Dipartimento di Medicina Molecolare Sezione di Sanità Pubblica Università agli Studi di Padova

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1 RELAZIONE SOCIO-SANITARIA dell Azienda ULSS 18 Rovigo Anno 2012

2 Volume redatto da Dr.ssa Patrizia Casale SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa Dr.ssa Monica Venturini SOS Programmazione Socio-sanitaria Azienda ULSS 18 Rovigo Con la collaborazione Prof.Vincenzo Baldo Dr.ssa Silvia Cocchio Dr.ssa Patrizia Furlan Dipartimento di Medicina Molecolare Sezione di Sanità Pubblica Università agli Studi di Padova Database forniti da: SOS Controllo di Gestione per i Servizi Socio-Sanitari (D.ssa Paola Melina e Collaboratori) SOC Innovazione e Gestione delle Tecnologie Informatiche e Telecomunicazioni (Ing.Emanuela Terribile e Collaboratori) Altre fonti dati: Istituto Nazionale di Statistica - ISTAT Provincia di Rovigo - Ufficio statistica Regione del Veneto Uffici anagrafi dei Comuni dell Azienda ULSS 18 2

3 Hanno collaborato alla 10 a Edizione: SOC Assistenza Primaria (Dr. Stefano Romagnoli e Collaboratori) SOC Centrale Operativa SUEM 118 (Dr. Marco Sommacampagna e Collaboratori) SOS Conoscenza e Formazione del Personale (Dr.ssa Diletta Mazzetti e Collaboratori) SOS Coordinamento Sanità Penitenziaria (Dr.ssa Gabriella Rossi) SOS Dpt Consultorio Familiare Tutela Minori e Adolescenza (Dr.ssa Silvana Milanese e Collaboratori) SOC Direzione Medica Presidio Ospedaliero (Dr.ssa Silvia Pierotti e Collaboratori) SOS Dpt Disabilità Adulta-SIL (Dr.ssa Emma Zorzato e Collaboratori) SOC Direzione Distretto Socio-Sanitario (Dr.ssa Domenica Lucianò e Collaboratori) SOC Farmacia Ospedaliera (Dr.ssa Annalisa Ferrarese e Collaboratori) SOC Farmacia Territoriale (Dr.ssa Luisa Monti e Collaboratori) SOS Dpt Gestione dell Attività Specialistica Ambulatoriale (Dr. Francesco Giandoso) SOC Igiene e Sanità Pubblica (Dr.ssa Lorenza Gallo e Collaboratori) Dipartimento Provinciale Medicina Trasfusionale (Dr.Francesco Chiavilli e Collaboratori) SOS Medico Competente (Dr. Giancarlo Masiero e Collaboratori) SOS Dpt Microbiologia (Dr.Marino Scarin e Collaboratori) SOS Dpt Neuropsichiatria Infantile e Disabilità Età Evolutiva (Dr.ssa M.Amalia Battaglia e Collaboratori) SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa (Dr.ssa Patrizia Casale) SOC Prevenzione Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (Dr.ssa Antonella Zangirolami e Collaboratori) SOS Programmazione Socio-sanitaria (Dr.ssa Monica Venturini e Collaboratori) SOC Psichiatria (Dr. Emanuele Toniolo e Collaboratori) Dipartimento Funzionale "Sanità animale e sicurezza alimentare" (Dr. Francesco Monge e collaboratori) SOC Tossicodipendenze (Ser.T.) (Dr. Marcello Mazzo e Collaboratori) 3

4 INDICE Presentazione del Direttore Generale 5 CAPITOLO 1 - DEMOGRAFIA E STATO DI SALUTE L Azienda ULSS 18 e le caratteristiche generali della popolazione residente - Il territorio e le dinamiche demografiche - Il contesto scolastico ed il livello di istruzione 7 - Le condizioni occupazionali ed economiche 1.2 Gli stili di vita e lo stato di salute della popolazione residente Gli stili di vita e le condizioni di rischio - Sistema di sorveglianza PASSI Le malattie infettive La mortalità, le principali cause di morte, la mortalità evitabile e gli anni di vita persi Le principali patologie croniche: mortalità, ospedalizzazione, mappatura 66 CAPITOLO 2 - PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITÀ PUBBLICA La sorveglianza e la prevenzione delle malattie infettive La promozione di stili di vita sani I programmi organizzati di screening oncologici La tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati Le attività di medicina legale rivolte alla prevenzione e all assistenza La tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro La salute animale, l igiene urbana veterinaria e la sicurezza alimentare 153 CAPITOLO 3 - ASSISTENZA TERRITORIALE La programmazione dei servizi socio-sanitari - Piano di Zona L emergenza sanitaria territoriale L assistenza specialistica ambulatoriale L assistenza domiciliare L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori, donne, coppie e famiglie L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori con disturbi neuro-psichiatrici L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disturbi mentali L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con dipendenze patologiche L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disabilità L assistenza socio-sanitaria rivolta ad anziani e a persone non autosufficienti Altre attività distrettuali e progetti innovativi 249 CAPITOLO 4 - ASSISTENZA OSPEDALIERA L assistenza ospedaliera La dotazione di posti letto L analisi dell attività 264 CAPITOLO 5 - ASSISTENZA FARMACEUTICA L assistenza farmaceutica territoriale L assistenza farmaceutica ospedaliera 282 CAPITOLO 6 LE RETI CLINICHE L attività del Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale 303 CAPITOLO 7 - POLITICHE AZIENDALI Le strategie per la sicurezza del paziente Le strategie per la sicurezza degli operatori La formazione degli operatori 385 4

5 Presentazione Dr.Arturo Orsini Direttore Generale 5

6 CAPITOLO 1 DEMOGRAFIA E STATO DI SALUTE 6

7 1.1 L Azienda ULSS 18 e le caratteristiche generali della popolazione residente Grafici e Tabelle: SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa Azienda ULSS 18, su dati provvisori della popolazione residente al 31/12/2012 forniti dagli Uffici Anagrafe comunali. Il territorio e le dinamiche demografiche Il territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo è situato nella pianura padana e si estende su una superficie di circa 998 Km 2, comprende 41 Comuni, 40 della Provincia di Rovigo e 1 della Provincia di Padova e si articola su 2 Distretti Socio-Sanitari: DSS Medio Polesine, che comprende 16 comuni tra cui il capoluogo, ed il DSS Alto Polesine, con 25 Comuni (Figura 1). I due Distretti sono pressoché coincidenti con le ex ULSS n.30 di Rovigo e n.29 di Badia Polesine unificate nel 1995 in seguito all applicazione della Legge Regionale n.39, che ha ridisegnato in tutto il Veneto la mappatura sanitaria, in attuazione della cosiddetta seconda riforma sanitaria a livello nazionale, avviata nel 1992 con il D.Lgs 502/92. Al 31 dicembre 2012 la popolazione residente nell ULSS 18 ammonta a persone con una diminuzione, rispetto al 2011, di 332 unità pari allo 0,2%. La densità abitativa, indicatore dell impatto che la pressione antropica esercita sull ambiente, è in media di 176 abitanti/km 2, contro 133 ab/ Km 2 della provincia di Rovigo, 265 ab/ Km 2 del Veneto e 198 ab/km 2 dell Italia. Figura 1 Distretto Alto Polesine 25 comuni Kmq 581,1 Residenti * M F Densità Abitativa 145,9 Azienda ULSS Comuni Kmq 997,5 Residenti * M F Densità Abitativa 176,3 Distretto Medio Polesine 16 comuni Kmq 416,5 Residenti * M F Densità Abitativa 218,5 (*dati provvisori della popolazione residente al 31/12/2012) 7

8 Sul totale della popolazione , pari al 48,5%, risultano di sesso maschile e , il 51,5%, di sesso femminile; la predominanza del sesso femminile è presente in modo sovrapponibile nei due Distretti (Tabella 1). Nella Figura 2 vengono evidenziate le variazioni percentuali dell incremento o decremento demografico per Comune dell Azienda ULSS 18. L età media della popolazione è di 45,7 anni (45,4 nel 2011), in particolare 43,9 nei maschi (43,7 nel 2011 e 43,5 nel 2010) e 47,4 nelle femmine (47,2 nel 2011 e 47,1 nel 2010). Tabella 1 - Popolazione residente nell Azienda ULSS 18, per Comune e Distretto e per sesso - Anno 2012 Totale Diff Maschi Femmine Arquà Polesine ,3% Boara Pisani ,1% Bosaro ,0% Ceregnano ,9% Costa di Rovigo ,8% Crespino ,9% Frassinelle Polesine ,0% Gavello ,5% Guarda Veneta ,4% Polesella ,6% Pontecchio Polesine ,0% Rovigo ,9% San Martino di Venezze ,6% Villadose ,7% Villamarzana ,0% Villanova Marchesana ,2% Distretto Medio Polesine ,7% Badia Polesine ,1% Bagnolo di Po ,9% Bergantino ,3% Calto 807-5,7% Canaro ,1% Canda ,1% Castelguglielmo ,5% Castelmassa ,5% Castelnovo Bariano ,1% Ceneselli ,6% Ficarolo ,2% Fiesso Umbertiano ,9% Fratta Polesine ,6% Gaiba ,6% Giacciano con Baruchella ,5% Lendinara ,3% Lusia ,0% Melara ,3% Occhiobello ,0% Pincara ,1% Salara ,4% San Bellino ,6% Stienta ,5% Trecenta ,1% Villanova del Ghebbo ,1% Distretto Alto Polesine ,5% Azienda ULSS ,6%

9 Figura 2 - Incremento e decremento demografico per Comune dell Azienda ULSS 18: variazioni % Anni 2003 e 2012 Boara Pisani S.Martino di Venezze Melara Bergantino Castelnovo Bariano Giacciano con Baruchella Badia Polesine Canda Lendinara Lusia Villanova del Ghebbo Costa di Rovigo Rovigo Villadose Ceregnano - 5,0% -5,1 - -0,1% Castelmassa Ceneselli Calto Trecenta Salara Ficarolo Gaiba Castelguglielmo Bagnolo Po Stienta San Bellino Fratta Polesine Pincara Fiesso Umbertiano Villamarzana Arquà Polesine Bosaro Pontecchio Polesine Frassinelle Guarda Polesine Veneta Polesella Canaro Crespino Gavello Villanova Marchesana 0,0 - -4,9% 5,0-9,9% 10,0-14,9% 15,0% Occhiobello 9

10 Nel Grafico 1 si evidenziano le variazioni della popolazione residente, suddivisa per sesso, dall anno 2003, anno della pubblicazione della prima Relazione Socio-sanitaria dell Azienda ULSS 18, all anno 2012: in questo decennio c è stato un aumento del 2,6% della popolazione totale residente (+3,2% nel sesso maschile e +2,1% in quello femminile) ed una diminuzione dell 0,2% dal 2011 al Il Grafico 2 illustra la piramide delle età dei residenti dell ULSS 18 nel 2012, mentre il Grafico 3 rappresenta le piramidi delle età sovrapposte (per anno e in numeri assoluti) della popolazione residente negli anni 2002 e Si evidenzia, nel 2012, un allargamento sia della base che della punta della piramide per un aumento della popolazione giovane ed anziana rispettivamente. M-F Grafico 1 - Popolazione residente, totale e per sesso Anni ,4% +0,2% +0,2% +0,8% +0,5% +0,1% +0,4% +0,2% -0,2% Totale M F T e più Grafico 2 - Piramide delle età per classe quinquennale Anno % sul totale M F 10

11 età 100 e Grafico 3 - Piramide delle età (numeri assoluti) Confronto anni M 2012 F 2012 M 2002 F 2002 L indice di mascolinità misura la ripartizione per sesso della popolazione in studio ed è dato dal rapporto tra il numero assoluto dei maschi e quello delle femmine (M/F*100) ed indica il numero di maschi ogni 100 femmine. Anche nel 2012, la popolazione femminile supera quella maschile, contando 94 uomini ogni 100 donne o, viceversa, 106 donne ogni 100 uomini. Il numero dei maschi è superiore a quello delle femmine nelle classi di età giovanili, è simile nelle età centrali della vita poi aumenta progressivamente nelle età più avanzate a favore del sesso femminile, in maniera esponenziale particolarmente dopo gli 80 anni. Questo è dovuto, sebbene nascano più maschi che femmine, alla più elevata mortalità che negli uomini, fin dalle età più giovani, e alla maggiore speranza di vita delle donne. Al 31 dicembre 2011 la popolazione straniera (da Geodemo ISTAT) era di persone, di cui maschi e femmine, pari al 7,4% della popolazione residente; al 1 gennaio 2011 gli stranieri erano , pari all 8,8% della popolazione residente. Il Grafico 4 illustra l andamento della popolazione straniera nel corso degli anni dal 2003 (dati Ufficio Statistica della Provincia di Rovigo al 31 Dicembre 2003) al 2011 (dati Geodemo ISTAT). 11

12 n Grafico 4 - Popolazione residente e incidenza stranieri (per gli stranieri: anni al 31/12, anno 2011 al 01/01 e al 31/12) Anni % 10, ,3% 4,1% 4,6% 5,2% 6,3% 7,4% 8,1% 8,8% 8,8% 7,4% 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0-0, /01/ /12/2011 Residenti Stranieri Residenti totali Incidenza Stranieri su Totale Si riportano di seguito i dati relativi ad alcuni indicatori demografici la cui analisi, integrata con altre informazioni derivanti ad esempio da sistemi di sorveglianza (PASSI), da notizie di carattere sociale, economico, ambientale, ecc., può aiutare a valutare la situazione locale per pianificare ed organizzare interventi sanitari, socio-sanitari e sociali. Gli indici demografici offrono una lettura sintetica delle principali caratteristiche della struttura di una popolazione e permettono di evidenziare il rapporto tra le diverse componenti della popolazione (giovani, anziani, popolazione in età attiva). Indicatori demografici riportati: formula per il calcolo e significato Indice di invecchiamento Rappresenta la percentuale del numero di anziani ultra 65enni ogni popolazione anziana >64 aa x individui residenti. totale popolazione Indice di vecchiaia Rappresenta il numero di anziani > 64 anni ogni 100 individui di età inferiore a 14 anni: questo indice cresce sensibilmente quando una popolazione >64 aa x 100 popolazione invecchia, perché si ha contemporaneamente una popolazione 0-14 aa diminuzione del peso dei giovanissimi ed un aumento del peso degli anziani, cosicché numeratore e denominatore del rapporto variano in senso opposto. Indice dipendenza anziani popolazione >64 aa x100 popolazione aa Indice dipendenza giovanile popolazione 0-14 aa x100 popolazione aa Indice dipendenza strutturale popolazione 0-14 aa + >64 aa x100 popolazione aa Rappresenta il numero di anziani > 64 anni non produttivi per ragioni demografiche ogni 100 individui in età potenzialmente lavorativa e, quindi, indipendenti (15-64 aa). Misura il carico di persone anziane ogni 100 individui "produttivi". Rappresenta il numero di giovani 0-14 anni non autonomi per ragioni demografiche ogni 100 individui in età potenzialmente lavorativa e quindi indipendenti (15-64 aa). Misura il carico di persone giovani non autonome ogni 100 individui "produttivi". Rappresenta il numero degli individui giovani e anziani non autonomi per ragioni demografiche ogni 100 individui in età potenzialmente lavorativa e quindi indipendenti (15-64 aa). Indica il numero di individui "improduttivi" ogni 100 individui "produttivi". 12

13 L aspetto peculiare dell ULSS 18 è rappresentato dal progressivo invecchiamento della popolazione, coerentemente alla situazione regionale e nazionale, legato all allungamento della vita media, che viene considerato dall Organizzazione Mondiale della Sanità contemporaneamente un trionfo ed una sfida ; una sfida, dal punto di vista sia sociosanitario che economico, in relazione all esigenza di assicurare una vita attiva ed in buona salute al crescente numero di anziani. L'analisi della struttura per età di una popolazione considera tre fasce di età: giovani 0-14 anni, adulti anni e anziani 65 anni ed oltre. In base alle diverse proporzioni fra tali fasce di età, la struttura di una popolazione viene definita progressiva, stazionaria o regressiva a seconda che la popolazione giovane sia maggiore, equivalente o minore di quella anziana. Lo studio di tali rapporti è importante per valutare alcuni impatti sul sistema socio-sanitario, in particolar modo sul sistema lavorativo e su quello sanitario. Nel Grafico 5 si sono messe a confronto le strutture per età dell ULSS 18, del Veneto e dell Italia: le strutture delle 3 popolazioni risultano essere regressive ed in particolar modo l Azienda ULSS 18 presenta una percentuale di soggetti con età 0-14 anni più bassa di 3 punti percentuali e quella degli ultra65enni più alta di 2 punti percentuali rispetto a Veneto e Italia. Grafico 5 - Struttura della popolazione Confronto ULSS 18-Veneto-Italia - Anno ,8% 20,6% 20,8% 65,5% 65,2% 65,2% 11,8% 14,3% 14,0% ULSS 18 Veneto Italia 0-14 aa aa 65 aa e + La forte e crescente componente di ultra65enni, ultra75enni e ultra85enni si evidenzia anche nel Grafico 6 che riporta il numero di anziani per 100 residenti nell ULSS 18 e in Veneto dal 2003 al

14 24,0% 22,0% 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Grafico 6 - Percentuale di anziani per fasce di età Confronto ULSS 18-Veneto - Anni ULSS aa e + Veneto 65 aa e + ULSS aa e + Veneto 75 aa e + ULSS aa e + Veneto 85 aa e + L aspettativa di vita alla nascita (o vita media) è un indicatore che misura il numero medio di anni che un neonato vivrà nell ipotesi in cui, nel corso della vita, sperimenti i rischi di morte che si sono rilevati nell anno di riferimento e, in relazione alle forti differenze per genere, viene calcolata distintamente per uomini e donne; fornisce una misura indiretta dello stato sociale, ambientale e sanitario in cui si vive. Secondo i dati ISTAT nel 2011, l aspettativa di vita della popolazione italiana è di 79,4 anni per gli uomini e 84,5 anni per le donne. In Veneto la vita media era nel 2001 di 77,3 anni per gli uomini e 83,6 per le donne, raggiungendo nel 2011 i 79,8 per gli uomini e 85,0 per le donne: è presente una progressiva riduzione delle differenza tra i sessi. Nell Azienda ULSS 18, l età media di morte risultava nel 2001 pari a 80,9 per le donne e 72,2 per gli uomini, raggiungendo nel ,0 e 76,5 anni rispettivamente. L Indice di invecchiamento è dato dalla percentuale di ultra65enni sul totale della popolazione, nel Grafico 7 viene evidenziato il progressivo aumento di tale indice e la notevole differenza tra l ULSS 18 e Veneto ed Italia. Da rilevare, inoltre, l andamento della curva dell ULSS 18 che, dopo una tendenza alla diminuzione dal 2006 al 2010, risulta di nuovo in crescita. 23,5% 23,0% 22,5% 22,0% 21,5% 21,0% 20,5% 20,0% 19,5% 19,0% 18,5% 18,0% Grafico 7 - Indice di invecchiamento Confronto ULSS 18-Veneto-Italia - Anni ULSS 18 22,3% 22,4% 22,5% 22,6% 22,5% 22,4% 22,4% 22,2% 22,5% 22,8% Veneto 18,5% 18,9% 19,1% 19,3% 19,4% 19,5% 19,7% 19,9% 19,9% 20,6% Italia 19,1% 19,5% 19,7% 19,9% 19,9% 20,0% 20,1% 20,2% 20,3% 20,8% 14

15 L Indice di vecchiaia è un altro indicatore utilizzato per valutare il livello di invecchiamento di una popolazione e rapporta percentualmente il numero degli ultra65enni con quello dei giovani tra 0 e 14 anni. Nel 2012 nell ULSS 18 tale indice risulta pari a 193,2 indicando la presenza di 193 anziani ogni 100 giovani; è aumentato di 10 punti percentuale dal 2003, con una sostanziale stabilità fino al 2006, cui segue un decremento fino al 2010 ed una ripresa negli ultimi 2 anni, in controtendenza rispetto all andamento regionale e nazionale in continua crescita. Nella Figura 3 vengono evidenziati gli indici di vecchiaia per Comune dell Azienda ULSS 18, mentre il Grafico 8 mostra l andamento delle curve negli anni ed il grosso divario del valore di tale indice tra ULSS 18 e Veneto ed Italia. 210,0% 200,0% 190,0% 180,0% 170,0% 160,0% 150,0% 140,0% 130,0% Grafico 8- Indice di vecchiaia Confronto ULSS 18-Veneto- Italia - Anni ULSS ,6% 203,6% 203,6% 203,7% 201,4% 196,8% 193,7% 190,3% 192,6% 193,2% Veneto 136,6% 136,7% 137,3% 138,2% 138,9% 139,1% 139,2% 139,9% 139,8% 144,2% Italia 134,8% 135,9% 137,8% 139,9% 141,7% 142,8% 143,4% 144,0% 144,5% 148,6% 15

16 Figura 3 - Indice di Vecchiaia per Comune dell Azienda ULSS 18 Anno 2012 (Italia 142,6% - Veneto 144,2% - ULSS ,2%) Boara Pisani S.Martino di Venezze Badia Polesine Lusia Villadose Melara Bergantino Castelnovo Bariano Castelmassa Ceneselli Calto Giacciano con Baruchella Trecenta Salara Ficarolo Gaiba Canda Lendinara Villanova del Ghebbo Costa di Rovigo San Bellino Villamarzana Castelguglielmo Fratta Arquà Polesine Polesine Bosaro Bagnolo Po Pincara Frassinelle Polesine Fiesso Polesella Stienta Umbertiano Canaro Rovigo Pontecchio Polesine Guarda Veneta Ceregnano Crespino Gavello Villanova Marchesana 139,9% 140,0-169,9% 170,0-199,9% 200,0-229,0% 230,0-259,9% 260,0-289,9% 290,0% Occhiobello 16

17 L Indice di dipendenza anziani, dato dal rapporto tra i soggetti ultra65enni ed i soggetti di età compresa tra 15 e 64 anni è un altro indicatore importante e stima il carico di anziani non produttivi che grava sulla popolazione produttiva o potenzialmente produttiva. Questo indice appare per l Azienda ULSS 18 con una modesta tendenza in crescita fino al 2006, praticamente stabile dal 2006 al 2009, in calo nel 2010 e di nuovo in aumento dal 2011 (Grafico 9), diversamente dall andamento rilevato in Veneto e in Italia dove risulta in progressiva crescita. Interessante è il confronto tra l indice di dipendenza nel sesso maschile pari al 28,4% in quello femminile che risulta del 41,2%. 36,0% 35,0% 34,0% 33,0% 32,0% 31,0% 30,0% 29,0% 28,0% 27,0% 26,0% Grafico 9 - Indice di dipendenza anziani Confronto ULSS 18-Veneto-Italia - Anni ULSS 18 33,3% 33,5% 33,8% 34,0% 33,9% 33,9% 33,9% 33,6% 34,3% 34,8% Veneto 27,5% 27,6% 28,1% 28,7% 29,2% 29,4% 29,7% 30,1% 30,2% 31,6% Italia 28,7% 28,9% 29,3% 29,8% 30,2% 30,4% 30,6% 30,8% 30,9% 32,0% L aumento del numero degli anziani e della relativa proporzione rispetto alla popolazione generale è dato dalla combinazione di due fattori: il progressivo aumento della speranza di vita (invecchiamento dall alto) dovuto alla riduzione dei casi di morte precoce, in seguito al miglioramento delle condizioni di vita e dei progressi in sanità, e la diminuzione del tasso di natalità e quindi del numero di giovani, legato a sua volta alla possibilità di un controllo consapevole delle nascite (invecchiamento dal basso). Nel corso degli anni sono state introdotte diverse terminologie per riferirsi agli anziani perché, essendo l invecchiamento un processo continuo che varia da una generazione all altra, un 65enne di oggi non è confrontabile con un 65enne di 10 o 50 anni fa per le mutate e migliorate condizioni di vita in senso lato, pertanto la definizione e la soglia di anzianità a 65 anni appare sempre più non adeguata alla società contemporanea, anche per la spettanza di vita che si allunga progressivamente. Pertanto i soggetti di tale fascia di età possono essere considerati in condizioni di fragilità e quindi a maggior rischio di patologie croniche e di disabiltà e con un conseguente maggior ricorso ai servizi socio-sanitari. Gli anziani in fase di senescenza conclamata, come definita in letteratura, cioè le persone dai 75 anni in su, i cosiddetti grandi vecchi, rappresentano, nell Azienda ULSS 18 nel 2012, il 12,0% sul totale della popolazione residente, e sono per il 35,8% di sesso maschile e per il 65,2% di sesso femminile. Nel 2012 in Veneto la percentuale di ultra75enni era del 10,0% e in Italia del 10,4%. L Indice di grande vecchiaia si può calcolare, quindi, rapportando il numero dei grandi vecchi sul numero dei giovani di 0-14 anni: nell ULSS 18 tale indice era pari a 101,9%, cioè ogni 100 giovani ci sono 102 grandi vecchi, in Veneto era del 70,3% ed in Italia del 74%. 17

18 Nel Grafico 10 viene riportato l indice di grande vecchiaia per Comune dell ULSS 18. Come si può rilevare è presente una notevole variabilità tra i Comuni: 26 dei 41 Comuni risultano sopra la media aziendale. Grafico 10 - Indice di "grande vecchiaia" per Comune dell'azienda ULSS 18 Anno 2012 Pontecchio Polesine Bosaro Occhiobello Lusia Villanova del Ghebbo Polesella San Martino di Venezze Badia Polesine Canda Villadose Stienta Ceregnano Fratta Polesine Guarda Veneta Boara Pisani ULSS 18 Rovigo Villanova Marchesana Arquà Polesine Fiesso Umbertiano Pincara Gavello Lendinara Gaiba Ceneselli Canaro Bagnolo di Po Salara Villamarzana Giacciano con Baruchella Bergantino Castelguglielmo Castelnovo Bariano Costa di Rovigo Castelmassa Calto Melara San Bellino Frassinelle Polesine Crespino Trecenta Ficarolo 53,1 60,8 61,0 80,4 80,6 87,4 90,3 90,3 91,0 92,1 96,9 97,1 99,4 100,0 101,8 101,9 102,2 102,6 104,2 104,9 106,4 110,1 110,9 112,4 112,7 113,3 113,4 115,9 119,0 121,8 122,0 122,7 127,2 129,3 129,4 132,9 135,7 137,3 151,0 152,0 161,8 187,7 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 200,0 Un cenno a parte merita la composizione per genere degli anziani dove, come si nota anche nei Grafici 1, 2 e 3, e come riportato nella Tabella 2, è predominante il sesso femminile. Ultra n. maschi Tabella 2 Popolazione anziana per genere Anno 2012 Incidenza M Incidenza F Tot M/F sul tot. sul tot. popolazione popolazione n. femmine % Incidenza M sul tot. ultra Incidenza F sul tot. ultra 65 aa e ,2% 93,9 133,7 41,2% 58,8% 75 aa e ,7% 42,9 77,1 35,8% 64,2% 85 aa e ,8% 10,2 26,3 28,0% 72,0% 100 aa e ,9% 0,1 0,2 29,5% 70,5% 18

19 Nell ULSS 18, nel 2012, gli adulti in età lavorativa (15-64 anni) rappresentano il 65,5% della popolazione ed i giovani sotto i 15 anni l 11,8%; da cui risulta un Indice di dipendenza strutturale (numero di individui in età non lavorativa ogni 100 in età potenzialmente lavorativa) pari al 52,8%: la proporzione risulta di un soggetto non in età lavorativa ogni due in età lavorativa, valori sostanzialmente simili a Veneto (53,4%) e Italia (53,5%). Questo indice misura il carico sociale ed economico della popolazione non attiva su quella attiva cioè fra le generazioni fuori e dentro il mercato del lavoro. Valori superiori al 50% indicano una situazione di squilibrio generazionale e sta ad indicare che 100 persone in età attiva, oltre a mantenere se stesse, ne "mantengono" altre 50 o più, che risultano quindi dipendenti. Un aspetto da rilevare è che la composizione della popolazione dipendente può variare con un maggior peso della componente giovanile o della componente senile pur mantenendosi lo stesso valore dell indicatore. L andamento rilevato nella popolazione dell Azienda ULSS 18 evidenzia l indice abbastanza stabile anche se con un modesto ma costante incremento dal 1999 al 2009, una diminuzione nel 2010, seguito da una ripresa dal 2011 (Grafico 11). 54,0% 53,0% 52,0% 51,0% 50,0% 49,0% 48,0% 47,0% 46,0% 45,0% Grafico 11 - Indice di dipendenza strutturale Confronto ULSS 18-Veneto-Italia - Anni ULSS 18 49,7% 50,0% 50,4% 50,7% 50,8% 51,1% 51,5% 51,3% 52,1% 52,8% Veneto 47,4% 47,8% 48,6% 49,4% 50,1% 50,5% 51,0% 51,7% 51,8% 53,4% Italia 49,8% 50,1% 50,6% 51,1% 51,6% 51,7% 51,9% 52,2% 52,3% 53,5% ULSS 18 Veneto Italia La Tabella 3 che segue riporta alcuni indicatori demografici per ogni Comune dell Azienda ULSS 18, confrontando gli anni 2004 e

20 Tabella 3.a - Indicatori demografici per Comune dell Azienda ULSS 18 Anni 2004 e Indice di Invecchiamento (%) Indice di Vecchiaia (%) Arquà Polesine 23,1 23,9 199,7 193,5 Badia Polesine 20,3 21,0 173,8 169,8 Bagnolo di Po 27,3 26,4 304,8 198,9 Bergantino 25,2 26,1 252,5 217,8 Boara Pisani 20,2 21,5 176,9 197,2 Bosaro 19,3 18,3 154,9 120,4 Calto 25,5 25,4 266,3 241,2 Canaro 22,5 23,2 214,9 215,9 Canda 24,5 22,2 244,8 171,4 Castelguglielmo 23,7 24,1 254,7 220,4 Castelmassa 26,4 28,0 288,4 239,9 Castelnovo Bariano 26,8 26,3 270,5 229,3 Ceneselli 28,7 25,5 336,7 194,1 Ceregnano 20,8 21,5 172,7 195,0 Costa di Rovigo 23,0 24,0 219,1 235,9 Crespino 29,4 30,0 297,1 267,3 Ficarolo 27,9 27,1 331,0 307,9 Fiesso Umbertiano 22,3 23,0 204,4 201,2 Frassinelle Polesine 24,8 25,2 241,9 261,4 Fratta Polesine 22,1 22,7 214,8 201,3 Gaiba 25,5 26,6 270,1 221,7 Gavello 27,9 23,3 378,4 202,1 Giacciano con Baruchella 24,7 24,5 231,3 228,6 Guarda Veneta 25,4 24,2 216,3 184,8 Lendinara 23,1 24,3 199,0 199,5 Lusia 17,3 20,0 123,1 161,9 Melara 25,4 26,5 240,9 247,7 Occhiobello 17,9 19,4 153,3 144,9 Pincara 22,7 22,5 216,2 201,4 Polesella 19,9 20,5 167,8 168,5 Pontecchio Polesine 19,9 17,3 184,9 110,0 Rovigo 21,6 22,2 199,2 196,2 Salara 24,6 25,3 258,6 221,0 San Bellino 26,3 23,6 228,3 221,4 San Martino di Venezze 21,7 22,4 183,4 178,4 Stienta 23,4 22,3 225,6 179,4 Trecenta 29,9 28,8 296,2 272,8 Villadose 19,8 20,9 178,4 180,2 Villamarzana 23,0 22,7 211,7 215,9 Villanova del Ghebbo 19,5 19,2 155,2 148,9 Villanova Marchesana 28,9 25,3 216,2 175,5 Azienda ULSS 18 22,4 22,8 203,6 193,2 20

21 Tabella 3.b - Indicatori demografici per Comune dell Azienda ULSS 18 Anni 2004 e 2012 Indice dipendenza anziani (%) Indice dipendenza giovanile (%) Indice dipendenza strutturale (%) Arquà Polesine 35,3 37,5 17,7 19,4 53,0 56,9 Badia Polesine 29,9 31,6 17,2 18,6 47,1 50,2 Bagnolo di Po 42,7 43,8 14,0 22,0 56,7 65,9 Bergantino 38,9 42,1 15,4 19,3 54,3 61,4 Boara Pisani 29,5 31,8 16,7 16,1 46,2 48,0 Bosaro 28,2 27,5 18,2 22,8 46,4 50,3 Calto 39,4 39,7 14,8 16,4 54,2 56,1 Canaro 33,6 35,0 15,7 16,2 49,3 51,3 Canda 37,5 34,3 15,3 20,0 52,8 54,3 Castelguglielmo 35,4 37,0 13,9 16,8 49,3 53,8 Castelmassa 40,9 46,3 14,2 19,3 55,0 65,6 Castelnovo Bariano 42,3 42,2 15,6 18,4 57,9 60,6 Ceneselli 45,7 41,5 13,6 21,4 59,3 62,9 Ceregnano 31,0 32,0 17,9 16,4 48,9 48,3 Costa di Rovigo 34,6 36,4 15,8 15,4 50,4 51,8 Crespino 48,5 51,0 16,3 19,1 64,8 70,1 Ficarolo 43,8 42,4 13,2 13,8 57,0 56,2 Fiesso Umbertiano 33,4 35,1 16,3 17,5 49,7 52,6 Frassinelle Polesine 38,2 38,8 15,8 14,8 54,1 53,6 Fratta Polesine 32,6 34,4 15,2 17,1 47,8 51,4 Gaiba 39,2 43,4 14,5 19,6 53,7 63,0 Gavello 43,2 35,7 11,4 17,7 54,6 53,4 Giacciano con Baruchella 38,3 37,8 16,5 16,5 54,8 54,3 Guarda Veneta 40,3 38,6 18,6 20,9 59,0 59,4 Lendinara 35,5 38,4 17,8 19,2 53,3 57,6 Lusia 25,3 29,5 20,5 18,2 45,8 47,7 Melara 39,6 42,1 16,4 17,0 56,0 59,1 Occhiobello 25,4 28,9 16,6 19,9 42,0 48,8 Pincara 33,9 33,9 15,7 16,8 49,5 50,7 Polesella 29,2 30,5 17,4 18,1 46,6 48,6 Pontecchio Polesine 28,6 25,7 15,5 23,4 44,1 49,1 Rovigo 32,0 33,4 16,1 17,0 48,1 50,5 Salara 37,3 40,0 14,4 18,1 51,7 58,1 San Bellino 42,3 35,9 18,5 16,2 60,8 52,1 San Martino di Venezze 32,7 34,5 17,8 19,4 50,6 53,9 Stienta 35,4 34,1 15,7 19,0 51,1 53,2 Trecenta 49,9 47,5 16,8 17,4 66,7 65,0 Villadose 28,6 30,9 16,0 17,2 44,7 48,1 Villamarzana 34,9 34,0 16,5 15,8 51,4 49,8 Villanova del Ghebbo 28,6 28,2 18,4 19,0 47,1 47,2 Villanova Marchesana 49,9 42,1 23,1 24,0 73,0 66,1 Azienda ULSS 18 33,6 34,8 16,4 18,0 50,0 52,8 21

