disturbi al suo interno sono stati collocati in categorie diverse: il disturbo esplosivo

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1 PRESENTAZIONE e RIASSUNTO TESI La dipendenza da Internet e lo Spettro impulsivo-compulsivo Il lavoro di tesi che ha completato la mia formazione in Neuroscienze e Riabilitazione Neuropsicologica, presso l Università degli Studi di Padova, ha avuto come oggetto di indagine la dipendenza da Internet. L obiettivo della ricerca è stato quello di mettere in luce i sintomi e le caratteristiche della dipendenza da Internet, analizzando gli studi che hanno approfondito questo tema, al fine di verificare l esistenza di somiglianze con i sintomi e le caratteristiche dei disturbi che rientrano nello spettro impulsivo-compulsivo. La scelta di prendere come riferimento lo spettro impulsivo-compulsivo è nata dal fatto che gli studi che si sono occupati di dipendenza da Internet, negli ultimi vent anni, (a) l hanno prevalentemente considerata un Disturbo del controllo degli Impulsi, categoria che, nel DSM-IV-TR (il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto anche con la sigla DSM derivante dall'originario titolo dell'edizione statunitense Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzato da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, sia nella pratica clinica che nell'ambito della ricerca), comprendeva il disturbo esplosivo intermittente, la cleptomania, il gioco d azzardo patologico (GAP), la piromania, la tricotillomania e i disturbi del controllo degli impulsi non altrimenti specificati, (b) l hanno definita un attività compulsiva. La pubblicazione nel 2013 della nuova edizione del DSM (DSM-5), ha fornito lo spunto per le considerazioni presentate nella mia tesi, in quanto la categoria Disturbi del controllo degli Impulsi non altrove classificati è stata eliminata e i 1

2 disturbi al suo interno sono stati collocati in categorie diverse: il disturbo esplosivo intermittente, la cleptomania e la piromania fanno ora parte della categoria Disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta ; il GAP è stato riconosciuto come disturbo da dipendenza, la Tricotillomania e l Escoriazione Psicogena sono ora elencati nella categoria Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati. La dipendenza da Internet continua a non trovare classificazione nel DSM-5 in quanto l APA (American Psychiatric Association), pur riconoscendo il ruolo importante di Internet nella vita quotidiana di molte persone, non ne ha ritenuto l utilizzo, di per sé, causa di patologia. Al fine di valutare i sintomi e le caratteristiche della dipendenza da Internet rispetto allo spettro impulsivo-compulsivo è stato fondamentale (1) definire cosa si intende per impulsività e compulsività all interno del costrutto dipendenza, dal momento che tale termine è risultato ampiamente usato dai ricercatori per definire l utilizzo eccessivo di Internet e (2) verificare la presenza e le eventuali caratteristiche di impulsività e compulsività (a) nei disturbi che nel DSM-IV-TR erano raggruppati nella categoria Disturbi del controllo degli impulsi non altrove classificati e trasferiti nel DSM-5 a categorie specifiche e (b) erano stati paragonati alla dipendenza da Internet. Sono stati quindi messi a confronto gli studi che, avvalendosi di tecniche di neuroimaging, hanno indagato i circuiti neurali sottostanti (1) nel gioco online, in quanto prevede l utilizzo di Internet ed è l unico disturbo collegato a Internet presente nel DSM-5, seppure in una sezione che comprende disturbi che necessitano di approfondimenti per eventuali future inclusioni; (2) nel GAP, in quanto è stato paragonato alla dipendenza da Internet; (3) nella dipendenza da sostanze, in quanto è la categoria dove è stato fatto rientrare il GAP e si è quindi ritenuto interessante evidenziare le caratteristiche che li accomunano; (4) nel DOC (Disturbo 2

