLA , p 8.5,) L azienda dispone già di un sistema di cartella ambulatoriale elettronica gestito da software fornito da nostro partner - che consente, se aggiornato, anche la prescrizione elettronica delle prestazioni da parte degli specialisti. L Azienda sta valutando la possibilità di proseguire l implementazione del sistema già in uso, al fine di non disperdere lo sforzo di parametrizzazione già fatto per molti ambulatori specialistici e per conservare i dati pregressi. Per quei ambulatori che ancora non hanno la cartella personalizzata si valuterà se avviare l'uso dell'applicativo regionale recentemente messo a disposizione da LaIT. La compliance alla prescrizione elettronica è naturalmente condizionato da fattori tecnologici ed organizzativi, fra cui si cita: la presenza dell hardware ( stazioni di lavoro), rispetto al quale è in atto un piano di acquisizioni di nuovi PC; le performance e la reliability di rete, specialmente negli ambulatori periferici; la disponibilità di formazione e supporto relativamente all'applicazione rilasciata da LaIT. A processo concluso, l Azienda attuerà un piano di monitoraggio per la messa in atto di tutte le misure correttive, atte a garantire l utilizzo della prescrizione elettronica nella pratica quotidiana. 6. PROCEDURE PER LA VERIFICA DELL APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA (PRGLA , p 6,1; 8,6) La ASL RMA ha da tempo elaborato Linee guida sull appropriatezza prescrittiva, in tema di prestazioni specialistiche. Esse hanno riguardato alcune tra le specialità/prestazioni, più critiche in relazione ai tempi di attesa e cioè: la Diagnostica vascolare (Ecocolordoppler); la Diagnostica per Immagini (Risonanza Magnetica Nucleare, Tomografia Computerizzata, Ultrasuonografia); la Medicina Fisica e riabilitativa; Elaborate nel 2007,e riviste di recente nel 2012 (allegato 3), queste Linee si proponevano, tra l altro, di: - ridurre i tempi di attesa e quindi favorire l accesso a chi ne ha maggiormente bisogno; - migliorare i risultati clinici attraverso l erogazione di prestazioni appropriate; - ottimizzare le scelte operative nell interesse del paziente; - condividere con tutti gli operatori percorsi basati sulle evidenze scientifiche - ottimizzare l utilizzo delle risorse. Le Linee Guida Linee guida per la Diagnostica vascolare e quelle per la Diagnostica per Immagini sono state diffuse, ai medici prescrittori (MMG, specialisti convenzionati, dipendenti) sia per via cartacea che informatica, oltre ad essere presentate in corso di vari workshop. Collegate a tale diffusione è stato pure sperimentato, come progetto pilota, un sistema di monitoraggio per verificare l aderenza dei medici prescrittori alle raccomandazioni contenute. Il monitoraggio avveniva compilando una scheda (inizialmente cartacea e poi informatizzata) nella quale il medico erogatore verificava la presenza o meno dei criteri riportati nelle Linee guida che giustificassero la richiesta dell esame. La verifica veniva effettuata prima dell inizio dell esame. Il monitoraggio ha operato nel periodo di tempo, tra il 2008 e il 2010, e per la diagnostica vascolare sono stati elaborati alcuni dati, relativi a oltre duemila prestazioni, che si riportano nella nota 1 Naturalmente, ora, il piano di diffusione e utilizzo delle Linee Guida, nonché il sistema di monitoraggio, verrà rivisto non appena la Regione Lazio, come indicato al p.6.1 del PRGLA , definirà i criteri e gli interventi operativi/formativi necessari per la promozione dell appropriatezza alle prescrizioni e della razionalizzazione della domanda; per il coinvolgimento e la sensibilizzazione dei medici di Medina Generale e degli Specialisti Ospedalieri e Territoriali all adozione dl Linee guida e protocolli diagnostici basati su evidenze di efficienza ed efficacia. 6