22 Il contesto scolastico ed il livello di istruzione Fonti informative: Ufficio Statistico Provincia di Rovigo, ISTAT su dati del Ministero dell Istruzione, Università e Ricerca. Il sistema educativo presente nella Provincia di Rovigo nel suo complesso presenta un offerta articolata, con un adeguata dotazione quantitativa di servizi. Nella Tabella 1 si riportano alcuni dati relativi alle Scuole dell Infanzia, Primarie e Secondarie di Primo grado in Provincia di Rovigo, confrontando gli anni scolastici 2010/11 e 2011/12, relativamente al numero delle scuole, numero degli iscritti, iscritti stranieri e tasso grezzo di scolarità. Tabella 1 Numero scuole ed iscritti alla Scuola d Infanzia, Primaria e Secondaria di Primo Grado Provincia di Rovigo - Confronto A.S. 2010/ /12 Scuola dell Infanzia Scuola Primaria Scuola Secondaria di Primo Grado A.S. 2010/ / / / / /12 n.scuole n.iscritti n. stranieri % stranieri 10,6% 11,2% 11,7% 13,2% 12,3% 12,5% Tasso grezzo di scolarità* 98,0% 96,7% 99,5% 99,3% 108,3% 107,1% * Tasso di grezzo di scolarità=n.iscritti/n.residenti (delle stesse classi di età) Nella Tabella 2 si riporta il numero degli studenti iscritti agli Istituti di Istruzione Secondaria e ai Centri di Formazione Professionale (C.F.P.) della Provincia di Rovigo, dall anno scolastico 2008/09 al 2011/12. Scuola Tabella 2 - Iscritti agli istituti di Istruzione Secondaria di Secondo Grado e Centri di Formazione Professionale Provincia di Rovigo - Confronto AA.SS. dal 2008/09 al 2011/12 a.s. 2008/09 a.s. 2009/10 a.s. 2010/11 a.s. 2011/12 Variazione % 2008/09 su 2011/12 n.iscritti Istituti ,2% C.F.P. 319 (3,3%) 337 (3,5%) 380 (4,2%) 413 (4,5%) 29,5% Totale iscritti ,1% di cui stranieri 545 (5,6%) 618 (6,5%) 677 (7,2%) 729 (7,6%) 33,8% Il tasso di scolarità relativo all istruzione secondaria di secondo grado (depurato dalla componente pendolarismo), calcolato rapportando gli iscritti polesani ad istituti di istruzione in e fuori Provincia ai residenti, per zona di residenza, confrontato con i dati del Veneto e dell Italia, è riportato in Tabella 3. Tabella 3 - Tasso di scolarità di Istruzione Secondaria di Secondo Grado Provincia di Rovigo A.S. 2011/12 Veneto e Italia A.S. 2010/11 Zona di residenza 1 anno Quinquennio Alto Polesine 107,7% 90,5% Medio Polesine 105,5% 91,4% Basso Polesine 102,4% 86,8% Provincia di Rovigo 105,2% 89,7% Veneto ,6% Italia ,0% 22

23 I dati che si riportano relativi al livello di istruzione della popolazione residente nell Azienda ULSS 18 sono le stime ricavate dalle analisi delle interviste rilasciate nel quadriennio nell ambito del Sistema di Sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia), che l Azienda sta attuando dal PASSI è il sistema di sorveglianza italiano della popolazione adulta tra i 18 e i 69 anni per la stimare la frequenza e l evoluzione dei fattori di rischio per la salute, legati ai comportamenti individuali, e per conoscere la diffusione delle misure di prevenzione messe in atto dalle Azienda Sanitarie. Personale delle ASL, specificamente formato, effettua, con un questionario standardizzato, interviste telefoniche ad un campione rappresentativo della popolazione di età compresa tra 18 e 69 anni. Per quanto riguarda il livello di istruzione, nell Azienda ULSS 18 risulta che: - il 9,7% del campione non ha alcun titolo di studio o è in possesso di licenza elementare, - il 34,0% è il possesso di licenza media inferiore, - il 44,7% di licenza media superiore, - l 11,7% di laurea o di diploma universitario. Nel Grafico 1 vengono riportati i titoli di studio per sesso, mentre nel Grafico 2 per classe di età: il grado di istruzione è fortemente età-dipendente, gli anziani mostrano livelli d istruzione significativamente più bassi rispetto ai più giovani. Grafico 1 - Titolo di studio per genere PASSI Nessuno/Elementare 8 12 Media inferiore Media superiore Laurea 9 14 uomini donne % Grafico 2 - Livello di istruzione per classi di età PASSI aa aa aa % ALTO = scuola media superiore/laurea/diploma universitario BASSO = nessuno/licenza elementare/scuola media inferiore 23

24 Nel periodo , nel pool di ASL italiane risulta che l 11% del campione non ha alcun titolo di studio o ha la licenza elementare, il 31% la licenza media inferiore, il 44% la licenza media superiore e il 14% è laureato; il livello di istruzione conseguito dipende fortemente dall età: è tra le generazioni più anziane della popolazione (50-69enni) che è maggiore la quota di persone con bassa scolarità. Nella differenza di genere complessivamente le donne hanno con livelli di scolarità più bassi degli uomini (nessun titolo di studio/elementari e anche licenza media), ma questo differenziale si annulla e si inverte fra le generazioni più giovani poiché fra coloro che conseguono la licenza media superiore non ci sono differenze in termini numerici fra uomini e donne, e fra i laureati è persino maggiore la quota di donne. Le condizioni occupazionali ed economiche Nella Tabella 4 si riportano alcuni indicatori socio-economici elaborati dall Ufficio Statistica della Provincia di Rovigo (fonti dati: STAT Unioncamere, Istituto Tagliacarte, Eurostat, Regione Veneto). Tabella 4 Indicatori socio-economici Confronto Provincia di Rovigo-Veneto-Italia - Anno 2012 (dati stimati) Provincia di Mercato del Lavoro Veneto Rovigo Italia Tasso di occupazione aa 63,3% 65,0% 56,8% Tasso di disoccupazione 15 aa e + 9,3% 6,6% 10,7% Tasso di disoccupazione giovanile (15-24 aa) 31,2% 23,7% 35,3% I risultati dell analisi delle interviste PASSI, nel periodo , relativamente alla situazione occupazionale nell Azienda ULSS 18 sono riportati nella Tabella 5 e nel Grafico 3. Il 63,5% degli intervistati nella fascia d età anni ha riferito di lavorare regolarmente, ovvero in modo continuativo. Le donne risultano complessivamente meno occupate rispetto agli uomini: lavora, infatti, il 55% delle donne rispetto al 72% degli uomini; inoltre gli intervistati nella classe di età anni hanno riferito in maggior percentuale di lavorare con regolarità (82%), soprattutto gli uomini (90%). Le caratteristiche del quadro aziendale sono sovrapponibili a quelle nazionale. Nel quadriennio , nel pool di ASL italiane il 61% del campione di intervistati ha riferito di lavorare regolarmente. Il lavoro regolare è più frequente nella fascia di età centrale (35-49 aa) in entrambe i sessi. Complessivamente la quota di persone con lavoro regolare è minore tra le donne (50%) che fra gli uomini (71%) tranne che nella fascia di età anni dove l occupazione regolare femminile è maggiore (76% vs 56%). A livello nazionale è presente un gradiente Nord-Sud, che mostra prevalenze di occupazione più elevate nelle regioni settentrionali ed un calo progressivo nel periodo (dal 64% al 59%). Tabella 5 Distribuzione del lavoro regolare, per classi di età e sesso PASSI Classi di età Tot M F anni 63,5% 72,2% 54,8% aa 56,8% 62,4% 51,4% aa 82,0% 90,2% 73,7% aa 50,0% 61,3% 38,7% 24

25 Grafico 3 Distribuzione del lavoro regolare, per classe di età e sesso PASSI aa 51% 62% aa 74% 90% aa 39% 61% donne uomini Per quanto riguarda le condizioni economiche della popolazione dell Azienda ULSS 18 si rileva che: - il 48,6% del campione non ha alcuna difficoltà economica, - il 40,9% ha qualche difficoltà, - il 10,5%riferisce molte difficoltà economiche. L 11,8% delle donne intervistate hanno dichiarato di avere molte difficoltà economiche rispetto all 9,1%, mentre non si rilevano grosse differenze fra le 3 classi di età, con l eccezione della classe dove risulta che la percentuale di donne che riferisce molte difficoltà economiche è quasi il doppio degli uomini (Grafico 4). Grafico 4 - Intervistati che riferiscono molte difficoltà economiche per sesso e classi di età - PASSI aa aa 6% 10% 11% 12% aa 10% 13% donne uomini Nel triennio , nel pool di ASL italiane il 46% del campione ha riferito di non avere nessuna difficoltà economica, il 41% qualche difficoltà e il 13% molte difficoltà economiche. Come per il lavoro, la frequenza di persone che dichiarano di avere molte difficoltà economiche aumenta con l età e aumentando progressivamente dal Nord al Sud. Dal 2010 si osserva una tendenza, che seppur non significativa, sembra suggerire una riduzione della quota di coloro che dichiarano di non avere nessuna difficoltà economica ad arrivare a fine mese a favore della quota che dichiara di avere qualche difficoltà e molte difficoltà. 25

26 1.2 Gli stili di vita e il profilo di salute della popolazione residente Gli stili di vita e le condizioni di rischio Sistema di sorveglianza PASSI In tutto il mondo le malattie non trasmissibili causano la parte preponderante di decessi, morti premature e disabilità, colpendo soprattutto i Paesi a basso e medio reddito e, all interno di ogni paese, le persone in posizione di disagio sotto il profilo socioeconomico. In Italia, dopo gli straordinari miglioramenti dello stato di salute conseguiti negli ultimi 20 anni, sintetizzati da un aspettativa di vita che, negli uomini, è passata da 74 a 80 anni (con anni in buona salute saliti da 64 a 68) e, nelle donne, da 80 a 84 anni (con anni in buona salute saliti da 69 a 72), emerge un quadro caratterizzato da pochi gruppi di malattie che causano la maggior parte degli anni di vita in salute persi a causa di disabilità o morte prematura (DALY). Le malattie cardiovascolari causano il 18% dei DALY, per la maggior parte ascrivibili a malattie ischemiche del cuore (8,5%) e ictus (5%); i tumori determinano un ulteriore 18% (il cancro del polmone 3,5%, quello colo-rettale 2,2% e della mammella femminile 1,7%), le malattie muscolo-scheletriche il 14% (con un ruolo maggiore per la sede lombare 10%), i disturbi mentali il 10%, gli incidenti l 8,4% (con un ruolo crescente delle cadute 4%), la BPCO il 4%, il diabete oltre il 3%. Oltre alle sofferenze, queste malattie generano gran parte del carico di lavoro e dei costi dei servizi sanitari, mettendo a rischio la sostenibilità dei sistemi sanitari universalistici come quello italiano. Più della metà dei DALY è attribuibile a 7 fattori modificabili: 1. fattori dietetici (tra cui lo scarso consumo di frutta e verdura), 2. l ipertensione arteriosa, 3. il fumo, 4. l obesità, 5. l inattività fisica, 6. la dislipidemia, 7. il consumo dannoso di alcol, perciò intervenendo su tali fattori possono essere ridotte la mortalità prematura e la disabilità e di conseguenza aumentano gli anni di vita e la qualità della vita. Il riconoscimento del ruolo tanto rilevante di questi fattori di rischio nel provocare il burden of disease si basa su misure di associazione e di attribuzione e sull osservazione della riduzione di mortalità e morbilità per specifiche malattie croniche, a seguito di mutamenti della frequenza di fattori di rischio. In seguito a ciò all inizio del nuovo millennio l Assemblea delle Nazioni Unite, con la dichiarazione su prevenzione e controllo delle malattie croniche non trasmissibili, ha avviato il percorso che ha condotto a definire strategie di sanità pubblica appropriate, coordinate a livello globale dall Organizzazione Mondiale della Sanità, e ad individuare gli interventi efficaci. Secondo il Ministero della Salute, la sorveglianza è una componente della sanità che contribuisce alla definizione e all aggiornamento delle policy e, come tale, essa rappresenta una funzione essenziale di sistema. Nel modello di governance promosso con il Piano Nazionale di Prevenzione , la sorveglianza produce informazioni che servono a supportare la programmazione, l implementazione, il monitoraggio e la valutazione degli interventi. Attraverso l individuazione di specifiche azioni centrali di supporto, il Piano mira a favorire la realizzazione di un sistema informativo per la prevenzione, che utilizzi un approccio integrato al fine di ampliare le possibilità di effettuare valutazioni di impatto degli interventi di prevenzione. Le strategie delineate nel Piano Nazionale della Prevenzione vengono, poi, declinati nei Piani Regionali della Prevenzione, adattandoli alle realtà locali. 26

27 Il PNP distingue alcune macro-aree di intervento: medicina predittiva, che si rivolge agli individui sani, con la valutazione del rischio individuale di malattia (es.utilizzo della carta del rischio cardiovascolare) ricercando la fragilità o il difetto che conferisce loro una certa predisposizione a sviluppare una malattia; programmi di prevenzione collettiva che mirano ad affrontare rischi diffusi nella popolazione generale, sia con l introduzione di politiche favorevoli alla salute o interventi di tipo regolatorio, sia con programmi di promozione della salute o di sanità pubblica (come programmi di sorveglianza e prevenzione delle malattie infettive), sia con interventi rivolti agli ambienti di vita e di lavoro (come controlli nel settore alimentare, delle acque potabili, prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, degli eventi infortunistici in ambito stradale o domestico ecc.) compresa la prevenzione e sorveglianza di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari e patologie correlate (alimentazione scorretta, sedentarietà, abuso di alcol, tabagismo, abuso di sostanze); programmi di prevenzione rivolti a gruppi di popolazione a rischio e finalizzati a impedire l insorgenza di malattie (per esempio i programmi di vaccinazione in gruppi a rischio) o a diagnosticare precocemente altre malattie (per esempio gli screening oncologici), o ancora a introdurre nella pratica clinica la valutazione del rischio individuale e interventi successivi di counselling o di diagnosi precoce e trattamento clinico (per esempio la prevenzione cardiovascolare); programmi volti a prevenire complicanze e recidive di malattia e che promuovano il disegno e l implementazione di percorsi che garantiscano la continuità della presa in carico, attraverso il miglioramento dell integrazione all interno dei servizi sanitari e tra questi e i servizi sociali, di fasce di popolazione particolarmente fragili, come anziani, malati cronici, portatori di polipatologie, disabili, ecc. (prevenzione e sorveglianza della disabilità e della non autosufficienza). Il nuovo approccio del PNP consiste nel fatto che sia l enucleazione di priorità di salute che la scelta degli indicatori per il monitoraggio degli interventi intrapresi e/o dei risultati ottenuti dovrebbero derivare dall utilizzo sistematico di dati/informazioni disponibili (di natura demografica, epidemiologica, economica, sociale, ambientale, tecnica, scientifica, ecc.), comportando tutto ciò l esigenza di un consolidamento della cultura del dato e di una gestione sistematica della conoscenza. L impostazione strategica si basa inoltre su una azione preventiva sempre più multidisciplinare e intersettoriale, sulla persona posta al centro della programmazione e dell azione e su una particolare attenzione alla medicina predittiva e alla prevenzione terziaria. Ne consegue l utilizzo dell Evidence Based Prevention, di dati epidemiologici organizzati (sorveglianze, sistemi informativi correnti, Registri di patologia, ) e di una valutazione in continuo dei risultati raggiunti anche per innescare un circolo virtuoso che adegui sempre più gli interventi ai contesti cui sono diretti. Nello specifico il Piano prevede Linee di Intervento, e tra queste la Linea di intervento 2.9- Prevenzione e sorveglianza di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari e patologie correlate (alimentazione scorretta, sedentarietà, abuso di alcol, tabagismo, abuso di sostanze)- prevede l implementazione dei sistemi di sorveglianza tra cui il PASSI. Per quanto riguarda l Italia, questi obiettivi sono per lo più già incorporati nella strategia Guadagnare Salute rendere facili le scelte salutari (DPCM GU 117/2007) e nel Piano Nazionale della Prevenzione. Per le azioni relative alla promozione di stili di vita sani realizzate nell Azienda ULSS 18 si veda il Capitolo La promozione di stili di vita sani In Veneto sono attivi sistemi di sorveglianza sugli stili di vita della popolazione specifici per fascia di età: OKkio alla salute (età 8 anni), Health Behaviour School-aged Children-HBSC 27

28 (età anni), Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia-PASSI (età anni) e PASSI d argento (età 65 e più, in fase sperimentale). Le informazioni raccolte secondo protocolli specifici sono divulgate attraverso pubblicazioni che illustrano in un unico testo l intera indagine, anche a livello di singola Azienda ULSS. PASSI, al quale collaborano tutte le Regioni e le Province Autonome tramite le Aziende ULSS, ha come obiettivo stimare la frequenza e l evoluzione dei fattori di rischio per la salute, legati ai comportamenti individuali, e la diffusione delle misure di prevenzione. Il sistema rileva informazioni riguardanti: - comportamenti che costituiscono un rischio per la salute, ad esempio fumare, essere sedentari, seguire una dieta povera di frutta e verdura, - comportamenti preventivi, quali l essersi sottoposti agli screening per la diagnosi precoce dei tumori o a vaccinazione antiinfluenzale o per la prevenzione della rosolia; ma anche l adozione di misure di sicurezza alla guida o in ambienti di lavoro, - condizioni, quali aver avuto diagnosi di ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia o diabete, che rappresentano fattori di rischio cardiovascolare e sono fortemente correlati ai fattori di rischio comportamentali indagati, - eventi sanitari, ad esempio aver avuto un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare, o essere affetto da altre malattie croniche, - caratteri socio-demografici, che rappresentano altrettanti determinanti di salute, come l età, il sesso, il titolo di studio, la cittadinanza, la condizione economica e lavorativa, - atteggiamenti e percezioni, come ad esempio quelli relativi allo stato di benessere fisico e psicologico. Personale delle ASL, specificamente formato, effettua interviste telefoniche (attualmente circa 25 al mese estratte in modo casuale dall anagrafe sanitaria trimestralmente) con un questionario standardizzato a un campione rappresentativo della popolazione tra 18 e 69 anni. I dati delle interviste, raccolti rispettando le normative sulla privacy, vengono inviati, in maniera anonima, all ISS che restituisce le informazioni ai Coordinatori Aziendali che le elaborano per la stesura dei rapporti e/o delle schede tematiche specifiche per argomento. Tutti gli elaborati prodotti dalle ULSS, Regioni e a livello centrale (CNESPS dell ISS) sono pubblicati sul sito dell ISS I dati riportati nel presente capitolo sono i risultati della sorveglianza PASSI, attuata nell Azienda ULSS 18 dal 2008, e si riferiscono, nell arco temporale , ai comportamenti più rilevanti in relazione al loro effetto sulle quattro malattie cronicodegenerative più frequenti, malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie e diabete: A. attività fisica, B. alimentazione e stato nutrizionale, C. consumo di alcol, D. abitudine al fumo. Caratteristiche socio-demografiche Il campione era composto persone intervistate, con un tasso di risposta del 90,4% (Veneto 87,9; Pool ASL 87,6), un tasso di rifiuto del 6,3% (Veneto 9,7; Pool ASL 10,4) ed un tasso di non reperibili telefonica del 4,3% (Veneto 3,2; Pool ASL 3,2). Le caratteristiche socio-demografiche del campione di residenti nell ASL 18 sono riportate in Tabella 1. 28

29 Tabella 1 - Descrizione del campione (n=1.119) ASL 18 - Anni % (IC 95%) Uomini 50,0 (47,1-53,0) Donne 50,0 (47,0-52,9) Età media 45,1 Classi di età aa 25,6 (23,1-28,3) aa 34,2 (31,5-37,1) aa 40,1 (37,2-43,1) Titolo di studio nessuno/elementare 9,7 (8,0-11,6) media inferiore 34,0 (31,2-36,8) media superiore 44,7 (14,7-47,7) laurea 11,7 (9,9-13,8) Livello di istruzione alto 1 56,4 uomini 57,3 donne 55, aa 80, aa 61, aa 36,5 basso 2 43,7 uomini 42,7 donne 44, aa 19, aa 38, aa 63,5 Stato civile coniugati 61,1 (58,2-64,0) celibi/nubili 30,6 (27,9-33,4) vedovi/e 3,1 (2,2-4,4) separati/divorziati 5,2 (4,0-6,7) Cittadinanza italiana 98,4 (97,4-99,0) straniera 1,3 (0,8-2,3) doppia 0,3 (0,1-0,9) Lavoro regolare 3 63,5 (60,5-66,4) uomini 72,2 donne 54, aa 56, aa 82, aa 50,0 Difficoltà economiche nessuna 48,6 (45,6-51,6) qualche 40,9 (38,0-43,9) molte 10,5 (8,8-12,5) 1 licenza media superiore o laurea 2 licenza media inferiore o elementare o nessun titolo 3 campione compreso tra 18 e 65 anni 29

30 A. L attività fisica L attività fisica svolta con regolarità induce numerosi benefici per la salute fisica e aumenta il benessere psicologico. In particolare, l attività fisica praticata regolarmente svolge un ruolo di primaria importanza nella prevenzione di morte prematura per tutte le cause, di malattie cardiovascolari, diabete, ipertensione, obesità, ictus, osteoporosi, depressione, alcuni tipi di cancro (del colon retto, del seno e dell endometrio) ed esistono prove, seppure ancora incomplete, di una riduzione del rischio anche di cancro del polmone e della prostata. Inoltre, previene i traumi da caduta negli anziani, favorisce il rafforzamento osseo, migliora le funzioni cognitive, determina perdita di peso (sovrappeso e obesità, problemi ovunque in aumento, sono causati essenzialmente dalla combinazione di sedentarietà e cattiva alimentazione) e migliora la fitness cardiovascolare e muscolare. In Italia uno stile di vita sedentario determina il 9% delle malattie cardiovascolari, l 11% del diabete di tipo II, 16% dei tumori al seno, il 16% dei tumori al colon, il 15% delle morti premature [Lancet 2012]. Gli effetti sulla salute prodotti dall attività fisica si possono notare già con poche ore settimanali di attività e crescono con l aumento della quantità di attività fisica praticata. Sedentarietà e cattiva alimentazione contribuiscono in larga misura al carico di morbilità, disabilità e mortalità della popolazione. Si stima che l eccesso di rischio attribuibile alla sedentarietà e i conseguenti costi sociali siano maggiori di quelli singolarmente attribuibili a fumo, ipertensione e obesità. Il rischio di ammalarsi a causa del proprio comportamento è maggiore nei fumatori rispetto a quello dei sedentari, tuttavia, data l elevata prevalenza della sedentarietà, la frazione attribuibile nella popolazione (Population Attributable Fraction, PAF), cioè la stima dei casi incidenti che non si verificherebbero in assenza di un particolare fattore di rischio, è all incirca la stessa per il fumo e per la sedentarietà. Infatti, a livello globale, il numero annuale di morti attribuibili alla sedentarietà è all incirca lo stesso di quello attribuibile al fumo di tabacco [Chi Pang Wen, Xifeng Wu, Stressing harms of physical inactivity to promote exercise, The Lancet, Vol. 380, Issue 9838, p , 21 luglio 2012]. La Figura 1, tratta da Profilo di salute della Provincia di Trento 2012, rappresenta il confronto dell impatto sulla salute dei 2 fattori di rischio a livello mondiale. Figura 1 - Confronto dell impatto sulla salute del fumo e della sedentarietà a livello globale 5,1 milioni 5,3 milioni 35% 26% 1,6 1,3 8,7% 9,0% fumo sedentarietà fumo sedentarietà fumo sedentarietà fumo sedentarietà Prevalenza Rischio Relativo Frazione Attribuibile nella popolazione Morti annuali 30

31 Definizioni utilizzate nel questionario PASSI 1. attività fisica svolta fuori dal lavoro intensa che per quantità, durata e intensità provoca grande aumento della respirazione e del battito cardiaco o abbondante sudorazione (correre, pedalare velocemente, fare ginnastica aerobica o sport agonistici) per più di 20 minuti per almeno 3 giorni alla settimana, moderata che per quantità, durata e intensità comporta un leggero aumento della respirazione e del battito cardiaco o un po di sudorazione (camminare a passo sostenuto, andare in bicicletta, fare ginnastica dolce, ballare, fare giardinaggio o lavori in casa come lavare finestre o pavimenti) per almeno 30 minuti al giorno per almeno 5 giorni alla settimana; 2. attività fisica svolta durante il lavoro: lavoro pesante che richiede un notevole sforzo fisico (manovale, muratore, agricoltore), lavoro moderato che richiede uno sforzo fisico moderato (operaio in fabbrica, cameriere, addetto alle pulizie), lavoro sedentario comporta lo stare seduto o in piedi (lavoro al computer, guida della macchina, lavori manuali senza sforzi fisici). Limiti di queste definizioni sono legate al fatto che gli indicatori misurano un comportamento riferito dall intervistato e sono in teoria soggetti a distorsione legata alla desiderabilità sociale del comportamento che spinge il rispondente a sovrastimarne (per gli attivi) o sottostimare (per i sedentari) la frequenza. Esiste ormai un ampio consenso circa il livello dell attività fisica da raccomandare nella popolazione adulta per ottenere dei benefici di salute: il livello dell attività fisica minima raccomandato nella popolazione adulta è di trenta minuti di attività moderata al giorno per almeno cinque giorni alla settimana, oppure attività intensa per più di venti minuti per almeno tre giorni alla settimana. Le persone vengono, quindi, definite: 1. attive se svolgono un lavoro pesante oppure aderiscono alle linee guida (30 minuti di attività moderata per almeno 5 giorni alla settimana, oppure attività intensa per più di 20 minuti per almeno 3 giorni); 2. parzialmente attive se non fanno un lavoro pesante, ma qualche attività fisica nel tempo libero, senza però raggiungere i livelli raccomandati; 3. sedentarie se non svolgono un lavoro pesante e non fanno alcuna attività fisica nel tempo libero. Le persone fisicamente attive e i sedentari: caratteristiche e andamenti temporali Dalle stime rilevate nel periodo , il 28% dei residenti nell ASL 18 tra i 18 e i 69 anni adotta uno stile di vita attivo: conduce, infatti, un attività lavorativa pesante o pratica l attività fisica moderata o intensa raccomandata, mentre un altro 33% pratica attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato (parzialmente attivo), ed il 39% dei residenti è completamente sedentario., questo significa che circa persone in età adulta non praticano alcun tipo di attività fisica. La sedentarietà è più frequente: - nella fascia di età più anziana (39-49 anni 39% e anni 40%), - fra le donne (41%), - fra le persone con molte difficoltà economiche (50%), - fra quelle con un titolo di studio basso o assente (41%) - tra gli intervistati con cittadinanza straniera (60%). Il Grafico 1 riporta il confronto dei livelli di attività fisica tra ASL 18 e il Pool delle ASL a livello nazionale. La distribuzione della sedentarietà per Regione di residenza divide l Italia in due macroaree in maniera netta, con una maggiore diffusione nelle Regioni centro-meridionali (con il valore più alto in Basilicata, 54%, con eccezione di Molise, 24% e Sardegna, 25%), e con i valori più bassi nella P. A. Bolzano (9%) e nella P.A. di Trento (17%) (Grafico 2). 31

32 Grafico 1- Livello di attività fisica ASL 18-Pool ASL - Anni Attivo Parzialmente attivo Sedentario ASL 18 28% 33% 39% Pool PASSI 33% 36% 31% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Grafico 2 - Sedentarietà: prevalenze (%) ASL 18-Regioni-Pool ASL - Anni PA Bolzano PA Trento Lombardia Friuli-Venenzia Giulia Umbria Liguria Emilia-Romagna Veneto Molise Sardegna Valle D'Aosta Marche Toscana Piemonte Pool di Asl Lazio Puglia ASL 18 Calabria Abruzzo Campania Sicilia Basilicata 8,8 17,2 20,2 20,8 22,1 23,2 23,9 24,0 24,2 24,6 24,6 26,4 26,9 29,4 31,1 33,9 38,2 39,0 39,8 40,9 41,0 44,9 53,7 L attenzione degli operatori sanitari 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 % L andamento temporale della prevalenza di sedentarietà nell ASL 18 indica una tendenza alla diminuzione dal 2009, anche se con andamento alterno nei 4 anni, mentre l andamento temporale della percentuale dei medici e degli operatori sanitari che consigliano di fare attività fisica mostra una tendenza in aumento, come evidenziato nel Grafico 3. 32

33 Fondamentale nella modifica degli stili di vita è il rapporto di fiducia degli assistiti con i Medici di Medicina Generale, che possono influire in modo positivo su una larga fetta di popolazione; dal Grafico 3 sembra che i consigli dei Medici e degli operatori sanitari si dimostrino efficaci nel modificare il livello di attività fisica, infatti ad una più bassa percentuale di persone che hanno ricevuto il consiglio di fare attività fisica corrisponde una più alta percentuale di persone sedentarie, e viceversa. 60% 50% Grafico 3 - Sedentari e persone a cui è stato consigliato di fare attività fisica: andamento temporale e linee di tendenza ASL 18 - Anni % 40% 39% 40% 39% 39% 30% 20% 31% 33% 28% 10% 0% Sedentari Persone a cui è stato consigliato di fare attività fisica Linea di tendenza: prevalenza "sedentari" Linea di tendenza: prevalenza "consigliato di fare attività fisica" La percezione del proprio livello di attività fisica Oltre all intervento dei MMG, anche la percezione che la persona ha del livello di attività fisica praticata è importante nel condizionare eventuali cambiamenti verso uno stile di vita più attivo. Nell ASL 18 percepiscono erroneamente il proprio livello di attività fisica come sufficiente (Grafico 4) il 26% dei sedentari, il 44% delle persone parzialmente attive ed il 66% delle persone attive; nel Pool di ASL nazionale sono rispettivamente il 20%, il 50% ed il 71%. Grafico 4 - Autopercezione del livello di attività fisica praticata, per categoria ASL 18 - Anni % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% sufficiente non sufficiente 34% 56% 74% 66% 44% 26% attivo parzialmente attivo sedentario 33

34 Stile di vita sedentario e co-presenza di altre condizioni di rischio Lo stile di vita sedentario si associa spesso ad altre condizioni di rischio, risultando più diffuso che nella popolazione generale (39%) tra le persone depresse (40%), tra le persone in eccesso ponderale (42%) e tra i fumatori (44%), mentre è minore tra gli ipertesi (36%). Nell ASL 18 si stima che il 39% dei residenti siano completamente sedentari: questo significa che circa persone in età compresa tra i 18 ed i 69 anni non praticano alcun tipo di attività fisica. Promuovere l attività fisica rappresenta un azione di sanità pubblica prioritaria, ormai inserita nei piani e nella programmazione sanitaria in tutto il mondo. In Italia ed in Veneto, sia nel Piano Sanitario Nazionale che nei Piani della Prevenzione nazionale e regionale, si sottolinea l importanza dell attività fisica per la salute; il programma Guadagnare Salute si propone di favorire uno stile di vita attivo, col coinvolgimento di diversi settori della società allo scopo di rendere facile al cittadino la scelta del movimento. Nell ASL 18 da molti anni l attività di promozione della salute, coordinata e svolta dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica, si occupa dell attività fisica quale tema rilevante nella prevenzione delle malattie cronico-degenerative più frequenti, con iniziative, svolte in collaborazione con altri soggetti (UISP, Amministrazione Provinciale e Comuni,...), rivolte alle Scuole Primarie, agli adulti e anziani, a gruppi a rischio e con patologie specifiche. B. Lo stato nutrizionale e l alimentazione La condizione nutrizionale è un importante fattore che influisce sullo stato di salute di una popolazione, infatti l eccesso di peso, favorendo l insorgenza o l aggravamento di patologie, peggiora la qualità della vita e ne riduce la durata. L OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) ha stimato che una persona gravemente obesa perde in media 8-10 anni di vita, cioè quanto un fumatore: ogni 15 kg di peso in eccesso aumenta del 30% il rischio di morte prematura. Inoltre i bambini con almeno un genitore obeso hanno una probabilità 3-4 volte maggiore di essere a loro volta obesi: la causa è in parte genetica (rendendo gli individui ancora più vulnerabili in un contesto obesogenico) e in parte dovuta all acquisizione degli stili di vita dei genitori (dieta poco salutare e vita sedentaria). In Italia, come nella gran parte dei paesi a medio e alto reddito, l eccesso ponderale è uno dei principali fattori che sostengono l aumento delle malattie croniche non trasmissibili. Per questo, si compiono molti sforzi per monitorare l andamento dell eccesso ponderale nei bambini, negli adulti e nella terza età. Le caratteristiche ponderali sono definite in relazione al loro valore di Indice di Massa Corporea (Body Mass Index - BMI), calcolato dividendo il peso (in kg) per la statura (in m) al quadrato. Il BMI è rappresentato in 4 categorie: SOTTOPESO (BMI < 18,5) NORMOPESO (BMI 18,5-24,9) SOVRAPPESO (BMI 25-29,9) OBESO (BMI = 30) Le persone in eccesso ponderale: caratteristiche Nel periodo , il 3% dei residenti nell ASL18 tra i 18 e i 69 anni risulta sottopeso, il 51% normopeso, il 36% sovrappeso e il 10% obeso, quindi complessivamente il 46% della popolazione residente presenta un eccesso ponderale (soprappeso+obesità) (Grafico 5). 34

