La valutazione del rischio di caduta e la prevenzione

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1 Corso di aggiornamento per medici, infermieri e fisioterapisti Acuzie e cronicità in Casa di Riposo La valutazione del rischio di caduta e la prevenzione Ft Barbara Bazoli Casa di Riposo S.Francesca Cabrini Sant Angelo Lodigiano (LO) 24 Giugno 2004

2 Le cadute MARKER DI DISFUNZIONE OMEOSTATICA Eventi a genesi multifattoriale (Alexander 1996); Fattori di rischio intrinseci (Trueblood 1991); (invecchiamento fisiologico, malattie acute e croniche); Fattori di rischio estrinseci (Trueblood 1991); (attività del soggetto e ostacoli ambientali) Interazione tra fattori predisponenti e fattori precipitanti (Tinetti 1995).

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5 La valutazione Poiché esiste una complessa interazione tra le cause di caduta che riconoscono natura multifattoriale (Alexander 1996), si rende necessaria una valutazione dell anziano di tipo globale, che ne permetta un inquadramento clinico completo, spesso anche di difficile interpretazione.

6 La valutazione La valutazione del rischio di cadute nei pazienti è uno dei punti sui cui le linee guida sono meno concordi; Tutte sostengono che i pazienti devono essere valutati per individuare quelli a rischio più elevato ma nessuna consiglia uno specifico strumento di valutazione.

7 La valutazione: L'A.M.D.A. raccomanda la valutazione di tutti i pazienti con l'eventuale esclusione dei pazienti terminali, che rifiutano il trattamento, per i quali l'informazione non modificherebbe il piano di cura. non è esplicitato il grado della raccomandazione.

8 La valutazione: Joanna Briggs Institute programmi di screening generalizzato solo se sono realmente disponibili trattamenti o interventi per i pazienti a rischio; gli strumenti di valutazione attualmente disponibili sono poco sensibili e gli studi condotti per la valutazione sono inaccurati o di scarsa qualità, non prendono in esame alcune variabili organizzative la presenza di personale neoassunto, il tasso di occupazione dei posti letto La intensività dell'assistenza (grado III e IV)

9 La valutazione: S.I.G.N. raccomandano la valutazione del rischio di cadute e di fratture negli anziani (Grado A); Non sono indicati i metodi di valutazione del rischio.

10 La valutazione: linee guida American Geriatric Society I pazienti che hanno difficoltà nella manovra (alzarsi e sedersi su una sedia senza l'ausilio degli arti superiori) o che sono caduti nell'ultimo anno devono essere sottoposti a valutazione multidimensionale: l'assunzione di farmaci, le circostanze della caduta, la presenza di difetti visivi e di deficit dell'equilibrio o della deambulazione, valutazioni cliniche cardiologiche Non è dichiarato il grado della raccomandazione.

11 La valutazione La prima fase dell elaborazione di una strategia di prevenzione fa riferimento alla valutazione del paziente che si articola in quattro fasi: anamnesi esame obiettivo assessment andatura ed equilibrio esami strumentali

12 Le scale di valutazione si collocano come uno dei momenti fondamentali dell assessment dell anziano a rischio di caduta accanto a quelli più tradizionali dell anamnesi, dell esame obiettivo e degli esami strumentali (Franzoni1995); non risultano strumenti clinici esaustivi senza gli altri.

13 Le scale di valutazione indici: combinazione di misure di fattori di rischio, variano in funzione del setting, aumentano il potere predittivo; test osservazionali o di performance: facile apprendimento ed utilizzo, analisi dell equilibrio e dell andatura, sintesi del rischio di caduta.

14 Le scale di valutazione scopo: evidenziare il rischio di caduta valutando i fattori di rischio che concorrono a favorire o determinare l evento caduta nel soggetto preso in esame. le più validate ed efficaci: Tinetti balance and gait scale, get up and go test, one-leg balance, falls risk index.

15 TINETTI BALANCE AND GAIT SCALE AUTORE: Mary Tinetti ANNO: 1986 Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients in Jags,

16 FINALITA questa scala permette di: associare un punteggio alle abilità valutate verificare la variazione dell indice di rischio di caduta nel tempo verificare l efficacia degli interventi adottati.