7 Su questa base, verranno messe in campo le azioni e i progetti per monitorare e ridurre i livelli di inappropriatrezza. 7. DEFINIZIONE DEI MODELLI ORGANIZZATIVI PER ASSICURARE LA PRESA IN CARICO E LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON PATOLOGIE ONCOLOGICHE E CARDIOVASCOLARI (PRGLA , p.7) La ASL RMA, già per molte patologie, ha previsto e/o attuato, PDT, PAC, percorsi facilitati diagnostici e/o terapeutici che hanno consentito, tra l altro: - una ottimizzazione delle prestazioni; - una riduzione dei tempi di attesa per la risoluzione delle problemi clinici presentati dai pazienti. Per le patologie oncologiche e cardiovascolari in considerazione della loro diffusione, gravità e complessità è necessario, però, prevedere una vera e propria presa in carico del paziente, che parta fin dall inizio della rilevazione del bisogno e prosegua per l intero iter clinico (diagnostico, terapeutico, riabilitativo), prevedendo e coordinando i passaggi nei vari setting assistenziali (ambulatorio, ricovero, pronto soccorso, assistenza domiciliare). L Azienda intende attuare questa strategia: utilizzando PDT basati sull evidenza clinica (EBM); offrendo le migliori best practice disponibili; creando un sistema di assistenza a rete. Per le prestazioni diagnostiche o terapeutiche che l Azienda non è in grado di erogare, verranno stipulate convenzioni con altre Strutture pubbliche o private accreditate, che verranno considerate come partner per completare il PDT: Presa in carico dei pazienti con malattie cardiovascolari Malattie cardiovascolari in genere Per le malattie cardiovascolare, la ASL intende sviluppare un organizzazione interna basata sul modello HUB (centro principale) SPOKE (centri secondari) che consente la costituzione di una rete, organica e dinamica, in grado di offrire e garantire le prestazioni con crescenti livelli di integrazione e complementarietà tra i vari presidi territoriali aziendali e, se necessario, anche extraaziendali. Punti fondamentali di questo modello, sono: che la presa in carico avviene, sempre, dopo un primo accesso (prima prestazione), il quale può aversi sia in un Centro SPOKE che nel Centro HUB; che l unità che ha effettuato la presa in carico, elabora un PDT e fissa gli appuntamenti successivi, necessari al completamento di questo piano: - direttamente nella stessa sede, se possibile in termini di risorse/capacità; - al centro HUB ( o eventualmente in strutture partner), in caso tali risorse non siano disponibili. Pertanto, a seconda della complessità del caso e/o delle risorse necessarie e presenti nella struttura dove è avvenuto il primo accesso, l utente può: concludere l iter previsto all interno della Struttura stessa; essere inviato al Centro HUB. Spetta, all unità che ha effettuato la presa in carico, rilasciare il documento clinico finale (risultati diagnostici, indicazioni terapeutici, prenotazione per i successivi controlli, interventi assistenziali a domicilio). Operativamente, viene previsto nella ASL un Centro principale (HUB), che identifichiamo nel Presidio Nuovo Regina Margherita e una serie di centri secondari (SPOKE) localizzati uno in ogni Distretto. Il centro HUB è dotato delle risorse più avanzate, è in grado di soddisfare quasi tutti gli accertamenti più complessi. Per gli accertamenti che non fosse in grado di svolgere (ovvero, laddove i tempi di attesa fossero incompatibili con le esigenze dell utente) il centro HUB invia l utente presso partner convenzionato (pubblico o accreditato). 7

8 Rimane ovviamente libera, la scelta dell utente di fare una parte del percorso clinico, rivolgendosi ad altra Azienda non partner. In questo caso, pur cercando di facilitare il percorso clinico, non si potrà garantire il rispetto dei tempi previsti (vedi poi) By pass aorto-coronarico Poiché la ASL RMA non dispone delle strutture chirurgiche per questo tipo di intervento, la presa in carico di questi utenti richiede una forte coordinazione con Strutture extraziendali (partner) in grado di effettuare tale prestazione. In particolare l Azienda disegnerà, e gestirà, il percorso fino alla fase di diagnosi (secondo il modello HUB- SPOKE), rimandando l utente, per la fase terapeutica e per gli accertamenti ulteriori che fossero necessari e propedeutici a questo, alla Struttura partner, o ad altra Struttura scelta dall utente. Al termine della