al al COGNOME E NOME qualifica Lavorate Festive ord. str. * ord. str. ord. str. ord. str. ord. str. ord. str. ord. str. ord. str. ord. str. ord. str.

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2 PRESTAZIONI PER CIASCUNA GIORNATA ORE ORDINARIE ORE STR. MALATT. INFORT. GIORNI N. Matr. al al COGNOME E NOME Per ferie qualifica Lavrate Fetive % % al al Retribuzine Carenza % % Lavrati Retribuiti E 5143C E5149 CN (a) DITTA O REPARTO Anntazini FOGLIO PRESENZE n. Perid LEGENDA DEFINIZIONE ASSENZE: A=aenza ingiutificata - F=ferie - PR=perme retribuit - G=gravidanza - M=malattia - I=infrtuni - FS=fetività - PNR=perme nn retribuit - SC=ciper - CM =cnged matrimniale - S=penine - DS=dnazine angue - PH=permei handicap L E 5149C PRESENZE Cdice Decrizine Frmat E5142C Blcc preenze menili 25x2 autricalcante 15x23 E5143 Blcc preenze menili 100 fgli u man 15x23 E5143C Blcc preenze menili 50x2 autricalcante 15x23 E5144CN Blcc preenze menili 50x2 autricalcante numerate 15x23 E5149 Blcc preenze menili 100 fgli u man 21x30 E5149C Blcc preenze menili 50x2 autricalcante 21x30 47

3 FOGLIO PRESENZE n. dal al VIDIMAZIONE N. Matr. COGNOME E NOME qualifica TOTALE gg. re Retribuzine raria G E 3866 E 5146C E 5146 (a) LEGENDA DEFINIZIONE ASSENZE: A=aenza ingiutificata - F=ferie - PR =perme retribuit - G=gravidanza - M=malattia - I=infr tuni - FS =fetività - PNR =perme nn retribuit SC =ciper - CM =cnged matrimniale - S =penine - DS=dnazine angue - PH=permei handicap L E 3869 E 2819 PRESENZE Cdice Decrizine Frmat E5146 Blcc preenze menili 100 fgli u man 31x21 E5146C Blcc preenze menili 50x2 autricalcante 31x21 E2819 Regitr firme di preenza al lavr 100 pagine 31x24,5 E2643 Regitr preenze 100 pagine 17x12 E Schede rlgi menile (Slari) (clre celete, avana, giall, verde) 22x10 E Schede rlgi quindicinale (Slari) (clre giall) 18,6x9,1 48

4 E 2419 E 2436 SICUREZZA SUL LAVORO Cdice Decrizine Frmat E2416 Regitr infrtuni 7 pagine numerate 31x24,5 E2419 Regitr infrtuni 15 pagine numerate 31x24,5 E2436 Regitr viite mediche 100 pagine 31x24,5 49

5 E 2434 MODELLO CONFORME Allegat 1 Md. C 626/1 REGISTRO DI ESPOSIZIONE AD AGENTI CANCEROGENI - DATI GENERALI (Art D.Lg. 626/94 cme mdificat dal D.L.g. 242/96) Nminativ ditta Data Ragine ciale cmpilazine QUADRO A - Datre di lavr Sede Territriale Sede Legale Legale Rappr. Allegat 1 Md. C 626 REGISTRO DI ESPOSIZIONE AD AGENTI CANCEROGENI - DATI INDIVIDUALI (Art D.Lg. 626/94 cme mdificat dal D.L.g. 242/96) Via Spazi da cmpilare l nella fae della cmunicazine di variazini intervenute nei dati del lavratre Cmune Cd. Cm. ISTAT CAP Prvincia DITTA N.telefn (cmpreniv di prefi) N.Fax (cmpreniv di prefi) ASL (igla e n. identificazine) Cd. Fic. Ragine ciale Cd. Fic. Via AMMINISTRAZIONE PUBBLICA Cmune Cd. Cm. ISTAT CAP Prvincia Sede legale Sede Territriale N.telefn (cmpreniv di prefi) N.Fax (cmpreniv di prefi) ASL (igla e n. identificazine) LAVORATORE ESPOSTO AD AGENTI CANCEROGENI ODICE FISCALE COGNOME Nme Cgnme Data di nacita Lug di nacita Dmicili Qualifica Pag. n. 1 C NOME SESS DATA DI NASCITA COMUNE PROV. DOMICILIO: COMUNE PROV. CAMBI P.IVA Data M Cdice Ficale Ditta Partita IVA Ditta Cdice attività ISTAT Cd. Cla. Num. Lavrazin Prf. Prg. ISTAT unica prevalente: Vce tariffa INAIL Manine ATTIVITÀ SVOLTA Breve decrizine Tip Agenti cancergeni N. CAS. Valre ESPOSIZIONE (1) Temp Metd (Girni/Ann) Data inizi Data fine QUADRO B - Tip di epizine e tip di lavrazine Agente cancergen: SOSTANZA PREPARATO SISTEMI, PREPARATI E PROCED. N.CAS. Q.A. N.CAS. Q.A. N.CAS. Q.A. (Num. el. All. VIII) Q.A. Altre lavrazini crrelate all epizine Vce tariffa INAIL (ve eitente) Quantità annuale utilizzata prdtta nel cicl prduttiv (ve pibile determinarla) QUADRO C - Dipendenti (1) - Ove la miurazine nn fe tecnicamente pibile indicare i quantitativi annuali di agenti cancergeni utilizzati prtti durante l attività vlta. Ttale Umini di cui epti Ttale Dnne di cui epte DATA CESSAZIONE ATTIVITÀ LAVORATIVA Ttale numer addetti attività prduttive Ttale numer addetti attività amminitrative e/ aimilabili Per infrmazini ul mdell rivlgeri a: E2435 Timbr e firma del datre di lavr Nme Cgnme Tel. Fax Timbr e Firma del datre di lavr E2435 E 2435 SICUREZZA SUL LAVORO Cdice Decrizine Frmat E2434 Cartella anitaria e di richi per lavratri 32 prpetti numerati + tramiine giudizi 31x24,5 E2435 Regitr di epizine ad agenti cancergeni 46 prpetti numerati 31x24,5 50

