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3 In Italia il tasso di prevalenza per l ictus è del 6.5 % nella popolazione tra i 65 e gli 85 anni con un numero complessivo di circa soggetti colpiti. In Italia l ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d invalidità. L incidenza dell ictus aumenta progressivamente con l età raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti oltre i 65 anni. Ogni anno vi sono in Italia circa nuovi ictus. Ad incidenza costante questo numero è destinato ad aumentare a causa dell evoluzione demografica.

4 Incidenza

5 Prevalenza Bologna abitanti

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7 Con il termine di Complex Regional Pain Syndrome si intende una serie di patologie (circa 60 nella letteratura anglosassone) prima riassunte nei termini di Distrofia Simpatico Riflessa e Algodistrofia

8 Criteri Diagnostici L estrema variabilità di incidenza e prevalenza di CRPS in letteratura è essenzialmente dovuta alla difficoltà di definirne i criteri diagnostici. Tentativo questo eseguito dall IASP (International Association for the study of Pain) nel 2006

9 1. The presence of an initiating noxious event, or a cause of immobilization 2. Continuing pain, allodynia, or hyperalgesia in which the pain is disproportionate to any known inciting event 3. Evidence at some time of edema, changes in skin blood flow, or abnormal sudomotor activity in the region of pain (can be sign or symptom) 4. This diagnosis is excluded by the existence of other conditions that would otherwise account for the degree of pain and dysfunction If seen without major nerve damage diagnose CRPS I; if seen in the presence of major nerve damage diagnose CRPS II. Not required for diagnosis; 5-10% of patients will not have this.

10 Ma anche questo tentativo non ha risolto completamente il problema per cui ancora nel 2006 son stati definiti, sempre dallo IASP, i criteri clinici per una corretta diagnosi di CRPS

11 Clinical Diagnostic Criteria for CRPS 1. Continuing pain, which is disproportionate to any inciting event. 2. At least one symptom in three of four categories: Sensory: Hyperesthesia or allodynia Vasomotor: Temperature asymmetry, skin color changes, or skin color asymmetry Sudomotor/Edema: Edema, sweating changes, sweating asymmetry Motor/Trophic: Decreased range of motion, motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia), or tr (hair, nail, skin) 3. At least one sign at the time of evaluation in two or more categories: Sensory: Hyperalgesis (to pinprick) or allodynia (to light touch, deep somatic pressure or joint mo Vasomotor: Temperature asymmetry, skin color changes, skin color asymmetry Sudmotor/Edema: Edema, sweating changes or sweatin asymmetry Motor/Trophic: Decreased range of motion, motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia), or tr (hair, nail, skin) 4. There is no other diagnosis that better explains the signs and symptoms

12 1: Fase acuta iperemica 2: Fase distrofica ischemica 3: Fase atrofica

13 La CRPS tende nella maggior parte dei casi a risolversi nell arco di circa 1 ANNO ma non possiamo dimenticare che è proprio in questo periodo che il soggetto colpito da Ictus può sviluppare il massimo del recupero funzionale

14 Fisiopatologia Storicamente si sono attribuiti i classici sintomi vasomotori, sudomotori e trofici della CRPS ad una alterazione del sistema simpatico Questi sintomi possono tuttavia essere anche spiegati, almeno nella seconda fase, da un aumento dell endotelina 1 ed una diminuzione dell Ossido Nitrico Birklein F.: J. Neurol Groenweg JG: BMC Mus.Disord. 2006

15 Fisiopatologia Aumento della eccitabilità midollare (central sensitization) in relazione a scariche ripetute delle fibre C Risposta infiammatoria esagerata (specialmente nella prima fase) forse su base neurogena (questo fatto sarebbe accreditato da un aumento della CGRP ) Birklein F.: Neurol. 2001

