Come riorganizzare le attività nell ambito dello screening mammografico: l esempio della ASL di Mantova

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1 CORSO DI FORMAZIONE MANAGERIALE PER DIRIGENTI DI STRUTTURA COMPLESSA AREA TERRITORIALE ANNO 2012 Come riorganizzare le attività nell ambito dello screening mammografico: l esempio della ASL di Mantova Autore: Anghinoni Emanuela ID 7351 Docente: Foglia Emanuela Elaborato nell ambito del corso per Dirigenti di Struttura Complessa Area Territoriale realizzato in collaborazione con l Università Carlo Cattaneo LIUC e l Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia e dell Emilia Romagna

2 Non chi comincia ma quel che persevera (motto della nave scuola Amerigo Vespucci) 1

3 INDICE INTRODUZIONE PAG 3 CAPITOLO 1: LA PREVENZIONE DEI TUMORI PAG I programmi di screening e il contesto normativo PAG I programmi di screening mammografico di Regione Lombardia PAG I programmi di screening attivi nella ASL di Mantova PAG il programma di screening mammografico ASL di Mantova: l organizzazione PAG14 CAPITOLO 2: OBIETTIVI DI PROGETTO PAG L esistente: punti di forza e di criticità PAG Le ipotesi innovative: da dove nascono PAG le ipotesi innovative: cosa propongono PAG27 CAPITOLO 3: I RISULTATI PAG Analisi dei risultati attesi PAG Valutazione della sostenibilità PAG32 CONCLUSIONI PAG34 LEGENDA DELLE SIGLE E DEI TERMINI PAG36 ALLEGAT1 PAG40 BIBLIOGRAFIA&RINGRAZIAMENTI PAG43 2

4 INTRODUZIONE Questo lavoro rappresenta un reale percorso di innovazione tecnologica applicato alla gestione organizzativa del programma di screening mammografico in una delle 15 ASL di Regione Lombardia. In provincia di Mantova, dal febbraio 2001 viene offerta la possibilità di effettuare la mammografia di screening alla popolazione femminile in età compresa tra anni, inserita nel database dell anagrafe degli assistiti. Il modello organizzativo, studiato oltre una decina di anni fa, pur avendo consentito di raggiungere integrazione tra le varie strutture coinvolte e adeguati livelli di diffusione territoriale, si offre per poter essere ripensato e riorganizzato alla luce degli avanzamenti tecnologici di cui possiamo disporre. I programmi di screening rappresentano un esempio importante di possibile integrazione di attività territoriali (in capo alle ASL) e ospedaliere e, nell ambito di queste ultime, di integrazione tra strutture pubbliche e private accreditate per l erogazione di prestazioni in nome e per conto del SSN. In un modello così complesso ed articolato, risulta oltremodo difficile poter procedere a cambiamenti ed innovazioni che vanno in qualche modo a modificare equilibri stabilizzati nel tempo e a mettere in gioco allocazione di risorse a favore di un progetto che non appartiene a nessuno degli Enti coinvolti, ma che vede allo stesso tempo ogni Ente coinvolto attivamente. Nel lavoro che viene presentato sarà descritta anche la modalità con cui si è pensato di sostenere economicamente il progetto innovativo, valorizzando e investendo su ciò che oggi è già esistente. Un adeguato utilizzo delle tecnologie e una robusta struttura organizzativa, unita all esperienza degli operatori sanitari coinvolti nelle diverse fasi di questo processo, consentiranno, di portare a una serie di miglioramenti sul piano dell efficienza, della tracciabilità e della sicurezza di gestione dei flussi informatizzati a parità di performance sanitaria. 3