17 CARATTERISTICHE Questa scala non richiede apparecchiature addestramento setting particolari per essere utilizzata.

18 COMPOSIZIONE Si compone di due parti: 1.valuta la funzione dell equilibrio: 9 items con punteggio valuta la funzione dell andatura: 7 items con punteggio 0-12 punteggio totale della scala (0-28) somma del punteggio parziale ottenuto nelle due sezioni.

19 SEZIONE DELL EQUILIBRIO ricreare le manovre che simulano le situazioni a rischio osservare movimenti o gesti che suggeriscono instabilità fornire informazioni: diagnostiche terapeutiche prognostiche

20 SEZIONE DELL ANDATURA osservare l inizio e lo svolgimento del cammino evidenziare andature anormali mettere in luce patologie o strategie di compenso

21 LIMITI non è esaustiva per l inquadramento clinico completo e un test da camera

22 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Esaminatore: Fisioterapista Infermiere Medico Durata: 10 minuti

23 PUNTEGGIO 0 16: Sezione equilibrio 0 12 :Sezione andatura 0 28 : TOTALE PUNTEGGIO: 0 1: soggetto non deambulante 2 19: soggetto deambulante a rischio di caduta 20 28: soggetto deambulante a basso rischio di caduta

24 EQUILIBRIO Il soggetto è seduto su di una sedia rigida, senza braccioli; se il soggetto non sta in equilibrio, il punteggio è 0.

25 1 equilibrio da seduto (0) si inclina o scivola dalla sedia (1) è stabile, sicuro

26 2 alzarsi dalla sedia (0) è incapace senza aiuto (1) deve aiutarsi con le braccia (2) si alza senza aiutarsi con le braccia

27 3 tentativo di alzarsi (0) è incapace senza aiuto (1) capace, ma richiese più di un tentativo (2) capace al primo tentativo

28 4 equilibrio nella stazione eretta (primi 5 sec.) (0) instabile (vacilla, muove i piedi, marcate oscillazioni del tronco) (1) stabile grazie all uso di bastone o di altri ausili del cammino (2) stabile senza ausili per il cammino

29 5 equilibrio nella stazione eretta prolungata (0) instabile (vacilla, muove i piedi, marcate oscillazioni del tronco) (1) stabile ma a base larga (i malleoli mediali distano più di 10 cm fra loro) (2) stabile a base stretta senza supporto

30 6 Romberg (0) instabile (1) stabile

31 7 Romberg sensibilizzato (0) incomincia a cadere (1) oscilla, ma si ripiglia da solo (2) stabile

32 8 girarsi di 360 (0) a passi discontinui (1) a passi continui (0) instabile (1) stabile

33 9 sedersi (0) insicuro (sbaglia la distanza, cade sulla sedia) (1) usa la braccia o ha un movimento discontinuo (2) sicuro, movimento continuo

34 ANDATURA il paziente sta in piedi di fronte al rater ; cammina lungo il corridoio o attraverso la stanza all inizio con il suo passo usuale, poi con un passo rapido, ma sicuro. Può utilizzare gli abituali ausili per il cammino Se il soggetto non deambula, il punteggio è 0.

35 10 inizio della deambulazione (0) una certa esitazione o più tentativi (1) nessuna esitazione

36 11 lunghezza ed altezza del passo del piede destro (0) durante il passo il piede destro non supera il sinistro (1) durante il passo il piede destro supera il sinistro (0) durante il passo il piede destro non si alza completamente dal pavimento (1) durante il passo il piede destro si alza completamente dal pavimento

37 12 lunghezza ed altezza del passo del piede sinistro (0) durante il passo il piede sinistro non supera il destro (1) durante il passo il piede sinistro supera il destro (0) durante il passo il piede sinistro non si alza completamente dal pavimento (1) durante il passo il piede sinistro si alza completamente dal pavimento

38 12 simmetria del passo (0) il passo destro e quello sinistro non sembrano uguali (1) il passo destro e quello sinistro sembrano uguali