6 .. 1 IMPIANTO DI ALLARME Tip 1 Acutic 1 Lumin N Tip di intervent Scheda n (1) Repnabile Eit Data e Ora Firma Nte: Tip 1 Acutic 1 Lumin N Tip di intervent Scheda n(1) Repnabile Eit Data e Ora Firma E 2438 Nte: (1) Riprtare il numer dell eventuale Scheda di Manutenzine (Argment14). E2438 (a) E 5744A E 5742 E 9025M/1 SICUREZZA E PAGAMENTO RETRIBUZIONE Cdice Decrizine Frmat E2438 Regitr prevenzine incendi 48 pagine 31x24 E5742 Buta bianca cn ricevuta 19,5x14 E5744A Blcc retribuzine dmetici 25x3 autricalcante 24x14,8 E9025M/1 Cedlin paga e preenze 3 cpie meccangrafic 12 x24 51

7 E 5182 E 5170 E 5673A E 5154A ALTRI STAMPATI Cdice Decrizine Frmat E5170 Blcc richieta ferie annuali 100 fgli u man 23x15 E5182 Blcc rapprtin di lavr 100 fgli u man 15x23 E5182A Blcc rapprtin di lavr 50x2 autricalcante 15x23 E5154A Blcc accnt retribuzine 50x2 autricalcante 9,9x17 E5673 Blcc perme di ucita 100 fgli u man 9,9x17 E5673A Blcc perme di ucita 50x2 autricalcante 9,9x17 52

8 TIMBRO DELL AZIENDA DOMANDA DI LAVORO N. AVVERTENZE: La dmanda deve eere mancritta. - Le ntizie da Lei frnite arann trattate cn la maima riervatezza. - La cmpilazine del quetinari nn cmprta alcun reciprc impegn per l aunzine. dati anagrafici COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA ETÀ DATA DI NASCITA NAZIONALITÀ CODICE FISCALE COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO TELEFONO PROV. CAP attitudini AREA AZIENDALE IN CUI PREFERIREBBE OPERARE prfeinali e apirazini celibe nubile CARATTERISTICHE DELL ATTIVITÀ CHE DESIDEREREBBE SVOLGERE cn cniuge vedv vedva cn n. figli di età: 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 Altre perne a caric: n i e n Patente di guida: n i Tip: curriculum tudi MEDIE INFERIORI ann di cneguiment MEDIE SUPERIORI diplma di ititut/città ann di cneguiment vtazine /100 e nn diplmat: ultima clae frequentata ann laurea in indirizz UNIVERSITÀ univerità/città titl della tei di laurea ann di cneguiment vtazine /110 e nn laureat: ultim ann di cr frequentat ann n. eami uperati lingue etere LINGUA CONOSCIUTA GRADO DI CONOSCENZA DELLA LINGUA: PARLATA ttim bun dicret clatic SCRITTA PARLATA ttim bun dicret clatic SCRITTA PARLATA ttim bun dicret clatic SCRITTA PARLATA ttim bun dicret clatic SCRITTA tudi NAZIONE MOTIVO DAL / AL all eter eventuali altre infrmazini (CHE IL CANDIDATO RITENGA UTILE FORNIRE) Cnferm la veridicità e l eattezza delle infrmazini frnite. data firma D.L. 30/06/2003 N. 196 TUTELA DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA art La infrmiam che i dati pernali da Lei tracritti nel preente mdul arann ggett di trattament in relazine alle le finalità di ricerca e elezine del Pernale, cn l utiliz di mezzi che Le aicurin la maima riervatezza. La preghiam di evitare di riprtare dati idnei a rivelare l rigine razziale ed etnica, le cnvinzini religie, filfiche d altr genere, le pinini plitiche, I adeine a partiti, indacati, aciazini ed rganizazini, i dati pernali idnei a rivelare la vita euale nnché l tat di alute, a men che queti nn ctituican titl per ricprire la pizine ricercata, ferm retand che il u tat di alute deve eere cmpatibile cn la pizine cui Lei apira. DICHIARAZIONE Dl CONSENSO Pre att di quant pra, cnapevle dei diritti a me ricnciuti dalla D.L. 196/03, in pecie dall art. 13, autrizz cdeta azienda al trattament dei dati pernali da me frniti per le le finalità di ricerca e elezine del Pernale. data firma SPAZIO RISERVATO ALLA DIREZIONE Cniderazini ul candidat E 5140 E5140(b) E 6001 Bi E 6001 ALTRI STAMPATI Cdice Decrizine Frmat E5140 Mdell dmanda di lavr 29,7x21 E6001 Cartella a buta matriclare 32x23 E6001BIS Cartella matriclare 24x17 53

9 E 0064 E 5120A CERTIFICAZIONI COMPENSI E VERSAMENTI RITENUTE Cdice Decrizine Frmat E0064 Delega di pagament (F24) 12 x24 E5120A Blcc certificat ritenute d accnt 50x2 autricalcante 15x23 54