3 ossessivo-compulsivo), in quanto (a) è stato paragonato alla dipendenza da Internet; (b) è il disturbo che in maniera più evidente mostra caratteristiche compulsive; (c) la Tricotillomania e l Escoriazione Psicogena sono state inserite nella categoria Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati. In aggiunta, sono stati analizzati gli studi che si sono occupati dell uso problematico di telefoni cellulari e smartphone per la loro attinenza con la dipendenza da Internet in termini di (a) accessibilità a Internet in modalità mobile e (b) messa in atto di comportamenti caratterizzati da impulsività e compulsività. Gli studi di neuroimaging sui disturbi che sono stati fatti rientrare nella categoria Disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta (tra i quali cleptomania, piromania e disturbo esplosivo intermittente) non sono stati riportanti in quanto (a) sono un numero esiguo e (b) si basano su casi singoli, il che preclude valide generalizzazioni e conclusioni. Da quanto analizzato è emerso che impulsività e compulsività patologiche presentano una condivisa disfunzione del controllo degli impulsi, la quale provoca l alterazione di una vasta gamma di processi neurali sottostanti diversi processi cognitivi quali, attenzione, percezione e coordinamento di risposte motorie o cognitive. La compulsività viene associata a un tentativo di alleviare ansia o disagio, l impulsività è determinata da un desiderio di ottenere piacere, eccitazione o gratificazione. Entrambi i tipi di comportamento condividono l'incapacità di inibire o ritardare i comportamenti ripetitivi. Nel corso del tempo, comportamenti impulsivi possono diventare compulsivi (comportamenti messi in atto senza provare eccitazione) e comportamenti compulsivi possono diventare impulsivi (abitudini rinforzate). Le componenti impulsive e compulsive di un dato comportamento possono essere oltretutto presenti simultaneamente o in momenti diversi negli stessi 3

4 disturbi, complicando in tal modo sia la comprensione sia il trattamento di certi comportamenti. Alcuni studi hanno evidenziato che una minore attivazione del Lobo Frontale caratterizza i disturbi impulsivi mentre una maggiore attività dello stesso caratterizza i disturbi compulsivi, come il DOC. Dipendenza da sostanze, GAP e dipendenza da gioco online/internet mostrano una condivisa minore attivazione di corteccia frontale, orbitofrontale e prefrontale delineando un quadro di impulsività. La componente impulsiva presente in tutte queste dipendenze nasce dalla spinta persistente e irresistibile verso il raggiungimento di piacere, eccitazione o gratificazione. L accumulo di tensione percepita dagli individui dipendenti cresce fino all attuazione dell azione stessa dove si esprime la scarica dell impulso, senza che vi sia alcun tentativo, da parte della persona, di opporre resistenza o estinguere l impulso stesso in quanto, oltre a determinare la fine della tensione, l azione procura piacere, eccitazione o gratificazione. Quanto emerso dall analisi degli studi che si sono occupati di gioco online/internet porta a escludere che la dipendenza da Internet possa essere considerata un disturbo ossessivocompulsivo, in quanto il paziente con disturbo ossessivo-compulsivo prova soltanto un temporaneo sollievo dovuto al compimento di attività mentali o gestuali, vissute però come eccessive, volte all allontanamento dell impulso e non alla sua realizzazione. Gli studi di neuroimaging sulla dipendenza da sostanze hanno confermato la presenza di comportamenti impulsivi e compulsivi patologici mostrando come le sostanze che inducono dipendenza stimolino il rilascio di dopamina attivando il circuito mesocorticolimbico. La dopamina, funzionando da segnale, crea una memoria dove sostanza ed effetto piacevole/euforico vengono associati e il successivo desiderio nei 4

5 confronti della sostanza, visibile dall aumentato flusso di sangue nella corteccia prefrontale dorsolaterale, nell amigdala e nel cervelletto, spinge ad un comportamento di ricerca e quando la ricerca diventa persistente, si ha l effetto rinforzo. Nel GAP si attiva il medesimo circuito e pertanto è giustificato che i due disturbi siano stati raggruppati, nel DSM-5 nella stessa categoria Substance Related and Addictive Disorders (Dipendenze e disturbi correlati). Gli studi che hanno indagato la dipendenza da gioco online/internet evidenziano cambiamenti strutturali e funzionali in regioni cerebrali coinvolte nei processi emotivi, decisionali, di attenzione esecutiva e di controllo cognitivo suggerendo che la dipendenza da Internet condivida meccanismi neurobiologici comuni alle dipendenze da sostanze e alla dipendenza comportamentale. I risultati, tuttavia, presentano una serie di limiti che non permettono di giungere a conclusioni certe: (1) mancanza di criteri univoci e scale di valutazione condivise per la diagnosi di dipendenza da Internet e conseguente riduzione della forza dei risultati empirici riportati; (2) mancanza di specifica sulla natura delle attività online perseguite dagli individui dipendenti da Internet; (3) uso dei termini dipendenza da Internet e dipendenza da gioco online come sinonimi, che ostacola ogni conclusione in merito a differenze e somiglianze tra i due tipi di attività. L analisi degli studi che si sono occupati dell uso problematico di telefoni cellulari e smartphone ha fornito dati in linea con quanto emerso negli studi sulle dipendenze da gioco online/internet, mostrando che un uso eccessivo o incontrollato di telefoni cellulari e/o smartphone provoca comportamenti disfunzionali e l attivazione di un circolo vizioso paragonabile al circuito di dipendenza da sostanze e GAP. Oulasvirta e colleghi (2012) hanno evidenziato come i partecipanti al loro studio controllassero il telefono 34 volte al 5