fase terapeutica (ossia dell intervento) a secondo del decorso, e/o delle indicazioni fornite dalla Struttura che ha effettuato il by-pass, l utente può ritornare al centro aziendale dove aveva iniziato il PDT - per i controlli successivi, le eventuali terapie, anche domiciliari, che dovessero essere necessarie o continuare, in tutto o in parte, ad essere seguito dal Centro ove ha effettuato l intervento. PDT malattie oncologiche Malattie oncologiche in genere Si prevede un organizzazione più diversificata, dato che le l iter dipende dall organo interessato dalla patologia tumorale. Il principio della presa in carico rimane lo stesso, ma cambia il modello operativo. Il paziente a cui in corso di prima prestazione (visita o accertamento diagnostico-strumentale) viene sospettata o riconosciuta una patologia oncologica, viene inviato alla Struttura aziendale di pertinenza, che è unica per ogni tipologia di tumore e che si incarica di predisporre tutto il percorso ed evadere il documento clinico finale ( in pratica si prevedono più Centri HUB, uno per ognuno dei diversi tumori) Ove fossero richieste terapie o accertamenti diagnostici non effettuabili presso il centro aziendale, l utente sarà avviato presso un altra Struttura partner, secondo il modello individuato per il By pass aortocoronarico. Monitoraggio Per queste patologie l Azienda, limitatamente alla parte di diretta gestione, si impegna a garantire per almeno il 90% dei pazienti: trenta giorni per il completamento della fase diagnostica; trenta giorni per l inizio della terapia dal momento dell indicazione clinica (in responsabilità con l eventuale Struttura partner). Il rispetto di tale tempistica verrà monitorizzato con un speciale sistema che prevede la rilevazione della: - data della prima prestazione che identifica l avvio del percorso diagnostico terapeutico; - data della prestazione diagnostica che identifica la conclusione del percorso diagnostico; - data in cui viene posta l indicazione al trattamento, che coincide con l inserimento in lista d attesa per il ricovero ospedaliero con accesso programmato; - data di ammissione al ricovero per l inizio della terapia. 8. ADEGUAMENTO DEI CONTENUTI INFORMATIVI, COMPLETEZZA E ACCURATEZZA DEI DATI RILEVATI (PRGLA , p. 8.8) La ASL RMA ha posto grande attenzione nello sviluppo e nell attuazione dei processi dedicati alla gestione dei flussi informativi sanitari. Con tale denominazione, intendiamo tutte le informazioni sulla gestione e produzione aziendale che costituiscono debiti informativi regionali e nazionali, tra i quali un posto di assoluto rilievo occupa il monitoraggio costante dei tempi di attesa. In particolare, il controllo di tali tempi, è gestito e monitorato da un apposita struttura aziendale (Ufficio Recup, c.d. RAR ) che è in grado di informare costantemente la Direzione Strategica aziendale sull andamento del fenomeno, premessa indispensabile per attuare in tempi rapidi le dovute contromisure in caso si rilevassero valori critici. 8

9 L Azienda opera in modo attivo nei confronti delle strutture del territorio, affinchè il flusso dei dati informativi risulti completo e qualitativamente affidabile. Sotto questo aspetto esiste una rete di operatori distrettuali, che in collegamento con il RAR, gestisce il corretto funzionamento delle agende di prenotazione, da cui derivano, in definitiva, le informazioni per l elaborazione dei tempi di attesa. Attraverso un repository che accede ai dati del DB di replica regionale, il RAR è in grado di fornire, e aggiornare con cadenza periodica, dati su: - tempi di attesa ex post (metodo retrospettivo); - prestazioni erogate; - percentuali di abbandono ( drop-out, mancata presentazione all esame); - struttura delle agende; - piani di lavoro. 