5 4

6 Capitolo 1 La Prevenzione dei tumori 1.1 I programmi di screening e il contesto normativo I programmi di screening per la prevenzione e/o diagnosi precoce dei tumori rappresentano, nel caso della cervice uterina, mammella e colon retto, lo strumento di dimostrata efficacia per ridurre la mortalità o l incidenza sede specifica delle neoplasie maligne che colpiscono questi organi. Negli ultimi dieci anni l evidente efficacia dei programmi di screening oncologici ha portato le istituzioni, nazionali e internazionali, a considerare questa pratica un elemento fondamentale per tutelare la salute dei cittadini e per alleggerire la spesa relativa alla sanità pubblica. Su questa consapevolezza si è sviluppata un ampia normativa che, con leggi, indicazioni, raccomandazioni, documenti strategici, descrive i programmi di screening e fornisce i criteri e gli indicatori che ne definiscono la qualità. Già nel 2001, nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre dal titolo: Definizione dei livelli essenziali di assistenza si definiscono i programmi di screening tra le azioni rivolte alla prevenzione rivolta alle persone. Nel triennio , il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) ha rappresentato, con la sua concezione articolata e la sua portata innovativa, un opportunità concreta di attivare percorsi per attuare interventi efficaci nell area della prevenzione e raggiungere obiettivi di salute comuni. Da una parte le Regioni sono state chiamate a sperimentarsi nella loro capacità ideativa, progettuale e realizzativa, dall'altra Ministero della Salute e Ccm (si veda legenda) hanno ripensato il proprio ruolo per gestire il coordinamento del Piano, portarlo al successo e farne una risorsa e un investimento per il sistema sanitario. Il Piano identifica quattro ambiti di azione: 5

7 la prevenzione della patologia cardiovascolare (incluse la prevenzione delle complicanze del diabete e dell obesità) gli screening oncologici le vaccinazioni la prevenzione degli incidenti. Coerentemente, Regione Lombardia, produce atti e alloca risorse che daranno, nel decennio appena trascorso, grande propulsione ai programmi di prevenzione oncologica (http://www.regione.lombardia.it). Di seguito, una breve sintesi delle tappe principali. Piani Oncologici Regionali avvio e potenziamento dei programmi di screening Linee guida specifiche 2001 Linee d indirizzo per garantire approccio omogeneo Finanziamento Dal 2005 prevista contrattazione con Aziende Ospedaliere ed esplicitazione dei volumi di attività richiesti Dal 2009 remunerazione extrabudget sia per il test di screening che per alcune prestazioni di secondo livello, esplicitando i volumi le restanti prestazioni (=quota protetta di attività ambulatoriale specialistica) Obiettivi di sistema per i direttori generali estensione effettiva > 90%; adesione > 60% e rispetto degli intervalli di round Qualità Qualità dei programmi di screening in Regione Lombardia raccomandazioni (ddgsan 7248/2007) standardizzazione requisiti e cruscotto indicatori 6

8 1.2 I programmi di screening mammografico di Regione Lombardia La prevenzione/diagnosi precoce dei tumori con evidenza di efficacia, riguarda la patologia oncologica che colpisce la mammella e la cervice uterina nelle donne e il colon retto in entrambi i generi. In Regione Lombardia, trattando specificatamente dello screening mammografico, alcune ASL si sono attivate già negli anni 2000, e nel 2006 tutta la Regione offriva la possibilità di effettuare, gratuitamente e su invito, la mammografia bilaterale in doppia proiezione (latero-laterale e cranio-caudale) per la diagnosi precoce del carcinoma della mammella. Di seguito una sintesi di quanto accade in tutta la regione: Target Donne tra anni (circa ) Programmi 15 ( TUTTE LE ASL DELLA REGIONE ) Test di screening Invito / sollecito/ esito negativo Mammografia bilaterale in doppia proiezione con lettura in doppio Lettera spedita a casa Esito positivo comunicazione telefonica da parte del personale Centri di lettura 100 Radiologi lettori ( di cui certificati ) 200 (156) 1600 mammografie/anno Sistema informatico Software gestionali a record individuali Flusso informativo Prestazioni nell ambito della specialistica ambulatoriale reportistica annuale seconde regole Osservatorio Nazionale Screening 1 1 Si veda Legenda inserita a pagina 34 7