16 Fisiopatologia Molto interessante appare il reperto di una riduzione del grado di rappresentazione corticale della mano direttamente correlato all intensità dell iperalgesia e di un ripristino della normale organizzazione corticale alla remissione della sintomatologia Pleger B.: Ann. Neurol. 2005

17 Patients with complex regional pain syndrome (CRPS) and intractable pain showed a shrinkage of cortical maps on primary (SI) and secondary somatosensory cortex (SII) contralateral to the affected limb. This was paralleled by an impairment of the two-point discrimination thresholds. Behavioral treatment over 1 to 6 months consisting of graded sensorimotor retuning led to a persistent decrease in pain intensity, which was accompanied by a restoration of the impaired tactile discrimination and regaining of cortical map size in contralateral SI and SII. This suggests that the reversal of tactile impairment and cortical reorganization in CRPS is associated with a decrease in pain. Pleger B.: Ann. Neurol. 2005

18 Ma cosa scatena questa serie di eventi fisiopatologici che poi danno origine ad una sindrome spalla-mano o CRPS?

19 Etiologia e fattori di rischio Ci troviamo di fronte ad un consenso emergente che fattori biomeccanici e microtraumi della spalla emiparetica abbiano un ruolo significativo nella genesi di una CRPS dopo stroke Zyluc: Neurol neurochir Pol 1999 De Mos:Pain Pract 2009 J. Chae : Topics in Stroke Rehab 2010

20 Quindi possiamo concludere che una delle cause principali, se non la principale, di insorgenza di una CRPS dell arto superiore dopo Stroke sia riconducibile ad una sofferenza del fulcro prossimale dell arto cioè della spalla

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22 Dal 1,5 al 70 % dei pazienti con ictus (tende a variare nel tempo) Am Journ. of Phys. Rehab Snels et al Spinal Cord Wasner G. et al. 2003

23 Ideale sarebbe evitare l insorgenza di una spalla dolorosa nell emiplegico; oggi sappiamo che il nursing infemieristico della prima settimana è fondamentale per evitare l insorgenza di una HSP proteggendo la spalla da una serie di eventi biomeccanici predisponenti

24 Quando interviene: settimana: irrilevante mese: massima incidenza mese: tende a calare Nella 1 settimana: 1 Nel 1 /3 1 /3 mese: Dopo il 3 mese: 3 (Gamble GE et al:eur J Pain 2002)

25 Ma quali sono i fattori biomeccanici che producono questo fenomeno? La CRPS è sicuramente correlata con la gravità dei disturbi motori e sensitivi ma anche alla Sublussazione Gleno Omerale, a fenomeni capsulitici ed a possibili lesioni nervose periferiche difficili da diagnosticare.

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27 these results indicate that there is no relation between shoulder subluxation and pain, and adhesive capsulitis is a main cause of shoulder pain.

28 L età avanzata gioca un ruolo non trascurabile nel determinismo della Spalla Dolorosa, a causa della perdita di elasticità della capsula

29 Enhanced-MRI and ultrasound evaluation of painful shoulder in patients after stroke: a pilot study. METHODS: Pompa A. et alt One hundred and fifty-three first-time stroke patients,. Twenty-five stroke patients with HSP... An ultrasound evaluation and enhanced shoulder MRI were performed for all the patients. RESULTS: Among the shoulder abnormalities detected by both imaging studies, only capsulitis, which was detected by enhanced shoulder MRI in 88% of the HSP patients, was independently associated with pain CONCLUSION: Adhesive capsulitis was found to be a possible cause of HSP. However, MRI, which is more expensive than other diagnostic tools, may be considered the gold standard tool for understanding the etiology of HSP.