9. MODULAZIONE TEMPORALE DELLA PRODUZIONE ATTRAVERSO UTILIZZO STRUMENTI CONTRATTUALI (PRGLA , p. 6.2, 8.9) La ASL RMA, non prevede i utilizzare la norma contenuta nell art.52, comma 4 lettera c, della Legge 287/2002, stante la residualità dell attività ospedaliera e di conseguenza del ricorso gli istituti contrattuali della turnazione del lavoro straordinario e della pronta disponibilità previsti nella norma. Tuttavia al fine di aumentare il numero di prestazioni prodotte, ha da molti anni utilizzato altri strumenti contrattuali, per incrementare l utilizzo delle attrezzature più avanzate. Attualmente, sono attivi dal 2011, due progetti, attivati sulla base di quanto previsto dal contratto per la dirigenza medica [55, c. 2 del CCNL 8/6/00, 14 c. 6 e 18 del CCNL 3/11/05]. Si tratta del: Progetto Sperimentale per l implementazione dell offerta di prestazioni di diagnostica per la diagnosi delle malattie delle malattie cerebro vascolari e degli aneurismi dell aorta, nella popolazione della ASL RMA che riguarda l utilizzo dell ecocolordoppler; Progetto aziendale per il controllo, la gestione e il contenimento dei Tempi di attesa di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale della RMA che riguarda l utilizzo dell ecografo e dell ecocardiocolordoppler. Questi progetti, in particolare, prevedono l apertura di agende in orario pomeridiano-serale (fino alle ore 21), per venire incontro, tra l altro, alle esigenze dei lavoratori. 10. MODALITA ALTERNATIVE DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI (PRGLA , p. 3.4, 8.10) : Nel caso in cui non si possa garantire la prestazione nei tempi massimi previsti, in almeno uno dei presidi o punti di erogazione dell ambito territoriale individuato, l Azienda si impegna, per propri assistiti, ha ricercare un alternativa al di fuori dell offerta ordinaria, senza oneri per l assistito. Da tale forma di garanzia, vengono esclusi per quanto detto nei capitoli precedenti - i cittadini non residenti nell ambito territoriale Le alternative possibili, a cui potrà ricorrere l Azienda, possono consistere: se trattasi di evenienze saltuarie, il ricorso a prestazioni aggiuntive fornite dai medici dipendenti della ASL o l acquisto di prestazioni da altre ASL, Privati accreditati; se trattasi di evenienze strutturali, il ricorso a prestazioni aggiuntive nell ambito di agende extraorario o la richiesta di riserva di prestazioni da parte degli accreditati. Il rifiuto, da parte dell utente, di una prenotazione proposta entro il tempo di attesa previsto, libera la ASL da qualsiasi onere. 9

10 11. REGOLAMENTAZIONE DELLE ATTIVITA AMBULATORIALI IN LIBERA PROFESSIONE (PRGLA , p. 8.11) Nella ASL RMA, l Attività ambulatoriale in Libera Professione (ALPI) viene svolta nell ambito di un Regolamento che tiene conto della normativa vigente in questo campo. Corretti rapporti tra volumi (ALPI) e attività istituzionale Il regolamento prevede: - che i volumi, in ALPI, svolti dal personale con rapporto esclusivo, non possono superare quelli svolti per l'attività istituzionale; - che L ALPI, non può globalmente comportare, per ciascun dirigente, un volume di prestazioni,o un volume orario, superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali; - che deve essere garantita, da parte del dirigente interessato, la prevalenza dell attività istituzionale definita dai LEA sull ALPI, sia in termini di orario che di volumi di prestazioni; - che per il personale, che opera in ambito istituzionale in équipe (intesa come gruppo interscambiabile al fine di garantire la continuità delle prestazioni) i volumi dell'attività istituzionale da prendere in esame per la comparazione sono quelli dell'intera équipe o U.O. o Dipartimento; - che i volumi in ALPI, sono costituiti dalla somma dell'attività svolta dai singoli con rapporto esclusivo appartenenti alla medesima equipe; - che il tetto, per singolo dirigente è predefinito su proposta del Responsabile di U.O. e previo accordo con gli interessati. In caso di mancato accordo il tetto è definito dal volume complessivo suddiviso per il numero dei componenti l'equipe; - che per il personale, che opera in ambito istituzionale in maniera individuale (ad es: specialisti ambulatoriali territoriali) il tetto delle prestazioni effettuabili in ALPI corrisponde al volume di attività in ambito istituzionale. Meccanismi di controllo Questa Azienda, in attuazione di quanto