39 13 continuità del passo (0) interrotto o discontinuo (1) continuo

40 14 traiettoria (0) marcata deviazione (1) lieve e moderata o uso di ausili (2) assenza di deviazione e uso di ausili

41 15 tronco (0) marcata oscillazione o uso si ausili (1) nessuna oscillazione, ma flessione delle ginocchia, della schiena o allargamento delle braccia durante il cammino (1) nessuna oscillazione, flessione, uso delle braccia o ausili

42 16 cammino (0) i talloni sono separati (1) i talloni quasi si toccano

43 GET UP AND GO TEST AUTORI: Mathias S, Nayak USL, Isaacs B, FINALITA : prima valutazione della mobilità di base. CARATTERISTICHE: è somministrare. rapido e facile da LIMITI: L assegnazione del punteggio è discutibile.

44 GET UP AND GO TEST ESECUZIONE: alzarsi dalla sedia senza l aiuto delle mani, camminare per 3 m, girarsi, tornare e restare fermo. sedersi senza l aiuto delle mani.

45 ONE-LEG BALANCE AUTORI: Wellas, Wayne, Romero, Baumagartner, Rubenstein, Garry,1997. FINALITA : vuole essere un fattore predittivo significativo per le cadute con le complicanze più gravi. CARATTERISTICHE: è un test facile da somministrare e da riprodurre. LIMITI: scala di tipo descrittivo, non abbastanza sensibile per essere predittiva nella maggior parte degli eventi caduta.

46 ONE-LEG BALANCE ESECUZIONE: far scegliere alla persona la gamba su cui restare in appoggio, far flettere il ginocchio opposto in modo che il piede si allontani dal pavimento, richiedere al soggetto di mantenere l equilibrio il più a lungo possibile.

47 FALL RISK INDEX AUTORE: Tinetti, Williams, Mayewski, FINALITA : mettere in relazione l aumento del rischio di caduta con il numero delle aree funzionali affette da disabilità significative CARATTERISTICHE: suggerire che, oltre a fattori come l andatura e l equilibrio, esistono altre condizioni responsabili di caduta. LIMITI: non prende in considerazione la severità o la cronicità dei fattori di rischio valutati

48 FALL RISK INDEX INDICE: include 9 fattori di rischio di caduta, fra quelli ritenuti più importanti: - grado di mobilità, - vista, - udito, - tono dell umore, -stato mentale, - pressione arteriosa, - farmaci somministrati - A.D.L. all ammissione in Istituto. - esame del dorso,

49 Le scale di valutazione ciascuna scala racchiude aspetti positivi e limiti, nessuna scala è sufficientamente esaustiva se utilizzata da sola, possono dare buon supporto clinico ed integrare la capacità di analisi e di sintesi dei problemi di chi si interroga in materia di prevenzione delle cadute.

50 La prevenzione delle cadute numerosi studi in materia di prevenzione delle cadute. a tutt oggi, non è stato possibile delineare profili di alto rischio con specificità tale da poterli impiegare come modelli predittivi generali.

51 La prevenzione delle cadute prevenzione delle cadute: schema centrato sulla persona valutazione del paziente: anamnesi, esame obiettivo, esami strumentali assessment (andatura ed equilibrio) interventi mirati : STRATEGIE DI PREVENZIONE DIRETTE ALLA PERSONA: aspecifiche (generiche, invecch. fisiologico) specifiche (patologie) DIRETTE ALL'AMBIENTE DI VITA: struttura protetta

52 Piani di prevenzione una molteplicità di fattori variamente combinati fra loro intervengono nel causare le cadute. intrinseci se riguardano la persona, estrinseci se riguardano l ambiente non possono essere letti in chiave generale e generica per avere risposte soddisfacenti in materia di prevenzione

53 Piani di prevenzione costruzione di uno schema di valutazione del paziente che : individui e colga i momenti di maggiore rischio permetta di modulare ed adattare l intensità dell assistenza e degli interventi preventivi rendendoli mirati e specifici. (schema centrato sulla persona)

54 Piani di prevenzione Scopo degli interventi ridurre al minimo il rischio e le conseguenze delle cadute, non limitare la capacità e la volontà di movimento, nonché l indipendenza funzionale del paziente.