6 giorno senza che vi fosse un reale motivo per farlo, attuando tale comportamento solo per abitudine. Nel corso del tempo è quindi possibile che la componente impulsiva si trasformi in compulsiva, e che l attività venga messa in atto senza provare un reale piacere, compromettendo comunque lo svolgimento di normali attività quotidiane e arrivando a conseguenze problematiche nella sfera professionale e interpersonale. Billeaux (2012) a tal proposito, propone un modello che evidenzia i percorsi che, a suo avviso, portano al comportamento disfunzionale: 1. percorso impulsivo, che descrive persone il cui uso del telefono cellulare è principalmente guidato da scarso autocontrollo e/o da una regolazione disadattiva dell emozione; 2. percorso di gestione delle relazioni sociali, che descrive persone che usano il cellulare in maniera eccessiva per ottenere rassicurazione nelle relazioni affettive; 3. percorso dell estroversione, che descrive gli individui suscettibili di un uso eccessivo del cellulare perché socievoli, amanti della vita sociale e caratterizzati da un elevato desiderio di comunicare con i propri pari oltre che stabilire nuove possibili relazioni; (4) percorso delle cyber-dipendenze, in quanto gli smartphone consentono alle persone di telefonare e di impegnarsi in una vasta gamma di attività online, dai videogiochi ai social network. Secondo l autore la dipendenza da cellulare dovrebbe essere concettualizzata all'interno di un più ampio spettro di cyber-dipendenze che include una vasta gamma di comportamenti basati sulle specifiche attività svolte online (videogiochi, gioco d azzardo, sesso, social network, etc.) e/o sulle attività che coinvolgono la comunicazione tra gli individui attraverso dispositivi tecnologici. Considerare questi vari comportamenti sotto la medesima etichetta Dipendenza da Internet è, secondo l autore, una scorciatoia controproducente in quanto gli individui non sono dipendenti dal mezzo Internet di per sé, quanto piuttosto da una o più attività online specifiche. In linea con questo ragionamento, l American Psychiatric Association non ha ritenuto Internet di per sé, 6

7 causa di patologia invitando invece i ricercatori a ragionare in termini di attività svolte utilizzando Internet. Il fatto di aver incluso il gioco online tra i disturbi che necessitano di approfondimenti per una futura eventuale inclusione mira esattamente a questo obiettivo. Una condizione essenziale per il raggruppamento delle dipendenze in uno spettro di disturbi correlati è l'esistenza di fattori di rischio comuni o condivisi. Impulsività e compulsività patologiche possono essere considerate come fattori condivisi dal momento che sono state ripetutamente correlate sia alla dipendenza da gioco online/internet sia a comportamenti associati alla dipendenza da sostanze. Molti dei fattori che sono stati collegati all'eziologia dei comportamenti di dipendenza da sostanze, come fattori psicologici (disturbi cognitivi, disturbi dell'attenzione), fattori biologici (polimorfismi genetici), fattori sociali (influenza dei pari) e fattori contestuali (eventi negativi o traumatici), di conseguenza, dovrebbero essere considerati in relazione allo sviluppo e alla perpetuazione di comportamenti correlati alle attività che creano dipendenza utilizzando Internet. D altro canto le dipendenze legate a un uso problematico di Internet sembrano essere correlate anche a specifici fattori di rischio non necessariamente condivisi da altri tipi di dipendenze. Ad esempio, le ricerche sul GAP hanno sottolineato che le distorsioni cognitive sono altamente prevalenti negli individui con diagnosi di GAP e influenzano i relativi comportamenti di gioco, come la persistenza nel giocare nonostante i continui esiti negativi. Tali distorsioni cognitive sono quindi specifiche delle dipendenze da GAP, sia che tali comportamenti di gioco avvengono "nella vita reale" (al casinò o al bar) sia che avvengano in Internet. Di conseguenza, sarebbe consigliabile che la dipendenza da gioco d'azzardo online venisse integrata in uno spettro di disturbi attinenti ma distinti, come potrebbe essere lo spettro delle cyber-dipendenze, piuttosto che in maniera vaga e poco 7