30 Utilizzo di tutore Es. Terapeutico Terapia con Mezzi Fisici Terapia farmacologica

31 Proposta di tutore per l arto superiore

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34 Il Taping NeuroMuscolare, è una tecnica correttiva meccanica e sensoriale che favorisce una migliore circolazione sanguigna e linfatica* nell area da trattare. Neurotaping

35 Neurotaping Attività antalgica diretta stimolando il sistema analgesico endogeno utilizzando stimoli sensoriali attivando il sistema Inibitorio-Spinale (Gate Control Teoria del Cancello) attraverso la stimolazione dei Meccanocettori

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42 L utilizzo della Tens per il trattamento del dolore della spalla nello Stroke appare giustificato (Leandri M. Scan Jour Rehab Med 1990) (Moniruzzman M. Mymen Med Jour 2010)

43 L utilizzo della Tens per il trattamento della CRPS nello Stroke appare non giustificato (ricordare che l elettroterapia determina una riduzione della sostanza P ed altre sostanze vasoattive) (Vocariu G.Disab. Rehab 2002)

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49 L utilizzo di BTX-A è indicato nelle forme di HSP caratterizzate da un pattern motorio in adduzione ed in intra rotazione. In questo caso appare fondamentale infiltrare sempre il gran pettorale (100 U.I. in almeno tre punti) e frequentemente il sottoscapolare

50 Un recente studio randomizzato controllato ha evidenziato come l utilizzo di BTX-A A intramuscolare sia più efficace nel controllo del dolore nella HSP rispetto all utilizzo di steroidi intrarticolari Lim JK: Stroke 2008

51 La BTX-A A può agire anche direttamente sul dolore riducendo il rilascio di neurotrasmettitori e neuropeptidi quali Glutamato e questo ne giustifica il suo utilizzo INTRARTICOLARE Castiglione A.: Arch.Phys Med Rehabil 2011 Jabbari B. : Nat Clin Pract Neurol 2008

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53 Per via intrarticolare: : effetto non significativo (Snels e coll Stroke) (Dekker JHM Am Jour Phys Med Rehab 1997)

54 Per via generale: : parziale remissione con durata almeno fino a 6 mesi (metilprednisolone 32 mg./die) 1994) (Braus D.F. Ann. Neurol.

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57 Blocco del Soprascapolare Lidocaina Bupivacaina Ropivacaina Tuttavia.

58 Buoni risultati ma durata molto limitata nel tempo per cui studi per ottenere un risultato più prolungato attraverso l utilizzo l di radiofrequenze Pulsed Radiofrequency of Suprascapular Nerve for Chronic Shoulder Pain: A Randomized Double-Blind Active Placebo-Controlled Study Patients in the prf group were on average more satisfied than the lidocaine group at 1 month (P = 0.041) and at 3 months (P = 0.035). Discussion: Considering limitations of the study design and statistics, it seems plausible to attribute better results in the prf group to unique properties of this physical modality. Gofeld M, Restrepo-Garces CE, Theodore BR, Faclier G.

59 Percutaneous radiofrequency lesioning of the suprascapular nerve for the management of chronic shoulder pain: a case series A single radiofrequency thermocoagulation lesion was performed at 80 C for 60 seconds using a radiofrequency generator Conclusion: Continuous radiofrequency lesioning of the SSN seems to be an effective treatment for chronic shoulder pain Thomas T Simopoulos, Jyotsna Nagda, and Musa M Aner J Pain Res. 2012;

60 Blocco simpatico cervicale Il blocco del ganglio stellato è scarsamente documentato e spesso aneddotico Rho Rh. Et al.: Mayo Clinic Proc 2002

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62 Corretto nursing assistenziale (favorire corsi per la movimentazione dei carichi biologici) Esercizio terapeutico FES e/o Tutore (non precocemente la prima e nelle forme con sublussazione) Neurotaping Blocchi neuromuscolari Terapia corticosteroidea per via generale Tossina Botulinica (non solo per l ipertono)

63 Ma attenzione: viene riferita in letteratura una CRPS dell arto superiore destro completamente e rapidamente regredita dopo una contusione cerebrale del lobo temporale sinistro 1999 Shibata M. et al.: Pain

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