55 Strumenti di prevenzione schede usate dopo che il paziente è caduto e che rilevano i dettagli della caduta stessa. schede che rilevano i rischi ambientali.

56 La prevenzione: Joanna Briggs Institute Gli interventi multifattoriali rimangono l approccio più comune al problema delle cadute, Le raccomandazioni sono basate sul parere degli esperti.

57 Rischi ambientali Numerosi accorgimenti e interventi approntabili per rendere più sicuri gli ambienti di vita; alcuni richiedono l impiego di ingenti risorse economiche altri solamente attenzione e buon senso da parte di chi si occupa del problema.

58 Rischi ambientali legge inerente il superamento delle barriere architettoniche (DPR 384/78 e DM 236/89). Vengono citate alcune modifiche architettoniche semplici e valide: l illuminazione degli ambienti i pavimenti - le scale - il bagno Sedie, poltrone, tavoli e letti

59 Rischi ambientali con un bastone: largh. 70 cm, con due bastoni: largh. 90 cm, in carrozzina: lung.110 cm, largh.70 cm, passaggio minimo automanovrata 90 cm., alt. piano d azione per l occupante 80 cm, diametro per rotazione a cm, campo d azione laterale mediano 80 cm.

60 Rischi ambientali Riduzione dei rischi ambientali in genere, ed in particolare degli ostacoli e del disordine, Luci notturne intorno al letto ed in bagno, Letto e comodini stabili e/o con freni (se su ruote), Corrimano nei servizi igienici, in posizione verticale vicino ai sanitari.

61 La formazione Al personale per aumentare la consapevolezza sul rischio dei pazienti, per le strategie di prevenzione, Al paziente ed alla famiglia sul rischio di caduta, sulla sicurezza, sulle limitazioni alla mobilizzazione, Insegnare al paziente a cambiare posizione lentamente, come muoversi dal letto, utilizzare i supporti e chiedere assistenza, Educare tutti i pazienti al momento del ricovero, in particolare quelli ad alto rischio.

62 Farmaci Rivalutare frequentemente la necessità di prescrizione dei farmaci, Controllare i pazienti a cui sono stati somministrati lassativi o diuretici, Limitare le interazioni tra farmaci quando possibile (es, sedativi e analgesici).

63 Mobilità Utilizzare scarpe con fondo antisdrucciolo, Attuare gli esercizi di riabilitazione, deambulazione assistita, Insegnare al paziente ad alzarsi lentamente, Ricordare al paziente ed ai familiari le limitazioni della mobilità, assistere e accompagnare i pazienti ad alto rischio nei trasferimenti.

64 Le calzature la calzatura deve essere adatta alle caratteristiche del piede, comoda, sicura; chiuse, con punta e pianta larghe, tomaia soffice senza rilievi e cuciture sporgenti. devono aderire bene al piede e quindi essere preferibilmente allacciate; la suola antiscivolo con tacco di 3-4 cm in modo da fornire un sostegno posteriore e facilitare il passo.

65 La cura del piede un piede in buono stato di salute permette una migliore qualità della deambulazione; assicurarsi dello stato di salute della cute e delle unghie del piede, verificare la sensibilità della cute evitare che l anziano indossi calze che possano ostacolare la circolazione o che possiedano cuciture tali da favorire lesioni da pressione. L igiene del piede va curata.

66 L attività fisica Mobilizzazione in tempi veloci, Rinforzo muscolare, Esercizi di controllo posturale e di riassetto dello schema corporeo, Esercizi per il miglioramento dell equilibrio, della stazione eretta e della deambulazione, Terapia fisica.

67 Attività motoria e danza Nell anziano sano, naturalmente, questi interventi sono per la maggior parte di tipo aspecifico miglioramento della forza muscolare e della coordinazione neuro-motoria, dell equilibrio e delle reazioni di raddrizzamento. Tai Chi.