8 plausibile come appare essere la Dipendenza da Internet. Billeaux evidenzia inoltre come dagli studi sulle cyber-dipendenze, possono essere identificati molti altri fattori di rischio specifici, tra cui (a) le motivazioni che sottostanno al comportamento online (attività sui social network e iperutilizzo del cellulare, ad esempio, sono spesso legati a motivi interpersonali, mentre un eccessivo gioco online è spesso legato a motivazioni quali affermazione delle proprie abilità, coinvolgimento ed evasione dalla realtà), (b) il grado di competenza sociale o ansia percepite (alcune persone con ansia sociale, ad esempio, preferiscono incontrare persone attraverso specifiche attività online come i videogiochi online o i social network), e (c) il genere (le donne, ad esempio, risultano essere, più di frequente, dipendenti dal cellulare, mentre i maschi sono più inclini a sviluppare dipendenze da gioco d'azzardo e videogiochi online. In conclusione, dall esame degli studi presi in considerazione e in base allo stato attuale delle conoscenze, pare plausibile affermare che la dipendenza da Internet mostra caratteristiche paragonabili a quelle di alcuni disturbi che fanno parte dello spettro impulsivo-compulsivo, nello specifico le dipendenze da sostanze e il GAP, ma non ci sono ancora elementi sufficienti per stabilire se essa possa essere equiparata alle dipendenze da sostanza piuttosto che ad altre dipendenze comportamentali. È necessario portare la conoscenza delle dipendenze comportamentali, quali il disturbo esplosivo intermittente, la cleptomania e la piromania al livello di quello delle dipendenze da sostanza, soprattutto nei settori della genetica, della neurobiologia (tramite studi di neuroimaging) e del trattamento prima di proporre una classificazione. Gli studi di neuroimaging sul gioco online/internet e gli studi sugli smartphone hanno evidenziato aspetti di impulsività, quali urgenza, mancanza di perseveranza, mancanza di 8

9 premeditazione, sensation seeking, messa in atto di attività online in contesti vietati (ad esempio durante l orario lavorativo, a scuola o in luoghi in cui è espressamente vietato l uso di apparecchiature elettroniche) o pericolosi (ad esempio durante la guida o mentre si cammina per strada) ed elementi di compulsività quando l attività diventa un abitudine e viene ripetuta in maniera eccessiva senza scopo o piacevolezza. Al fine di disporre di dati attendibili e che aiutino a chiarire la concettualizzazione e la classificazione diagnostica di un iperutilizzo di Internet la ricerca dovrebbe focalizzarsi maggiormente sull individuazione di specifiche attività perseguite in modo problematico online e abbandonare l idea di classificarle sotto l etichetta dipendenze da Internet. In aggiunta, sia la natura sensibile di questo tipo di ricerca, che valuta essenzialmente il potenziale psicopatologico di comportamenti attuati online, sia considerazioni etiche potrebbero limitare le future possibilità di ricerca sperimentale nel campo. Per superare questo problema risulterebbe utile valutare la pratica di queste attività attraverso studi longitudinali che permettano di considerare una serie di circostanze inserite nel contesto della vita delle persone, magari supportati da tecniche di neuroimaging in quanto ciò consentirebbe una più elaborata e soprattutto casuale estrinsecazione delle informazioni sui rapporti di patogenesi e i cambiamenti cerebrali correlati. 9