35 Sia l obesità che il sovrappeso: - sono più frequenti negli uomini che nelle donne (obesità: 11% nei maschi vs 9% nelle femmine; soprappeso: 46% vs 26%); - aumentano con l età (obesità: aa 4%, aa 9%, aa 13%; sovrappeso: 21%, 36%, 47%) - sono più frequenti nelle persone con basso livello di istruzione e con difficoltà economiche. Grafico 5 - Stato nutrizionale ASL 18-Pool ASL - Anni Sottopeso/normopeso Sovrappeso Obesi ASL 18 53% 36% 10% Pool ASL 58% 31% 11% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nel periodo , la distribuzione dell eccesso ponderale disegna un chiaro gradiente Nord-Sud con una maggiore diffusione nelle Regioni meridionali (la Basilicata è la Regione con il valore più alto, 49%, seguita da Campania e Molise con 48%, mentre la P.A. Bolzano con il 34% è quella con il valore più basso) (Grafico 6). Grafico 6 - Eccesso ponderale: prevalenze (%) ASL 18-Regioni-Pool ASL - Anni PA Bolzano Lombardia Liguria PA Trento Sardegna Piemonte Toscana Valle D'Aosta Veneto Lazio Marche Abruzzo Pool di Asl Emilia-Romagna Friuli-Venezia Giulia Umbria Calabria ASL 18 Sicilia Puglia Molise Campania Basilicata 33,7 35,8 36,3 36,6 36,9 37,2 38,6 39,8 40,3 40,8 40,9 41,7 41,9 42,5 42,8 43,3 45,7 46,1 46,3 46,8 47,8 47,8 48,8 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 % Il Grafico 7 riporta la distribuzione, dal 2009 al 2012, della prevalenza dell eccesso ponderale nella popolazione residente nell ASL 18: l andamento appare in tendenza con 35

36 l allarmante aumento dell obesità in vari Paesi, a differenza che nel Pool di ASL dove appare in controtendenza. 50% 49% 48% 47% 46% 45% 44% 43% 42% 41% 40% Grafico 7 - Eccesso ponderale: andamento temporale e linea di tendenza ASL 18 - Anni % 46% 43% Sovrappeso/obesi Linea di tendenza: eccesso ponderale 48% La percezione del proprio peso La percezione che la persona ha del proprio peso è un aspetto importante da considerare in quanto condiziona un eventuale cambiamento nel proprio stile di vita. Tale percezione non sempre coincide con quello calcolato in base ai dati antropometrici riferiti dagli intervistati (IMC): nell ASL 18 si osserva un alta coincidenza tra percezione del proprio peso e IMC negli obesi (95%) mentre solo una persona sovrappeso su due (50%) ritiene il proprio peso troppo alto ed il 5% delle persone obese ritiene il proprio peso giusto (Grafico 8). Emerge una diversa percezione del proprio peso per genere, più corretta nelle donne, infatti, tra le persone in sovrappeso il il 64% delle donne considera il proprio peso troppo alto rispetto al 43% degli uomini; invece tra gli obesi oltre il 95% sia degli uomini che delle donne considera il proprio peso troppo alto, anche se circa il % sia degli uomini che delle donne lo considerano più o meno giusto. In Italia, tra le persone in sovrappeso, circa il 50% ritiene il proprio peso troppo alto e addirittura tra quelle obese il 10% ritiene il proprio peso giusto; la percezione del proprio stato nutrizionale risulta più corretta nelle donne che negli uomini: delle persone sovrappeso, il 66% delle donne considera troppo alto il proprio peso contro il 41% degli uomini; l 8% delle obese ritiene giusto il proprio peso contro il 12% degli uomini. 36

37 100% 90% 80% 70% Grafico 8 - Autopercezione del proprio peso: prevalenze per stato nutrizionale - ASL 18 - Anni Sottopeso/normopeso Sovrappeso Obeso 85% 95% 60% 50% 40% 30% 49% 50% 20% 10% 0% 7% 8% 5% 1% 0% troppo basso più o meno giusto troppo alto Il consumo di frutta e verdura Secondo l Atlante delle Malattie Cardiache e dell Ictus Cerebrale dell Organizzazione Mondiale della Sanità, lo scarso consumo di frutta e verdura è responsabile, in tutto il mondo, di circa il 31% della malattia coronarica e di circa l 11% dell ictus cerebrale. Se ogni cittadino dell Unione europea consumasse 600 grammi di frutta e verdura al giorno, si eviterebbero più di morti all anno per malattie cardiovascolari. La soglia di 400 grammi al giorno, corrispondente a circa cinque porzioni (five-a-day), è la quantità minima consigliata. Anche le Linee Guida italiane per una sana alimentazione sottolineano che adeguate quantità di frutta e verdura, oltre a proteggere da malattie cardiovascolari, neoplastiche, respiratorie (asma e bronchiti), cataratta e stipsi, assicurano un rilevante apporto di carboidrati complessi, nutrienti (vitamine, minerali, acidi organici), sostanze protettive antiossidanti e consentono di ridurre la densità energetica della dieta, grazie al fatto che questi alimenti danno una sensazione di sazietà. Il 98% dei residenti nell ASL 18 tra i 18 e i 69 anni mangia frutta e verdura almeno una volta al giorno: il 42% tre-quattro porzioni al giorno e solo una persona su dieci consuma le cinque porzioni raccomandate (five a day) nelle linee guida per una corretta alimentazione. L abitudine a consumare cinque o più porzioni di frutta e verdura al giorno è più diffusa nelle persone sopra ai 50 anni, nelle donne e nelle persone obese. Nel Pool di ASL risulta che quasi la metà degli adulti intervistati da PASSI nel consuma tre o più porzioni al giorno di frutta e verdura (49%) mentre solo il 10% ne consuma la quantità raccomandata. Si osserva un gradiente geografico, con una più alta adesione al five a day nelle Regioni settentrionali rispetto a quelle meridionali: il valore più alto (18%) si registra in Liguria (Veneto 13%) e il valore più basso (6%) in Basilicata e Calabria (Grafico 9). 37

38 Grafico 9 - Five a Day: prevalenze (%) ASL 18-Regioni-Pool di ASL - Anni Basilicata Calabria PA Bolzano Campania Umbria Sicilia Puglia Valle D'Aosta Lazio Abruzzo Molise Pool di Asl ASL 18 Toscana Marche Emilia-Romagna Piemonte Lombardia Friuli-Venenzia Giulia Veneto Sardegna PA Trento Liguria 5,7 6,4 6,4 6,6 7,2 7,5 7,8 7,8 7,9 8,1 8,8 9,7 10,0 10,2 10,4 10,8 11,3 11,4 12,4 12,8 13,7 15,3 18,2 L attenzione degli operatori sanitari 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 % Nell ASL 18 nel periodo , il 51% dei residenti in eccesso ponderale ha ricevuto il consiglio di perdere peso da parte di un medico o di un altro operatore sanitario; in particolare ha ricevuto questo consiglio il 44% delle persone in sovrappeso e il 77% delle persone obese. Mediamente, in Italia, la percentuale di persone in eccesso ponderale che ha ricevuto il consiglio di fare una dieta è del 52%, mentre in Veneto la percentuale è del 54%. Il 19% dei residenti nell ASL 18 in eccesso ponderale sta seguendo una dieta per perdere o mantenere il proprio peso (media nazionale: 25%). La proporzione di persone in eccesso ponderale che seguono una dieta è significativamente più alta nelle donne (23% vs 18% negli uomini), negli obesi (31% vs 16% nei sovrappeso), nelle persone in sovrappeso (inclusi gli obesi) che ritengono il proprio peso troppo alto (24%) rispetto a quelle che ritengono il proprio peso più o meno giusto (12%), in coloro che hanno ricevuto il consiglio da parte di un operatore sanitario (34% vs 7%). Nell ASL 18, il 41% delle persone in eccesso ponderale è sedentario (38% dei sovrappeso e 51% degli obesi; 39% della popolazione generale). Il 42% delle persone in eccesso ponderale ha ricevuto il consiglio, da parte di un medico o di un altro operatore sanitario, di svolgere attività fisica con regolarità; in particolare ha ricevuto questo consiglio il 37% delle persone in sovrappeso e il 58% di quelle obese, contro il 36% della popolazione generale. Nell ASL 18, tra le persone in eccesso ponderale, chi ha ricevuto il consiglio del medico segue maggiormente una dieta (37% rispetto al 7% di chi non l ha ricevuto), mentre non è così per quanto riguarda l attività fisica (58% rispetto al 61% di chi non ha ricevuto il 38

39 consiglio). In Italia solo il 50% delle persone in eccesso ponderale ha ricevuto il consiglio di svolgere attività fisica con regolarità (44% persone in sovrappeso e 78% obesi). Nel Grafico 10 sono illustrati alcuni comportamenti, rilevati dal PASSI, delle persone in eccesso ponderale in relazione ai consigli del medico e degli operatori sanitari. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 16% 31% dieta 19% Grafico 10 - Alcuni comportamenti delle persone in sovrappeso e obese ASL 18 - Anni % 49% 59% attività fisica almeno moderata sovrappeso obesi sovrappeso/obesi 44% 77% 51% perdere peso 37% 58% 42% fare attività fisica dieta 34% 58% attività fisica almeno moderata 18% 14% perso 2 e + Kg 29% 42% aumentato 2 e + Kg stanno facendo... hanno ricevuto il consiglio del medico di dopo i consigli del medico stanno facendo... cambiamento di peso nell'ultimo anno Nell ASL 18 l eccesso ponderale è molto diffuso (circa 4 persone su 10) e costituisce un problema di salute pubblica rilevante, con una stima di quasi adulti obesi e circa in sovrappeso. La maggior parte delle persone consuma giornalmente frutta e verdura, ma solo 1 su 10 assume le cinque porzioni al giorno raccomandate. La dieta per ridurre o controllare il peso è praticata solo da circa 2 persone in eccesso ponderale su 10, mentre è molto più diffusa la pratica di un attività fisica moderata (6 persone su 10), che però, notoriamente, non risulta efficace nel compensare una dieta ipercalorica, infatti per dimagrire rimane prioritaria la riduzione delle calorie assunte con il cibo. Per quanto riguarda le campagne rivolte alla modifica di comportamenti individuali, oltre agli interventi di prevenzione secondaria nei confronti delle persone obese, va posta particolare attenzione alle persone in sovrappeso. In questa fascia di popolazione emerge, infatti, una sottostima del rischio per la salute legato al proprio peso evidenziata da una chiara tendenza al progressivo ulteriore aumento di peso: il 14% tra chi è in sovrappeso ed il 18% degli obesi dichiara di aver perso almeno 2 kg rispetto all anno precedente di fronte al 29% delle persone in sovrappeso ed il 42% degli obesi che dichiarano di essere aumentati di almeno 2 kg. Secondo gli esperti del Centro OMS per la prevenzione dell obesità l obesità risulta dalla reazione normale delle persone agli stimoli derivanti dall ambiente obesogenico nel quale si trovano a vivere. Ambiente obesogenico che risulta dalla fornitura progressivamente crescente di alimenti gustosi, ipercalorici e a basso costo; sistemi di distribuzione commerciale efficienti che rendono questi alimenti più accessibili e metodi di marketing convincenti e sempre più pervasivi. Quindi per cercare di intervenire su questa allarmante situazione risulta indispensabile oltre che continuare a monitorare il fenomeno e portare avanti interventi rivolti al mutamento dei comportamenti individuali, considerare le strategie di marketing aziendali come una parte dei determinanti sociali della salute da fronteggiare con interventi specifici (introduzione di tasse su cibi e bevande insalubri, etichette a semaforo da applicare sulle confezioni dei prodotti alimentari, riduzione della pubblicità di 39

40 cibi e bevande spazzatura rivolta ai bambini, programmi scolastici finalizzati alla riduzione del consumo di bevande zuccherate, eliminazione di distributori automatici di cibi e bevande spazzatura dai luoghi pubblici, a cominciare dalle strutture sanitarie). Per la decisione di seguire una dieta risultano fondamentali il consiglio del medico (ricevuto solo dalla metà delle persone che ne avrebbero bisogno) e la corretta autopercezione del proprio peso. I risultati sul counselling mostrano che i consigli degli operatori sanitari derivano dall evidenza del problema di salute, più che avere un intento preventivo, infatti rispetto alla popolazione generale i consigli sui vantaggi di praticare regolarmente attività fisica e/o di seguire una dieta corretta sono maggiori nelle persone in sovrappeso e ancor più negli obesi. Dovrebbe essere, quindi, sviluppata l attività di counselling dato che la quota di persone che segue stili di vita corretti è più elevata proprio tra coloro che ricevono il consiglio dall operatore sanitario. C. Il consumo di alcol Nell ambito della promozione di stili di vita sani, il consumo di alcol ha assunto un importanza sempre maggiore, perché l alcol è associato a numerose malattie croniche (cirrosi del fegato, malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie neuropsichiatriche, malattie sessualmente trasmesse, problemi di salute materno-infantile, dipendenza...) e, come effetto immediato, alterazioni psicomotorie che espongono a un aumentato rischio di traumi (incidenti stradali, infortuni sul lavoro, episodi di violenza, suicidio). Il danno causato dall alcol, oltre che al diretto consumatore, si estende anche alle famiglie e alla collettività, gravando sull intera società, con un impatto economico stimato, nei paesi ad alto e medio reddito, di oltre l 1% del Prodotto Interno Lordo. Il consumo di alcol in giovane età viene, inoltre, considerato un fattore di rischio per il successivo consumo di droghe illegali. Si stima che nel mondo ogni anno l alcol sia la causa di due milioni di morti. L accettabilità del consumo di alcol è determinata in gran parte da fattori sociali e culturali che sono alla base di un vissuto generalmente e storicamente favorevole all assunzione di bevande alcoliche e che influenzano non solo la quantità, ma anche le modalità e il contesto dell assunzione. I rischi di danni alcol-correlati (immediati e cronici) e di dipendenza alcolica variano in funzione di diversi fattori: la quantità complessiva di alcol bevuta abitualmente, la quantità di alcol assunta in una singola occasione; le modalità ed il contesto di assunzione dell alcol. Non è possibile stabilire limiti al di sotto dei quali i rischi si annullano. Per definire il consumo moderato, le istituzioni sanitarie internazionali e nazionali hanno individuato livelli e modalità di consumo, che comportano rischi per la salute modesti, tali da poter essere considerati accettabili: il consumo di alcol è definito a maggior rischio, se vengono superati tali limiti. Obiettivo principale di sanità pubblica è pertanto la riduzione delle quantità consumate e l eliminazione del consumo in determinate situazioni o condizioni (guida, lavoro, gravidanza, adolescenza, obesità, presenza di patologie, ecc). In nessun caso il consumo di alcol dovrebbe essere raccomandato per motivi di salute. Interventi (anche brevi) da parte dei medici risultano efficaci nella riduzione delle quantità di alcol consumate e di conseguenza degli effetti sulla mortalità, morbosità e traumatismi. PASSI misura il consumo di alcol in Unità Alcoliche (UA). L UA corrisponde a 12 grammi di alcol puro (etanolo), quantità approssimativamente contenuta in una lattina di birra (330 ml), un bicchiere di vino (125 ml) o un bicchierino di liquore (40 ml). PASSI monitora diversi aspetti del consumo di alcol mediante indicatori specifici: - consumo abituale: almeno una UA negli ultimi 30 giorni; 40

41 - consumo abituale elevato: per gli uomini, più di 2 UA medie giornaliere, corrispondenti a più di 60 unità alcoliche negli ultimi 30 giorni, e per le donne, più di 1 unità alcolica media giornaliera, corrispondente a più di 30 unità alcoliche negli ultimi 30 giorni; - consumo binge: consumo, almeno una volta negli ultimi 30 giorni, in una singola occasione di 5 o più UA negli uomini e di 4 o più UA nelle donne (definizione adottata del 2010); - consumo esclusivamente o prevalentemente fuori pasto; - consumo a maggior rischio (secondo la definizione valida dal 2010): consumo fuori pasto e/o consumo binge e/o consumo abituale elevato poiché una persona può appartenere a più di una categoria, la percentuale di consumo a maggior rischio non corrisponde alla somma delle percentuali dei singoli comportamenti. Le persone che bevono alcolici: caratteristiche Nel periodo nell ASL 18, il 46% degli adulti di anni non beve alcolici ed il 36% consuma alcol in maniera moderata; il 9% della popolazione adulta beve alcol fuori pasto, il 7% consuma abitualmente quantità elevate di alcol e il 6% (anni ) è un bevitore binge, per il 19% (anni ) il consumo si può definire a maggior rischio, data la presenza di almeno una delle modalità a rischio (quantità elevata e/o binge e/o fuori pasto) (la percentuale dei consumatori a maggior rischio non corrisponde alla somma dei singoli comportamenti a rischio perché una persona può avere più di un comportamento a rischio) (Grafico 11). Analizzando le caratteristiche socio-demografiche, le persone con consumo a maggior rischio sono più frequenti nelle classi di età più giovani anni (40%) e anni (25%) vs le classi e anni (14% e 15%), nel sesso maschile (24%) vs quello femminile (14%), nelle persone con livello di istruzione più elevato, in quelle con molte difficoltà economiche (27%) e nelle persone con cittadinanza italiana (19%). 60% 54,5% Grafico 11 - Consumo di alcol ASL 18 - Anni % 45,5% 40% 36% 30% 20% 19% 10% 7% 6% 9% 0% non bevitori bevitori consumo moderato consumo abituale elevato consumo binge ( ) consumo a maggior rischio ( ) consumo fuori pasto 41

42 Nel Pool di ASL italiane poco meno della metà della popolazione adulta (44%) non consuma bevande alcoliche, il 37% beve moderatamente, mentre il 18% ha un consumo di alcol a maggior rischio per quantità o modalità di assunzione. La proporzione di consumatori di alcol a maggior rischio è significativamente più elevata fra i giovani e gli uomini, fra le persone con meno difficoltà socio-economiche, fra quelle con un titolo di studio più elevato e fra i cittadini italiani. A differenza di altri fattori di rischio comportamentali, il consumo di alcol è più diffuso nelle persone con nessuna difficoltà economica e più alti livelli di istruzione. Decisamente alta è la proporzione di persone che assumono alcol, pur avendo una controindicazione assoluta: ben il 46% dei pazienti con malattie del fegato e il 29% delle donne in gravidanza consumano alcol nonostante le avvertenze. La distribuzione del consumo alcolico a maggior rischio (Grafico 12), così come quella del binge drinking, disegna un chiaro gradiente Nord-Sud con una maggiore diffusione nelle Regioni settentrionali (Bolzano con il 40% e 20%, e Friuli Venezia Giulia con il 29% e 16% rispettivamente); tuttavia, anche due realtà centro-meridionali fanno registrare consumi superiori alla media nazionale, Sardegna e Molise per il consumo a maggior rischio, e Molise per il binge drinking. Grafico 12 - Consumo di alcol a maggior rischio: prevalenze (%) ASL 18-Regioni-Pool ASL - Anni Sicilia Campania Puglia Lazio Umbria Toscana Pool di Asl Basilicata ASL 18 Abruzzo Marche Valle D'Aosta Calabria Liguria Piemonte Emilia-Romagna Sardegna Lombardia Veneto PA Trento Molise Friuli-Venenzia Giulia PA Bolzano 10,7 11,7 13,1 14,9 17,2 17,9 18,2 18,6 18, ,1 19,3 19, ,7 22,1 22,2 25,3 27,4 27,9 29,1 40,2 L attenzione degli operatori sanitari 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 % Nell ASL 18 solamente a 1 residente su 5 (20%), che si è recato nell ultimo anno dal medico, è stato chiesto se consuma alcol; seppur bassa, l attenzione dei medici è uguale alla percentuale del Veneto e tuttavia maggiore rispetto a quanto si verifica mediamente nel resto d Italia (15%). 42

43 Se l attenzione dei medici dell ASL 18 verso le abitudini di consumo di alcol dei propri assistiti è limitata, ancor più scarsi sono i consigli di bere meno alcol dati solamente al 15% di consumatori abituali di quantità elevate di alcol e di consumatori binge e al 3% di consumatori fuori pasto. Alcol e guida Nell ASL 18 l 8% degli intervistati ha dichiarato di aver guidato un auto o una moto sotto l effetto dell alcol negli ultimi 30 giorni prima dell intervista (cioè dopo aver bevuto due o più unità alcoliche standard un ora prima di mettersi alla guida); di questi l 11% erano maschi ed il 2% donne e il 13% era tra i 18 e 24 anni, il 9% tra 25 e 34 anni, l 8% tra 35 e 49 anni ed il 7% tra 50 e 69 anni. Il 7% delle persone ha dichiarato di essere stato trasportato da un conducente sotto l effetto dell alcol sotto l effetto dell alcol negli ultimi 30 giorni Per quanto riguarda i controlli delle Forze dell Ordine, l 11% degli intervistati ha dichiarato di essere stato fermato per un controllo (il 46% almeno una volta) ed il 16% di aver effettuato l etilo-test. In Veneto la prevalenza di guida sotto l effetto dell alcol è dell 11% mentre il 13% dichiara di aver avuto un controllo con l etilo-test. A livello di Pool di ASL il 10% dei conducenti ha dichiarato di aver guidato sotto l effetto dell alcol negli ultimi 30 giorni mentre il 7% dichiara di essere stato trasportato da un conducente che guidava sotto l effetto dell alcol. La guida sotto l effetto dell alcol è significativamente più elevata nella fascia d età anni e tra gli uomini. Il 35% di coloro che hanno dichiarato di aver guidato un auto o una moto negli ultimi 12 mesi, ha riferito di aver subito un controllo da parte delle Forze dell Ordine, fra questi solo l 11%, prevalentemente giovani e uomini, riferisce di essere stato sottoposto a etilotest. Sebbene la variabilità interregionale sia contenuta, i controlli sono risultati più frequenti nelle regioni settentrionali, sia nel loro insieme sia con etilotest. Dai dati PASSI si stima che nell Azienda ULSS 18 i bevitori tra i 18 e i 69 anni siano circa e di questi circa consumino abitualmente alcol in modo elevato, circa siano bevitori binge, circa bevano prevalentemente fuori pasto e circa siano consumatori a maggior rischio (il numero e la percentuale dei consumatori a maggior rischio non corrispondono alla somma dei singoli comportamenti a rischio perché una persona può avere più di un comportamento a rischio). Tra i bevitori binge le percentuali calano con l età: tra i 18 e 24 anni sono 11,7%, tra i 25 e 34 anni il 9,3%, tra i 35 e 49 il 6,5 e tra i 50 e 69 anni sono il 4,0%. Per quanto riguarda gli interventi finalizzati a ridurre il danno causato dall alcol, una recente revisione sull argomento (Lancet, 2009) dimostra l efficacia di politiche e normative che intervengono sulle caratteristiche della commercializzazione dell alcol (in particolare il prezzo e la reperibilità del prodotto) oltrechè il rinforzo dei controlli della guida sotto l effetto dell alcol e gli interventi individuali su bevitori a rischio particolare. Nell ottica del programma Guadagnare Salute è inoltre fondamentale intervenire sul contesto per rendere facili le scelte salutari: da questo punto di vista, far diventare l alcol più caro e meno facilmente reperibile e proibire la pubblicità di bevande alcoliche rappresentano interventi altamente costo-efficaci nella riduzione dei danni provocati dall alcol. L educazione sanitaria in ambito scolastico non è in grado di ridurre i danni da alcol, tuttavia le campagne di informazione e i programmi di educazione alla salute giocano un ruolo importante nella diffusione di informazioni e nell aumento dell attenzione sull argomento e favoriscono il consenso alle politiche e alle normative rivolte alla riduzione del consumo. I controlli sistematici con etilotest sono uno strumento di provata efficacia per la riduzione della mortalità dovuta agli incidenti stradali, ma risultano ancora poco diffusi. 43

44 D. L abitudine al fumo Il fumo di tabacco è tra i principali fattori di rischio per l insorgenza di numerose patologie cronico-degenerative, in particolare a carico dell apparato respiratorio e cardiovascolare. L 11% dei decessi per cardiopatia ischemica, prima causa di morte a livello mondiale, è attribuibile al fumo di tabacco, così come il 70% dei decessi per tumore dei polmoni, della trachea e dei bronchi. Il fumo di tabacco rappresenta il primo fattore di rischio evitabile di morte prematura. Nel mondo è responsabile di un decesso ogni dieci tra gli adulti: nella Figura 2 sono riportate le 8 cause maggiori di morte e le frazioni attribuibili al fumo di tabacco (tratta da Profilo di salute della Provincia di Trento 2012 ) Figura 2 Cause principali di morte e frazioni attribuibili al fumo WHO World Health Statistics Anno 2008 In Italia si stima che fra i 70 e gli 80 mila decessi all anno siano attribuibili all abitudine al fumo con oltre un milione di anni di vita potenziale persi. Anche i costi economici sono molto rilevanti e non si limitano alla spesa sanitaria per curare le malattie provocate dal tabacco. I fumatori muoiono durante il periodo più produttivo della loro vita e quando sono ancora in vita sono meno produttivi a causa dell aumento della morbilità. Ci sono numerose misure di lotta al fumo, le più efficaci e meno costose consistono in misure politiche applicabili a tutta la popolazione: divieto di pubblicità diretta o indiretta, tassazioni, aumento dei prezzi, divieto di fumare in tutti i luoghi pubblici e sul posto di lavoro. Negli ultimi 40 anni la percentuale di fumatori si è progressivamente ridotta negli uomini, mentre è cresciuta tra le donne, fino a raggiungere in alcune Regioni valori sovrapponibili e risulta in aumento anche la percentuale di giovani che fumano. Definizioni usate nel questionario PASSI NON Fumatore: persona che non ha mai fumato o ha fumato meno di 100 sigarette nella sua vita e che attualmente non fuma Fumatore: persona che ha fumato 100 o più sigarette nella sua vita e che fuma tuttora (o che ha smesso di fumare da meno di sei mesi) Fumatore IN ASTENSIONE: fumatore che ha smesso di fumare da meno di sei mesi Fumatore OCCASIONALE: fumatore che non fuma tutti i giorni Fumatore QUOTIDIANO: fumatore che fuma almeno una sigaretta ogni giorno EX Fumatore: persona che attualmente non fuma e che ha smesso da almeno sei mesi 44

45 I fumatori: caratteristiche Nel periodo nell ASL 18, oltre la metà degli adulti di anni è non fumatore (56%), il 22% è classificabile come ex-fumatore, il 21% è fumatore quotidiano, il restante 1% sono fumatori in astensione e occasionali (Grafico 13). I fumatori abituali fumano in media 11 sigarette al giorno, tra questi, il 19% ne fuma più di 20 (forte fumatore). L abitudine al fumo risulta più elevata tra le classi di età anni (26%), anni (25%) e tra i anni (24%) mentre nelle classi di età anni la prevalenza diminuisce in modo consistente (18%). Ancora persiste una forte differenza tra gli uomini (fuma 1 su 4), rispetto alle donne (fuma meno di 1 su 5. La prevalenza è più elevata tra le persone con livello di istruzione (scuola media inferiore e superiore), rispetto a quelle con laurea o diploma universitario e aumenta all aumentare delle difficoltà economiche. La tendenza della percentuale dei fumatori dal 2009 è comunque in calo (Grafico 14). 60% 50% Grafico 13 - Abitudine al fumo ASL 18 - Anni % 40% 30% 20% 21% 22% 10% 0% 1% 1% fumatori quotidiani fumatori occasionali fumatori in astensione ex-fumatori non fumatori 30% 28% 26% 24% 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% Grafico 14 - Fumatori: andamento temporale e linea di tendenza ASL 18 - Anni % 21% 21% 21% Fumatori Fumatori: linea di tendenza Da quanto emerge dai dati PASSI , in Italia la maggioranza degli adulti non fuma sigarette di tabacco (53%) o ha smesso di fumarne (19%); la prevalenza di fumatori 45

46 è pari al 28% e tra questi 1 su 3 (pari all 8% della popolazione generale) fuma più di un pacchetto di sigarette al giorno, La prevalenza di fumatori è più alta fra le persone che riferiscono maggiori difficoltà economiche (37%), è maggiore fra gli uomini (33%) rispetto alle donne (24%) ed è minore fra i laureati (22%). Umbria, Lazio e Campania si caratterizzano come le Regioni con la più alta prevalenza di fumatori, pari al 31%, mentre Veneto (24%) e P.A. di Trento (25%) ma anche Marche, Calabria e Basilicata (26%) sono le Regioni con valori significativamente più bassi della media nazionale (Grafico 15). Grafico 15 - Fumatori: prevalenze (%) ASL 18-Regioni-Pool ASL - Anni ASL 18 Veneto PA Trento Calabria PA Bolzano Valle D'Aosta Basilicata Marche Piemonte Lombardia Sardegna Molise Liguria Friuli-Venenzia Giulia Puglia Pool di Asl Sicilia Toscana Emilia-Romagna Abruzzo Lazio Umbria Campania 22,1 24,3 25,1 26,0 26,0 26,1 26,2 26,5 27,5 27,7 27,7 27,8 27,9 28,0 28,2 28,4 28,5 28,7 29,2 29,9 30,7 30,8 31,3 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 % L attenzione degli operatori sanitari al problema del fumo Al 46% dei residenti nell ASL 18 che sono stati nell ultimo anno dal medico è stato chiesto se fuma: l interesse dei medici risulta maggiore rispetto a quanto si verifica mediamente nel resto d Italia (41%) con una distribuzione disomogenea, la percentuale più elevata è in Sardegna (57%), quella più bassa in Abruzzo (33%). Nell ASL 18, la percentuale dei fumatori che hanno ricevuto raccomandazioni di smettere di fumare dagli operatori sanitari è del 51%, come a livello Veneto e percentuale leggermente inferiore di quella media nazionale (52%). I medici anno il consiglio di smettere di fumare a scopo preventivo nel 26% dei casi, per motivi di salute nel 12% e per entrambi le ragioni nel 12% dei casi. Al restante 49% di fumatori non viene consigliato di smettere di fumare. 46

47 Smettere di fumare Nell ASL 18 nel periodo , il 35% dei fumatori ha tentato di smettere (meno di 4 su 10); tra essi l 80% ha fallito nel proprio tentativo, il 10% sta provando e solamente un altro 10% è riuscito a smettere (non fuma da almeno sei mesi). Tra chi ha cercato di smettere di fumare nell ultimo anno, indipendentemente dall esito del tentativo, quasi tutti l hanno fatto da soli (93%), in percentuali minime sono ricorsi a farmaci, a corsi dell Azienda sanitaria o altri tipi di corso. Nel Pool di ASL nel periodo , il 39% dei fumatori ha tentato di smettere di fumare, restando almeno un giorno liberi dal fumo, e tra questi l'80% ha fallito, il 20% attualmente persegue il tentativo e poco meno della metà di questi è riuscito perché non fuma da più di 6 mesi. Nella quasi totalità dei casi (94%), chi ha tentato di smettere nell ultimo anno l ha fatto da solo; solo 3 fumatori su cento hanno usato farmaci o cerotti e meno di 1 su cento si è rivolto ai servizi o ai corsi offerti dalle ASL. Questi valori sono molto simili tra chi ha tentato di smettere ed è riuscito e tra chi ha tentato di smettere ma non è riuscito. Il fumo passivo Ormai è dimostrato che l esposizione a fumo passivo aumenta il rischio di gravi patologie, come cancro e malattie cardiovascolari negli adulti e nei bambini. Dall entrata in vigore dell applicazione del divieto di fumo nei locali pubblici, studi condotti in ambiti territoriali diversi hanno evidenziato una riduzione del tasso di ricoveri per infarto miocardico acuto. Nell ASL 18 il divieto di fumo nei locali pubblici è in sostanza sempre rispettato (83% sempre e 12% quasi sempre) analogamente a quanto si verifica sul posto di lavoro (81% sempre e 12% quasi sempre): il rispetto della norma di legge si mantiene stabilmente su queste percentuali fin dal Nell 89% delle case non si fuma, nell 8% in certe stanze/ore/situazioni e nel 3% si fuma sempre. L assenza di fumo in casa sale al 95% nel caso in cui in famiglia ci siano bambini con meno di 14 anni: tuttavia, nel 5% di case si fuma in certe stanze/ore/situazioni o sempre, anche in presenza di bambini. Il Grafico 16 riporta i valori percentuali su riportati relativamente alla percezione rilevata sull abitudine al fumo nei locali pubblici, luoghi di lavoro e ambito domestico. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafico 16 - L'abitudine al fumo nei locali pubblici, nei luoghi di lavoro e in ambiente domestico - ASL 18 - Anni % sempre/quasi sempre 5% a volte/mai 93% sempre/quasi sempre 7% a volte/mai 89% non si fuma 8% si fuma in certe ore/stanze/situazioni 3% si fuma sempre rispetto divieto nei locali pubblici rispetto divieto nei luoghi di lavoro regole del fumo in ambiente domestico 47