9 Di seguito, una mappatura della dislocazione delle radiologie coinvolte nei programmi di screening delle ASL lombarde: DISLOCAZIONE GEOGRAFICA DELLE RADIOLOGIE COINVOLTE NEI PROGRAMMI DI SCREENING 4 2 (VC) 8 8 MI1 10 MIC 9 6 MzBz MI In questo lavoro, ci si vuole occupare soprattutto dell assetto riorganizzativo che coinvolgerà le 7 radiologie che fanno capo a 5 diverse Aziende Ospedaliere. 8

10 1.3 I programmi di screening attivi nella ASL di Mantova In provincia di Mantova sono attivi i tre programmi di screening con evidenza di efficacia. Complessivamente la ASL di Mantova ha un bacino d utenza di oltre assistiti e il 43% dei cittadini utenti è coinvolto in almeno uno dei tre programmi, per età e/o per genere (dati aggiornati al giugno 2012). Nella tabella che segue, una sintesi dell offerta di diagnosi precoce e prevenzione per i mantovani: Programma di screening Popolazione obiettivo Tipo di test intervallo tra due test N assistiti (anno di avvio) (AGG.06/2012) negativi coinvolti per la mammella (2001) donne anni per la cervice uterina donne (1986) anni per il colon-retto (2005) donne e uomini anni mammografia 2 anni Pap-test 3 anni Ricerca del sangue 2 anni occulto fecale (SOF) L ASL coinvolge attivamente tutte le aziende erogatrici per consentire una capillare presenza di opportunità per i cittadini in tutti i quattro distretti sociosanitari in cui è organizzato il territorio. Nella cartina seguente, sono individuate le Aziende a contratto della ASL: Azienda Ospedaliera Carlo Poma, con i Presidi di Mantova, Asola, Bozzolo e Pieve; Ospedale San Pellegrino di Castiglione delle Stiviere; Ospedale Montecchi di Suzzara, Casa di Cura San Clemente; Ospedale Oglio Po. 9

11 Esula dalle finalità di questo lavoro entrare nel dettaglio di offerta di prevenzione per le tre linee di screening, per cui, da questo punto in poi, si farà riferimento esclusivamente al programma di screening per la diagnosi precoce dei tumori della mammella, di cui si espone, in questa tesi, un modello di riorganizzazione in corso di realizzazione. 1.4 Il programma di screening mammografico ASL di Mantova: generalità La diagnosi precoce dei tumori della mammella in provincia di Mantova nasce con uno studio di fattibilità che, dopo oltre un anno di lavoro, nel 1999 arriva ad individuare un modello organizzativo e a stimare i costi di realizzazione. Evidenza documentale del progetto è disponibile sul sito della ASL di Mantova (http://www.aslmn.it/docs_file/t_scom_mammografia_fattib.pdf). Frontespizio del progetto di fattibilità dello screening 10

12 L attività, di fatto, ha inizio nel febbraio 2001, partendo da uno dei distretti della ASL (Guidizzolo) per poi espandersi nel giro di un semestre (luglio 2001) a tutta la provincia. Il programma è rivolto alle donne iscritte nell anagrafe assistiti della ASL, in età compresa tra anni, che non risultano aver avuto interventi alla mammella per patologia oncologica. Di seguito una tabella ed un grafico che mostrano la distribuzione per età della popolazione target: fascia d'età N DONNE % SUL TOTALE % % % % totale % A partire dal 2001, ogni biennio l intera popolazione target viene invitata ad eseguire la mammografia di screening, con una lettera personalizzata, che contiene un appuntamento prefissato modificabile (vedi allegato 1). Le donne che aderiscono 11