68 Gli ausili la scelta dell ausilio secondo i criteri di rilevazione della disabilità della persona, in relazione all ambiente in cui l ausilio dovrà essere utilizzato. L utilizzo dell ausilio Educazione manutenzione

69 Poltrone e carrozzine Usare cinture di sicurezza per il paziente sulla sedia a rotelle, Utilizzare dei supporti in gomma sulla sedia per prevenire lo scivolamento del paziente, Scegliere sedie con braccioli e con un altezza che renda facile alzarsi o sedersi.

70 Eliminazione Mettere i pazienti con deficit di percezione dello stimolo all'evacuazione/minzione vicino ai servizi igienici, Invitare i pazienti a recarsi in bagno periodicamente, o minzione programmata, Invitare i pazienti che hanno capogiri o vertigini ad urinare in posizione seduta.

71 Pazienti allettati Assicurarsi che il letto sia abbassato Assicurarsi che siano inseriti i freni Utilizzare le spondine, solo se necessario Assicurarsi che il paziente possa raggiungere ciò che gli serve Utilizzare delle spondine corte per evitare che il paziente le scavalchi, rischiando di cadere, per alzarsi dal retto

72 Stato mentale Orientare i pazienti confusi, Metterli vicino all'infermeria, Invitare i parenti a rimanere con il paziente confuso, Utilizzare per i pazienti confusi un letto basso.

73 Le protesi l uso appropriato di protesi per la vista, per l udito e la mobilità è essenziale ; i deficit visivi invasi di protesi inadeguati mancanza di udito possono essere responsabili di caduta.

74 L abbigliamento l abbigliamento deve essere comodo, sicuro e garantire libertà di movimento; Evitare calzoni troppo lunghi, vestaglie o cinture ciondolanti, calze con le giarrettiere indumenti stretti come il collo delle camicie possono risultare fastidiosi nonché pericolosi per problemi di circolazione.

75 Altri interventi Utilizzare braccialetti colorati o contrassegni (per la documentazione o la stanza) che evidenzino i pazienti a rischio di caduta Far eseguire terapia occupazionale Spiegare l'uso del campanello al paziente ed assicurarsi che sia raggiungibile Coinvolgere i familiari nelle cure Rivalutare il fabbisogno di personale in relazione al rischio dei pazienti

76 La prevenzione: S.I.G.N. interventi diversificati sui pazienti ad alto rischio esercizi fisici per aumentare la forza muscolare, aumentare il peso corporeo nei pazienti con un BMI<18.5, migliorare l'equilibrio e modificare i fattori di rischio individuati (Grado A). Per ridurre il rischio di fratture d anca è raccomandato l'utilizzo di specifici protettori (Grado E). I protettori, pur efficaci nella riduzione delle fratture dell'anca (riducono gli eventi del 50-66%) sono tollerati solo dal 25-30% dei pazienti.

77 esercizio, età e metabolismo proteico muscolare Yarasheski KE, J Geront 2003

78 allenamento fisico nei vecchi istituzionalizzati: revisione sistematica Rydwick E, Age Ageing 2004

79 I dispositivi protesici d anca Imbottitura contenuta in un guscio che viene applicata sull area che copre il grande trocantere a livello dell anca

80 La prevenzione:a.m.d.a. elenca delle raccomandazioni, senza specificare il livello di evidenza. Raccomanda di non limitare l'autonomia e la mobilità del paziente, informandolo però, insieme ai familiari, dei rischi delle cadute. L'utilizzo di mezzi di contenzione o di spondine deve essere documentato, riconsiderato periodicamente e quanto più possibile limitato, in considerazione dei danni che possono derivare dal loro 'uso.

81 Conclusioni La prevenzione delle cadute attraverso un assessment molto accurato e una serie di interventi specifici mirati nei momenti di maggior rischio per la persona, rende i piani di lavoro degli operatori meno generici ed onerosi. E un compito problematico per la difficoltà a raggiungere l obiettivo, per la necessità di coinvolgere tutte le figure professionali coinvolte nel processo di cura.