48 Nel Pool di ASL, la percezione del rispetto della legge sul divieto di fumo nei locali pubblici e negli ambienti di lavoro sembra abbastanza alta: l 88% degli adulti intervistati riferisce che il divieto di fumo nei locali pubblici, da loro frequentati nei 30 giorni precedenti l intervista, è sempre o quasi sempre rispettato; il divieto di fumare è rispettato nei luoghi di lavoro per il 90% degli intervistati, che lavora in ambienti chiusi. Chiaro è il gradiente Nord-Sud del rispetto del divieto di fumo nei locali pubblici e negli ambienti di lavoro a favore delle regioni Settentrionali: le percentuali più alte sono in Friuli Venezia Giulia, P.A. Trento e Valle d Aosta (96%), mentre i valori più bassi si registrano in Calabria (70%) e Campania (76%), mentre la frequenza di coloro che riferiscono il rispetto del divieto di fumo negli ambienti di lavoro è più elevata in P.A. Bolzano (96%), Valle d Aosta e P.A. Trento (94%) e più basso in Molise (78% ) e Calabria(81%) Dal 2008 al 2012 il rispetto del divieto di fumo nei locali pubblici e negli ambienti di lavoro è significativamente e costantemente aumentato in tutte le tre macroaree del Paese. L esposizione al fumo passivo in ambito domestico è ancora rilevante: 1 intervistato su 4 (24%) dichiara che nella propria abitazione è ammesso fumare, questa percentuale scende al 16% ma resta non trascurabile, fra coloro che vivono in case in cui sono presenti minori di 15 anni. In ambito domestico, il divieto assoluto di fumare è più frequente nelle regioni del Nord (Veneto 89%) mentre meno frequente in Sicilia (70%) e nelle regioni con la più alta frequenza di fumatori (Lazio e Umbria 71%) con eccezione della Puglia (83%) e della Sardegna (79%), con prevalenze significativamente superiori alla media nazionale. Dal 2008 al 2012 la frequenza di chi dichiara la propria abitazione libera dal fumo aumenta significativamente del 9% (6,2% al Nord, 8,7% nel Centro e 12,4% nel Sud Italia). Nel periodo nell ASL 18, si stima che tra la popolazione residente tra i 18 e i 69 anni ci siano quasi fumatori, mentre l 80% non fuma (circa ex-fumatori e circa non fumatori). L elemento che desta maggiore preoccupazione è l elevata prevalenza di fumatori tra i giovani adulti, che tra i 18 e 34 anni riferiscono di essere fumatori in 5 casi su 10. Da evidenziare inoltre la forte associazione tra abitudine del fumo e difficoltà economiche e il livello di istruzione medio/basso, rimarcando ancora una volta l importanza dei determinanti sociali nell influenzare la salute della popolazione. Poco più della metà dei fumatori ha ricevuto il consiglio di smettere, evidenziando un livello di attenzione al problema da parte degli operatori sanitari appena accettabile e sono pochissimi (circa il 5%) fumatori che hanno smesso di fumare con l aiuto di farmaci, gruppi di aiuto e corsi organizzati dall ASL. Risulta quindi opportuno un ulteriore consolidamento del rapporto tra operatori sanitari e pazienti per valorizzare l offerta presente di opportunità di smettere di fumare. Le prove di efficacia indicano che per la lotta al fumo sono necessarie strategie integrate come ad esempio il consiglio breve dei sanitari, le campagne informative di sensibilizzazione al problema e l offerta di corsi per smettere di fumare, corsi peraltro organizzati dall ASL 18 già da alcuni anni 48

49 1.2.2 Le malattie infettive Complessivamente, nel periodo nel territorio dell Azienda ULSS 18 sono state effettuate notifiche di malattie infettive, il 69,1% nel Distretto Socio-sanitario Medio Polesine ed il 30,9% nel Distretto Socio-sanitario Alto Polesine. Il Grafico 1 evidenzia i tassi di notifica standardizzati (utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione complessiva dell Azienda ULSS 18 del censimento 2001, suddivisi per i due distretti. Nel periodo considerato il trend di notifica presenta una costante riduzione, mantenendo tuttavia alcuni picchi tipici delle malattie infettive per le quali nel passato non veniva offerta la vaccinazione in modo attivo (ad esempio Varicella e Morbillo). Complessivamente, il picco massimo è stato registrato nel 1996 con 970,3 notifiche per abitanti mentre quello minimo nel 2007 (161,8 notifiche per abitanti). La disaggregazione per Distretto mostra un andamento dissimile: si evidenziano 3 picchi di notifica nel Distretto di Rovigo nel corso degli anni 1996, 2000 e 2004, che corrispondono ad un maggior numero di notifiche per Varicella, ed un picco meno considerevole nel Nel Distretto di Badia Polesine il tasso di notifica si mantiene sostanzialmente stabile. Tali diversi andamenti nei distretti, anche se in riduzione a partire dal 2009, possono essere in parte giustificate dalla diversa propensione alla notifica da parte dei MMG e dei PLS. Nel periodo esaminato sono stati notificati 6 casi di Tetano esclusivamente in femmine con un età media pari a 76,3 anni, 5 casi tra il 1999 e il 2001 mentre l ultimo caso si è verificato nel Nel Grafico 2 sono illustrate le notifiche di Epatite Virale Acuta, suddivise in relazione all agente eziologico (A, B e non-a-nonb, C). I tassi di notifica per Epatite B, la cui vaccinazione è iniziata in tutti i nuovi nati dal 1991 (nei soggetti di 12 anni fino al 2003), sono relativamente costanti e si attestano su valori in linea con i dati nazionali. L Epatite A presenta un andamento endemo-epidemico, l ultimo aumento di casi è stato evidenziato nel biennio L Epatite nona-nonb (per la maggior parte costituita da Epatite C) presenta un andamento irregolare in relazione al basso numero di notifiche (24 notifiche nell intero periodo considerato). 49

50 L andamento del tasso di notifica del Morbillo, patologia per la quale a livello nazionale la campagna vaccinale punta all eradicazione, non presenta picchi epidemici dal 1997, anche in relazione alle elevate coperture vaccinali raggiunte nell Azienda ULSS 18 (Grafico 3). Si nota un piccolo cluster epidemico nel 2008 (segnalati 5 casi), nel 2009 non vi sono state segnalazioni, un cluster nel Distretto di Rovigo (15 casi) si è verificato nel corso del mentre nell ultimo anno non è stata registrata alcuna notifica. La Rosolia è una patologia virale che generalmente presenta un decorso benigno tuttavia comporta elevati rischi se contratta in gravidanza; il periodo esaminato mostra un unico evento epidemico nel corso del 1996 (265,1 per abitanti) e un azzeramento delle notifiche a partire dal 2003 (Grafico 4). 50

51 Complessivamente dal 2003, grazie anche ai livelli di copertura vaccinale raggiunti, la Parotite Epidemica presenta poche notifiche (mediamente 3 notifiche/anno), nel corso del 2012 non sono state registrate segnalazioni (Grafico 5). Nel periodo in studio, il tasso di notifica della Pertosse si è ridotto sostanzialmente passando da valori pari a 12,8 notifiche per abitanti nel 1995 ad un assenza di casi nel 2008, 2009 e 2011, nel notifica è stata registrata nel Distretto di Badia Polesine, mentre nel 2012 nel Distretto di Rovigo è stato registrato un nuovo cluster epidemico di 6 casi (3 maschi e 3 femmine con un età media di 9,3 anni) (Grafico 6). 51

52 La Varicella è una malattia infettiva altamente contagiosa. Dal 1995 è disponibile un vaccino costituito da virus vivo attenuato che è raccomandato a tutti i bambini e previsto nel Piano Regionale Vaccini del Veneto mediante offerta attiva, inoltre nel 2007 è stato introdotto l utilizzo del vaccino tetravalente (Morbillo, Parotite, Rosolia e Varicella-MPRV). Le notifiche nel territorio esaminato evidenziano complessivamente 4 picchi con frequenza di 4-5 anni (anni 1995, 2000, 2004 e 2008). Complessivamente, rispetto al Distretto di Badia Polesine il cui andamento del tasso di notifica è costantemente a livelli inferiori, il Distretto di Rovigo ha registrato un maggior carico di segnalazioni, raggiungendo nel corso del 2004 un tasso standardizzato pari a 1.064,5 per abitanti e con un età media di 7,7 anni (Grafico 7). 52

53 La Scarlattina è una malattia infettiva causata dal batterio Streptococco Beta-emolitico di gruppo A, a maggior diffusione tra i bambini di età scolare e la principale sorgente d infezione è rappresentata da portatori asintomatici. Il Grafico 8 mostra come i tassi di notifica superano costantemente 30 per abitanti e presentano un andamento di tipo endemo-epidemico. Nel territorio del Distretto di Rovigo il picco è stato raggiunto nel corso del 2005 (110,2 per abitanti) mentre nel Distretto di Badia Polesine nel 2004 (92,3 per abitanti). Nel corso dell ultimo periodo le notifiche sono incrementate in entrambi i Distretti raggiungendo un tasso complessivo pari a 63,2 per abitanti nel 2012 e 60,9 per abitanti nel Nel corso dell ultimo anno nel Distretto di Rovigo è stato registrato il picco dell intero periodo analizzato con un tasso di 114,6 per abitanti, che ha coinvolto 96 soggetti con un età media di 4,3 anni; mentre nel Distretto di Badia Polesine il tasso standardizzato è risultato pari a 14,6 per abitanti, in 12 soggetti di età inferiore ai 14 anni età media di 3,6 anni. L andamento della morbosità della Tubercolosi e delle Salmonellosi non tifoidee sono riportate rispettivamente nei Grafici 9 e 10. La TBC è una malattia contagiosa che si trasmette per via aerea mediante il Mycobacterium tuberculosis; in relazione alla bassa numerosità dei soggetti, l andamento del tasso di notifica appare molto irregolare. Di rilievo il picco di segnalazioni nel corso dell anno 2003 con un tasso di notifica nel Distretto di Badia Polesine di 20,4 segnalazioni per abitanti. La Salmonellosi non tifoidea è una patologia causata dall ingestione di batteri appartenenti al genere salmonella che causa una sintomatologia gastro-intestinale acuta a diversa durata e intensità (tossinfezioni alimentari). Nel periodo considerato, l andamento registra una riduzione progressiva con un tasso di notifica che passa da 59,2 per abitanti nel 1995 a 5,2 per abitanti nel A partire dal 2007 l andamento delle segnalazioni è relativamente costante e nel 2012 il tasso di notifica si stabilizza a 5,8 per abitanti nel

54 Complessivamente nel corso del 2012 sono state effettuate 317 notifiche di malattie infettive. Tali patologie, disaggregate per età sono riportate nella Tabella 1. La maggior numerosità di notifiche è data dalla Scarlattina con 109 notifiche (34,4% del totale). Le classi di età maggiormente colpite sono quelle inferiori ai 14 anni che rappresentano il 59,9% delle notifiche. 54

55 55

56 1.2.3 La mortalità, le principali cause di morte, la mortalità evitabile I dati di mortalità rappresentano una fonte informativa molto importante in epidemiologia e di conseguenza in sanità pubblica per misurare lo stato di salute della popolazione, consentendo, tra l altro, di effettuare confronti spazio-temporali per causa di morte e per genere, di valutare efficienza ed efficacia dei servizi sanitari e di effettuare una programmazione sanitaria adeguata alle priorità che emergono. L elaborazione a livello di Azienda ULSS permette, inoltre, di definire, in maniera puntuale, la presenza di eventuali sottogruppi a rischio al fine di stabilire sia le scelte sanitarie che gli interventi preventivi. Il regolamento di Polizia Mortuaria stabilisce che la denuncia della causa di morte deve essere fatta entro 24 ore dall accertamento del decesso su apposita scheda di morte seguendo l iter stabilito dalla normativa. La Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), che definisce le cause di morte, viene sottoposta a periodiche revisioni tali da giustificare possibili differenze nell attribuzione ai vari gruppi di patologia. L introduzione della Decima Revisione (ICD10), adottata dall ISTAT nel 2003 e dalla Regione Veneto nel 2007, comporta pertanto una maggiore prudenza nell interpretazione degli andamenti temporali. La Figura 1 riporta il trend temporale del Tasso Grezzo di Mortalità per tutte le cause di morte nell Azienda ULSS 18 nel periodo : l andamento è costante (a livelli medi di 11,4 per abitanti) stabilmente superiore a quello Italiano e Veneto (rispettivamente 9 e 8,8 per abitanti). Tale valore più elevato può essere in parte spiegato da una popolazione più anziana rispetto a quella italiana e veneta. Fino al 2000 il tasso di mortalità era maggiore nel sesso maschile, successivamente si è verificata un inversione nel rapporto tra i due sessi fino a coincidere nell ultimo biennio. Figura 1 - Andamento del Tasso Grezzo di Mortalità, per genere Azienda ULSS 18 Anni La Curva di Lexis, che indica il numero assoluto dei decessi per età e sesso, evidenzia (Figura 2) fino ai 14 anni un basso numero di morti complessive e di queste, il 52,7% avviene entro il primo anno di vita, e nel sesso maschile una mortalità più precoce; la Figura 3, per l intero periodo considerato, riporta l andamento dell età media di morte che risulta essere rispettivamente di 80,7 anni nelle femmine e di 73,7 nei maschi, si apprezza, 56

57 inoltre, un incremento di anni di vita complessivo di 6,3 anni, passando da un età media di morte di 73,6 anni nel 1990 a 79,9 anni nel La differenza tra i sessi si è lievemente ridotta passando da 7,1 anni nel 1990 a 6,5 nel La Figura 4 evidenzia che il Tasso Specifico di Mortalità aumenta con l età e si mantiene costantemente superiore nel sesso maschile. Figura 2 - Curva di Lexis, per genere Azienda ULSS 18 - Anni Figura 3 - Andamento dell'età media di morte, per genere Azienda ULSS 18 Anni

58 Figura 4 Tasso Specifico di Mortalità, per classi di età e genere Azienda ULSS 18 Anni Principali cause di morte La Figura 5 riporta le frequenze medie di mortalità per gruppo di patologia e per genere, nel periodo nell Azienda ULSS 18 di Rovigo. Complessivamente, la prima causa di morte è data dalle Malattie del sistema cardiovascolare che provocano il 43% dei decessi, seguono i Tumori, responsabili del 30% delle morti, mentre la terza causa di decesso è rappresentata dalle Malattie del sistema respiratorio (5,4%). L analisi per genere, rileva che in entrambi i sessi, la prima causa di morte è rappresentata dalle Malattie del sistema cardiovascolare, contribuendo rispettivamente per il 38% al totale delle morti nel sesso maschile e per il 48% in quello femminile; in entrambi i gruppi, le patologie maggiormente rappresentate sono le Cardiopatie ischemiche. I Tumori maligni rappresentano la seconda causa di morte, sia nel sesso maschile (35% del totale dei decessi) che in quello femminile (24%). Le Malattie dell apparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte in entrambi i generi (6% delle morti nei maschi e 5% nelle femmine). 58

59 Figura 5 - Frequenze percentuali di mortalità per i principali grandi gruppi di patologia e per genere Azienda ULSS 18 - Anni Totale Totale Maschi Femmine Le malattie cardiovascolari 43% 38% 48% Tumori 30% 35% 24% Malattie del sistema respiratorio 5% 6% 5% Malattie dell apparato digerente 5% 5% 4% Cause esterne 4% 5% 3% Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche 3% 3% 4% Altro 10% 8% 12% Maschi Femmine Mortalità Evitabile e Anni di Vita Persi La Mortalità Evitabile (ME) rappresenta un indicatore utile nella valutazione dell efficacia pratica dei sistemi sanitari. Si basa sull ipotesi che interventi sanitari efficaci possono evitare, quando applicati e in determinate fasce di età, i decessi per alcune specifiche patologie. La ME dipende dalla scelta della cause di morte considerate evitabili e dalla numerosità degli eventi e, per tali motivi, quando applicata in un area territoriale delimitata, deve essere valutata con prudenza. Le cause di morte sono state tratte dal rapporto Epidemiologia e Ricerca Applicata e dal MEV(i). La ME viene suddivisa in tre ambiti: - Prevenzione, insieme di interventi effettuati per il controllo dei fattori di rischio. Rappresenta il maggiore impegno delle strategie di sanità pubblica ma anche quello più complesso in quanto rivolta ad abitudini, stili di vita e comportamenti individuali mediante l attuazione di meccanismi di controllo dei determinanti. 59

60 - Diagnosi e trattamento precoce, sono ricompresi interventi per cui c è evidenza scientifica di efficacia di riduzione di mortalità attraverso programmi di screening, - Assistenza sanitaria, patologie per cui il miglioramento delle prestazioni sanitarie è di tipo terapeutico. È stato calcolato il numero complessivo degli eventi potenzialmente evitabili nella popolazione assistita dell Azienda ULSS 18 di Rovigo e i relativi anni di vita persi, definiti come la sommatoria della differenza tra l età media di morte della popolazione nello stesso periodo e l età reale di morte di ciascun individuo. È stata, inoltre, calcolata la percentuale delle morti evitabili sulle morti complessive del periodo. L analisi comprende il periodo dal 1990 al 2011, suddividendo il periodo in bienni. Per quanto riguarda le Cause traumatiche, la mancanza della causa violenta nel periodo in cui è stato utilizzato l ICD9 è stata sostituita dalla causa principale di morte, ciò comporta una distorsione del risultato. Il denominatore per il calcolo dei tassi è la popolazione censita nel 1991 e nel Complessivamente, nel periodo analizzato si sono verificate morti evitabili (6.358 nei maschi e nelle femminile) rappresentando il 21,5% dei decessi per tutte le cause. Il trend appare in riduzione nel tempo, passando dal 27,7% del al 15,6% del L analisi nei soggetti con età inferiore ai 75 anni evidenzia che la ME rappresenta complessivamente il 62,2% dei decessi per tutte le cause, con un andamento sostanzialmente costante nel tempo che si attesta al 62,0% nel corso dell ultimo biennio (Figure 6 e 7). Figura 6 - Distribuzione percentuale della Mortalità Evitabile rispetto alla mortalità generale, in soggetti con età <75 anni Azienda ULSS 18 - Bienni dal 1990 al

61 Figura 7 - Distribuzione percentuale della Mortalità Evitabile rispetto alla mortalità generale, in tutte le età Azienda ULSS 18 - Bienni dal 1990 al 2011 La suddivisione per genere indica che la mortalità evitabile per tutte le età è di circa due volte più elevata nel sesso maschile e che tale rapporto è costante nel tempo (complessivamente 29,4% della mortalità totale nei maschi e 13,8% nelle femmine). L analisi della ME entro i 75 anni conferma una maggior percentuale di morti evitabili nel sesso maschile (rapporto M/F pari a 1,13; 64,6% nei maschi e 57,4% nelle femmine) ed è stabile nel periodo analizzato. La disaggregazione per classe di età mostra un incremento costante della ME in entrambi i sessi all aumentare dell età, che è maggiore nei maschi a partire dai 15 anni. In entrambi i generi, l aumento è più marcato a partire dai 45 anni di età (Figura 8). Figura 8 - Numero assoluto dei casi di Mortalità Evitabile, per classe di età e genere Azienda ULSS 18 Anni

62 In entrambi i sessi il gruppo principale di morti evitabili è rappresentato dalle Neoplasie. Il sesso maschile è soprattutto colpito dai Tumori maligni dell apparato respiratorio e dalle Cardiopatie ischemiche, cui seguono i decessi per Traumi, per Malattie cerebrovascolari e per Tumori dell apparato digerente. Nelle femmine, i Tumori maligni della mammella rappresentano la prima causa prevenibile per neoplasia ma, come evidenziato nella mortalità, la frequenza è in calo in relazione ai programmi di screening attuati. Rispetto al sesso maschile, i decessi evitabili per Malattie cardiovascolari e per Traumatismi sono numericamente inferiori (Tabella 1). Tabella 1 Casi di Mortalità Evitabile, per tipologia di patologia e per genere Azienda ULSS 18 Anni Patologie Maschi Femmine n. (%) n. (%) Neoplasie (47,4) (51,1) Tumore maligno della trachea, dei bronchi e del polmone (51,6) 228 (14,7) Tumore maligno di colon, retto e ano 454 (15,1) 258 (16,6) Tumore maligno a stomaco 360 (11,9) 287 (18,5) Tumore maligno della mammella (33,8) Tumore maligno da labbra a esofago 265 (8,8) 47 (3,0) Tumore maligno del fegato 197 (6,5) 72 (4,6) Tumore della vescica 114 (3,8) 15 (1,0) Tumore dell'utero (5,9) Disturbi del sistema circolatorio (29,1) 850 (28,0) Cardiopatie ischemiche (64,5) 388 (45,6) Malattie cerebrovascolari 514 (27,8) 372 (43,8) Malattie ipertensive 126 (6,8) 209 (24,6) Traumi 862 (13,6) 273 (9,0) Disturbi del sistema respiratorio 292 (4,6) 144 (4,7) Malattie gastroenterologiche 152 (2,4) 77 (2,5) Cirrosi epatica alcolica 76 (50,0) 28 (36,4) Ulcere 27 (17,8) 12 (15,6) Altre cause 188 (3,0) 142 (4,7) Totale La Mortalità Evitabile suddivisa nei tre gruppi, in funzione dei possibili interventi preventivi che possono contribuire a contrastare il fenomeno, evidenzia differenze di genere. Nel sesso femminile, la ME è equamente distribuita tra i tre tipi d intervento di prevenzione mentre nei maschi la maggior parte di essa è riconducibile alla mancata prevenzione primaria, ambito su cui indirizzare il massimo impegno (Figura 9). Nel periodo analizzato si stimano Anni di Vita Persi (AVP) per le cause di mortalità evitabile, 17,3 anni per ogni decesso; il 62,8% di questi nel sesso maschile. Rifacendosi alla popolazione generale 0-74 anni, mediamente sono andati perduti per le cause di morte evitabili, 17,8 giorni di vita per abitante, 21,0 per gli uomini e 16,4 per le donne. La Figura 10 evidenzia una riduzione nel tempo delle giornate di vita perse in entrambi i sessi, il 34,7% e l 8,9% nel sesso maschile e femminile rispettivamente. 62

63 Figura 9 - Distribuzione assoluta e percentuale della Mortalità Evitabile, per genere e tipologia di possibile intervento Azienda ULSS 18 Anni Figura 10 - Giorni di vita persi per mortalità evitabile pro-capite Azienda ULSS 18 Bienni dal 1990 al 2011 La Figura 11 mostra una riduzione del numero delle morti evitabili passando da nel biennio a 634 nel biennio (-40,3%). A tale riduzione corrisponde una diminuzione del 26,1% del numero di AVP, che passa da a rispettivamente nel primo e ultimo biennio. 63

64 Figura 11 - Andamento degli AVP e del numero di morti evitabili Azienda ULSS 18 Bienni dal 1990 al 2011 A N N I di V I T A P E R S I N di M O R T I La Figura 12 illustra le frequenze percentuali di Anni di Vita Persi nell Azienda ULSS 18, per tipologia di possibile intervento, biennio e genere; si nota come la maggior quota di AVP sia riconducibile ad un intervento migliorabile di prevenzione primaria (61%), che nel sesso maschile raggiunge un valore pari al 72%. Tuttavia, la quota di AVP prevenibile con la prevenzione primaria si sta riducendo costantemente in termini di numerosità (36,5% complessivo e 46,7% nel sesso maschile). Nel sesso femminile le quote di AVP sono suddivise quasi equamente tra i tre diversi livelli e mostrano un trend in riduzione nel periodo considerato. 64

65 Figura 12 - Frequenze percentuali e assolute di AVP per tipologia di possibile intervento e per genere Azienda ULSS 18 Bienni dal 1990 al 2011 Totale Maschi Maschi Femmine Prevenzione Diagnosi e trattamento Assistenza sanitaria 65

66 1.2.4 Le principali patologie croniche: mortalità, ospedalizzazione, mappatura A. Malattie cardiovascolari Le Malattie cardiovascolari che si manifestano in varie forme cliniche, quali ad esempio Ipertensione, Coronaropatie e Infarto, rappresentano nell'unione Europea la prima causa di morte con circa 2 milioni di decessi all'anno (40% del totale delle morti), dato confermato anche in Italia con il 44% di tutte le cause di morte. Tra le Malattie cardiovascolari, la Cardiopatia ischemica e le patologie ad essa correlate rappresentano in assoluto la prima causa di decesso (28%) e riguarda maggiormente il sesso maschile. Il peso sociale e sanitario della patologia è molto elevato anche in relazione alla cronicità della patologia nei soggetti che sopravvivono all evento. A.1 Mortalità Nell Azienda ULSS 18, la mortalità per le Malattie cardiovascolari rappresenta la prima causa di morte e, nel periodo considerato, presenta una riduzione del 6,3% passando da un tasso complessivo di 510,1 per abitanti del 1990 a 477,9 per abitanti del Tale riduzione è a carico quasi esclusivamente del sesso maschile (-11,2%) rispetto a quello femminile (-2,0%): il diverso trend per genere induce un incremento della differenza tra i tassi nel corso del periodo studiato (Figura 13). Figura 13 - Andamento dei tassi di mortalità per malattie cardiovascolari, per genere - Azienda ULSS 18 Anni L analisi delle principali cause di morte all interno del macrogruppo è stata condotta solo nell ultimo quinquennio, periodo nel quale è stato adottato a livello regionale il sistema di codifica ICD 10. La disaggregazione per diagnosi specifica di malattia cardiovascolare evidenzia come la principale diagnosi di morte sia la Cardiopatia ischemica (40% delle morti registrate nel quinquennio) (Figura 14). 66

67 Figura 14 - Frequenze percentuali delle Malattie cardiovascolari, per genere Azienda ULSS 18 Anni Totale Maschi Femmine A.2 Ospedalizzazione Nel periodo , l analisi della diagnosi principale per i residenti nell Azienda ULSS 18, contenuta nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) evidenzia che le Malattie cardiovascolari, con dimissioni, rappresentano il primo motivo di ricovero (17,4% dei ricoveri). Nel corso del 2012 sono stati registrati ricoveri e tali patologie hanno determinato giorni di ricovero ordinario (degenza media pari a 13,1 giorni) e accessi per ricovero diurno (media di 1,6 accessi). Il tasso grezzo di ospedalizzazione nel periodo in studio è risultato pari a 31,6 per abitanti (rispettivamente di 27,6 per abitanti per ricovero ordinario e 4,0 per abitanti per ricovero diurno) ed è passato da 33,7 per abitanti del 2000 a 27,9 per abitanti nel Per confrontare l andamento, senza risentire dell effetto dell invecchiamento della popolazione, è stata effettuata la standardizzazione diretta utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione della Regione Veneto dell anno Il tasso di ospedalizzazione standardizzato risulta pari, nel corso del 2012, a 24,7 per abitanti (Figura 15). 67

68 Figura 15 - Andamento dei tassi grezzo e standardizzato di ospedalizzazione per patologia cardiovascolare Azienda ULSS 18 - Anni Considerando i soli ricoveri per acuti, escludendo pertanto quelli in lungodegenza e riabilitazione, le dimissioni per Patologie dell apparato cardiovascolare rappresentano, nell intero periodo, il 18,0% dei ricoveri. Nel corso del 2012 sono state erogate per acuti giornate di ricovero ordinario (25,4% del totale) e accessi in day-hospital (7,5% del totale). Le Malattie cardiovascolari rappresentano il principale motivo di ricovero e pertanto sono quelle dove le risorse ospedaliere presentano un assorbimento elevato. I ricoveri riguardano maggiormente gli uomini (51,9%) e le persone con età superiore a 65 anni (46,8%). La Figura 16 evidenzia il tasso di ospedalizzazione per Malattia cardiovascolare nell Azienda ULSS 18 di Rovigo in accordo al genere, alla classe di età e al periodo in studio, ed evidenzia una generale riduzione delle ospedalizzazioni per entrambi i sessi e per le varie classi di età. Figura 16 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per patologia cardiovascolare, per genere, classe di età e periodo Azienda ULSS 18 Anni

69 L andamento dei tassi di ospedalizzazione per classe di età rileva un aumento in relazione all età più evidente per le Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari dove l età di incremento maggiore avviene nella decade anni. Le Malattie ischemiche iniziano ad aumentare progressivamente a partire dai 45 anni di età (Figura 17). Figura 17 - Tasso di ospedalizzazione per Malattie cardiovascolari, per gruppo di patologia e classi di età Azienda ULSS 18 Anni Nella valutazione dei ricoveri per le Malattie cardiovascolari e per altre patologie analizzate, sono stati analizzati i ricoveri definiti evitabili. A tale scopo è stata impiegata la metodologia ed i criteri adottati nello Studio ERA Epidemiologia e Ricerca Applicata. Sono stati considerati esclusivamente i ricoveri per acuti (escludendo i ricoveri nei reparti di riabilitazione, cod. ISTAT 26 e di lungodegenza cod. ISTAT 60) e sono stati esclusi i ricoveri dei neonati sani e nati con parto vaginale senza complicanze, identificati rispettivamente con codici DRG 391 e 373. Le giornate di degenza sono state calcolate sommando le giornate di ricovero in regime ordinario e, convenzionalmente, un terzo degli accessi effettuati in regime di ricovero diurno. Nell analisi non sono stati esclusi i ricoveri ripetuti a carico dello stesso paziente per la stessa patologia, questo comporta, tendenzialmente per le patologie croniche, una sovrastima dell ospedalizzazione in quanto si evidenziano i ricoveri (dato di attività nei residenti) e non le persone ricoverate. La metodologia adottata da ERA è simile a quella utilizzata per la Mortalità Evitabile, sono state identificate come cause di ospedalizzazione evitabile quelle sensibili ad adeguati programmi di diagnosi precoce e terapia, igiene e assistenza sanitaria e prevenzione primaria, gruppo, quest ultimo, che raccoglie patologie condizionate da errati stili di vita (scorretta alimentazione, uso di tabacco, consumo eccessivo di alcool). Questa tipologia di ospedalizzazione viene indicata come ospedalizzazione potenzialmente prevenibile che per analogia con la mortalità evitabile è stata calcolata per le età fino ai 74 anni. L ospedalizzazione potenzialmente inappropriata viene invece identificata mediante l osservazione delle cause di ricovero per le quali la letteratura scientifica prevede un trattamento diverso dal ricovero, ovvero mediante l assistenza extraospedaliera e che per una serie di situazioni cliniche dovrebbero arrivare all ospedale solo raramente. 69

70 Nel corso del 2012 i ricoveri nei soggetti residenti nell Azienda ULSS 18 per Patologie cardiovascolari hanno generato giornate di ricovero, il 29,9% di queste, sono potenzialmente inappropriate e in oltre un caso su 10 rappresentano un ricovero potenzialmente prevenibile. Rispetto al sistema di classificazione sopra descritta, nel periodo considerato, il 28,2% e il 31,6% rispettivamente per i maschi e per le femmine sono potenzialmente inappropriati. L andamento nei diversi periodi appare sostanzialmente costante (Tabella 2). Tabella 2 - Giornate complessive e percentuale di giornate di ricovero potenzialmente inappropriate per patologie cardiovascolari, per genere e periodo, nei soggetti residenti nell Azienda ULSS 18 Maschi Femmine Periodo giornate complessive % potenzialmente inappropriate giornate complessive % potenzialmente inappropriate , , , , , , , ,2 Totale , ,6 La maggior parte dei ricoveri potenzialmente inappropriati avviene per Scompenso cardiaco (80,0%) e per Malattie ischemiche del cuore (13,5%) e la quasi totalità dei ricoveri prevenibili avviene per Ischemie cardiache. Mentre le percentuali di ricoveri inappropriati sono simili per uomini e donne, i ricoveri prevenibili sono maggiori nel sesso maschile rispetto a quello femminile (24,3% vs 14,8%). I ricoveri inappropriati aumentano percentualmente con l età, il 32,5% dei ricoveri negli ultra74enni può essere considerato potenzialmente inappropriato, mentre i ricoveri prevenibili presentano il picco nella classe di età anni (Figure 18 e 19). Figura 18 - Percentuale di giornate complessive potenzialmente inappropriate, per diagnosi di Malattie cardiovascolari Azienda ULSS 18 - Anni Scompenso cardiaco 80% Malattie ischemiche del cuore 13% Ipertensione 5% Altre malattie del sistema circilatorio 2% 70

71 Figura 19 - Percentuale dei ricoveri potenzialmente inappropriati e prevenibili per Malattie cardiovascolari, per classi di età Azienda ULSS 18 - Anni A.3 Mappatura Patologie croniche - Sistema Epidemiologico Integrato (SEI) Note metodologiche In ambito sanitario è fondamentale disporre di uno strumento che sia in grado di rispondere tempestivamente a quesiti di natura epidemiologica, al fine di pianificare l erogazione dei servizi e renderli rispondenti ai reali bisogni della popolazione. Le potenzialità informatiche degli ultimi decenni hanno permesso l archiviazione di un enorme quantità di dati, a scopi prevalentemente amministrativi ed economici per monitorare i servizi erogati e la spesa sanitaria sostenuta. L importanza di questi archivi sanitari dal punto di vista epidemiologico consiste nella presenza di informazioni concernenti l aspetto anagrafico e anche più strettamente diagnostico. Il SEI (Sistema Epidemiologico Integrato) attraverso l incrocio integrato degli archivi sanitari elettronici e l utilizzo dei dati in essi contenuti permette di stimare la morbosità di varie patologie e di attuare un attività di monitoraggio epidemiologico, senza dover progettare indagini ad hoc per ricavare informazioni. Il limite del SEI è dato dalla finalità di tipo amministrativo degli archivi utilizzati. I dati contenuti in ogni archivio consentono l identificazione univoca dell assistito e le rispettive prestazioni effettuate nell ambito sanitario, queste ultime a loro volta codificate secondo le rispettive classificazioni internazionali. Gli archivi utilizzati sono l anagrafe sanitaria, la mortalità, le schede di dimissione ospedaliera (comprensiva di mobilità intra-regione ed extra-regione), la farmaceutica territoriale e le esenzioni ticket. Per record linkage si intende la procedura utilizzata per determinare se due record, appartenenti a due diversi set di dati, si riferiscono allo stesso individuo. La procedura utilizzata consente di identificare univocamente il soggetto mediante una chiave identificativa e mediante l applicazione di un algoritmo specifico stimare il carico di alcune patologie. Nell Azienda ULSS18, utilizzando i dati contenuti negli archivi elettronici, si sono ottenute stime di frequenza delle seguenti patologie: diabete, cardiopatia ischemica, infarto acuto del miocardio (IMA), asma, malattia polmonare cronico ostruttiva (MPCO). Le stime di frequenza prodotte sono relative al periodo Nel calcolo dei tassi annuali, al denominatore si utilizza la popolazione al 1 gennaio dell anno di stima forniti dall ISTAT (www.demo.istat.it). Il metodo di standardizzazione utilizzato è quello diretto, utilizzando classi d età quinquennali e come popolazione di riferimento quella italiana al censimento del