13 all invito e che effettuano la mammografia, nel 93% dei casi ricevono a casa la risposta che certifica la negatività del test (allegato 2). Nella percentuale residuale dei casi (6%) la donna viene chiamata telefonicamente per effettuare una serie di accertamenti. Ogni anno vengono effettuate circa mammografie di screening e circa 900 donne effettuano qualche tipo di accertamento per dubbio mammografico. Tra queste, con la variabilità attesa di ogni anno, circa avranno confermata la diagnosi di tumore maligno e subiranno l intervento chirurgico che nell 85-90% dei casi è di tipo conservativo(*). In Provincia di Mantova, da una recente valutazione dell Osservatorio Epidemiologico della ASL, risulta che il tasso di incidenza standardizzato sia di 101,9X donne e che, in termini assoluti, ogni anno siano circa 400 le nuove diagnosi di tumore della mammella, in tutte le età della donna. Tra queste, dunque, circa un quarto sono nella fascia d età di screening e si individuano durante gli accertamenti a cui fa seguito l esame mammografico di sospetto. Nella cartina seguente, si riporta la distribuzione dei tassi di incidenza per distretto (vedasi le analisi sono a cura dell OE ASL di Mantova) Una ulteriore analisi ha portato a verificare un primo effetto sulla mortalità, separando i livelli di sopravvivenza prima e dopo l introduzione dello screening mammografico. 12

14 SOPRAVVIVENZA a 5 anni prima dello screening a 1 anno dalla diagnosi = 97% a 3 anni dalla diagnosi = 90% a 5 anni dalla diagnosi = 85% dopo lo screening a 1 anno dalla diagnosi = 97% a 3 anni dalla diagnosi = 91% a 5 anni dalla diagnosi = 87% Relative survival (%) Years since diagnosis Women Female Italy OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO Oltre ai risultati epidemiologici, utilizzando gli applicativi gestionali di screening è possibile elaborare alcuni indici avere un monitoraggio di performance dello screening : Screening mammografico MANTOVA INDICATORE GISMa 2 Tasso di adesione all invito 70,1% 59,6% (>75%RACC.) Tasso di identificazione dei tumori (X1.000 donne screenate) 3,7 3,98 (RILEVATO) % Tumori in situ 14% 10-20% Rapporto B/M 0,14 0,25:1 (1benigno per 4 maligni) % trattamenti chirurgici conservativi 89% Non disponibile % trattamenti chirurgici conservativi per tum<2cm 100% Non disponibile 1.5 Il programma di screening mammografico ASL di Mantova: l organizzazione 2 Si veda Legenda inserita a pagina 34 13

15 Il programma di screening mammografico della ASL di Mantova vede coinvolti i principali attori del sistema sanitario locale, quali sono l ASL e gli ospedali pubblici e privati acccreditati. Il modello organizzativo prevede che ASL ( Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità ) svolga le funzioni di programmazione, acquisto e controllo delle attività, concordando ogni anno le prestazioni che ciascuna azienda ospedaliera deve erogare in regime di screening (ovvero senza partecipazione di spesa per i cittadini utenti). A titolo esemplificativo, di seguito viene riportato uno stralcio di contratto in essere con la principale azienda ospedaliera pubblica del mantovano: Contratto per l esercizio anno 2012 Ospedale XXXX- Mantova Volumi di attività : Tutte le prestazioni di seguito elencate dovranno essere rendicontate nel tracciato record della Circolare 28/SAN e successive integrazioni, con utilizzo del codice identificativo prestazione S, posizione ticket 90. Screening mammografico: Il budget complessivo per lo screening dei tumori al seno ammonta ad ,90 di cui ,00 sono extra-budget ambulatoriale (pertanto non soggette ad abbattimento) e ,90 in budget ambulatoriale. Screening mammografico Tipo prestazione Numerosità Tariffa ( ) Mammografie di screening 1 livello (87371), compresa la lettura in doppio Prestazioni di 2 livello In budget Ambulatoriale Extra-budget Ambulatoriale( ) , , eco bilaterale , , mammografia monol , , Agobiopsia , , citologico (apat) , , istologico (apat) 80 66, ,00 TOTALE , ,00 L Azienda XXXX si impegna, per la tariffa di 44,87 euro ad eseguire la prima e la seconda lettura dei mammogrammi. L ASL, dal canto suo, riconoscerà 4,5 a fronte dell esecuzione della seconda lettura delle mammografie conferite presso il Centro Screening e provenienti da altri Erogatori a contratto. 14