disposto dal Decreto Balduzzi, ha provveduto già da tempo all inserimento nel sistema RECUP, delle agende di prenotazione dei medici che svolgono attività intramoenia intramuraria, garantendo, di fatto, la massima trasparenza su tale attività Per talune prestazioni in libera professione, l attività di prenotazione è effettuabile solo attraverso un callcenter aziendale, che si occupa inoltre del servizio di modifica appuntamento e disdetta delle prestazioni sanitarie Il call center aziendale opera sempre su piattaforma RECUP, per cui quest ultimo conserva, in ogni caso, la piena visibilità su tutte le agende. L architettura RECUP consente di condividere sullo stesso database le informazioni relative alle prestazioni erogate in attività libero professionale e di quelle erogate in regime ordinario, e pertanto le reportistiche elaborano contemporaneamente le stesse informazioni per entrambe le tipologie di attività. Spetta, in particolare, all Ufficio RECUP aziendale: - svolgere l attività di back-office, per la programmazione e la manutenzione ordinaria/straordinaria propedeutiche alla prenotazione; - fornire alla Direzione Aziendale le reportistiche previste dal regolamento; - consentire la visualizzazione dei dati attraverso un repository consultabile attraverso l intranet aziendale. L Azienda, peraltro, intende proseguire sulla strada della trasparenza e dell omogenizzazione dei dati, informatizzando anche l attività intramoenia svolta in modalità extramuraria, attraverso la piattaforma RECUP. Purtroppo i limiti attuali del sistema (modulo retro su piattaforma client-server) non consentono al momento questa ulteriore estensione.] 10

11 12. MODALITA DI ACCESSO PER LE PRESTAZIONI PROGRAMMABILI, PER LE URGENZE E I PERCORSI DI PRESA IN CARICO, COMPRESO IL DAY SERVICE AMBULATORIALE E RELATIVE FUNZIONI DI ACCOGLIENZA (PRGLA , p. 3.4, 8.12) : Premessa In Azienda, fin dal 2006 è stato elaborato un documento Linee Guida e Procedure generali per la gestione delle Agende Specialistiche Ambulatoriali e per l Accesso degli utenti alle relative prestazioni, che fissa le modalità di acceso alle prestazioni e le procedure per creare e aggiornare le agende specialistiche Il documento è stato poi aggiornato con una seconda edizione nel 2011 (allegato 4), e a questa, hanno fatto seguito negli anni successivi, ulteriori disposizioni e modifiche. Nel complesso le modalità di accesso, attualmente in uso nella nostra Azienda, sono già allineate alle indicazioni del PRGLA Di seguito, pertanto, si riportano tali modalità, integrate con quelle del PRGLA, che non erano previste nel nostro documento Modalità di accesso L accesso alle prestazioni specialistiche avviene secondo due diverse modalità diverse a secondo che si tratti di prime prestazioni o prestazioni successive Accesso alle prime prestazioni L acceso alle prime prestazioni avviene tramite prenotazione sul Sistema RECUP, attraverso gli sportelli ASL o il call center regionale. L utente deve esser iscritto al SSR, e deve esibire, in accordo alle nuove disposizioni regionali: - la prescrizione medica (eccetto i casi previsti dalla norma), con indicato: (i) il quesito diagnostico-codice ICD-IX-CM; (ii) se primo contatto (O) o contatto successivo (C); (iii) la classe di priorità; - la tessera sanitaria; - l avvenuto pagamento del ticket se dovuto; Di norma, poichè le agende non sono nominative, l utente non può scegliere uno specifico medico specialista: può solo operare una scelta personale rispetto alla data e al luogo di esecuzione che potrebbe, comunque, determinare una sostanziale variazione del tempo di attesa tale da comportare il superamento del tempo massimo previsto per quella prestazione. Le prenotazioni vengono effettuate con indicazione della data e dell orario e la sede di effettuazione. Lo scorrimento cronologico degli appuntamenti, nel rispetto delle priorità indicate, costituisce la lista di attesa relativa a ciascun ambulatorio. E previsto che in caso di mancata indicazione del quesito diagnostico e/o codice di priorità la prestazione sarà considerata