72 Gli algoritmi applicati sono quelli validati a livello nazionale (Supplemento della Rivista Epidemiologica e Prevenzione, Anno 32 (3), maggio-giugno 2008). Cardiopatia ischemica La prevalenza delle Cardiopatie Ischemiche è calcolata attraverso l algoritmo illustrato in Tabella 3. Tabella 3 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente di Cardiopatia ischemica Fonte Certificati di morte (CM) Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Prescrizioni farmaceutiche (APF) Esenzioni ticket (ET) Criteri selezione casistica deceduto nell anno di stima con diagnosi principale di morte per cardiopatia ischemica (ICD9-CM1 = 410*-414*) dimesso nell anno di stima o nei 4 anni precedenti con diagnosi di cardiopatia ischemica (ICD9-CM 1 = 410*-414*) in qualunque campo diagnosi, e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima almeno due prescrizione nell anno di stima per nitrati organici (ATC 2 =C01DA*) esente nell anno di stima per cardiopatia ischemica (codice esenzione = A e ) nell anno di stima o nei tre anni precedenti e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima 1 Classificazione internazionale delle Malattie 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica Criteri definizione prevalenza Presenza in almeno una delle fonti Per quanto riguarda il contributo assoluto delle singole fonti informative, il contributo maggiore è fornito dalle schede di dimissione ospedaliera (range: 66,2-69,8%); le prescrizioni farmaceutiche permettono l identificazione di circa il 58% dei soggetti; percentuali meno rilevanti vengono identificate attraverso i certificati di morte (range: 3,1-4,9%) e le esenzioni ticket (range 13,6-40,8%). La Figura 20 illustra la distribuzione percentuale della malattia per classe d età nel La patologia interessa principalmente i soggetti con più di 75 anni con il 59,5% dei casi. Figura 20 - Distribuzione percentuale dei soggetti con Cardiopatia ischemica, per classe d'età Azienda ULSS 18 - Anno

73 La prevalenza presenta un andamento pressoché costante fino al 2005 e successivamente in diminuzione fino al 2011; complessivamente il tasso grezzo è sceso dal 2001 al 2011 da 4,7 a 3,8 casi per 100 abitanti. La prevalenza è più alta negli uomini rispetto che alle donne: il rapporto fra i due sessi varia fra 2 e 1,7 con un trend in lieve aumento (Figura 21). Figura 21 - Andamento della prevalenza di Cardiopatia ischemica, per anno e genere Azienda ULSS 18 Anni La prevalenza tra i soggetti con più di 75 anni diminuisce dal 2005 al 2011 da 24,8 a 18,9 casi per 100 abitanti; anche per le altre classi d età la prevalenza presenta un trend in leggera diminuzione (Figura 22). Figura 22 - Prevalenza della Cardiopatia ischemica, per classe d'età ed anno Azienda ULSS 18 Anni

74 La distribuzione per area di residenza dell assistito della prevalenza di cardiopatia ischemica per l anno 2011 è illustrata in Figura 23. Figura 23 Tassi di prevalenza standardizzati per cardiopatia ischemica (per 100 ab.), per Comune di residenza Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <3,00 3,00-3,99 4,00-4,99 5,00 Infarto acuto del miocardio (IMA) L incidenza dell IMA è stata stimata negli anni utilizzando l algoritmo presentato nella Tabella 4. Tabella 4 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso incidente di Infarto miocardico acuto Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione incidenza deceduto nell anno di stima per infarto miocardico acuto come diagnosi di morte principale (ICD9- CM 1 = 410*; ICD10: I21*-I22*) Certificati di morte (CM) assenza di altri ricoveri con diagnosi di dimissione principale o secondaria con i codici ICD9- CM1 410* 412* (infarto miocardico pregresso), nei 5 anni precedenti alla data di ammissione o di morte. ricovero ordinario per infarto miocardico acuto (ICD9-CM: 410*) Schede di dimissione come diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO) principale o secondaria, se associata ad alcuni specifici codici in diagnosi principale 2 1 Classificazione internazionale delle Malattie. 2 Codici di diagnosi di dimissione principale: 427.1, , , 427.5, 428.1, 429.5, 429.6, , , , 518.4, 780.2, , , La Figura 24 illustra, per anno, il numero di casi incidenti (in vita e deceduti) stimati e il numero di deceduti per IMA dai certificati di morte. Nel 2011 si registrano 314 casi incidenti di IMA: il 50,6% ha più di 75 anni, il 16,6% ha tra i 65 e i 74 anni. Il contributo delle due fonti informative utilizzate per la stima dei casi incidenti varia dal 79,2 all 89,6% per le SDO e dal 10,4 al 20,8% per i certificati di morte. 74

75 Figura 24 - Numero di casi incidenti e numero di morti per IMA Azienda ULSS 18 - Anni Complessivamente l IMA presenta un incidenza costante nel tempo e disaggregando il dato per sesso si osserva come i maschi siano maggiormente colpiti dalla malattia, con un incidenza mediamente 2,3 volte maggiore rispetto a quella femminile, e presentino fino al 2010 una riduzione della mortalità ad essa associata. Il tasso di incidenza varia da 227,8 a 178,6 casi per abitanti (Figura 25). Figura 25 - Andamento dell incidenza dell'ima, per anno e genere Azienda ULSS 18 Anni

76 Le classi di età maggiormente interessata all IMA è quella dei soggetti con più di 75 anni con circa il 50% dei casi nel periodo di osservazione, in tali soggetti si registra il maggior tasso di malattia con un massimo di 1.129,1 casi per abitanti nel 2005 e un minimo di 710,5 casi nel In questa classe d età si ha anche il maggior tasso di mortalità (da 537,9 casi per abitanti nel 2004 a 348 casi per abitanti nel 2010 (Figure 26 e 27). Figura 26 - Incidenza dell'ima, per classe d'età ed anno Azienda ULSS 18 Anni Figura 27 - Tasso di mortalità per IMA, per classe d'età ed anno Azienda ULSS 18 Anni

77 La distribuzione dell incidenza dell IMA per area di residenza dell assistito, per l anno 2011, è illustrata nella Figura 28. Figura 28 Tassi di incidenza standardizzati per IMA (per 100 ab.), per Comune di residenza Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Tassi standardizzati (x 100 abitanti) <0,1 0,10-0,19 0,20-0,29 0,30 B. Tumori maligni I Tumori sono la seconda causa di morte ma, per l insorgenza generalmente più prematura rispetto alle Malattie cardiovascolari, rappresentano la principale causa in termini di anni di vita persi. In media nell UE si contano circa 169 decessi per abitanti (2009), con importanti differenze tra i vari stati membri correlate ai diversi stili di vita. Le forme più comuni sono i Tumori maligni della laringe e della trachea, bronchi e polmone, del colon e della mammella. L analisi dei dati per genere rivela che il numero di decessi per tumore è superiore per gli uomini che per le donne. In Italia circa il 4% della popolazione residente presenta una diagnosi di tumore, il 44% sono di sesso maschile. Escludendo i Carcinomi della cute, i tumori di più frequente nuova diagnosi risultano essere il Tumore del colon-retto, del polmone e della prostata. Nel sesso maschile il Tumore della prostata rappresenta il 20% di tutti i tumori, seguono il Tumore del polmone (15%) e il Tumore del colon-retto (14%); nel sesso femminile il Tumore della mammella è il più frequente (29%), seguito dai Tumori del colon-retto (14%) e del polmone (6%). Per quanto attiene ai decessi, la mortalità è in media di circa 3,5 decessi ogni uomini e di circa 2,5 decessi ogni donne. Nel sesso maschile la prima causa di morte è rappresentata dal Tumore del polmone (27%) mentre nel sesso femminile da quello della mammella (16%). Seguono, in entrambi i sessi, i Tumori del colon-retto (AIRTUM 2012). B.1 Mortalità Anche nell Azienda ULSS 18 la mortalità per Neoplasia rappresenta la seconda causa di morte e, nel periodo considerato, presenta una riduzione dell 8,6%, passando da un tasso di 344,6 per abitanti del 1990 a 314,9 per abitanti del

78 Sostanzialmente il trend appare in riduzione nel totale e nei maschi, mentre è in lieve aumento nelle femmine, senza però rilevanza significativa (Figura 29). La disaggregazione per tipo di neoplasia nell ultimo quinquennio rileva che, complessivamente, le principali diagnosi di morte sono quelle correlate all apparato respiratorio ed in particolare i Tumori della trachea, dei bronchi e del polmone (20% pari a 588 decessi), tali tumori rappresentano anche nel sesso maschile la prima causa di morte tra le neoplasie (28%, 453 decessi). Nelle donne la prima diagnosi è rappresentata dalla Neoplasia alla mammella (17%, 214 decessi). Per entrambi i sessi la seconda causa di morte per neoplasia è rappresentata dal Tumore maligno di colon, retto e ano, con il 12% delle morti complessive per tale macrogruppo (345 decessi) (Figura 30). Figura 29 - Andamento dei tassi di mortalità per Neoplasie, per sesso e anno Azienda ULSS 18 Anni

79 Figura 30 Frequenze percentuali delle Neoplasie, per genere Azienda ULSS 18 Anni Totale totale maschi femmine Tumore maligno della trachea, dei bronchi e del polmone 20% 28% 11% Tumore maligno di colon, retto e ano 12% 12% 12% Tumore maligno della mammella 8% 0% 17% Tumore maligno del pancreas 7% 6% 7% Tumore maligno dello stomaco 6% 7% 6% Tumore maligno del fegato e dei dotti biliari intraepatici 4% 5% 3% Tumore maligno della prostata 3% 6% 0% altri tumori 40% 36% 44% Maschi Femmine B.2 Ospedalizzazione Nel periodo i Tumori maligni sono la seconda causa di ricovero con dimissioni e rappresentano il 9,6% dei ricoveri. Nel corso del 2012 sono stati registrati ricoveri (9,7% di tutti i ricoveri) e tali patologie hanno determinato giorni di ricovero ordinario (degenza media pari a 11,9 giorni) e accessi per ricovero diurno (media di 1,7 accessi). Il tasso grezzo di ospedalizzazione nel periodo in studio è risultato pari a 17,3 per abitanti (rispettivamente del 12,1 per abitanti per ricovero ordinario e 5,2 per abitanti per ricovero diurno) ed è passato da 19,9 per abitanti nel 2000 a 14,9 per abitanti nel Il tasso di ospedalizzazione standardizzato risulta essere pari, nel corso del 2012, a 13,0 per abitanti. La Figura 31 mostra l andamento del tasso di ospedalizzazione, grezzo e standardizzato, nell Azienda ULSS 18 di Rovigo nel periodo

80 Figura 31 - Andamento del tasso di ospedalizzazione, grezzo e standardizzato, per tumori maligni Azienda ULSS 18 Anni Considerando solo i ricoveri per acuti, le dimissioni per Neoplasie Maligne hanno rappresentato, nell intero periodo, il 10,4% dei ricoveri. Nel corso del 2012 si sono erogate per acuti giornate di ricovero ordinario (13,1% del totale) e accessi in dayhospital (9,3% del totale). I ricoveri riguardano maggiormente i maschi (53,3%) e le persone con età superiore a 65 anni (63,6%). La Figura 32 evidenzia il tasso di ospedalizzazione per le Neoplasie Maligne nell Azienda ULSS 18 di Rovigo in accordo al genere, alla classe di età e al periodo preso in considerazione, evidenziando una generale riduzione delle ospedalizzazioni per entrambi i sessi e per le varie classi di età. Figura 32 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per neoplasie maligne per genere, classe di età e periodo Azienda ULSS 18 Anni

81 Il tasso di ospedalizzazione disaggregato per classe di età mostra un progressivo aumento evidente a partire dai 45 anni di età, giustificato sia dal tempo di latenza dei tumori che dall aumento della vita media. La suddivisione per tipologia di tumore (Figura 33) evidenzia un andamento simile per i principali tumori considerati, in particolare il Tumori della mammella e della vescica presentano un esordio più precoce. Figura 33 - Tasso di ospedalizzazione per neoplasie maligne, per gruppo di patologia e classe di età Azienda ULSS 18 Anni Complessivamente i ricoveri prevenibili fino ai 74 anni sono stati il 21,1%, con una quota maggiore nel sesso maschile (31,7%) rispetto a quello femminile (8,8%). I Tumori della vescica rappresentano la quota dei ricoveri prevenibili più numerosa. La disaggregazione per tipologia e sesso è illustrata nella Figura

82 Figura 34 - Distribuzione percentuale dei ricoveri prevenibili per Neoplasie maligne, per tipo e genere nei residenti dell'azienda USS 18 - Anni Femmine Non prevenibili 91% Vescica 4% Trachea, bronchi e polmoni 4% Labbra, cavità orale, faringe e esofago 2% Maschi Non prevenibili 68% Vescica 16% Trachea, bronchi e polmoni 12% Labbra, cavità orale, faringe e esofago 4% I ricoveri potenzialmente prevenibili per Neoplasie maligne incrementano percentualmente con l età, con un piccolo picco nella fascia di età anni (Figura 35). Figura 35 - Percentuale dei ricoveri prevenibili per Neoplasie maligne, per classe di età Azienda ULSS 18 Anni

83 C. Malattie dell apparato respiratorio Nell'UE con una media di 43,6 decessi per abitanti le Malattie dell apparato respiratorio rappresentano, dopo i Tumori e le Malattie del sistema circolatorio, la terza principale causa di morte. All interno del gruppo, le Malattie croniche delle basse vie respiratorie costituiscono la causa di morte più comune, seguite dalla Polmonite. Le Malattie dell apparato respiratorio sono legate all'età e la maggior parte dei decessi è registrata tra le persone di 65 anni o più. Anche in Italia, le Malattie respiratorie, con un tasso di mortalità pari a circa 55 per abitanti che aumenta proporzionalmente con l età, risultano la terza causa di morte, dopo le Malattie del sistema circolatorio e i Tumori. C.1 Mortalità In accordo con i dati nazionali ed europei, nell Azienda ULSS 18, la mortalità per Malattie dell apparato respiratorio rappresenta la terza causa di morte e, nel periodo considerato, presenta un aumento del 54,7%, passando da un tasso di 53,2 per abitanti del 1990 a 82,4 per abitanti nel Sostanzialmente il trend appare in aumento in entrambi i sessi (Figura 36). Figura 36 - Andamento dei tassi di mortalità per Malattie dell apparato respiratorio, per genere e anno Azienda ULSS 18 Anni La disaggregazione per diagnosi specifica per Malattie dell'apparato respiratorio nell ultimo quinquennio, evidenzia che le principali diagnosi di morte sono legate alle malattie croniche delle basse vie respiratorie (Bronchiti e Pneumopatie cronico ostruttive, Enfisema, Asma e Bronchiectasie) con il 42% dei decessi per tale macrogruppo (596 soggetti) (Figura 37). Tale situazione è confermata in entrambi i sessi con il 49% e il 36% rispettivamente nel sesso maschile e femminile. Le morti per Polmonite rendono conto del 29% dei decessi di tale gruppo (173 decessi totali) e tale percentuale è costante nei due sessi. 83

84 Figura 37 - Frequenze percentuali delle Malattie dell apparato respiratorio, per genere Azienda ULSS 18 - Anni Totale totale maschi femmine Malattie croniche delle basse vie respiratorie 42% 49% 36% Polmonite 29% 29% 29% altre mal.respiratorie 29% 22% 35% Maschi Femmine C.2 Ospedalizzazione Nel periodo , l analisi della dimissioni dei residenti nell Azienda ULSS 18, rileva che le Malattie dell apparato respiratorio rappresentano la quinta causa di ricovero contando complessivamente l 8,3% dei ricoveri ( dimissioni). Nel corso del 2012 sono stati registrati ricoveri (9,0% di tutti i ricoveri) e tali patologie hanno determinato giorni di ricovero (degenza media pari a 9,0 giorni) e 762 accessi per ricovero diurno (media di 1,3 accessi). Il tasso grezzo di ospedalizzazione nel periodo in studio è risultato pari a 15,1 per abitanti (rispettivamente dl 12,2 per abitanti per ricovero ordinario e 2,9 per abitanti per ricovero diurno) ed è passato da 17,9 per abitanti nel 2000 a 14,0 per abitanti nel Il tasso di ospedalizzazione standardizzato risulta essere pari, nel corso del 2012, a 13,1 per abitanti. La Figura 38 mostra l andamento del tasso di ospedalizzazione, grezzo e standardizzato, nell Azienda ULSS 18 nel periodo Considerando solo i ricoveri per acuti, le dimissioni per Malattie dell apparato respiratorio rappresentano, nell intero periodo, l 8,9% dei ricoveri. Nel corso del 2012 sono state erogate giornate di ricovero ordinario (13,3% del totale) e 762 accessi in day hospital (5,4% del totale). Complessivamente, le Malattie dell apparato respiratorio interessano maggiormente il sesso maschile (57,0%) e le persone con età superiore a 65 anni (56,9%). La Figura 39 mostra il tasso di ospedalizzazione per le Malattie dell apparato respiratorio nell Azienda ULSS 18 in accordo al genere, alla classe di età e al periodo considerato, si 84

85 nota una generale riduzione nel tempo delle ospedalizzazioni ad eccezione che per le donne di età maggiore ai 65 anni. Altra peculiarità è data dalla diversa distribuzione della patologia per classe di età che, in entrambi i sessi anche se con frequenze superiori nei maschi, evidenzia il coinvolgimento sotto i 14 anni e a partire dai 55 anni di età. Figura 38 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per Malattie dell apparato respiratorio, per tipo e anno Azienda ULSS 18 di Rovigo Anni Figura 39 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per Malattie dell apparato respiratorio, per genere, classe di età e periodo Azienda ULSS 18 Anni

86 Il tasso di ospedalizzazione per le varie patologie del sistema respiratorio risulta essere per quanto attiene le patologie delle prime vie aeree più elevato nelle classi di età più giovani con un andamento in riduzione nelle età più avanzate. Per le BPCO si osserva un andamento opposto con un maggior tasso nelle età più avanzate. Le Polmoniti presentano un tasso di ospedalizzazione maggiore nella due classi di età estreme (Figura 40). Figura 40 - Tasso di ospedalizzazione per Malattie dell apparato respiratorio, per gruppo di patologia e età Azienda ULSS 18 - Anni Per le Malattie dell apparato respiratorio, il rischio di ricoveri potenzialmente inappropriati, appare elevato con valori superiori al 60% di giornate inappropriate in entrambi i sessi e con un andamento costante nei vari periodi considerati, attestandosi nel 2012 al 63,1% nel sesso maschile e al 65,2% in quello femminile (Tabella 5). Tabella 5 - Giornate complessive e percentuale di giornate di ricovero potenzialmente inappropriate per Malattie dell apparato respiratorio, per genere e periodo, nei soggetti residenti nell Azienda ULSS 18 Maschi Femmine Periodo giornate complessive % potenzialmente inappropriate giornate complessive % potenzialmente inappropriate , , , , , , , ,8 Totale , ,2 Le patologie che percentualmente rappresentano quelle con il maggior carico di giornate potenzialmente inappropriate sono le altre Malattie dell apparato respiratorio (49,7%) indice di una mancanza di diagnosi appropriata. 86

87 Da evidenziare che il 31,6% delle giornate inappropriate è generato da ricoveri che presentano in prima diagnosi la Polmonite di varia natura (Figura 41). Figura 41 - Percentuale delle giornate di ricovero complessive potenzialmente inappropriate per Malattie dell apparato respiratorio, per diagnosi Azienda ULSS 18 Anni altre malattie apparato respiratorio 50% Polmonite 32% Malattie polmonari cronico ostruttive 18% Altre malattie vie respiratorie sup. 1% I ricoveri inappropriati incrementano percentualmente con l età, il 72,6% dei ricoveri negli ultra74enni può essere considerato potenzialmente inappropriato; da evidenziare anche una percentuale rilevante al sotto dei 14 anni (14,9%) (Figura 42). Figura 42 - Percentuale dei ricoveri potenzialmente inappropriati per Malattie dell apparato respiratorio, per classe di età Azienda ULSS 18 Anni C.3 Mappatura Asma La prevalenza dell Asma è calcolata attraverso l algoritmo illustrato in Tabella 6. 87

88 Tabella 6 - Fonte dei dati e criteri di classificazione di caso prevalente di Asma Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione prevalenza Certificati di morte (CM) Decesso nell'anno di stima per asma (ICD9-CM= 493*; ICD10-CM=J45*, J46*) come causa di morte principale Dimesso nell anno di stima con diagnosi di Schede di dimissione asma (ICD9-CM 1 = 493*) in qualunque ospedaliera (SDO) campo diagnosi Prescrizioni farmaceutiche (APF) Esenzioni ticket (ET) Almeno una prescrizione nell anno di stima per: - Adrenergici inalatori (ATC 2 =R03A*) - Adrenergici per uso sistemico (ATC=R03CC02, R03CC04, R03CK) - Antagonisti dei recettori leucotrienici (ATC=R03DC01 R03DC03) Esente nell anno di stima per asma (codice esenzione per *) 1 Classificazione internazionale delle Malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica. presenza in almeno una delle fonti La Figura 43 illustra la distribuzione percentuale della malattia per classe d età nel 2011: il 22,2% dei casi prevalenti ha meno di 14 anni, il 20,8% ha tra i 35 e i 54 anni, il 18,3% più di 75 anni. Figura 43 - Distribuzione percentuale dei soggetti asmatici, per classe d'età Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Nei soggetti con più di 35 anni l andamento della malattia è costante nel tempo e la prevalenza varia da 6,4 a 7,6 soggetti per 100 abitanti (Figura 44). La prevalenza è più elevata nella popolazione maschile, che risulta mediamente 1,2 volte maggiore rispetto a quella femminile. Si ha un maggior tasso di malattia nei bambini al di sotto dei 14 anni d età (da 15,4 a 13 casi per 100 abitanti rispettivamente nel 2001 e 2011), con andamento pressoché costante in tutti gli anni di osservazione, e nei soggetti con più di 75 anni da 8,9 a 10,8 casi per 100 abitanti (Figura 45). 88

89 Figura 44 - Andamento della prevalenza di Asma in soggetti con età 35 anni, per anno e genere Azienda ULSS 18 Anni Figura 45 - Tassi specifici per Asma, per classe di età e genere Azienda ULSS 18 Anni Il contributo maggiore all analisi proviene dal registro delle prescrizioni farmaceutiche che rappresentano la fonte più rilevante identificando oltre il 99% dei casi in tutti gli anni di stima; seguono le esenzioni ticket (range: 1,3-3,7%) e le schede di dimissione ospedaliera (range: 0,4-1,3%); 11 casi sono identificati attraverso i certificati di morte. La distribuzione per area di residenza dell assistito della prevalenza di asma per l anno 2011 è illustrata nella Figura

90 Figura 46 Tassi di prevalenza standardizzati per asma (per 100 abitanti), per Comune Azienda ULSS 18 Anno 2011 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <6,00 6,00-7,49 7,50-8,99 9,00 Malattie Polmonari Cronico Ostruttive (MPCO) Le MPCO sono state stimate utilizzando l algoritmo presentato in Tabella 7 e comprendono la Brocopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e l Asma. Tabella 7 - Fonte dei dati e criteri di classificazione di caso prevalente di MPCO Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione prevalenza Certificati di morte (CM) Decesso nell'anno di stima per codici ICD9-CM= 490*, 491*, 493*, 494*, 496*; ICD10-CM=J40*, J41*, J42*, J44*, J45*, J46*, J47* come causa di morte principale Dimesso nell anno di stima con codice ICD9- Schede di dimissione CM 1 = 490*-494*, 496* in qualunque campo ospedaliera (SDO) diagnosi Prescrizioni farmaceutiche (APF) Almeno una prescrizione nell anno di stima per farmaci respiratori: - Adrenergici inalatori (ATC 2 =R03A*) - Adrenergici per uso sistemico (ATC=R03CC02, R03CC04, R03CK) - Antagonisti dei recettori leucotrienici (ATC=R03DC01 R03DC03) - Anticolinergici (ATC=R03BB01, R03BB02) - Derivati xantinici (ATC=R03DA01, R03DA04, R03DA05, R03DA08, R03DA11, R03DA49) Esente nell anno di stima per asma (codice Esenzioni ticket (ET) esenzione = 007) e/o insufficienza respiratoria (codice=024) 1 Classificazione internazionale delle Malattie 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica presenza in almeno una delle fonti La Figura 47 illustra la distribuzione percentuale della malattia per classe d età nel 2011: il 20,8% dei casi prevalenti ha meno di 14 anni, il 20,2% ha tra i 35 e i 54 anni, il 20,8% più di 75 anni. 90

91 Figura 47 - Distribuzione percentuale dei soggetti con MPCO, per classe d'età Azienda ULSS 18 - Anno 2011 La malattia presenta un andamento costante nel tempo con una prevalenza maggiore negli uomini che risulta mediamente 1,2 volte maggiore rispetto alle donne (Figura 48). Si registra un maggior tasso di malattia tra i soggetti con più di 75 anni (12,7 casi per 100 abitanti nel 2011), tra i soggetti anni (9,8 casi per 100 abitanti nel 2011) e tra i bambini 0-14 anni (13 casi per 100 abitanti nel 2011) (Figura 49). Figura 48 - Andamento della prevalenza grezza per MPCO, per anno e genere Azienda ULSS 18 - Anni

92 Figura 49 - Prevalenza grezza per MPCO, per classe di età e genere Azienda ULSS 18 Anni La fonte che contribuisce maggiormente alla stima della prevalenza delle MPCO è quella delle prescrizioni farmaceutiche che contribuisce per più del 95% dei casi. Seguono le schede di dimissione ospedaliera, le esenzioni ticket e i certificati di morte con una percentuale inferiore al 10%, al 3% e allo 0,5% rispettivamente. La distribuzione per area di residenza dell assistito della prevalenza delle MPCO per l anno 2011 è illustrata nella Figura 50. Figura 50 - Tassi di prevalenza standardizzati per MPCO (per 100 abitanti), per Comune Azienda ULSS 18 Anno 2011 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <6,00 6,00-7,49 7,50-8,99 9,00 D. Malattie dell apparato digerente Le Malattie dell apparato digerente comprendono un ampio spettro di patologie e disordini funzionali che interessano il tubo digerente, il fegato, le vie biliari ed il pancreas, con 92

93 diversa eziologia ed hanno un impatto rilevante nella popolazione. Alcune di esse sono caratterizzate da sintomi acuti che possono portare a manifestazioni gravi (i.e.: emorragia digestiva) altre invece, hanno un decorso prolungato nel tempo e tendono a cronicizzare con un impatto importante sulla qualità della vita. Nell EU e in Italia rappresentano una delle principali cause di morte con un tasso di mortalità pari rispettivamente a 45 su abitanti e 39 su abitanti, senza sostanziali differenze tra i sessi. D.1 Mortalità Nell Azienda ULSS 18 di Rovigo, nel periodo considerato, il tasso di mortalità per Malattie dell apparato digerente mostra una riduzione (-11,7%) attestandosi nell ultimo biennio a valori pari a 51 su abitanti. Nel 2011 tale tasso ha presentato un valore leggermente più elevato nel sesso maschile (55,1 per vs 47,2 per in quello femminile). Il trend in riduzione è simile nei due sessi e, a partire dal 1996, le differenze tra i due sessi sono diminuite (Figura 51). Figura 51 - Andamento dei tassi di mortalità per Malattie dell apparato digerente, per genere e anno Azienda ULSS 18 - Anni La Cirrosi epatica rappresenta il 39% di tutti i morti per Malattie dell apparato digerente con una maggiore frequenza all interno del sesso maschile (49%) rispetto a quello femminile (30%). Il secondo gruppo è rappresentato da Altre malattie dell intestino che rappresentano il 33% del totale (fondamentalmente Disturbi vascolari dell intestino e Ostruzioni intestinali), e che per quanto riguarda il sesso femminile si presenta invece primo per frequenza (39%). I Disturbi della colecisti, delle vie biliari e del pancreas sono al terzo posto. Si evidenzia che le Patologie dell esofago, dello stomaco e del duodeno hanno una frequenza doppia nel sesso femminile rispetto al maschile (Figura 52). 93

94 Figura 52 - Frequenze percentuali delle Malattie dell apparato digerente, per genere Azienda ULSS 18 Anni Totale totale maschi femmine Cirrosi epatica e altre mal. cron. del fegato 39% 49% 30% Altre malattie intestino (i.e. ostruzioni, disturbi vascolari) 33% 28% 39% Disturbi della colecisti, delle vie biliari e del pancreas 9% 8% 10% Malattie dell'esofago, dello stomaco e del duodeno 8% 5% 10% Altre malattie del digerente 11% 10% 11% Maschi Femmine D.2 Ospedalizzazione Nel periodo , l analisi della diagnosi principale dei residenti nell Azienda ULSS 18, contenuta nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), evidenzia che le Malattie dell apparato digerente rappresentano complessivamente il 9,1% dei ricoveri ( dimissioni). Nel corso del 2012 sono stati registrati ricoveri (8,2% di tutti i ricoveri) e tali patologie hanno determinato giorni di ricovero (degenza media pari a 8,6 giorni) e 767 accessi per ricovero diurno (media di 1,3 accessi). Il tasso grezzo di ospedalizzazione nel periodo in studio è risultato pari a 16,4 per abitanti (rispettivamente dl 12,2 per abitanti per ricovero ordinario e 4,2 per abitanti per ricovero diurno) ed è passato da 19,8 per abitanti a 12,8 per abitanti nel Il tasso di ospedalizzazione standardizzato nel corso del 2012 risulta pari a 11,9 per abitanti. La Figura 53 mostra l andamento del tasso di ospedalizzazione grezzo e standardizzato, nell Azienda ULSS 18 di Rovigo nel periodo

95 Figura 53 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per Malattie dell apparato digerente, per tipo e anno Azienda ULSS 18 Anni Considerando i ricoveri per acuti, le dimissioni per patologie dell apparato digerente hanno rappresentato, nell intero periodo, il 10,9% dei ricoveri. Nel corso del 2012 sono state erogate giornate di ricovero ordinario (8,5% del totale) e 767 accessi in dayhospital (5,5% del totale). I ricoveri riguardano maggiormente i maschi (55,2%) e le persone con età superiore a 65 anni (46,5%). La Figura 54 mostra il tasso di ospedalizzazione per patologia dell apparato digerente nell Azienda ULSS 18 di Rovigo in accordo al genere, alla classe di età e al periodo analizzato, evidenziando una generale riduzione delle ospedalizzazioni per entrambi i sessi e per le varie classi di età con un tasso di ospedalizzazione costantemente superiore nel sesso maschile (ad eccezione che per la classe di età anni). Figura 54 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per Malattie dell apparato digerente, per genere, classe di età e periodo Azienda ULSS 18 Anni

96 L andamento dei tassi di ospedalizzazione per classe di età evidenzia un aumento in relazione all età ed in particolare per la cirrosi epatica e per i disturbi delle vie biliari; per le appendiciti il maggior tasso di ospedalizzazione si concentra tra i 5 e i 24 anni (Figura 55). Figura 55 - Tasso di ospedalizzazione per Malattie dell apparato digerente, per gruppo di patologia e età Azienda ULSS 18 Anni La Tabella 8 mostra la percentuale di giornate potenzialmente inappropriate erogate per soggetti residenti nell Azienda ULS 18 per sesso, le giornate evitabili sono superiori nel sesso maschile in tutto il periodo e sono sostanzialmente stabili assestandosi nell ultimo anno al 4% nelle donne ed al 5,9% nei maschi. Periodo Tabella 8 - Giornate complessive e percentuale di giornate di ricovero potenzialmente inappropriate per Malattie dell apparato digerente, per genere e periodo, nei soggetti residenti nell Azienda ULSS 18 Maschi Femmine giornate complessive % potenzialmente inappropriate giornate complessive % potenzialmente inappropriate , , , , , , , ,4 Totale , ,0 La maggior parte dei ricoveri potenzialmente inappropriati, con il 59,4% delle giornate potenzialmente inappropriate, avviene per Ulcera (duodenale, gastrica, gastro-digiunale e peptica con sede non specificata). Altre giornate inappropriate, in accordo con le definizioni adottate, si sono verificate per Appendicite acuta (25,5%), per Patologie del cavo orale (12,4%) e per Gastroenteriti e Coliti non infettive (2,7%) (Figura 56). 96

97 Figura 56 - Percentuale delle giornate complessive potenzialmente inappropriate per Malattie dell apparato digerente, per diagnosi Azienda ULSS 18 Anni Ulcera 59% Appendicite acuta 26% Malattie dei denti 12% Gastroenterite colite non infettiva 3% I ricoveri inappropriati presentano, in rapporto a tutti i ricoveri per specifica classe di età, le percentuali maggiori per le classi di età 0-19 rappresentando il 17,5% di tutti i ricoveri. Per quanto riguarda i ricoveri prevenibili presentano una distribuzione pressoché costante (Figura 57). Figura 57 - Percentuale dei ricoveri potenzialmente inappropriati e prevenibili per malattie dell apparato digerente, per età Azienda ULSS 18 Anni E. Cause esterne di traumatismo ed avvelenamento Nelle cause esterne sono inclusi i decessi provocati da autolesioni intenzionali (suicidio) e gli incidenti stradali e presentano, in Europa e anche in Italia, un trend in diminuzione con un tasso, nel 2010, rispettivamente pari a 35,9 e 25,3 per abitanti. Anche se le autolesioni non rappresentano in termini numerici una rilevante causa di morte e sono sottostimate possono rappresentare un importante indicatore di tipo sociale. Nel 2010 il tasso di mortalità per autolesioni nell UE è risultato di 10,2 decessi per abitanti, mentre in Italia è pari a 5,4 per abitanti con un andamento relativamente costante negli ultimi 10 anni. 97

98 In Europa la mortalità per incidenti stradali presenta una riduzione costante affermandosi ad un tasso pari a 6,5 per abitanti, mentre in Italia è pari a 6,9 per abitanti (dati da Eurostat riferiti all anno 2010). E.1 Mortalità Nell Azienda ULSS 18 di Rovigo la mortalità per cause esterne presenta una riduzione nel periodo considerato (-11,3%), con un trend opposto nei due sessi; nel sesso maschile, considerando l intero periodo in studio, anche se dal 2009 si è assistito ad un aumento dei decessi per tali cause, l andamento del tasso di mortalità è in riduzione, mentre nel sesso femminile si è verificato un progressivo e lento aumento del numero di casi che ha ridotto le differenze dei tassi tra generi a partire dal 2007, anche se nell ultimo anno i tassi registrati sono rispettivamente di 61,2 e 37,0 per abitanti nel sesso maschile e femminile (Figura 58). Figura 58 - Andamento dei tassi di mortalità per traumi, per genere e anno Azienda ULSS 18 Anni La principale cause di morte del macrogruppo, nel quinquennio , è data dalle cadute (44%), essa rappresenta anche la prima causa esterna di morte nel sesso femminile (60%). Per quanto riguarda il sesso maschile la prima causa esterna è rappresentata dagli incidenti (37%). L autolesionismo rappresenta complessivamente il 19% di tale macrogruppo con una frequenza maggiore nel sesso maschile (28%) rispetto a quello femminile (11%) (Figura 59). 98