16 Alla ASL è anche demandato il compito di elaborare gli inviti, i solleciti e le risposte al test di screening e di monitorare l adesione agli accertamenti di secondo livello (= ulteriore mammografia/ecografia/prelievo cito/istologico). Alle Aziende Ospedaliere il compito di accogliere la donna, eseguire l anamnesi e la mammografia. Secondo quanto stabilito dai protocolli nazionali, è da prevedere una seconda lettura dei mammogrammi e questa viene effettuata presso l unico centro screening dell Azienda Poma a Mantova, dove i fattorini, provenienti dagli altri ospedali, consegnano giornalmente le stampe dei mammogrammi. La seconda lettura, qualora confermi la negatività, consente la generazione automatica della lettera di risposta negativa (vedi allegato 2). Se, diversamente, viene espresso un dubbio radiologico, si attivano le procedure del secondo livello diagnostico, utilizzando le strumentazioni disponibili al centro. Gli allestimenti anatomopatologici di vetrini contenenti materiale biologico da esaminare vengono inviati all Anatomia Patologica dell Azienda stessa. Il referto stilato dall anatomopatologo chiude le indagini e, in caso di positività per cancro, alla donna viene proposto il colloquio con il medico chirurgo per fissare la data dell eventuale intervento. Di seguito, uno schema sintetico delle attività descritte: 15

17 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE ASL DI MANTOVA SCREENING TUMORE DELLA MAMMELLA ORGANIZZAZIONE GENERALE - GESTIONE INVITI, SOLLECITI, RISPOSTE - SEGRETERIA - COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO - VALUTAZIONE E CONTROLLO - ANALISI EPIDEMIOLOGICHE - PROMOZIONE SCREENING A.S.L. SERVIZIO MEDICINA PREVENTIVA COMUNITA ESECUZIONE ESAMI 1 LIVELLO -ESECUZIONE ESAMI 2 LIVELLO - AGOBIOPSIE ED ESITI --DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA - COORDINAMENTO TECNICO SANITARIO - CONTROLLO APPARECCHIATURE - AZIENDA OSPEDALIERA POMA 16

18 Tutte le strutture/servizi/unità operative sono in stretto collegamento tra loro, per cui le radiologie ricevono settimanalmente i piani di lavoro (worklist) delle donne che risultano avere l invito a recarsi presso quella struttura. Sia gli inviti che i piani di lavoro, come pure la refertazione e il monitoraggio dell andamento degli indicatori di processo, sono effettuati utilizzando un applicativo dedicato (http://www.dedalus.eu/news.cfm?tipo=01&id=921). Le donne si presentano in radiologia, l invito (allegato1) funge da impegnativa e viene eseguita la mammografia, come sopra descritto. Tutti i referti, sia negativi che positivi, vengono prodotti in forma cartacea dalle singole aziende ospedaliere e spediti alla ASL Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità che si occupa del data-entry per consentire di chiudere le cartelle aperte di screening e consentire di inviare via Postel le risposte preordinate, a seconda che l esito sia NEGATIVO (e quindi si preannuncia il prossimo controllo dopo 2 anni) oppure POSITIVO per tumore (in questo caso si accompagna al referto e copia va anche al MdF). Il workflow seguente mostra in sintesi quanto descritto: ASL Dipartimento di Prevenzione 17

19 Di seguito, poi, alcuni modelli esemplificativi delle cartelle elettroniche gestite dall applicativo, dalla cui compilazione dipende la generazione delle lettere di risposta. Cartella invito Cartella refertazione 18