programmata. Per le prestazioni urgenti di norma viene seguita la stessa prassi, poichè le agende sono strutturate in modo da riservare una quota di disponibilità a questa esigenza. Accesso alle prestazioni successive Follow up L accesso avviene tramite prenotazione effettuata o dall utente o dal personale di sala (accoglienza), su agende riservate e quindi con garanzia del rispetto della tempistica prescritta dal medico. L utente deve esibire: - la tessera sanitaria; - l avvenuto pagamento del ticket se dovuto. La prescrizione viene fatta, invece, dal medico che ha erogato la prima prestazione su ricettario del SSR Day service /PAC/ Presa in carico L accesso avviene come per i follow up, ma tutte le prestazioni vengono prenotate, all interno di apposite spazi riservati, dal personale di sala, organizzando un percorso sequenziale che ottimizzi i tempi di attesa e le incombenze burocratiche (vedi p.7) 11

12 Un accesso particolare è quello del DOTT. CUP che consente al MMG di prenotare direttamente l utente in presenza di determinate patologie. In questo caso - in attesa di una ridefinizione Regionale e di una procedura condivisa con l Inforecup Regionale - le prestazioni richieste con tale modalità, per le quali non sono stati trovati posti disponibili in agenda, le vengono inserite in modalità over-booking. Allo stato attuale l Azienda fornisce circa il 50% di prestazioni al sistema di prenotazione RECUP (Tabella 1.4, per alcuni esempi) L Azienda, in accordo al PRGLA, si impegna a far confluire nel sistema RECUP almeno il 60% delle prestazioni totali erogate quotidianamente. E tuttavia possibile, che in base alla specialità e la frequenza con cui si generano i controlli successivi (che per quanto detto sono prenotabili solo localmente), questa percentuale possa essere rivista (vedi per es. la specialità di odontoiatria). Tab. 1.4 Ripartizione delle prestazioni erogate, prenotate attraverso il RECUP Valori assoluti e percentuali. Anno 2013 DISCIPLINA PRESTAZIONI TOTALI EROGATE PRESTAZIONI EROGATE E PRENOTATE DA RECUP v.a. % Cardiologia ,03 Chirurgia Vascolare ,41 Dermatologia ,82 Gastroenterologia ,18 Malattie endocrine ,63 Neurologia ,58 Oculistica ,89 Oncologia ,21 Ortopedia e Traumatologia ,94 Ostetricia e Ginecologia ,45 Otorinolaringoiatria ,64 Pneumologia ,23 Radiologia ,45 Risonanza Magnetica ,86 Urologia ,63 Totale complessivo ,52 Funzioni accoglienza Presso i presidi dove vengono prenotate ed erogate prestazioni è stato previsto un Servizio di Accoglienza, gestito per lo più da personale infermieristico. Offre vari servizi ma per quello che riguarda l accesso, coadiuva l utente (o vi provvede direttamente), alle operazioni di prenotazioni delle prestazioni successive (follow up, PAC PDT). S i fa carico, inoltre, di facilitare il percorso burocratico per gli esenti ticket. Quest ultimi, infatti, raggiungono direttamente l area visita/accoglienza senza transitare, per la registrazione, negli sportelli RECUP 12

13 12.3 Procedure connesse con l accesso alle prestazioni. Disdetta di una prenotazione I cittadini che intendono rinunciare ad una prestazione già prenotata debbono darne disdetta in modo tempestivo, almeno 48 ore (escluso la domenica e i giorni festivi) prima dell appuntamento, secondo le modalità riportate nel foglio di prenotazione. Di norma deve comunicare, utilizzando i mezzi indicati nel suddetto foglio, il nome e cognome il numero della prenotazione, il giorno e la struttura presso la quale doveva effettuare la prestazione In caso di mancata presentazione, l utente che salvo gravi e documentati motivi non abbia disdetto la prenotazione, sarà tenuto al pagamento della compartecipazione alla prestazione, anche se esente ticket. Sistema di ricopertura delle mancate presentazioni La ASL per controbilanciare il fenomeno della mancata presentazione senza disdetta, il c.d. drop-out, dal 2007 ha realizzato un sistema, noto come overbooking, che prenota oltre la normale capienza delle agende, basato sulla stima degli abbandoni. Questo sistema, oneroso, è attualmente limitato all apporto dei medici