99 Figura 59 - Frequenze percentuali per cause esterne di morte, per genere Azienda ULSS 18 Anni Totale totale maschi femmine Cadute 44% 29% 60% Incidente 26% 37% 14% Autolesionismo 19% 28% 11% Altro 11% 6% 15% Maschi Femmine E.2 Ospedalizzazione Nel periodo , l analisi della diagnosi principale dei residenti nell Azienda ULSS 18 evidenzia che le cause esterne rappresentano complessivamente il 5,5% dei ricoveri ( dimissioni). Nel corso del 2012 sono stati registrati ricoveri (6,2% di tutti i ricoveri) e le patologie dovute a cause esterne hanno determinato giorni di ricovero (degenza media pari a 12,8 giorni) e 360 accessi per ricovero diurno (media di 1,5 accessi). Il tasso grezzo di ospedalizzazione nel periodo in studio è risultato pari a 10,0 per abitanti (rispettivamente dl 8,3 per abitanti per ricovero ordinario e 1,7 per abitanti per ricovero diurno) ed è passato da 12,5 per abitanti a 9,6 per abitanti nel Nel corso del 2012 il tasso di ospedalizzazione standardizzato risulta pari a 9,0 per abitanti. La Figura 60 mostra l andamento del tasso di ospedalizzazione grezzo e standardizzato, nell Azienda ULSS 18 di Rovigo nel periodo Considerando i ricoveri per acuti, escludendo pertanto quelli per lungodegenza e riabilitazione, le dimissioni per patologie indotte da cause esterne hanno rappresentato, nell intero periodo, il 5,7% dei ricoveri. Nel corso del 2012 sono state erogate giornate di ricovero ordinario (8,3% del totale) e 279 accessi in day-hospital (2,0% del totale). 99

100 I ricoveri riguardano maggiormente il sesso femminile (50,3%) e le persone con età superiore a 65 anni (45,9%) con una distribuzione diversa per genere. Nel sesso femminile le donne coinvolte in infortuni con età superiore ai 64 anni sono il 62,8% rispetto al 28,9% del sesso maschile. La Figura 61 evidenzia il tasso di ospedalizzazione per cause esterne nell Azienda ULSS 18 di Rovigo in accordo al genere, alla classe di età e al periodo preso in considerazione: si registra il picco per tutti i periodi analizzati nel sesso femminile nelle età più avanzate (65+ anni) mentre nel sesso maschile esiste una distribuzione più omogenea degli eventi nelle varie classi di età. Figura 60 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per cause esterne, per tipo e anno Azienda ULSS 18 Anni Figura 61 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per cause esterne, per genere, classe di età e periodo Azienda ULSS 18 Anni

101 Il tasso di ospedalizzazione risulta relativamente costante in relazione alle classi di età, si evidenzia un incremento complessivo e delle fratture nella classi di età anni ed un successivo aumento a partire dai 55 anni (Figura 62). Per quanto riguarda i traumi intracranici l andamento è uniforme nelle varie età. Di particolare rilievo sono le fratture del femore che aumentano negli anziani con età superiore ai 65 anni, raggiungendo un tasso di ospedalizzazione di 10,2 per abitanti nella classe di età superiore ai 75 anni e che rimane costante nel periodo considerato. La disaggregazione per genere evidenzia un tasso complessivo nel sesso femminile pari a 2,1 per abitanti mentre nel sesso maschile è pari a 0,8 per residenti; quest ultima differenza è rilevante soprattutto sopra i 65 anni (Figura 63). Figura 62 - Tasso di ospedalizzazione per cause esterne, per gruppo di patologia e classe di età Azienda ULSS 18 Anni Figura 63 - Tasso di ospedalizzazione per frattura del femore, per genere e classe di età Azienda ULSS 18 Anni

102 F. Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche Tale gruppo comprende i decessi provocati dalle patologie delle ghiandole endocrine, in particolare dal diabete mellito e dagli stati correlati agli aspetti nutrizionali (malnutrizione e obesità) e metabolici. A livello Europeo, tali patologie presentano una mortalità di circa 16 decessi per abitanti, con un andamento pressoché costante a partire dal In Italia la mortalità per Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche è pari a 20,2 per abitanti (dati da Eurostat riferiti all anno 2010). F.1 Mortalità Nell Azienda ULSS 18 di Rovigo la mortalità per Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche presenta un trend in aumento, con un incremento complessivo del tasso di mortalità pari al 36,9%. Tale aumento è presente in entrambi i sessi ed il tasso di mortalità si attesta, nel 2011, a 43,2 per e a 46,0 per rispettivamente nel sesso maschile e femminile (Figura 64). Figura 64 - Andamento dei tassi di mortalità per malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, per genere e anno Azienda ULSS 18 Anni Nella Figura 65 sono evidenziate le frequenze percentuali dei principali sottogruppi di patologie: il diabete rappresenta complessivamente il 70% dell intero macrogruppo, con una frequenza del 74% nel sesso maschile e 65% nel sesso femminile; i disturbi metabolici e in particolare quelli elettrolitici e l ipovolemia, rappresentano la seconda causa di morte (19%), mentre i disturbi della nutrizione rendono conto dell 8% della mortalità del macrogruppo. 102

103 Figura 65 - Frequenze percentuali delle malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, per genere Azienda ULSS 18- Anni Totale totale maschi femmine Diabete mellito 70% 74% 65% Disturbi metabolici 19% 16% 22% Obesità 5% 5% 5% Malnutrizione 3% 3% 4% Altre malattie endocrine 3% 2% 4% Maschi Femmine F.2 Ospedalizzazione Nel periodo , l analisi della diagnosi principale dei residenti nell Azienda ULSS 18, contenuta nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) evidenzia che le Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche sono complessivamente l 1,9% dei ricoveri (7.824 dimissioni). Nel corso del 2012 sono stati registrati 491 ricoveri (1,9% di tutti i ricoveri) e tali patologie hanno determinato giorni di ricovero (degenza media pari a 7,5 giorni) e 465 accessi per ricovero diurno (media di 5,3 accessi). Il tasso grezzo di ospedalizzazione nel periodo in studio è risultato pari a 3,5 per abitanti (rispettivamente di 2,6 per abitanti per ricovero ordinario e 0,9 per abitanti per ricovero diurno) ed è passato da 4,1 per abitanti nel 2000 a 2,9 per abitanti nel Il tasso di ospedalizzazione standardizzato nel corso del 2012 risulta essere pari a 2,8 per abitanti. La Figura 66 mostra l andamento del tasso di ospedalizzazione grezzo e standardizzato, nell Azienda ULSS 18 di Rovigo nel periodo Considerando i ricoveri per acuti, escludendo pertanto quelli per lungodegenza e riabilitazione, le dimissioni per patologie endocrine, nutrizionali e metaboliche hanno rappresentato, nell intero periodo, il 2,1% dei ricoveri. Nel corso del 2012 sono state 103

104 erogate giornate di ricovero ordinario (1,7% del totale) e 465 accessi in day hospital (3,3% del totale). I ricoveri riguardano maggiormente le donne (61,7%) e le persone con età superiore a 65 anni (43,1%). La Figura 67 evidenzia il tasso di ospedalizzazione per Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche nell Azienda ULSS 18 di Rovigo in accordo al genere, alla classe di età e al periodo preso in considerazione, evidenziando una generale riduzione delle ospedalizzazioni per entrambi i sessi e per le varie classi di età ad esclusione che per un incremento, nell ultimo anno, di ricoveri nella classe di età 0-14 nei maschi. Si sottolinea che i dati considerano l attività effettuata sui soggetti residenti e non il numero assoluto dei pazienti. Figura 66 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, per tipo e anno Azienda ULSS 18 Anni Figura 67 - Andamento del tasso di ospedalizzazione per malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, per genere, classe di età e periodo Azienda ULSS 18 Anni

105 La Figura 68 riporta il tasso di ospedalizzazione per Malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche e disturbi immunitari nell'azienda ULSS 18 di Rovigo, per classe di età. Per quanto attiene al diabete si evidenzia un primo picco nell età giovanile, presumibilmente di tipo I, e un aumento progressivo a partire dai 45 anni. Figura 68 - Tasso di ospedalizzazione per malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche e disturbi immunitari, per gruppo di patologia e classe di età Azienda ULSS 18 Anni La Tabella 9 evidenzia la percentuale di giornate potenzialmente inappropriate erogate per soggetti residenti nell Azienda ULS 18 di Rovigo per sesso: le giornate di ricovero evitabili si confermano nell intero periodo di poco maggiori nel sesso maschile e sono sostanzialmente stabili assestandosi a 58,6% nei maschi e 50,5% nelle donne. Tabella 9 - Giornate complessive e percentuale di giornate di ricovero potenzialmente inappropriate per Malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche e disturbi immunitari, per genere e periodo, nei soggetti residenti nell Azienda ULSS 18 Maschi Femmine Periodo giornate complessive % potenzialmente inappropriate giornate complessive % potenzialmente inappropriate , , , , , , , ,3 Totale , ,5 La maggior parte dei ricoveri potenzialmente inappropriati avviene per diabete (68%), a questi seguono quelli per deplezione dei volumi (22%) (Figura 69). 105

106 Figura 69 - Percentuale delle giornate potenzialmente inappropriate per patologie dell endocrino, per diagnosi Azienda ULSS 18 - Anni Diabete mellito 68% Deplezione dei volumi 22% Altre patologie dell'endocrino 10% I ricoveri inappropriati presentano, in rapporto a tutti i ricoveri per specifica classe di età, le percentuali maggiori nelle classi di età estreme ed in particolare nelle classi di età 1-4 anni (circa 70%) e aumentano a partire dai 55 anni di età (Figura 70). Figura 70 - Percentuale dei ricoveri potenzialmente inappropriati e prevenibili per malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche per età Azienda ULSS 18 Anni F.3 Mappatura Diabete mellito Per l identificazione dei casi di diabete mellito sono stati utilizzati gli archivi dei ricoveri ospedalieri, delle prescrizioni farmaceutiche e delle esenzioni ticket. Nella Tabella 19 è riportato l algoritmo usato nell analisi. 106

107 Tabella 10 Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente di diabete mellito Fonte Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Prescrizioni farmaceutiche (APF) Criteri selezione casistica dimissione nell anno di stima o nei 4 anni precedenti con diagnosi di diabete (ICD9-CM 1 = 250*) in qualunque campo diagnosi, e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima almeno due prescrizione nell anno di stima per farmaci antidiabetici (ATC 2 = A10*) esenzione per diabete (codice esenzione= *) nell anno di stima o nei tre anni Esenzioni ticket (ET) precedenti e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima 1 Classificazione internazionale delle Malattie 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica Criteri definizione prevalenza presenza in almeno una delle fonti La Figura 71 illustra la distribuzione percentuale della malattia per classe d età nel 2011: la percentuale cresce con il crescere dell età dallo 0,3% di bambini sotto i 14 anni d età, al 34,5% di soggetti con più di 75 anni. Figura 71 - Distribuzione percentuale dei soggetti con diabete, per classe d'età Azienda ULSS 18 - Anno 2011 L andamento temporale della prevalenza del diabete mellito nell Azienda ULSS 18 dal 2001 al 2011, rappresentato nella Figura 72, è sostanzialmente costante nel tempo; la prevalenza varia dal 2001 al 2011 da 5,1 a 5,6 casi (per 100 abitanti). 107

108 Figura 72 - Andamento della prevalenza standardizzata per diabete, per anno e genere Azienda ULSS 18 Anni La malattia colpisce soprattutto la popolazione maschile, la prevalenza è infatti mediamente 1,3 volte maggiore in tale categoria rispetto a quella femminile e si registra un maggior tasso di malattia tra i soggetti con più di 65 anni: da 13,5 a 15,2 casi per 100 abitanti dal 2001 al 2011 tra i soggetti anni, da 14,8 a 16,3 casi per 100 abitanti tra i soggetti con più di 75 anni (Figura 73). Figura 73 - Prevalenza del diabete mellito, per classe d'età ed anno Azienda ULSS 18 Anni Si giunge alla definizione dei casi di diabete principalmente attraverso le prescrizioni farmaceutiche; infatti il contributo fornito da tale fonte varia dal 64,3% del 2001 all 80,6% del

109 Nel periodo dal 2001 al 2003 la seconda fonte in ordine di importanza è rappresentata dalle esenzioni ticket (con range 52,6-67,8%), seguono le schede di dimissione ospedaliera con una percentuale che varia dal 46,4% al 55,7%. Dal 2004 invece il secondo archivio più importante nella determinazione dei casi è rappresentato dalle schede di dimissione ospedaliera con percentuali in diminuzione (dal 45,7% nel 2004 al 33,3% nel 2011). La diminuzione nel periodo del contributo offerto dalle SDO nella definizione dei casi di diabete potrebbe dipendere da un cambiamento nella modalità di assistenza ai soggetti colpiti dalla malattia, in termini ad esempio di una maggiore attività ambulatoriale e di una minore ospedalizzazione. La distribuzione per area di residenza dell assistito della prevalenza del diabete mellito per l anno 2011 è illustrata nella Figura 74. Figura 74 Tassi di prevalenza standardizzati per diabete mellito (per 100 abitanti) per Comune di residenza Azienda ULSS 18 Anno 2011 SMR <0,90 0,91-1,10 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <4,00 4,00-4,99 5,00-5,99 6,00 1,11 109

110 CAPITOLO 2 PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITA PUBBLICA 110

111 2.1 La sorveglianza e la prevenzione delle malattie infettive Per quanto riguarda la sorveglianza delle malattie infettive si rileva che la patologia emergente degli ultimi anni è la legionellosi, infatti nel 2012 sono stati notificati 7 casi a fronte dei 3 dell anno precedente. Dalle indagini ambientali effettuate non sono emerse le cause, tuttavia è un evento rilevante da monitorare nel tempo. E inoltre continuata l attività del Dispensario funzionale per il controllo della tubercolosi. Il Dispensario opera attraverso un nucleo operativo coordinato tra la SOC Malattie Infettive e la SOC Igiene e Sanità Pubblica, con la collaborazione delle SOC Radiologia, Assistenza Primaria, Pediatria e Pneumologia. Il numero di casi di tubercolosi nella popolazione residente/domiciliata è andato gradualmente riducendosi negli anni e riguarda per lo più popolazione immigrata, in fascia d età lavorativa. Per i dettagli sul numero di notifiche vedere Capitolo Lo stato di salute della popolazione residente - Le malattie infettive. Nell ambito della prevenzione, nell anno 2012 l Azienda ULSS 18 ha continuato la tradizionale attività di vaccinazione in età pediatrica. Le principali malattie infettive sono state affrontate con attività di vaccinazione che hanno raggiunto elevate coperture, grazie anche a una attività informativa ed alla grande collaborazione dei Pediatri di Libera Scelta. La Tabella 1 mostra i livelli di copertura vaccinale raggiunti nel 2011 e nel Vaccino Tabella 1- Coperture vaccinali Anni Coperture Coperture Coperture Coperture vaccinali vaccinali vaccinali vaccinali al 31 al 31 al 31 al 31 dicembre dicembre dicembre dicembre (bambini nati (bambini nati (bambini nati (bambini nati nel 2002) nel 2004) nel 2006) nel 2008) Coperture vaccinali al 31 dicembre 2011 (bambini nati nel 2009) Coperture vaccinali al 31 dicembre 2012 (bambini nati nel 2010) Antipolio (a) 96,6% 93,9% 95,7% 98,5% 98,7% 97,7% Difterite Tetano (a) 0,2% 0 0,5% 2,3% 0,1% 0% Difterite Tetano Polio (a) 95,4% 94,0% 95,3% 96,7% 98,5% 97,3% Antiepatite B (a) 95,6% 94,0% 95,7% 98,5% 98,7% 97,6% Morbillo (b) 0 0,1% Morbillo Parotite 93,3% 95,5% Rosolia (b) 87,9% 94,4% 95,2% 94,0% Haemofilus Influenzae B (c) 95,7% 94,0% 95,7% 96,7% 97,2% 95,9% (a) Ciclo vaccinale di base completo = 3 dosi (b) Ciclo vaccinale di base completo = 1 dose (c) Ciclo di base di 1, 2 o 3 dosi secondo l'età E evidente che nonostante la dismissione dell obbligo non ci sono state modifiche preoccupanti nella percentuale di adesione alle vaccinazioni proposte, a dimostrazione che l adesione non è strettamente correlata alla obbligatorietà della vaccinazione, bensì ad un processo di convincimento sulla utilità dei vaccini che si può ricondurre all intenso lavoro di councelling prevaccinale effettuato dai servizi vaccinali e dai PLS. La stretta collaborazione con i PLS con un monitoraggio costante della situazione del territorio con continui feed back, l impegno costante del servizio con coinvolgimento diretto dell utenza contattata telefonicamente per capire le motivazioni dell assenza alla convocazione, l attenzione ai timori rappresentati dai genitori cercando di superare le 111

112 titubanze dimostrate ricorrendo anche alla somministrazione delle singole componenti dei vaccini, evitando le cosomministrazioni, tutto ciò ha determinato un buon rapporto con i genitori che non si sentono costretti a vaccinare ma sono aiutati nel percorso della decisione. La lieve diminuzione che si è riscontrata può trovare motivazione nella riduzione del personale ASV/infermiere dedicato, che ha caratterizzato la seconda metà del Una importante azione di sanità pubblica per il controllo delle malattie infettive è rappresentata anche dalla vaccinazione antinfluenzale di alcune categorie di popolazione a rischio (per esempio, diabetici, cardiopatici, asmatici) e della popolazione anziana. Le annuali campagne di vaccinazione antinfluenzale, sostenute dalla fattiva collaborazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, hanno portato comunque a risultati molto soddisfacenti anche nell ultima campagna 2012\13 che ha visto, invece, una riduzione molto corposa dell adesione della popolazione a livello nazionale e regionale. La Tabella 2 mostra i livelli di copertura vaccinale relativi alla popolazione anziana nell Azienda ULSS 18. Tabella 2 - Coperture vaccinali contro l influenza nelle persone ultra65enni residenti nell Azienda ULSS 18 Campagna vaccinale % 74,9% 75,9% 76,3% 73,8% 75,1% 67,2% La riduzione riscontrata nell ultima campagna vaccinale trova motivazione nella pessima campagna stampa a cura dei mass media che ha fortemente minato la fiducia della popolazione nella sicurezza dei vaccini antinfluenzali. 112

113 2.2 La promozione di stili di vita sani L attività di promozione della salute svolta e/o coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica riguarda alcuni tra i temi più rilevanti nell ambito della prevenzione e della promozione della salute, in particolare: il fumo di tabacco l attività fisica la sicurezza in ambito domestico la promozione della salute nei primi anni di vita Fumo di tabacco Come è noto, le strategie riconosciute efficaci dall'organizzazione Mondiale della sanità per il controllo del fumo di tabacco sono le seguenti: A. Prevenire l'inizio dell'abitudine al fumo B. Aumentare la cessazione C. Ridurre l'esposizione al fumo ambientale Per ognuno di questi ambiti sono in atto, nel territorio aziendale, specifici progetti, che si connettono e si potenziano a vicenda.. A. Prevenire l'inizio dell'abitudine al fumo Il fumo di sigaretta rappresenta ancora la prima causa unica di malattia e morte prevenibile in Italia, dato che nel nostro Paese si stima che nel corso del 2010 oltre persone siano morte per patologie correlate al fumo di tabacco (tumori, malattie cardiovascolari, patologie respiratorie croniche ), costituendo il 12,5% di tutti i decessi (Rapporto sul fumo in Italia 2011, OSSFAD Indagine Doxa Istituto Superiore di Sanità 2011). Poiché il fumo induce precocemente dipendenza, chi inizia a fumare in età preadolescenziale e adolescenziale ha notevoli probabilità di continuare a fumare per molti decenni e di incorrere in malattie cardiovascolari e neoplastiche con frequenza maggiore rispetto ai coetanei non fumatori. I dati epidemiologici dimostrano che circa la metà dei fumatori abituali muore per malattie tabacco correlate e la metà di questi perde la vita in età lavorativa. Gli effetti a breve termine del fumo di sigaretta comprendono riduzione del calibro delle piccole vie aeree, maggior rischio di tosse e infezioni dell apparato respiratorio, aumento della frequenza cardiaca e diminuzione dell efficienza nelle attività sportive. Il tabagismo è un fenomeno complesso che presenta molteplici aspetti di tipo sociale, culturale e psicologico, oltre che medico. Esso, infatti, può essere definito stile di vita, dipendenza patologica e fattore di rischio per molte malattie. In Italia i fumatori rappresentano il 20,8% della popolazione oltre i 15 anni (stima su dati indagine Doxa-ISS, 2012), più precisamente il 24,6% dei maschi e il 17,2% delle femmine fumano: rispetto al 2011 si registra un trend in decremento sia per i maschi (-1,4%) che per le femmine (- 2,4%), per un totale pari a -1,9% di fumatori. L età di inizio si colloca sotto i 15 anni per il 13,3% dei fumatori; il periodo tra i 15 e i 17 anni rappresenta quello a maggior rischio di inizio; è infatti a quest'età che il 46% dei fumatori inizia a fumare. In riferimento all'uso di fumo di tabacco nei teenager, la Tabella 1 paragona i dati rilevati, nel corso dell'indagine HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) del 2010, nel territorio dell'azienda ULSS 18 di Rovigo con quelli medi della Regione Veneto. 113

114 Tabella 1 Fattori di rischio e comportamenti Tabacco * Valori Valori A.ULSS 18 regionali 11enni che hanno provato a fumare 7% 6% 13enni che hanno provato a fumare 30% 25% 15enni che hanno provato a fumare 61% 56% Consumo quotidiano tabacco 11enni -- 0,6% Consumo quotidiano tabacco 13enni 3% 2.6% Consumo quotidiano tabacco 15enni 18% 16% * I giovani in Veneto, risultati dell indagine HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) 2010 dell Organizzazione Mondiale della Sanità Dall indagine HBSC condotta dall OMS negli anni 2002, 2006 e 2010 tra i ragazzi di 11, 13 e 15 anni che frequentano la scuola media inferiore e superiore, è emerso che in Veneto la percentuale di pre-adolescenti e adolescenti che sperimentano il fumo di tabacco cresce velocemente con l età. Nel corso delle tre rilevazioni (2002, 2006, 2010), in Regione Veneto i giovani che sperimentano il fumo sono diminuiti in tutti e tre gli strati del campione. La diminuzione più importante è avvenuta nel gruppo dei 13enni e dei 15enni, con un calo nel 2010 rispettivamente di 12 e di quasi 8 punti percentuali rispetto all indagine del I confronti temporali risultano statisticamente significativi in tutti e tre gli strati. I fattori che influenzano l inizio dell abitudine al fumo sono molteplici; tra questi importanti sono l esempio degli adulti significativi (genitori, insegnanti, educatori ) e la pressione del gruppo dei pari. L ambiente scuola, in cui si registra la contemporanea presenza sia di adulti significativi che del gruppo dei pari rappresenta, perciò, un setting privilegiato in cui lavorare per la promozione di stili di vita per la salute. L Organizzazione Mondiale della Sanità ha più volte ribadito il diritto dei bambini di crescere liberi dal tabacco, sottolineando come essi debbano: essere difesi da ogni pressione diretta e indiretta a favore dell uso di tabacco, ottenere tutte le informazioni sulle conseguenze psicologiche e sociali negative a breve e lungo termine del consumo di tabacco, essere sostenuti nello sviluppo delle abilità sociali, come ad esempio la capacità di rifiutare. In ambito scolastico sono stati proposti percorsi educativi finalizzati a fornire ai ragazzi strumenti utili a compiere scelte di salute. Le proposte sono specifiche per ogni grado di scuola, dalla Scuola dell'infanzia fino alla Scuola secondaria di 2 grado. Le adesioni, anche nell'anno scolastico 2011/2012, sono pervenute soprattutto da Scuole dell'infanzia e da Istituti di istruzione secondaria di 1 grado. 1. Progetto Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo Nell'ambito della promozione della salute delle nuove generazioni, le linee guida internazionali e le raccomandazioni del Center for Disease Control and Prevention di Atlanta (USA) indicano di iniziare con l'educazione alla prevenzione del tabagismo dalla Scuola dell'infanzia e continuare fino alla Scuola Secondaria di 2 gra do, intensificando gli interventi nella Scuola primaria e secondaria di 1 grado. L'intervento educativo Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo, proposto alla Scuola dell'infanzia, si basa sull'utilizzo di una guida didattica per la realizzazione di un gioco storia, con una scelta metodologica precisa ed adeguata all'età degli alunni dell'ultimo anno della Scuola dell'infanzia La proposta coinvolge gli alunni con una strategia attiva e partecipativa; i bambini 114

115 incontrano tre personaggi, Nicotina, il sig. Grazie non fumo e la dott.ssa Rosa Polmon che attraverso momenti di animazione, narrazione e gioco permettono loro di fare un'esperienza significativa. Il progetto si avvale di materiali didattici ad hoc e prevede anche il coinvolgimento dei genitori. Nell'anno scolastico 2010/11 sono stati effettuati incontri con gli insegnanti delle scuole aderenti al progetto, che poi è stato effettivamente svolto in 10 Scuole dell'infanzia. 2. Smoke free class competition Questo Concorso Europeo si rivolge agli Studenti di seconda e terza media e di prima superiore; consiste nell impegno (suffragato da un contratto personale dell alunno controfirmato dal genitore e da un contratto di classe), assunto da tutta la classe, di non fumare dal 1 novembre al 30 aprile dell anno scolastico; una scheda di monitoraggio, firmata dagli studenti rappresentanti di classe e dai docenti referenti, viene inviata entro il giorno 5 di ogni mese al referente locale dell Azienda ULSS; la classe resta in concorso se tutti i ragazzi mantengono l astensione dal fumo; in caso contrario la classe si deve ritirare. Tra le classi rimaste in concorso, vengono estratte le vincitrici a livello europeo, nazionale e regionale. Il progetto, la cui efficacia nel prevenire o rinviare l inizio dell abitudine al fumo è documentata in letteratura, utilizza la pressione positiva del gruppo dei pari come elemento chiave di un percorso educativo orientato alla promozione di scelte favorevoli alla salute. Nell anno scolastico 2010/2011 (slogan: Fumo bleah Salute yeah ) sono stati coinvolti: 6 Istituti di istruzione secondaria di 1 grado, 15 d ocenti, 19 classi e 362 studenti (Tabella 2). Tabella 2 - Smoke Free Class Competition 2011/2012 rilevazione partecipanti Istituti coinvolti Classi iscritte Studenti partecipanti Studenti maschi Studenti femmine Docenti coinvolti

116 Ogni mese sono giunte le schede di monitoraggio di tutte le classi; al termine dell anno scolastico ad ogni studente partecipante al progetto è stata consegnata, a cura del personale del SISP, il gadget scelto a livello nazionale per questa edizione del concorso. 3. Visita presso il Laboratorio di didattica multimediale per la Promozione della Salute Luoghi per la Salute a cà Dotta di Sarcedo (Vi) Il laboratorio, gestito dall'azienda ULSS n 4 Alto Vicentino, in collaborazione con la Regione del Veneto e il Comune di Sarcedo, presenta un percorso esperienziale per la prevenzione dell abitudine al fumo e all uso di alcol negli adolescenti. In Cà Dotta si propone una metodologia di lavoro mutuata dalla Lega contro i Tumori di Reggio Emilia. Essa consiste nell'utilizzo di modalità comunicative di forte impatto emozionale, centrate sull'immaginario individuale e collettivo legato al fumo di sigaretta e al consumo di alcol. Il laboratorio di Cà Dotta costituisce in Veneto il primo esempio (in Italia il secondo dopo Reggio Emilia) di programma multimediale rivolto a studenti dai 10 ai 18 anni. Si avvale di laboratori tematici sui seguenti aspetti: informatico, scientifico, letterario, di analisi immaginativa, musicale, artistico/espressivo e psicologico Si è scelto di privilegiare i contributi di linguaggi diversi nell analisi di un tema perché solo la dimestichezza con una adeguata pluralità di linguaggi può consentire di attivare le strategie di difesa e i fattori protettivi (life skills, letteralmente abilità di vita ) indispensabili per affrontare le diverse tipologie di pressioni che facilitano l incontro con comportamenti a rischio (dal cominciare a fumare, a provare sostanze, a bere alcol, a guidare in modo irresponsabile, a voler essere magri e vincenti a tutti i costi). La pluralità di linguaggi consente di riconoscere in cosa consiste una pressione sociale, di analizzarla in modo approfondito (anche attraverso il confronto con altri modelli storici e geografici), di esplorare il proprio punto di vista (anche con l uso di test e questionari), di pervenire ad una risposta di tipo espressivo e creativo, frutto della rielaborazione personale del percorso. Gli obiettivi del progetto sono: - approfondire le motivazioni individuali che inducono a fumare o consumare alcol, - sostenere gli studenti nei percorsi di scelta consapevole, - prendere coscienza delle pressioni culturali sul tabagismo e sul consumo di alcol. Il percorso laboratoriale è un momento esperienziale forte all interno in un percorso di prevenzione del fumo di sigaretta o dell alcol. Il percorso è preferibile che sia integrato con interventi didattici fatti in classe della scuole prima e/o dopo la visita. 116

117 Tabella 3 - Visita presso il Laboratorio Multimediale di Cà Dotta rilevazione partecipanti Anno scolastico Istituti coinvolti Classi iscritte Studenti partecipanti Docenti coinvolti 2010/ / B. Aumentare la cessazione (aiutare i fumatori attivi a smettere di fumare) 1. Corsi per smettere di fumare L Azienda ULSS 18 di Rovigo, in collaborazione con la sezione provinciale della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) ha organizzato durante l'anno Corsi per Smettere di Fumare secondo il metodo TGFumo, un percorso di gruppo ideato per aiutare i fumatori a liberarsi dal fumo di sigaretta. I Corsi si sono tenuti, in primavera e autunno, a Rovigo presso la Sala Polivalente dell'iras, a Lendinara presso la sala Rossa- Gio-Lend, messa a disposizione dal Comune e a Badia Polesine presso il Punto Sanità. Ogni Corso è strutturato in 9 incontri di circa due ore articolati in diverse giornate nell arco di due mesi, guidati da un conduttore opportunamente formato e presente per l intero ciclo. Il trattamento utilizza una metodologia di gruppo che considera il fumo di sigaretta un comportamento acquisito, mantenuto nel tempo a causa della dipendenza fisica causata dalla nicotina e della dipendenza psicologica come gesto, abitudine, piacere, rassicurazione e antistress. L obiettivo del Corso è quello di far giungere i partecipanti a smettere di fumare attraverso una serie di indicazioni pratiche di tipo comportamentale e stimolare un cambiamento delle abitudini associate al fumo per riscoprire un nuovo stile di vita più attento alla salute, sperimentando strategie alternative alla sigaretta per rispondere ai propri bisogni. Le locandine che pubblicizzano i Trattamenti di Gruppo per smettere di fumare 117

118 2. Ambulatorio di secondo livello: attivo dal 2006, dedicato ai fumatori che necessitano di un intervento personalizzato, anche di tipo farmacologico; è situato presso l'ospedale di Rovigo; vi operano un medico pneumologo ed una psicologa del Ser.T. I dati di attività dell'anno 2012 sono riportati nella Tabella 4. Tabella 4 - Attività Ambulatorio di 2 livello per smettere di fumare Anno 2012 Numero fumatori trattati Maschi Femmine Numero di visite effettuate Medico 135 Psicologa 108 % di fumatori astinenti al termine del trattamento 44 Promozione dell'attività fisica Tratto da Rapporto PASSI dell Azienda ULSS 18 Anni Le principali azioni svolte nel corso del 2012 sono di seguito brevemente riportate nella Tabella 5. Molte delle attività descritte rientrano nel Progetto integrato per la promozione della salute nella popolazione adulta e anziana del territorio dell'azienda ULSS 18- Rovigo realizzato in collaborazione con UISP (Unione Italiana Sport per Tutti), con l'amministrazione 118

119 Provinciale e con le Amministrazioni Comunali e grazie al sostegno della Fondazione CARIPARO Tabella 5 Attività di promozione dell'attività fisica organizzate nel 2012 Tipologia Gruppi di cammino per adulti e anziani Attività motoria per pazienti psichiatrici inseriti in Centri di Lavoro Guidato Gruppi di ginnastica per anziani Attività fisica adattata per portatori di patologie osteovertebrali ( AFA Mal di schiena ) Attività organizzate per diabetici Attività fisica adattata in acqua Altre iniziative collaterali Formazione e comunicazione Note Implementazione dell'attività dei gruppi, che da 9 diventano 14 Prosecuzione dell'attività dei gruppi di cammino e di ginnastica già costituiti; coinvolti 2 Comuni e la Cooperativa Sociale Porto Alegre 32 gruppi di ginnastica dolce attivi, in 25 Comuni 17 gruppi attivi, in 11 Comuni I pazienti diabetici vengono inseriti nei gruppi di cammino per adulti e anziani e, in presenza di controindicazioni all'attività di cammino, sono inviati all'attività fisica adattata (AFA) in acqua Attivi 3 gruppi presso la piscina polo natatorio Rhodigium 1. Realizzazione di incontro di formazione con walking leader dei diversi gruppi di cammino 2. Attività di interscambio tra gruppi di cammino di Paesi diversi, con possibilità di camminate insieme 3. Organizzazione di una gita a Mantova per tutti i camminatori 1. Realizzazione, nel gennaio 2011, in collaborazione con l'ufficio Scolastico Provinciale di un incontro formativo per docenti della Scuola Secondaria di 1 grado su Orienteering per tutti, avente l'obiettivo di promuovere l attività motoria in tutti gli alunni attraverso la pratica di una modalità rivisitata e non agonistica dell Orienteering che ne amplifica l aspetto non solo educativo ma anche culturale 2. Organizzazione, nel maggio 2012, di un convegno accreditato ECM per gli operatori sanitari del Veneto e delle regioni limitrofe, aperto agli stakeholders, con l'obiettivo di far acquisire conoscenze sull'esperienza del Progetto integrato per la promozione della salute nella popolazione adulta e anziana sviluppato nel territorio dell'ulss 18 di Rovigo, alla luce di considerazioni che spaziano da valutazioni sociali ed economiche agli scenari nazionali ed europei nell'ambito della promozione di uno stile di vita attivo per tutte le età e le condizioni 3. Partecipazione ad incontri con i genitori degli alunni delle Scuole Primarie aderenti ai progetti Piedibus e Diamoci una mossa, con l'obiettivo di diffondere informazioni sul guadagno in salute per la famiglia ottenibile da uno stile di vita attivo 4. Organizzazione di un meeting presso la sede di Rovigo della Fondazione Cariparo, nel corso del quale si sono presentati e discussi gli aspetti relativi alla sostenibilità dei sistemi di welfare e all'investimento sull'attività fisica, che rappresenta una strategia territoriale di promozione della salute, intesa anche come benessere legato alle relazioni e al sostegno sociale. 119