20 Cartella conclusioni accertamenti Per quanto riguarda invece il management del programma di screening nel suo complesso, di norma, all inizio dell anno, utilizzando l applicativo dedicato alla gestione dello screening, viene fatta la valutazione di carico di lavoro per ogni azienda ospedaliera a contratto, rapportato alle necessità di volumi di inviti da effettuarsi in quell anno. La popolazione invitata si può classificare in tre categorie e per ciascuna di esse abbiamo un tasso di adesione atteso calcolato empiricamente. TIPO DI INVITO TASSO ATTESO DI ADESIONE INVITO A SCADENZA, PER DONNA RESPONDER 80-85% INVITO A DONNA NON RISPONDENTE 10-15% INVITO ALLA NUOVA COORTE (50 ANNI) 40-45% Con questi elementi di conoscenza, si è in grado di organizzare le attività di tutto l anno, prevedendo i periodi di chiusura fisiologica di Natale, Pasqua e Festività Nazionali. 19

21 CAP. 2 Obiettivi di progetto 2.1 L esistente: punti di forza e di criticità L attuale modello di screening dal 2001 ha consentito di effettuare la campagna di diagnosi precoce dei tumori della mammella fino ai nostri giorni. Allo start-up del programma, il modello organizzativo era molto semplificato, poiché coinvolgeva principalmente l azienda ospedaliera pubblica con i suoi 4 presidi sul territorio mantovano. L implementazione della rete di erogatori anche alle strutture private accreditate e all azienda ospedaliera pubblica che insiste sul territorio cremonese (Ospedale Oglio Po della provincia di Cremona, vedi cartina a pag.9) ha comportato, dal 2005 in poi, dei pro e dei contro. Da un lato, il completamento dei punti di offerta ha portato a un aumento della adesione complessiva, ma dall altro, ha significato l aumento del numero di radiologie (e quindi dei medici radiologi, con conseguente criticità sui volumi e standard di lettura) e l aumento dell attività di gestione dei trasporti via fattorino delle mammografie presso il Centro Screening dell Azienda Poma, dove avviene la seconda lettura e, se necessario, il secondo livello di tutto lo screening. Attualmente i volumi di attività, in termini di mammografie effettuate, in capo ai singoli presidi ospedalieri è il seguente: SEDE DI EROGAZIONE MAMMOGRAFIE MAMMOGRAFIE EFFETTUATE (ANNO 2011) MANTOVA POMA CASTIGLIONE SUZZARA PIEVE OGLIO PO ASOLA SAN CLEMENTE 988 BOZZOLO 804 TOTALE

22 La possibilità di effettuare la mammografia nel proprio distretto socio-sanitario, ha agevolato l adesione delle donne mantovane: ciò è dimostrato empiricamente dalla rilevazione dei tassi di adesione che vengono qui di seguito presentati, in forma di tabella e di grafico. E evidente come, stante la fisiologica variabilità del dato stratificato per sede, il tasso di adesione ASL sia stabile nel tempo. Aziende e/o Presidi % adesione 2009 % adesione 2010 % adesione 2011 AZ. Poma (mantova) 61,2 59,9 68,0 SAN CLEMENTE 25,2 31,2 21,8 AZ. Poma (asola) 67,7 50,7 63,9 AZ. Poma(pieve) 49,9 66,5 73,5 AZ. Poma (bozzolo) 61,5 44,9 45,8 OSP. CASTIGLIONE 48,5 50,8 48,8 OSP. SUZZARA 63,9 64,2 65,9 OSP. OGLIO PO 59,9 68,0 59,5 TOTALE ASL 54,0 55,1 55,4 21