specialisti convenzionati, attraverso l utilizzazione di risorse provenienti dal loro contratto. Ritiro dei Referti L utente che dopo aver usufruito di una qualsiasi prestazione non provveda a ritirare il referto diagnostico, entro 30 giorni, è tenuto al versamento di un importo corrispondente alla tariffa regionale relativa alla prestazione stessa 13. VERIFICA AGENDE STRUTTURE DI RICOVERO L azienda si impegna a produrre un sistema di monitoraggio, per le strutture a gestione diretta e di quelle accreditate, che rispetti la tenuta delle agende di prenotazione dei ricoveri ospedalieri programmabili, secondo le specifiche contenute nel Mattone Tempi di Attesa In particolare le agende di prenotazione dovranno contenere la data di prescrizione della richiesta da parte del prescrittore; la data inserimento del paziente nella agenda di prenotazione; la data prevista per il ricovero; la data reale del ricovero; i motivi eventuale esclusione/cancellazione, anticipazione o spostamento nella lista. In accordo a quanto indicato del Mattone Tempi di Attesa, nel caso in cui il tempo di attesa sia lungo, è possibile che l utente venga inserito in una pre-lista. Solo successivamente, quando si renda disponibile con precisione un posto letto, o una seduta operatoria, verrà riallocato nell agenda di prenotazione. 14. FORMAZIONE MEDICI PRESCRITTORI (PRGLA , p. 3.4, 8.12) Per la formazione dei medici prescrittori oltre quanto detto al punto 6.3 l Azienda intende ricorrere alla formazione ECM; a programmi di revisione tra pari; tenendo conto delle indicazioni che verranno fornite dalla Regione In ogni caso, la prima azione che verrà intrapresa sarà quella di informare i medici prescrittori su cosa deve essere indicato nella ricetta/prescrizione. 13

14 Nota (1) Dati sul Monitoraggio appropriatezza I dati esaminati si riferiscono al periodo settembre 2008 ottobre 2010 e sono stati elaborati partendo dalle schede di rilevazione informatiche, che i medici erogatori ( specialisti vascolari) compilavano prima di effettuare la prestazione. Si tratta perciò di un confronto tra criteri presenti nelle Linee Guida e quesito diagnostico presente nella richiesta di prestazione. Le schede compilate sono state provenienti, però, solo da alcuni Poliambulatori (Chianti, Frentani, Luzzatti, Lampedusa e Gentile da Fabriano). Sulle 1840 schede - che contenevano prestazioni richieste dai medici a cui erano state inviate le Linee Guida - sono stati rilevati i livelli di appropriatezza. Nel complesso, per tutti i tipi di ecocolordoppler, sono risultate appropriate il 58,6% delle richieste con una significativa differenza a secondo della parte anatomica interessata: 74% quando la richiesta riguardava i Vasi epiaorticii, 41,9% quando riguardava gli Arti inferiori e superiori per la componente arteriosa e 18,8% quando riguardava gli Arti inferiori e superiori per la componente venosa. E, anche, emerso un miglioramento dell appropriatezza nel passaggio dal 2009 (51,5%) al 2010 ( 65,5%). Nel complesso i valori si allineano a quelli presenti in letteratura ( invero, scarsa ) con un trend decisamente interessante per l ECD dei Vasi epiaortici che, nella rilevazione di ottobre 2010, raggiunge l 86% di richieste appropriate. Anche se in presenza di limiti metodologici piuttosto importanti, sembra avvalorarsi una sensazione per un effetto positivo dell implementazione delle Linee Guida sui livelli di appropriatezza prescrittiva, sensazione che è confermata anche dal confronto tra i livelli di appropriatezza prescrittiva dei medici afferenti alla ASL Roma A e quelli dei medici delle altre ASL che queste Linee non avevano ricevuto, 58,6% contro il 50% (naturalmente qui gioca moltissimo la modesta numerosità del campione di confronto di solo 340 casi). Viene, invece, confermata l impressione dei clinici vascolari sul grande di rischio di inappropriatezza insito nella richiesta degli ECD Arter. arti inf./sup. e Venoso arti inf./sup. che presentano livelli di appropriatezza non accettabili per l arterioso ( 41,9%) e decisamente critici per il venoso ( 18,8%). 14