120 9 Piedibus Per incentivare stili di vita attivi e incrementare la mobilità sostenibile si invitano i bambini ad effettuare almeno un tratto di strada a piedi nel percorso verso la scuola. Il Piedibus è in pratica un autobus a piedi : i bambini si ritrovano in un punto definito (capolinea), a circa un chilometro da scuola, e vengono accompagnati da adulti verso la scuola stessa seguendo a piedi un percorso predefinito e raccogliendo altri compagni in attesa presso le fermate previste. Gli adulti accompagnatori possono essere volontari, nonni, genitori, insegnanti, educatori. Il progetto, oltre ad incidere positivamente sulla qualità dell aria, promuove esperienze di autonomia tra i bambini e i ragazzi; la possibilità di percorrere a piedi il tragitto casa-scuola rinforza l autostima dei ragazzi, permette occasioni di esplorazione del territorio e rafforza i legami di vicinato e con il territorio (il negoziante amico, i nonni civici, il compagno di scuola o il vicino di casa con cui si percorre insieme la strada). Il progetto è realizzato in stretta collaborazione con l'associazione di promozione sportiva UISP, con gli Istituti di Istruzione Primaria, gruppi di genitori e il Comune di Rovigo. Nel corso dell'anno scolastico 2011/12, l'ulss 18 ha aderito al progetto di valutazione quantitativa e qualitativa proposto dalla Regione del Veneto, contribuendo alla stesura dei rispettivi report. Dall'elaborazione dei dati locali emergono, nell'ambito del sostanziale allineamento con le altre realtà regionali delle caratteristiche dei Pedibus presenti nel territorio, alcune peculiarità: -l'impegno dell'ulss, identificata come il principale promotore del progetto, -la forte presenza dell'associazione UISP nell'ambito del coordinamento, -il coinvolgimento dei genitori, che, però, non coordinano in nessun caso l'iniziativa 120

121 -la cospicua partecipazione come accompagnatori dei volontari, alcuni dei quali appartenenti ai Gruppi di Cammino organizzati nel territorio da ULSS e UISP -la sensibilità e disponibilità degli insegnanti partecipanti -la carenza di un'azione significativa da parte del Comune, ad esempio in relazione alla messa in sicurezza dei percorsi casascuola. I dati raccolti, inoltre, evidenziano la presenza di risorse ed opportunità che potrebbero permettere di consolidare l'esperienza ed estenderla ad altri Istituti Comprensivi. Nell'ottica di rendere sostenibile il Piedibus appare, comunque, auspicabile un maggior coinvolgimento delle Associazioni dei Genitori e delle Municipalità Progetto Diamoci una mossa Progetto Lo sport delle ragazze. Il nuoto delle donne la domenica mattina E' una campagna triennale di promozione di stili di vita attivi per bambini e famiglie, che coinvolge gli scolari della Scuola Primaria dalla classe terza alla quinta. E' condotto, in stretta collaborazione con i docenti, da laureati in scienze motorie che propongono divertenti esperienze di gioco attivo, con l'obiettivo di promuovere l'inserimento nella vita quotidiana di corrette abitudini alimentari e di un'adeguata attività fisica. Nell'anno scolastico 2011/2012 gli Istituti Comprensivi coinvolti sono stati 8 per un totale di circa bambini partecipanti al progetto. E' un progetto che si realizza grazie ad una collaborazione intersettoriale: sono coinvolte, infatti associazioni e istituzioni. La domenica mattina la piscina comunale diventa uno spazio multietnico, dove le donne possono trovare un ambiente tutto al femminile (istruttrici, assistenti, mediatrici culturali), praticare attività fisica divertendosi e relazionandosi tra loro. E' un modo per facilitare l'acquisizione di uno stile di vita attivo e favorire la socializzazione all'interno di un gruppo di popolazione svantaggiata. Le donne partecipanti sono state una quarantina, provenienti da paesi europei ed extraeuropei. 121

122 Promozione della sicurezza domestica Gli infortuni accidentali sono un problema di sanità pubblica molto rilevante, in quanto rappresentano la prima causa di morte dei bambini e adolescenti e sono fonte di disabilità gravi. Il fenomeno degli incidenti domestici e la presenza in casa di rischi e pericoli contrasta con l idea che comunemente si ha di essa, ritenuta dai più un luogo sicuro; è proprio da tale convinzione che nascono le difficoltà a percepire adeguatamente i rischi in essa presenti. I dati derivanti dal sistema di sorveglianza PASSI (A.ULSS18, 2008/09) confermano tale fatto, come evidente dalla Tabella 6. Tabella 6 Le popolazioni più colpite, in termini di gravità, dagli incidenti domestici sono rappresentate dai bambini fino ai 4-5 anni d'età e dagli anziani ultra75enni. 122

123 Nella Figura 1, infatti, riferita alla distribuzione percentuale degli accessi al PS per codice triage ed età (sistema SINIACA, Veneto 2006), si nota che i picchi di frequenza dei pazienti che hanno avuto necessità di assistenza più urgente in Pronto Soccorso (Triage giallo e rosso) sono rappresentati da bambini sotto i cinque anni e da anziani oltre i 75 anni, ove si conta rispettivamente il 12 ed il 25% della casistica più grave. Figura 1 Distribuzione percentuale Accessi PS per ID per codice Triage ed Età Veneto SINIACA PS ,0 25,0 20,0 Codice Triage 15,0 10,0 Bianco Verde Giallo-Rosso 5,0 0,0 0 anni 1-4 anni 5-9 anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni 80 e oltre Età Insieme agli anziani, i bambini rappresentano, dunque, una fascia di popolazione ad alto rischio (alta incidenza di eventi e alto tasso di ospedalizzazione), particolarmente quelli di età compresa tra 0 e 4 anni (16,7 per bambini) per i quali gli infortuni domestici rappresentano la prima causa di morte. La maggior parte degli infortuni è prevedibile ed evitabile. Promuovere la cultura della sicurezza implica sensibilizzare, informare ed educare a riconoscere le situazioni pericolose e adottare comportamenti adeguati per vivere in sicurezza. Nel corso del 2012 particolare attenzione è stata posta alla promozione della sicurezza domestica nei bambini, attraverso la realizzazione di percorsi formativi, rivolti ai docenti della Scuola, agli studenti e ai genitori. A. Progetto Affy Fiutapericolo Gli infortuni accidentali sono un problema di sanità pubblica molto rilevante, in quanto rappresentano la prima causa di morte dei bambini e adolescenti e sono fonte di disabilità gravi. Il 20% dei ricoveri in età pediatrica è dovuto ad un incidente domestico. In particolare i bambini di età compresa tra 0 e 4 anni rappresentano una fascia di popolazione ad alto rischio per gli incidenti domestici sia perché trascorrono molto tempo in casa sia perché le acquisizioni motorie precedono la capacità di riconoscere ed anticipare eventuali situazioni di rischio e pericolo. In realtà la maggior parte degli incidenti domestici nei bambini è prevedibile ed evitabile mediante l'adozione di comportamenti adeguati e di misure di sicurezza da parte delle persone che se ne prendono cura: genitori, famigliari, educatori. E' fuor di dubbio che la tutela e la sicurezza dei bimbi piccoli è responsabilità degli adulti; tuttavia è possibile ed utile, in parallelo, incoraggiare bambini e bambine ad essere consapevoli dei pericoli affinché gradualmente imparino a proteggersi e ad evitarli. 123

124 Nell'ambito di questo progetto gli insegnanti della Scuola dell'infanzia, opportunamente formati, sono invitati ad utilizzare il kit La valigia di Affy Fiutapericolo, finalizzato alla promozione della sicurezza in casa per bambini da 3 a 6 anni, eventualmente integrandolo con altri strumenti ed attività che siano ritenuti adeguati. Affy è il personaggio che condurrà i bimbi nel percorso didattico: è un simpatico cagnolino che, grazie al suo fiuto, riconosce i pericoli presenti in casa e i rischi dovuti ai comportamenti distratti dei piccoli. Il progetto prevede anche il coinvolgimento dei genitori. Nel corso dell'a.s il progetto ha coinvolto nella Regione del Veneto quasi bambini; l'87% dei 228 insegnanti che l'hanno svolto consiglierebbe ad un collega la partecipazione al progetto, ritenuto molto valido dal punto di vista didattico e molto gradito ai bambini. Nel territorio aziendale hanno partecipato 15 Scuole dell'infanzia. B. Progetto eclissi totale Rivolto ai ragazzi del primo anno della Scuola Secondaria di I grado, il percorso educativo proposto si ispira al metodo dell'edutainment (da education+intertrainment), cioè dell' imparare giocando, espressione che indica le forme di comunicazione che utilizzano il gioco con uno scopo didattico..a supporto di questo approccio didattico innovativo viene, dunque, utilizzato un videogioco, format appartenente al mondo del divertimento, che ha una forte impronta narrativa: l utente deve risolvere problemi imprevisti e situazioni pericolose sia per la propria sicurezza che per quella dei membri della sua famiglia (nonna, fratelli/sorelle più piccoli, zii o genitori), della cui vita virtuale è direttamente responsabile. Gli obiettivi formativi sono i seguenti: informare sui pericoli, prevalentemente in ambiente domestico; facilitare la comprensione dei meccanismi causa/effetto; generare consapevolezza nel pensare e nell'agire; sviluppare processi di riflessione sul concetto di sicurezza e favorire la cultura della prevenzione. Agli insegnanti partecipanti agli incontri informativo-formativi sono stati consegnati i videogiochi, così che i ragazzi hanno potuto usare lo strumento singolarmente a scuola oppure a casa. Un questionario in entrata ed uno in uscita hanno permesso di misurare se, e in quale misura, il videogioco aveva aumentato le conoscenze rispetto ai rischi domestici e modificato gli atteggiamenti degli studenti. Nell'anno scolastico 2011/2012 hanno partecipato al progetto 6 Scuole Medie, 11 classi, con circa 240 studenti e 7 docenti. I dati risultanti dall'elaborazione dei questionari hanno evidenziato che complessivamente i ragazzi erano abbastanza informati sui rischi che si corrono in casa; esistevano, però, alcune aree critiche, rispetto alle quali l'utilizzo del videogioco ha aumentato le conoscenze e modificato gli atteggiamenti. Tra i ragazzi che hanno partecipato al progetto, oltre l'80% consiglierebbe l'uso del gioco ad amici e amiche. Ciò, in accordo con l'elevata percentuale di valutazioni positive ricevute nel questionario di gradimento, sembra confermare la validità dello strumento videogioco su questo specifico target di età. C. Campagna di promozione della sicurezza domestica nella terza età Nel corso del 2011 sono stati predisposti due strumenti informativi per gli anziani. Con il titolo generale di In salute sono raccolti: 1. un opuscolo sulle Strategie per mantenersi in forma nella terza età, dedicato prevalentemente alla corretta alimentazione e all'attività fisica quotidiana, fattore protettivo nei confronti delle cadute negli anziani e delle loro conseguenze 2. una Rubrica telefonica, contenente informazioni sulle Strategie per vivere sicuri in casa 124

125 Nel corso del 2012, anno europeo dell'invecchiamento attivo e della solidarietà tra generazioni gli opuscoli sono stati distribuiti presso alcuni Centri Anziani, presso le palestre dove si sono tenuti i corsi di ginnastica dolce e di attività fisica adattata ed altri luoghi di aggregazione di persone nella terza età. Promozione della salute nei primi anni di vita Genitoripiù è un programma nazionale di promozione della salute nei primi anni di vita che nasce dalla consapevolezza di come sia importante sostenere le famiglie per migliorare la salute del bambino in questa delicata fase di vita. Le attività del programma si propongono di rinforzare e proporre nuovi modelli di comportamento orientati alla prevenzione e a corretti stili di vita, nel rispetto delle libertà individuali e delle culture dei diversi gruppi sociali a cui si rivolge. Le finalità che si propone concernono la promozione di 7 semplici azioni di dimostrata efficacia per la prevenzione dei rischi più importanti a cui vanno incontro i bambini nel loro primo anno di vita. Le sette azioni possono essere così sintetizzate: - Assumere adeguate quantità di acido folico nel periodo peri-concezionale; - Astenersi dal fumo durante la gravidanza e nei luoghi frequentati dal bambino; - Allattare il bambino esclusivamente al seno nei primi sei mesi di vita; - Far si che il bambino dorma in posizione supina nel primo anno di vita; - Prevenire gli incidenti attraverso l uso di mezzi di protezione in auto; - Vaccinare i bambini; - Leggere ad alta voce al bambino fin dal primo anno di vita. In Veneto il programma si propone anche di trovare modalità di integrazione e sinergia con i progetti di Guadagnare Salute che incidono sullo stesso target. In particolare, a queste 7 azioni tradizionali si sono aggiunte la prevenzione degli incidenti domestici e la prevenzione del consumo di alcol in gravidanza e durante l allattamento, per un totale di 9 determinanti. Il canale di diffusione di conoscenze e sostegno ai neo genitori è costituito dagli operatori dei percorsi nascita, i quali si trovano in un punto strategico per poterli intercettare e sostenere nell adozione di questi comportamenti. Per questo, sebbene il target principale 125

126 della campagna sia costituito dai neo genitori, la formazione degli operatori risulta fondamentale. Un secondo obiettivo del programma risulta, quindi, far acquisire agli operatori conoscenze teoriche e aggiornamenti sui temi trattati da esso nonché sulle evidenze di efficacia degli interventi di prevenzione, inoltre stimolare il miglioramento delle capacità relazionali e comunicative in tema di prevenzione e promozione della salute coerenti con lo spirito di Genitori Più, che promuove il passaggio dalla prescrizione all empowerment. Nel corso dell'anno 2012 l'azienda ULSS 18 ha partecipato al progetto di valutazione proposto dalla Regione Veneto in collaborazione con l'università Cà Foscari di Venezia. Tale progetto aveva l'obiettivo di indagare da un lato i comportamenti dei genitori rispetto ai nove determinanti, dall'altro il cambiamento di conoscenze e comportamenti degli operatori sanitari del percorso nascita. I risultati della valutazione sono stati presentati a Venezia nel settembre 2012, sia in forma aggregata che in modo analitico per singolo territorio aziendale. I dati riferiti al territorio dell'ulss 18 hanno costituito un punto di partenza per la programmazione delle azioni da intraprendere nel corso del

127 2.3 I programmi organizzati di screening oncologici Numerosi studi scientifici hanno affermato il successo della diagnosi precoce che riduce in modo significativo la mortalità per tumore, grazie alla maggiore efficacia del trattamento terapeutico applicato in fase iniziale, ottenendo in alcuni casi la completa guarigione. La diagnosi precoce si realizza con lo screening cioè con l effettuazione di un test semplice, rappresentato da un esame strumentale o di laboratorio che consente di individuare la malattia tumorale in fase preclinica, cioè prima che si siano manifestati i sintomi. I test di screening sono innocui, sicuri e di facile esecuzione e permettono di selezionare i soggetti con esito negativo o normali dai positivi o sospetti, per questi ultimi senza giungere di norma a una diagnosi definitiva. E necessario infatti che chi è risultato positivo al test si sottoponga a ulteriori esami di approfondimento secondo protocolli diagnostici terapeutici di follow-up ben definiti con la sicurezza di essere assistiti per tutto il percorso. I programmi di screening hanno alcune caratteristiche: sono proposti gratuitamente dalla struttura sanitaria ai cittadini individuati per sottoporsi al test secondo determinati criteri (età e sesso), assicurano la continuità assistenziale alle persone che necessitano di approfondimenti, offrono, con inviti cadenzati alla scadenza prevista, i test per non vanificare i vantaggi della periodicità diagnostica rispetto al trattamento tardivo. L Azienda ULSS 18 di Rovigo ha da tempo attivato tre programmi di screening oncologico. Si riportano i dati relativi ad alcuni indicatori dei programmi di screening mammografico, citologico e colo-rettale, le osservazioni e le criticità, che derivano anche dal confronto con i dati regionali contenuti nel rapporto annuale del Servizio di Epidemiologia dei Tumori del Registro Tumori del Veneto. Screening mammografico Il programma prevede invito ogni 2 anni alle donne residenti di età compresa tra i 50 ei 69 anni per l esecuzione gratuita di una mammografia presso i Servizi di Radiologia dei Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e della Casa di Cura Privata S.Maria Maddalena di Occhiobello, secondo il comune di residenza e sollecito per le donne che non rispondono al primo invito, e esami di approfondimento per i casi sospetti. Le donne al compimento del 50 anno di età e fino a l 69 anno, ricevono una lettera-invito con appuntamento indicante la sede, il giorno e l ora per l esecuzione della mammografia. Sulla base dell esito della mammografia si procede secondo 2 vie: se normale con un nuovo invito dopo 2 anni, se sospetto la donna viene contattata telefonicamente per eseguire gli accertamenti diagnostici di approfondimento. Screening citologico Il programma prevede l invito ogni 3 anni alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni per l esecuzione gratuita di un pap-test presso gli ambulatori nelle strutture aziendali (Cittadella Socio-Sanitaria a Rovigo, Distretti, Punti Sanità) e un sollecito per le donne che non rispondono al primo invito; la terapia o esami di approfondimento per i casi risultati non normali. Sulla base dell esito del pap-test si prosegue: se normale con un nuovo invito dopo 3 anni, se inadeguato con un invito alla donna per la ripetizione del pap-test, se anormale la donna viene contattata telefonicamente per l appuntamento per eseguire l approfondimento diagnostico o per la prescrizione della terapia. 127

128 Screening colorettale Il programma prevede l invito ogni 2 anni alle donne e agli uomini di età compresa tra i 50 e i 69 anni per l esecuzione gratuita di test per la ricerca del sangue occulto fecale, il sollecito per chi non risponde al primo invito; esami di approfondimento per i casi risultati positivi. Le donne e gli uomini ricevono una lettera-invito con appuntamento che dà indicazione per ritirare il kit per l esecuzione del test della ricerca del sangue occulto fecale in una settimana prefissata presso una farmacia del comune di residenza, e il giorno della consegna presso la stessa farmacia. Sulla base dell esito del test si procede: con un nuovo invito dopo 2 anni, se l esito è negativo, la persona viene contattata telefonicamente per un appuntamento per eseguire l approfondimento diagnostico, se l esito è positivo. Si riportano i dati relativi ad alcuni indicatori dei programmi di screening mammografico, citologico e colo-rettale, le osservazioni e le azioni di miglioramento, che derivano anche dal confronto con i dati regionali contenuti nel rapporto annuale del Servizio di Epidemiologia dei Tumori del Registro Tumori del Veneto. Screening mammografico Adesione al programma I dati di adesione al programma di screening, evidenziati nel Grafico 1, mostrano un graduale aumento consolidatosi nel 2012 ad un valore del 76,7%, con obiettivo regionale dell 80%. L adesione ha sicuramente risentito positivamente della presenza di personale aggiuntivo presso il Centro di Coordinamento Screening, acquisito grazie ad un finanziamento della Fondazione CARIPARO, che ha permesso di effettuare solleciti telefonici concordando direttamente con le donne, che non si erano presentate al 1 invito, un nuovo appuntamento o recuperando informazioni di mammografie eseguite al di fuori del Programma di Screening. Lo Studio PASSI 2011 condotto in Veneto ha evidenziato che l 82% delle donne tra i 50 e i 69 anni di età riferisce di aver eseguito una mammografia preventiva nel corso dei 2 anni precedenti, mentre a livello aziendale, nel periodo , era stimata al 79%. La copertura del test di screening nel Veneto e nell ULSS 18 raggiunge valori più elevati rispetto al Pool nazionale, che risulta del 70%. Il Controllo di Gestione esegue regolarmente, su richiesta del Centro di Coordinamento, verifiche relative agli esami effettuati al di fuori dei programmi di screening aziendale: nel 2012 l Azienda ha raggiunto, considerando le mammografie eseguite sia all'interno che al di fuori del Programma di Screening, un'ottima percentuale di copertura (85,8%). 128

129 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 59,2 55,1 Grafico 1 - Screening mammografico: tassi di adesione Anni ,0 62,6 70,2 64,6 65,2 59,7 69,3 77,6 72,1 65,1 67,3 61,4 76,7 75,2 67,7 67, Adesione grezza Adesione corretta Tempi della procedura È possibile confrontare i dati relativi agli anni nella Tabella 1, che riporta l intervallo di tempo tra l esecuzione della mammografia (data appuntamento) e l invio della lettera con risposta di esito negativo (data creazione lettera). Le donne che hanno aderito al programma con mammografia negativa hanno ricevuto risposta (tempi di risposta) nelle percentuali e nei tempi sotto riportati. Considerando che lo standard GISMa indica per i tempi di risposta come valore accettabile che il 90% delle donne ricevano la risposta entro 15 giorni e desiderabile entro 10 giorni, i dati preliminari del 2012 si mantengono buoni e abbastanza costanti non raggiungendo però lo standard del 90%. Tabella 1 Screening mammografico: tempi di risposta Anni Anno < 15 gg (Valore accettabile 90%) < gg gg >36 gg % 24% 57% 7% % 62% 10% % 14% 49% 31% ,1% 18% 72,9% 7 % ,1% 21,5% 57,9% 16,5% ,3% 11,9% 38,4% 48,2% ,9% 8,3 % 7,5% 0,3% ,7% 12,6% 5,7% 0,0% Tasso di richiamo Vengono riportati nella Tabella 2, per un confronto nel tempo e con le medie regionali e gli standard GISMa., i dati consolidati degli anni e preliminari del 2012 relativamente al il tasso di richiamo che rappresenta l indicatore principale della specificità diagnostica nella fase di 1 livello, e cioè la per centuale di donne che sottoposte a mammografia vengono richiamate per ulteriori accertamenti: 129

130 Anno 2004 Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 Tabella 2 Screening mammografico: tassi di richiamo Anni ULSS 18 Media Standard Standard regionale accettabile desiderabile I P 3,8% 8,0% < 7% < 5% II P 2,2% 4,3% < 5% < 3% I P 4,1% 8,6% < 7% < 5% II P 1,6% 3,4% < 5% < 3% I P 3,1% 6,8% < 7% < 5% II P 1,3% 3,1% < 5% < 3% I P 2,4% 8,3% < 7% < 5% II P 1,4% 4,5% < 5% < 3% I P 2,8% 6,1% < 7% < 5% II P 1,3% 4,2% < 5% < 3% I P 3,0% 7,4% < 7% < 5% II P 1,2% 4,1% < 5% < 3% I P 4,8% 8,4% < 7% < 5% II P 2,5% 4,1% < 5% < 3% I P 6,3% 10,1% < 7% < 5% II P 4,0% 4,3% < 5% < 3% I P 4,6% Non disponibile < 7 % < 5 % II P 2,3% Non disponibile < 5 % < 3 % Richiami precoci e mammografie intermedie I richiami precoci e le mammografie intermedie sono due indicatori che rappresentano rispettivamente le percentuali di mammografie eseguite dopo accertamenti e quelle eseguite con intervalli inferiori ai 2 anni. Per il tasso dei richiami precoci si osserva un miglioramento passando dall 1,8% del 2011 all 1,5% del 2012, seppur non raggiungendo ancora gli standard previsti di 0% come desiderabile e <1% accettabile, mentre la percentuale delle mammografie intermedie soddisfa invece lo standard desiderabile che è dello 0% (Tabella 3). Tabella 3 Screening mammografico: richiami precoci e mammografie intermedie Anni Anni Richiami precoci 0,2% 0,2% 0,4% 0,2% 0,2% 0,2% 1,2% 1,8% 1,5% Mammografie intermedie 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,01% 0,0% 0,0% Cancri screen-detected Nella Tabella 4 sono indicati i cancri screen-detected individuati dal 2004, con i dati preliminari per il

131 Tabella 4 - Screening mammografico: cancri diagnosticati Anni Anno Cancri diagnosticati Screening citologico Adesione al programma I dati preliminari di adesione per il 2012 evidenziano un aumento rispetto al 2011 dal 63,2% al 69,4%, valore più alto nel 2011 della media regionale (57%), con obiettivo regionale del 60%, e della media nazionale (41,2%). Anche per questo programma è stato possibile, grazie alla presenza di personale aggiuntivo acquisito grazie ad un finanziamento della Fondazione CARIPARO, procedere al recupero telefonico delle donne non aderenti al 1 invito, concordando un nuovo app untamento o recuperando informazioni di test eseguiti al di fuori del programma. Grafico 2 - Screening citologico: tassi di adesione Anni ,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 44,6 41,4 39,0 50,9 44,2 48,8 58,7 54,1 51,7 56,9 63,0 62,8 63,2 57,4 55,4 50,4 63,1 69,4 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Adesione grezza Adesione corretta Tempi della procedura dello screening Le donne che hanno aderito al programma e con esito negativo del test per la ricerca del Papilloma-virus (HPV) o del Pap-test, nel 2012, hanno ricevuto risposta nelle percentuali e nei tempi riportati in Tabella

132 Tabella 5 Screening citologico: tempi di risposta Anni Anno <30 gg (Standard consigliato 80%) gg ed oltre % 13 % % 10 % % 3 % % ,2 % 6,8 % ,7 % 9,3 % ,5 % 11,5 % ,6% 76,4% ,5 % 6,5 % ,7% 9,3% Anche nel 2012 il requisito dello standard consigliato dell 80% di donne che ricevono la lettera di risposta entro 30 giorni dall esecuzione del test è stato ampiamente rispettato. Si ricorda che a gennaio 2011 l Azienda ULSS 18, su indicazione regionale, ha avviato la ricerca del Papilloma virus (HPV) come test di 1 l ivello nel programma di screening. Il protocollo relativo al percorso diagnostico-terapeutico prevede la lettura del Pap-test solo in caso di positività all HPV o in quei casi per i quali vi è indicazione ad effettuare solo il tradizionale Pap-test. L'introduzione della ricerca del Papilloma-virus come test di 1 livello, la cui lettura avviene presso l Unità di Microbiologia dell Università di Padova, con l import in automatico mediante SW degli esiti degli HPV al software del Centro di Coordinamento, ha migliorato l intervallo di tempo test-invio lettera di risposta. Gli intervalli di tempo dall esecuzione del test di 1 livello alla colposcopia sono riportati nella Tabella 6, che evidenzia un ulteriore miglioramento di questo indicatore, grazie al maggior impegno di tempo della Ginecologa responsabile del 2 livello del Programma di Screening, rispetto ad altre attività di reparto, ora seguite da altri specialisti. Tabella 6 Screening citologico: intervalli di tempo dal Pap-test alla colposcopia Anni Anno < 60 gg (Standard consigliato 90%) > 61 gg % 5% % 4% % 8% % 24% ,2% 31,8% ,7% 67,3% ,9% 63,1% ,7% 61,3% ,2% 39,8% ,5% 34,5% Cancri diagnosticati e Lesioni ad alto rischio screen-detected Nella Tabella 7 sono indicati i cancri diagnosticati e i cancri evitati (HSIL). 132

133 Tabella 7 Screening citologico: cancri e lesioni ad altro rischio diagnosticati Anni Anno Cancri diagnosticati Lesioni ad alto rischio (HSIL) Screening colon-rettale Adesione al programma Nel gennaio 2007 è stata avviata la messa a regime del programma di screening per il tumore del colon-retto su tutto il territorio aziendale e i dati evidenziano un costante, anche se lento, miglioramento confermato confermato anche dai dati preliminari del 2012, passando da 65,7% del 2011 al 66,6% per il 2012, valore significativamente superiore alla media veneta del 2011 che è del 63%, con un obiettivo regionale del 65% (Grafico 3). 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% Grafico 3 - Screening colon-rettale: tassi di adesione Anni ,0 60,9 64,1 62,3 63,4 65,7 50,0 53,4 44,0 42,0 24,0 28,0 43,0 42,0 10,0% 0,0% Adesione grezza Adesione corretta Tempi della procedura dello screening Le persone che hanno aderito al programma con test negativo hanno ricevuto risposta nelle percentuali e nei tempi riportati in Tabella 8. Nell'anno 2012 è stato raggiunto il valore del 100%, cioè tutte le persone che hanno aderito hanno ricevuto risposta entro 21 giorni dall'esecuzione del test, con il 97,5% entro 10 giorni, quindi, considerando che lo standard desiderabile prevede che almeno il 90% riceva risposta entro 15 giorni, si sottolinea l eccellente qualità di questo indicatore. 133

134 Tabella 8 Screening colo-rettale: tempi di risposta Anni Anno < 21 gg (Valore accettabile 90%) < gg gg >36 gg % 6% 1% 13% % 6% 1% 1% % 11% 2% 1% ,9% 1,7% 2% 1,4% ,2% 1,0% 0,5% 1,3% ,4% 2,2% 0,9% 1,5% ,1% 1,5% 0,7% 0,8% ,0% 0,0% 0,0% 0,0% Nella Tabella 9 sono evidenziate le lesioni riscontrate, con dati preliminari per il Tabella 9 Screening colo-rettale: cancri e lesioni diagnosticati Anni Anno Cancri Lesioni ad alto Lesioni a basso diagnosticati rischio rischio La valutazione e il monitoraggio di alcuni degli indicatori del Programma di Screening del carcinoma colo-rettale, come l adesione agli approfondimenti, le caratteristiche dell indagine di 2 livello (raggiungimento del cie co, incidenza di complicanze, di sanguinamento, di perforazione) hanno evidenziato una buona qualità professionale dimostrata dagli operatori coinvolti ai diversi livelli. 134

135 2.4 La tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati Uno dei compiti della SOC Igiene e Sanità Pubblica è rappresentato dalla tutela delle collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita: tale attività rientra nell area del Servizio denominata Igiene Urbana e Ambientale. Fra i compiti di questa Area rientrano il rilascio di pareri preventivi, la vigilanza su strutture sanitarie, strutture alberghiere ed extra - alberghiere, scuole di ogni ordine e grado, attività di barbieri, acconciatori, estetisti e tatuatori, Istituti Penitenziari, laboratori di produzione e vendita di cosmetici, alloggi (sia per graduatorie ATER che per le leggi sull immigrazione), sale gioco, impianti sportivi e piscine, attività di polizia mortuaria e di verifica autofunebri, il controllo dell applicazione del divieto di fumo in attività collettive in cui vi sia la presenza di più avventori, i sopralluoghi per inconvenienti igienici connessi alla tutela della salute pubblica, nonché la verifica delle operazioni di disinfestazione sul campo (corsi d acqua, caditoie), contro la diffusione della zanzara tigre ai fini della prevenzione delle malattie ad essa collegate. Il Servizio ha subito una trasformazione nel modo di porsi verso le categorie produttive (artigiani, commercianti) e gli enti istituzionali con i quali storicamente si rapporta (Comuni, Provincia) a seguito dell entrata in vigore di una nuova norma nazionale, la Legge n.122 del 30 luglio 2010, Segnalazione Certificata di Inizio Attività, SCIA, la quale sta di fatto portando ad una forte riduzione del controllo preventivo da parte del SISP prima dell inizio di un attività commerciale o artigianale, prevedendo invece la possibile surroga del parere con sopralluogo SISP prima dell apertura, con un autocertificazione o asseverazione in capo al privato Determinante è stata la scelta del Legislatore di responsabilizzare gli imprenditori all autoverifica o autocontrollo, affinchè diventino loro stessi i primi soggetti portatori della cultura della prevenzione nelle aziende e nei luoghi di vita, come peraltro già avvenuto in passato con i cittadini e le varie autocertificazioni in atti amministrativi. Nella programmazione delle attività del SISP si tiene conto, pertanto, oltre che delle linee guida dei LEA nazionali e della programmazione pluriennale del Piano Sanitario Regionale, anche delle singole normative di settore e soprattutto delle indicazioni della Direzione della Prevenzione della Regione Veneto. Il Servizio di Sanità Pubblica esplica anche un azione connessa alla tutela della collettività dai rischi sanitari legati all inquinamento ambientale, attività questa svolta principalmente mediante l espressione di pareri sanitari predisposti dal Medico responsabile dell Area Igiene Urbana e Ambientale, pareri redatti sulla scorta di analisi o accertamenti che, successivamente all entrata in vigore della Legge n.61/94 e della L.R. 32/96 e successive Delibere regionali attuative, vengono effettuate dai Tecnici ARPAV (Agenzia Regionale per la Prevenzione e protezione Ambientale del Veneto). Il SISP quindi, pur avendo perso tutte le competenze sulle verifiche ambientali, ora in capo ad ARPAV, svolge il ruolo fondamentale di organo tecnico a servizio dei Sindaci relativamente agli aspetti igienico sanitari e di tutela sella salute pubblica. Le azioni messe in essere dal servizio per perseguire l obiettivo di tutela della salute dai rischi presenti in ambienti di vita, aperti e confinati, possono essere distinte in attività d iniziativa o programmate ed attività su richiesta. Attività d iniziativa o programmata Il SISP, ha come ruolo istituzionale quello della vigilanza e prevenzione nell ambito delle malattie infettive, negli ambienti di vita siano essi di uso collettivo quali Case di Riposo o RSA, scuole, alberghi, impianti sportivi, imprese artigiane di acconciatori, estetiste e tatuatori, pubblici esercizi in genere, o abitazioni private, programmando sopralluoghi di verifica presso tali ambienti o luoghi. 135