23 Tale modello, tuttavia, negli anni, si è cristallizzato nella gestione della routine e i cambiamenti che la tecnologia può rendere possibili rappresentano un ostacolo per gli addetti ai lavori, in primis per i tecnici di radiologia e medici radiologi. La non condivisione di una piattaforma comune di gestione delle attività riduce in modo significativo la possibilità di interazione degli ospedali tra di loro, che tendono a vivere una realtà di screening stand alone. Da ultimo, ma non per importanza, c è il problema dello standard di numero di mammografie lette per radiologo di screening, che richiederebbe almeno mammografie/anno per ciascun medico radiologo. Di seguito viene riportata la situazione del numero di radiografie refertate in un anno di attività (2011). I singoli radiologi e le singole aziende sono individuati con un codice numerico, per questioni di riservatezza del dato. Il numero delle letture, assomma sia l attività di primo lettore che quella di secondo lettore, per lo stesso radiologo, per cui il numero totale delle letture NON rappresenta il numero di donne screenate nell anno, ma è nettamente superiore. STRUTTURA RADIOLOGI N LETTURE/ANNO Azienda 1 radiologo radiologo radiologo radiologo radiologo Azienda 2 radiologo Azienda 3 radiologo Azienda 4 radiologo Azienda 5 radiologo radiologo Dalla tabella si evince chiaramente quali e quanti radiologi siano allineati con lo standard. Questo ultimo dato dimostra che la visione di sistema delle attività a valenza 22

24 provinciale non può essere esercitata dalle singole aziende ospedaliere, ma è e deve essere in capo alla ASL che, per la sua mission programmatoria e valutativa, deve attivare l input per un processo di riorganizzazione complessiva, nel rispetto delle regole di sistema di Regione Lombardia. Inoltre, in considerazione della complessità dei modelli gestionali in gioco, è auspicabile una interazione fattiva e sinergica con personale qualificato esperto di fisica sanitaria, che possa garantire la validità tecnica e metodologica delle scelte organizzative che si dovranno attuare. Si è convinti che un processo di innovazione e modificazione organizzativa porti a velocizzare le procedure, ad aumentare la tracciabilità delle prestazioni erogate, a ridurre la possibilità di errori di data entry e, soprattutto, a responsabilizzare in prima persona il medico radiologo nelle fasi di archiviazione elettronica della refertazione, dismettendo la fase intermedia del referto cartaceo, gestito da personale sanitario non medico e/o amministrativo. 2.2 Le ipotesi innovative: da dove nascono Come è già stato anticipato nel capitolo precedente, il programma di screening mammografico della ASL di Mantova, a partire dalla sua istituzione nel febbraio 2001, ha subito diverse modifiche, sia di tipo organizzativo (sono aumentate le sedi di screening) che tecnologico (si è passati dal mammografo analogico al digitale) che di sistema regionale in materia di riorganizzazione delle funzioni delle ASL e delle Aziende Ospedaliere pubbliche e private accreditate. Ciò che è rimasto sostanziale e immutato è l impianto complessivo delle modalità di erogazione delle prestazioni, di primo e secondo livello di screening, unitamente al ruolo di programmazione, acquisto e controllo del Dipartimento di Prevenzione della ASL. Il processo mantiene un management del percorso di screening basato sui supporti cartacei, rappresentati da: 1) elenco delle donne chiamate in screening per singola seduta; 23

25 2) foglio firmato dai medici refertatori con riportata la periodicità del successivo controllo mammografico (ad 1 o 2 anni); 3) foglio anamnestico cartaceo compilato ad ogni accesso della donna. 4) Stampe delle mammografie depositate nei sistemi di archiviazione di immagini di ciascun erogatore, per recapitarle al cento screening per la seconda lettura; Per ogni mammografia che viene eseguita in regime di screening, quindi, vengono prodotti 2 modelli cartacei, 4 lastre (due per mammella destra, due per mammella sinistra), oltre a un foglio riassuntivo che raccoglie i nominativi delle donne invitate quel giorno. In un anno di attività, come nel caso dell anno 2011, si sono effettuate mammografie, per cui sono stati stampati, compilati e maneggiati dal personale sanitario ed amministrativo fogli di carta, solo per questa fase gestionale, corrispondenti ad oltre 60 risme di carta. Questa modalità di lavoro, inoltre, non consente di poter avere una lettura delle mammografie in doppio cieco come richiesto dalla ASL (sulla carta è scritto l esito) e come raccomandato dalle linee guida per i programmi di screening mammografico (Decreto direzione generale sanita' n del 02/07/ Approvazione documento: "Organizzazione dei Programmi di screening oncologici in Regione Lombardia). In queste condizioni, l errore umano e il ritardo nell espletamento di tutti i passaggi previsti riducono l efficienza del sistema complessivo e non consentono di sfruttare a pieno le potenzialità dell applicativo che, dal 2011 è disponibile in versione web. Utilizzando adeguate fonti di finanziamento è possibile quindi l informatizzazione dell intera rete dello screening, per cui gli ospedali coinvolti nel programma di screening (Poma, Ospedale di Suzzara, Casa di Cura San Clemente, Ospedale di Castiglione, Azienda Ospedaliera di Cremona Presidio Oglio Po) per collegare via web al programma gestionale di screening e trasmettere via internet la prima refertazione da parte del primo lettore medico radiologo. 24

26 Inoltre, integrando con opportuni accorgimenti tecnici e gestionali il sistema PACS e RIS 3, ovvero Sistema di Archiviazione e Comunicazione delle Immagini Radiologiche e Sistema Informativo Radiologico delle singole radiologie, è possibile pensare di trasmettere anche le immagini, che verrebbero archiviate sul server dedicato e fisicamente collocato al Centro Screening. Una modalità gestionale di screening di questo tipo, consente di offrire alle assistite la refertazione digitale delle immagini, secondo lo schema che segue. La progettualità appena descritta, trova le sue motivazioni nel fatto che è possibile stimare la quota oraria che comportano le attività di screening basate sui supporti cartacei. Infatti, calcolando sulla produzione di mammografie del 2011 i tempi tecnici necessari per la compilazione delle schede anamnestiche (3 minuti per mammografia ), la stampa delle mammografie (2 minuti per mammografia) e la stampa dei fogli/referto per la firma del medico radiologo (20 sec per mammografia) si ottiene la tabella seguente: 3 Si veda Legenda inserita a pagina 34 25

27 Presidi ospedalieri n mammografie ore per compilazione scheda anamnestica cartacea ore per stampa mammografie ore per predisporre foglio/ referto Azienda Poma MN ,5 no 29,8 stampa PO Poma di Bozzolo ,2 no 4,5 stampa PO Poma di Asola ,8 no 6,3 stampa PO Poma di Pieve ,2 no 9,7 stampa CC San Clemente ,4 32,9 5,5 Osp. Castiglione ,3 68,8 11,5 Osp. Suzzara ,2 64,1 10,7 Osp.Oglio Po ,3 totale mammografie ,4 517,6 86,3 Dalla tabella si evince che il tempo che i tecnici di radiologia del sistema screening complessivamente investono nella gestione cartacea delle attività ammonta a oltre ore all anno (776,4+517,6+86,3= 1.380,3) anche se l Azienda Poma si è da poco attrezzata ottimizzando l uso del suo sistema aziendale RIS-PACS (i radiologi vedono le mammografie direttamente collegandosi al server aziendale) e quindi, almeno, non ha più necessità di stampare e conferire via fattorino le mammografie dai Presidi periferici (Bozzolo, Asola, Pieve) al Centro Screening Azienda Poma MN (=no stampa) Questo monte/ore corrisponde ad un aggravio medio di oltre 5 minuti per ogni donna esaminata. Si tenga conto che ore corrispondono circa al monte ore di un tecnico di radiologia a tempo pieno e che il tempo di utilizzo elettivo del tecnico di radiologia per l esecuzione della mammografia di screening è mediamente calcolato intorno ai 10 26

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