136 a. Acconciatori, Estetisti, Barbieri e Tatuatori Si ribadisce l attenzione del SISP alle verifiche delle condizioni igienico-sanitarie nelle attività artigianali che effettuano servizi alla persona, quali Barbieri, Acconciatori ed Estetisti soprattutto durante l esercizio dell attività ma anche, se motivati, precedenti all apertura in caso di nuovo laboratorio. Tali verifiche, previste dai regolamenti comunali e da disposizioni regionali, sono particolarmente importanti per la tutela della salute pubblica in quanto vengono valutati, oltre agli aspetti di conformità strutturale dei laboratori ai requisiti previsti dai regolamenti comunali, le condizioni delle attrezzature utilizzate a contatto con la cute e la loro igienizzazione e sterilizzazione, al fine di prevenire la diffusione, tra la popolazione generale di virus responsabili di gravi ed invalidanti malattie infettive quali l Epatite B - C e l HIV. Nell anno 2012 sono state controllati 51 laboratori artigiani di acconciatori ed estetisti, su un totale di circa 450 attività in esercizio; il totale è indicativo in quanto quotidianamente nei 41 Comuni del territorio vi sono chiusure, cambi di gestione, o aperture di nuove attività che spesso non vengono comunicate al SISP, in particolare dopo l entrata in vigore della Legge 122 / 2010 anzi detta. b. Piscine, Palestre ed Impianti Sportivi Le palestre e gli impianti sportivi censite nel territorio aziendale sono circa 120: è difficile stabilire un numero preciso in quanto non essendo soggette, in particolare le palestre private, ad atti autorizzativi specifici spesso sfuggono anche al controllo dei Comuni. Molti degli impianti sportivi con presenza di pubblico sono inoltre soggetti a verifica da parte della specifica Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, prefettizia o comunale, a cui partecipa anche questo Servizio con un Dirigente Medico. In particolare, nel corso del 2012, sono stati effettuati 24 sopralluoghi presso le piscine, sia pubbliche che private aperte al pubblico, che vengono controllate regolarmente, senza preavviso, attraverso anche dei campioni d acqua di balneazione. c. Ambiente e Salute Il Servizio esplica un azione connessa alla tutela della collettività dai rischi sanitari legati all inquinamento ambientale, attività svolta principalmente mediante l espressione di pareri sanitari predisposti dal Medico con incarico di alta professionalità, redatti sulla scorta di analisi o accertamenti che, successivamente all entrata in vigore della Legge n.61/94 e della L.R. n.32/96 e successive Delibere regionali attuative, vengono effettuate dai Tecnici dell ARPAV. In tale ambito, in particolare il Servizio Igiene e Sanità Pubblica ha il compito di effettuare valutazioni sull impatto sanitario determinato da fonti di inquinamento ambientale, allorché l ARPAV abbia fornito misure e/o stime accurate e rappresentative del livello di contaminazione delle matrici ambientali interessate (aria, in questo caso) da parte degli inquinanti. In quest ottica, nel maggio 2008, è stato elaborato dai SISP delle 2 Aziende ULSS della Provincia ed inviato alle Amministrazioni Pubbliche coinvolte nel rilascio di atti autorizzatori di competenza, un documento, Documento base per le valutazioni di sanità pubblica in materia di inquinamento ambientale, contenente importanti elementi chiarificatori in merito al ruolo ed ai compiti della Sanità Pubblica relativamente alle valutazioni sull inquinamento ambientale. E stato, quindi, sottoscritto un protocollo d intesa tra ARPAV e Aziende Sanitarie per instaurare un rapporto di collaborazione finalizzato alla gestione integrata del processo di valutazione del rischio ambientale e sanitario (pareri preventivi, monitoraggio matrici ambientali e definizione dei livelli di contaminazione delle matrici ambientali e dell esposizione della popolazione, mappe di rischio sanitario ecc ). 136

137 Dal 2008, data di diffusione del documento, le linee guida contenute vengono applicate nell espressione dei pareri, modificando l approccio valutativo nella formulazione dei pareri richiesti al Servizio nei casi di nuovi insediamenti produttivi e in relazione al rilascio delle Autorizzazioni Integrate Ambientali ad attività produttive esistenti (AIA). Le valutazioni di impatto sulla salute della popolazione residente si basano su studi di ricaduta degli inquinanti, richiesti alle Ditte, e valutati con ARPAV. L applicazione delle nuove modalità operative ha determinato l adozione di valori di limiti emissivi più restrittivi rispetto a quanto previsto per legge o già autorizzato. Le considerazioni di ordine preventivo prettamente sanitario di valutazione del rischio hanno lo scopo di fornire ai Decisori Politici utili elementi per l adozione degli appropriati interventi finalizzati alla riduzione degli inquinanti considerati, tenendo in ogni caso presente a priori che il beneficio di salute conseguibile è direttamente correlato al grado di riduzione degli inquinati stessi nell ambiente. d. Vigilanza larvozanzaricida In seguito a direttive e avvalendosi di specifici programmi operativi della Regione Veneto, nell anno 2012, il SISP ha proseguito l innovativa attività di vigilanza alle operazioni di disinfestazione appaltate dalle amministrazioni comunali nei territori di rispettiva competenza. Il controllo mira a monitorare ed accertare, negli specchi e corsi d acqua superficiali che siano debellati eventuali focolai larvali di zanzare, compresa la zanzara tigre portatrice di complesse patologie nella popolazione generale (West Nile e Chikungunya). L azione di vigilanza igienico sanitaria ha quindi interessato 5 comuni, distribuiti in modo omogeneo nel territorio aziendale, con 45 campionamenti di acque superficiali effettuati in contradittorio con il personale addetto alle disinfestazioni, i cui risultati sono stati immediatamente trasmessi ai rispettivi Sindaci dei comuni interessati, per l adozione di eventuali provvedimenti correttivi. e. Prevenzione della Legionellosi Fra le competenze del SISP vengono annoverate anche lo sviluppo della prevenzione in particolare delle malattie cronico-degenerative, la verifica impiantistica delle strutture sociali (Case di Riposo, RSA), delle strutture sanitarie, ambulatori odontoiatrici, strutture recettive alberghiere ed extra-alberghiere abitazioni private ed impianti sportivi (piscine) per la ricerca del batterio Legionella, il quale rappresenta un potenziale pericolo nel caso entri in contatto con persone immunodepresse. L attività svolta nel corso dell anno consiste in una serie di sopralluoghi effettuati presso 18 strutture, con 113 campionamenti di acqua in totale per la ricerca di Legionella, disposti sia d iniziativa che a seguito di alcuni casi verificatisi nel territorio aziendale. f. Prodotti Cosmetici Fra le attività innovative recentemente prese in carico dal SISP vi è la sorveglianza sulla produzione e commercio dei cosmetici (DGR 1413 del 6 settembre 2011), che ha trovato applicazione nel corso dell anno 2012 in cui sono stati effettuati 6 campionamenti di cosmetici da sottoporre ad analisi chimiche e microbiologiche. Gli accertamenti tecnici sono avvenuti sia su cosmetici prodotti da aziende artigiane locali, destinati ad una ristretta clientela, sia su prodotti di largo consumo fabbricati da aziende extra territoriali ma commercializzati all interno del territorio di competenza dell ULSS 18. In tutti i casi monitorati sono emerse incongruenza analitiche che, come disposto del DGR 1413/2011, sono state notificate per competenza alla Regione Veneto. 137

138 g. Aziende Agricole A seguito di un preciso input della Direzione Regionale Prevenzione, il SISP ha partecipato ad un azione di controllo multidisciplinare sull utilizzo dei prodotti fitosanitari in agricoltura, effettuando nel corso dell anno 2012 da solo, o congiuntamente con altri Servizi dipartimentali (SIAN, SPISAL), 40 sopralluoghi presso Aziende Agricole o Aziende Commerciali strumentali per l agricoltura (essiccatoi per cereali). Nello specifico sono state controllate: la tracciabilità dei prodotti fitosanitari dall acquisto all utilizzo in campo, le condizioni di sicurezza degli operatori, le condizioni di deposito dei prodotti in azienda avuto riguardo della loro tossicità ed infine alcuni aspetti inerenti il corretto smaltimento dei rifiuti prodotti. h. Istituto penitenziario Di particolare interesse per la salute di una ristretta comunità di persone è il sopralluogo ispettivo periodico svolto presso l Istituto di Prevenzione e di Pena Casa Circondariale di Rovigo, così come previsto dall art.11 della Legge 354/75 (Norme sull Ordinamento Penitenziario), al fine di verificare lo stato igienico e sanitario delle strutture, l adeguatezza delle misure di profilassi contro le malattie infettive, nonché le condizioni igienico-sanitarie dei ristretti, così come previsto dal penultimo comma dell art. 11 della legge sopra citata, in pratica l ispezione viene condotta in tutti i locali dell istituto, comprese le celle di detenzione. I risultati dell ispezione sono stati comunicati al Ministero della Salute, al Ministero di Grazia e Giustizia, agli Uffici Regionali ed al Magistrato di Sorveglianza sugli istituti di prevenzione e pena per l adozione dei provvedimenti di competenza Attività su richiesta L attività che il SISP eroga su richiesta, sia da parte del privato cittadino che da parte dei vari Enti quali Comune, Provincia, Prefettura, la stessa Direzione AULSS 18 ecc., ai fini della tutela della salute pubblica, può essere finalizzata all autorizzazione all apertura di attività quali: strutture sanitarie e socio-sanitarie (Case di Cura, presidi ospedalieri, ambulatori specialistici), sale gioco, laboratori di tatuatori e odontotecnici; in seconda battuta alberghi, negozi di acconciatori ed estetisti; ed ancora alla verifica delle condizioni igienico-sanitarie di civili abitazioni o di aree pubbliche o private, alla vigilanza di camere mortuarie e depositi osservazione, sia presso cimiteri comunali che strutture sanitarie, alla partecipazione a varie commissioni di vigilanza, tra le quali commissione pubblico spettacolo comunale o prefettizia, commissione comunale acconciatori-estetisti, commissione vigilanza farmacie, commissioni tecniche regionali, vigilanza fonti radiologiche ecc. (Tabella 1). a. Ambulatori di Medicina Generale Convenzionata Alla fine del 2012 risultano operare sul territorio dell AULSS 18 Rovigo, 133 Medici di Medicina Generale e 16 Pediatri di Libera Scelta convenzionati. L attività di vigilanza presso tali studi medici avviene, in genere, su richiesta del Servizio Risorse in Convenzione dell Azienda, il quale attiva il SISP sia al momento dell apertura di un nuovo studio medico sia nel caso della vigilanza periodica programmata presso gli studi esistenti, per verificare il mantenimento dei requisiti igienico sanitari. Nel corso del 2012 sono stati ispezionati 22 ambulatori di Medici di base e Pediatri di base. b. Controllo applicazione divieto di fumare presso strutture AULSS 18 In relazione agli obblighi di legge relativi al controllo dell applicazione del divieto di fumo, la SOC Igiene e Sanità Pubblica è stata impegnata nel fornire la collaborazione amministrativa necessaria per strutturare il Decreto n.71 del 02/02/2010 con il quale la Direzione Generale ha normato la materia in ambito aziendale. 138

139 Per dare continuità al Decreto del Direttore Generale n.71 il SISP, nel corso del 2012, ha partecipato ad un progetto aziendale inerente la Vigilanza diurna notturna sull applicazione del Regolamento Aziendale di Divieto di Fumo, fortemente voluto dalla Direzione Sanitaria, effettuando 40 controlli ed accertamenti casuali presso le strutture sanitarie aziendali, con priorità presso i Servizi di Igiene Mentale, SERT e strutture sociali protette CEOD, anche per i risvolti sulla sicurezza che l uso di sigarette accese può provocare alla struttura se non adeguatamente vigilata. Alcuni sopralluoghi sono avvenuti anche presso i reparti ospedalieri in particolare durante fasce orarie in cui potrebbero verificarsi sensibili cali di attenzione (sera-notte). c. Commissione vigilanza locali pubblico spettacolo ed attrazioni varie Notevolmente incidente è risultata nel 2012 la partecipazione a Commissioni di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, soprattutto per quanto riguarda l espressione del parere, ai sensi del D.M. 18 maggio 2007, che i Comuni sono tenuti ad acquisire ai fini della registrazione e del rilascio del codice identificativo alle attività di spettacolo viaggiante, sia nuove che già in essere. Il fulcro storico del Distretto Veneto della Giostra si colloca infatti nel territorio aziendale, tra i comuni di Bergantino e Melara che si pongono tra i primi in Veneto ed in Italia per numero di officine di produzione di queste attrazioni, poi esportate in tutto il mondo. Nel corso del 2012 il Dirigente Medico incaricato, infatti, ha espresso 102 pareri nell ambito delle commissioni in argomento, sia a livello comunale che prefettizio. Partecipazione al Progetto CCM VIS.PA Il Servizio ha aderito al Progetto Nazionale del Centro nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) Sperimentazione dell utilizzo della Valutazione degli Impatti sulla Salute (VIS) a supporto dell espressione dei pareri dei Dipartimenti di Prevenzione in Conferenza dei Servizi nella Regione Veneto, conclusosi nel Si tratta di un progetto affidato alla regione Emilia-Romagna, al quale la regione Veneto ha collaborato attraverso la partecipazione delle Aziende ULSS nn. 16, 18 e 22, avente come obiettivo la messa a punto di un nuovo strumento di valutazione preventiva di impatto sulla salute rivolto agli operatori di sanità pubblica e, al tempo stesso, mettere a disposizione sistemi di valutazione che favoriscano l adozione di interventi e politiche che garantiscano il benessere complessivo degli individui, delle comunità e la sostenibilità dell ambiente. A tal proposito la stessa Regione Emilia-Romagna ha proposto la sperimentazione di un protocollo che prevede la compilazione di una check-list basata sulla attribuzione di punteggi (postivi o negativi, in relazione all impatto favorevole o negativo che si stima possa essere prodotto dall opera/intervento/azione in esame sulle diverse voci elencate nella check-list) da parte dei diversi soggetti coinvolti presenti negli organi collegiali competenti in materia ambientale. LA SOC SISP dell Azienda ha partecipato attivamente sperimentando, in sede di Conferenze di Servizio, le check-list, identificando in modo puntuale le criticità e identificando le possibili soluzioni. Al termine del progetto sono quindi stati validati gli strumenti VISPA che, accompagnati dalle linee guida di utilizzo, formano il KIT -VISPA ovvero il prodotto finale del progetto che consente di inserire alcuni elementi di valutazione di impatto sulla salute in un percorso di valutazione che affianca quello tradizionalmente fatto nelle Conferenze dei Servizi dagli operatori di sanità pubblica. Il KIT VISPA è disponibile sia per la versione per supporto cartaceo che in versione informatizzata (che consente di aggiornare in automatico il calcolo dei punteggi delle checklist e tabelle) nel sito Nella Tabella 1 vengono riportati i dati di attività dell Area Igiene Urbana e Ambientale, confrontando gli anni

140 Tabella 1 Attività Area Igiene Urbana e Ambientale Anni Strutture oggetto di vigilanza Strutture turistico-ricettive -alberghi, affittacamere, ostelli, agriturismo Strutture sportive e ludico ricreative -piscine, campi sportivi, palestre parchi gioco Barbieri, parrucchieri, estetiste: vigilanza esistenti + nuove aperture Strutture sanitarie -Ambulatori Medici di Base Strutture sanitarie -Ambulatori Specialistici (L.22) Strutture scolastiche -Asili nido, Scuole materne, elementari, medie inferiori, medie superiori, aule didattiche Tutela igienico sanitaria, controlli e vigilanza sull'abitato (inconvenienti igienico sanitari) Alloggi per graduatorie ATER: verifica condizioni igieniche degli edifici Laboratori di Tatuaggio e Piercing Alloggi per capacità ricettiva: verifica leggi sull immigrazione (permessi o carta soggiorno, ricongiungimenti famigliari) Istituti Penitenziari Auto Funebre: vigilanza e nullaosta igienico-sanitario Sale gioco Case di Riposo, RSA, ecc.: vigilanza per Legionella Vigilanza larvozanzaricida: Comuni controllati Cosmetici: campionamenti effettuati Fumo: vigilanza applicazione divieto in ambienti pubblici Aziende agricole: sopralluoghi di vigilanza (Pre-Fit) Attività Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti Gas Tossici Campionamento acque di piscina Legionella: campionamenti d acqua effettuati Partecipazione a Commissione Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo Partecipazione a Commissione Farmacie Aziendali Indagini ambientali:valutazioni ambientali Vigilanza larvozanzaricida: campioni di controllo in acque superficiali

141 2.5 Le attività di medicina legale rivolte alla prevenzione e all assistenza A) L attività della Commissione per il riconoscimento di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità Nella dizione "invalidità civile" sono comprese una serie di prestazioni che scaturiscono dal riconoscimento di una, che comporti una riduzione permanente della capacità lavorativa e/o un danno funzionale permanente (Legge 118/71 e Decreto Legislativo 509/88). L invalidità civile è una condizione riconosciuta dall ordinamento giuridico come presupposto per avere diritto a determinate prestazioni economiche e socio-sanitarie da parte dello Stato. Le persone affette da determinate patologie, condizioni congenita o acquisite, possono chiedere il riconoscimento dello stato di invalidità civile, che viene valutato, con un accertamento medico-legale, da parte di una Commissione medica istituita presso l Azienda Socio-Sanitaria Locale e coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica. Alle Commissioni partecipano, infatti, varie figure professionali, tra cui Medici Legali, Medici del Lavoro, Medici Igienisti, e, nelle commissioni di cui alla L.104/92 Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate" e L.68/99 Norme per il diritto al lavoro dei disabili, Medici Specialisti delle patologie trattate e Assistenti e Operatori Sociali della SOS Dpt Disabilità-SIL. Dal 1 gennaio 2010 le domande per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità vanno presentate all INPS, per via telematica, anche se le Commissioni vengono ancora effettuate presso l ULSS competente per territorio. Nel contesto delle domande presentate nell'anno 2012, il 2,1% riguarda cittadini minori di 18 anni, il 35,8% cittadini di età tra i 18 ed i 65 anni ed il 62,1% cittadini di età superiore agli anni 65. Ovviamente, tra i cittadini infra 65enni si rinviene una sensibile percentuale di richieste, pari al 14,5%, finalizzate all'ottenimento del collocamento protetto, di cui alla L.68/99. Tra i cittadini ultra65enni la percentuale più rilevante riguarda le domande per il riconoscimento dell'invalidità civile e quelle per la L.104/92, che possono esitare rispettivamente nella concessione dell'indennità di accompagnamento e nella possibilità di essere assistiti da un congiunto: complessivamente tali domande incidono per il 99,1% in tale fascia di età. Per quanto attiene le sedute complessive effettuate nell'anno 2012 nell'azienda ULSS 18, pari a 989, si può rilevare una netta prevalenza delle sedute ambulatoriali, pari a 873, distribuite prevalentemente della sede di Rovigo rispetto a quella di Badia, rispettivamente 621 e 252 Anche le sedute domiciliari riconoscono una distribuzione prevalente nella sede di Rovigo, nella misura di 88 sedute nel distretto di Rovigo e 28 sedute in quello di Badia. Relativamente all'esito delle visite effettuate nel corso del 2012, va rilevato che su un totale complessivo di visite, 85 casi sono stati riconosciuti non invalidi, indipendentemente dalla fascia di età di appartenenza, pari ad una percentuale dell'0,9%: tale dato depone per una complessiva appropriatezza delle domande presentate, che, in una percentuale del tutto trascurabile, non hanno dato luogo ad alcun riconoscimento. Le visite effettuate su istanti minori, pari a 69, hanno dato luogo al riconoscimento per 49 minori (71%), delle difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, collegate al beneficio dell'indennità di frequenza. In 16 casi, pari al 23,1%, gli istanti sono stati giudicati non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, requisito collegato al beneficio dell'indennità di accompagnamento. Nei restanti 4 casi, pari al 5,8%, il beneficio riconosciuto è stato quello di minore ipoacusico. 141

142 Il totale degli infra65enni visitati nel 2012 ammonta a di cui 658 (46,7%) riconosciuti invalidi >1/3, 308 (21,8%) riconosciuti invalidi >2/3, 305 (21,7%) invalidi al 100%, 137 (9,7%) riconosciuti incapaci di compiere gli atti quotidiani della vita o di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore. Il totale degli ultra65enni visitati nel 2012 ammonta a 2.404, di cui 159 (6,6%) riconosciuti invalidi con difficoltà lievi a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, 402 (16,7%) con difficoltà medie e 562 (23,4%) con difficoltà gravi, (53,3%) riconosciuti invalidi al 100% con diritto all'indennità di accompagnamento. L'elevata percentuale di indennità di accompagnamento riconosciute (53,3%), testimonia un elevato livello di dipendenza della popolazione anziana ultra65enne. Le visite effettuate nel corso dell'anno 2012 ai sensi della L. 104/92, complessivamente, risultano essere state Nel corso dell'anno 2012 sono stati riconosciuti sordi 6 istanti, ciò a testimonianza dell'efficacia delle attuali tecniche riabilitative nel consentire ai soggetti affetti da ipoacusia congenita di apprendere normalmente il linguaggio parlato. Sono, inoltre, stati riconosciuti 38 ciechi parziali e 21 ciechi assoluti. Nella Tabella 1 si riassumono i dati relativi all attività e agli esiti di invalidità civile negli anni 2010, 2011 e Tabella 1 - Dati di attività relativi all invalidità civile Anni Domande pervenute minori di 18 anni 1,7% 1,8% 2,1% enni 30,8% 33,5% 38,5% - ultra65enni 67,5% 64,7% 62,1% Sedute complessive effettuate ambulatoriali domiciliari - Medio Polesine - Alto Polesine Esito delle visite effettuate, suddivise per fasce di età Non invalidi (indipendentemente dalla fascia di età) Minori visitati indennità di frequenza (difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età) indennità di accompagnamento (IDA) (non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita) minore ipoacusico 18-64enni visitati invalidità > 1/3 invalidità > 2/3 invalidità 100% invalidità 100% + IDA (assistenza continua) ,4% 115 2,8% 87 75,5% 28 32,2% 0 0,0% ,9% ,8% ,0% ,8% ,1% ,5% 87 2,5% 61 70,1% 26 29,9% 0 0,0% ,2% ,2% ,3% ,5% 113 9,0% ,1% 69 1,7% 49 71,0% 16 23,2% 4 5,8% ,9% ,7% ,9% ,7% 137 9,7% 142

143 Ultra65enni visitati invalidi con difficoltà lievi invalidi con difficoltà medie invalidi con difficoltà gravi invalidi con IDA Sordità Cecità di cui: - parziale - assoluta Visite effettuate ai sensi della L.104/92 (senza distinzione di età) Tabella 1 (segue) ,1% 184 7,9% ,5% ,8% ,8% 1 0,02% 76 1,9% ,1% 167 8,5% ,3% ,8% ,8% 3 0,1% 57 1,6% ,6% 159 6,6% ,7% ,4% ,3% 6 0,1% 59 1,5% B) Attività della Commissione Medica Locale Patenti (CML) operante nella Provincia di Rovigo Ai sensi dell'art.330 del DPR 495/92 e dell'art.119, c.4, del Codice della Strada alla Commissione Medica Locale (CML), coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica, è demandata la competenza della valutazione dell'idoneità psico-fisica alla guida di particolari tipologie di utenti (mutilati e minorati fisici, soggetti affetti da patologie invalidanti ai fini della guida, ultra65enni con particolari tipi di patenti, uso/abuso sostanze psicoattivealcool, stupefacenti, psicofarmaci, deficit visivi, ipoacusia non correggibile, ecc.). A partire dal mese di Settembre dell anno 2010, ai sensi della Legge 120/2010 e delle disposizioni applicative introdotte con D.M. 08/09/2010, tutti i soggetti ultra80enni, al fine del rinnovo della patente dopo la scadenza naturale della stessa, devono essere visitati presso la CML. Tale disposizione normativa porterà negli anni successivi al 2010 ad un sensibile incremento delle persone visitate presso la CML, anche a causa della modifica del periodo massimo di validità del rinnovo della patente per gli ultra80enni, che è stato ridotto, ai sensi della normativa precitata, da 3 a 2 anni. Con Legge n.35/2012 è stato abrogato l obbligo di visita in CML per gli ultraottantenni; a seguito di tali disposizioni normative, il numero delle domande nel corso del 2012 è stato di e le visite effettuate sono state in totale (Tabella 1 e Grafico 1). Nel 2012 le persone visitate, rispetto al 2011, sono aumentate del 3% mentre le visite per patologia alcol-correlata hanno avuto un incremento del 49%, dovuto, verosimilmente, all aumentato numero di controlli da parte delle autorità preposte. L incremento delle visite dell anno 2011 rispetto al 2010 (circa visite) deve essere attribuito all obbligo di visita in CML per gli ultra80enni e pertanto il numero di non idonei, pari a 331 unità (6,8%), può essere attribuito alla quota di ultra80enni, che risultano spesso portatori di polipatologia, la cui gravità non consente talora di concedere l idoneità alla guida. Il numero di non idonei nell anno 2012 è diminuito a 222 unità, verosimilmente per l esclusione degli ultra80enni dalla visita in CML. Il raffronto con altre CML della Regione Veneto ha posto in evidenza come questo valore sia lievemente inferiore alla media regionale, ma ciò deriva probabilmente dal fatto che il giudizio di non idoneità viene in alcuni casi nell ULSS 18 sostituito da controlli ravvicinati nel tempo, che consentono di monitorare in modo più completo l evolutività o meno delle 143

144 patologie in esame, con conseguente maggiore accuratezza nell espressione del giudizio finale. Tale approccio metodologico comporta comunque un maggior carico di lavoro per la CML, che concorre a determinare attualmente un tempo di attesa per la visita di circa un mese. Tabella 1 - Attività della Commissione Medica Locale Anni e Anni Persone visitate di cui con patologie alcoolcorrelate ,0% ,7% ,5% ,3% ,4% ,6% ,8% ,6% Quando rivolgersi alla Commissione Medica Locale L'art.119, c.4, del Codice della Strada prevede che l'accertamento dei requisiti fisici e psichici del candidato o conducente venga effettuato da commissioni mediche locali, costituite in ogni provincia presso le unità sanitarie locali del capoluogo di provincia, nei riguardi di: a) mutilati e minorati fisici. Nel caso in cui il giudizio d'idoneità non possa essere formulato in base ai soli accertamenti clinici si dovrà procedere ad una prova pratica di guida anche su veicolo adattato in relazione alle particolari esigenze b) coloro che abbiano superato i sessantacinque anni di età ed abbiano titolo a guidare autocarri di massa complessiva, a pieno carico, superiore a 3,5 ton., autotreni ed autoarticolati, adibiti al trasporto di cose, la cui massa complessiva, a pieno carico, sia superiore a 20 ton., macchine operatrici; coloro che abbiano superato i sessanta anni per poter guidare autobus, autocarri, autotreni, autoarticolati, autosnodati, adibiti al trasporto di persone (art.115 C.d.S.); c) soggetti affetti da patologie invalidanti ai fini della guida; d) coloro per i quali è fatta richiesta dall'ufficio Territoriale del Governo o dall'ufficio Provinciale della Direzione generale della Motorizzazione Civile T.C.; e) coloro nei confronti dei quali l'esito degli accertamenti clinici, strumentali e di laboratorio faccia sorgere al Medico dubbi circa l'idoneità e la sicurezza della guida; f) soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti C, D, CE, DE. Patologie invalidanti soggette a valutazione della CML L'appendice II-art.320 (Malattie Invalidanti) al Titolo IV del Regolamento di Esecuzione e Attuazione del Codice della Strada, e l allegato III al D.Lgs. 59/2011, prevedono che i candidati o conducenti, affetti dalle patologie invalidanti indicate nella Tabella 2, vengano valutati presso la Commissione Medica Locale. L'idoneità alla guida è stabilita, caso per caso, dalla Commissione, che rilascia la relativa certificazione, stabilendo anche la durata della validità della patente. 144

145 Tabella 2 Elenco delle patologie invalidanti di competenza della CML Patologie Cardiovascolari, Portatori di protesi, Casi gravi o complicati, Trapianto Diabete per categorie C/D/E o Diabete scompensato Malattie Endocrine Casi gravi o complicati Malattie Sistema Nervoso Centrale e Periferico -Tutte Epilessie -Tutte Malattie Psichiche Tutte le malattie in atto Uso/Abuso Sostanze Psicoattive (alcool, stupefacenti, psicofarmaci) - Tutte Malattie del Sangue, Casi gravi o complicati Malattie Urogenitali, Trattamento dialitico, Trapianto, Insufficienza renale grave Deficit visivi Deficit uditivi, Ipoacusia non correggibile con protesi acustica 145

146 2.6 La tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro La SOC Prevenzione Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro si occupa della prevenzione degli infortuni e delle malattie e inabilità causate e/o correlate al lavoro e del miglioramento del benessere lavorativo, conseguiti attraverso una strategia di rafforzamento della cultura della prevenzione dei rischi, il coinvolgimento delle diverse articolazioni sociali e istituzionali presenti sul territorio, un azione di vigilanza mirata al contrasto dei rischi più gravi. Il Servizio è articolato, in relazione ai compiti e alle funzioni istituzionali, su 7 aree: area sanitaria: espleta tutte le attività di natura sanitaria con particolare riferimento alle visite mediche di idoneità lavorativa, visite specialistiche di medicina del lavoro, esegue inoltre esami strumentali anche su richiesta delle aziende; area rischio da stress lavoro-correlato : in seguito all entrata in vigore del D.Lgs 81/2008, la valutazione dello stress lavoro-correlato diviene un obbligo del datore di lavoro e compito dello SPISAL diventa l analisi degli effetti, in termini di prevenzione, dei rischi psico-sociali e la valutazione delle eventuali azioni migliorative/correttive individuate e adottate da parte dei datori di lavoro stessi; area igiene industriale: espleta le proprie attività di quantificazione di fattori di rischio chimici o fisici, prevalentemente su programmazione nell ambito di interventi di comparto; area amianto: rilascia pareri sui piani di lavoro ed effettua valutazioni tecnicoprofessionali su problematiche relative alle bonifiche dell amianto, area Nuovi Insediamenti Produttivi: valuta le pratiche edilizie riguardanti gli stabilimenti produttivi per il rilascio del parere preventivo igienico-sanitario; area antinfortunistica e vigilanza: effettua attività di vigilanza e controllo, programmata o su richiesta dell Autorità Giudiziaria, in caso di infortuni e malattie professionali oppure esegue interventi nei settori produttivi a più elevato rischio previsti dalla pianificazione regionale e aziendale (edilizia, agricoltura, legno, metalmeccanica, ecc..); area educazione sanitaria e promozione della salute: l obiettivo è di promuovere l adozione di stili di vita sani e di buone pratiche sul lavoro con particolare riferimento a fattori di rischio quali l alcol, sostanze psicotrope, il fumo di tabacco; A) Monitoraggio e gestione degli infortuni sul lavoro La SOC SPISAL dell Azienda ULSS 18 monitora, analizza e gestisce il flusso degli infortuni sul lavoro accaduti nel territorio di propria competenza. Le fonti primarie di informazione derivano dai dati che vengono estrapolati dalla banca dati infweb (accessibile dalla piattaforma intranet dell ULSS 18) nella quale afferiscono i certificati medici di infortunio (primo certificato, continuazione e definitivi) redatti dai Pronti Soccorsi dell Ospedale Civile Santa Maria della Misericordia di Rovigo e dell Ospedale S. Luca di Trecenta. L accesso alla banca dati avviene in tempo reale perciò, oltre a garantire una attività di intervento immediato sul luogo dell infortunio qualora il Servizio riceva la segnalazione direttamente dal SUEM 118, è possibile impostare una attività di indagine programmata per tutti gli infortuni che abbiano una prognosi complessiva superiore ai 40 giorni o esitino in invalidità permanenti. Nell anno 2012 sono stati valutati tutti i infortuni sul lavoro che hanno richiesto almeno una prestazione sanitaria presso i Pronti Soccorsi di competenza. Dall analisi del fenomeno infortunistico è stato possibile evidenziare che in totale sono stati persi giorni lavorativi, per una prognosi media di 15,2 gg. Gli infortuni che hanno evidenziato una prognosi complessiva ai 40 gg. sono stati

147 Lo SPISAL ha preso in carico 90 infortuni sul lavoro. In 58 casi è stata avviata indagine di polizia giudiziaria finalizzata ad evidenziarne dinamica, cause ed eventuali responsabilità, e in 21 casi si è dovuto procedere alla adozione di provvedimenti tecnici finalizzati alla regolarizzazione di eventuali situazioni contravvenzionali e, conseguentemente, segnalarli alla locale Autorità Giudiziaria. Lo SPISAL è stato attivato nell immediatezza dal SUEM (in orario di servizio o durante la pronta disponibilità) in 28 casi. Negli altri casi ci si è attivati su selezione interna del certificato medico di infortunio. Nei 21 casi in cui è stato rilevato il nesso di causa tra l evento infortunistico e la mancata applicazione delle norme che tutelano la salute e la sicurezza dei lavoratori, sono stati redatti 31 verbali di prescrizione a carico di datori di lavoro, dirigenti e preposti delle aziende ove si sono verificati gli infortuni. Per 32 casi, invece, si è provveduto all archiviazione d ufficio in quanto infortuni accaduti in itinere, a titolari di ditta senza dipendenti o palesemente accidentali. B) Vigilanza nel comparto edilizia La vigilanza nel comparto dell edilizia rappresenta uno dei LEA fondamentali che lo SPISAL deve garantire. Assieme al settore dell agricoltura ed a quello della metalmeccanica, si tratta di uno dei settori a più alto indice infortunistico. Ciò vale sia se il dato viene proiettato su scala nazionale che su scala regionale. Il rischio prevalente è certamente quello di caduta dall alto e la mission dei servizi di vigilanza prevede proprio di dare priorità al controllo dei cantieri dove l applicazione di efficaci misure di sicurezza durante i lavori in altezza viene palesemente disattesa. Per il tramite del sistema della notifica preliminare, che i committenti devono obbligatoriamente trasmettere allo SPISAL, viene implementata una banca dati che consente di conoscere tipologia dei lavori, durata e numero di imprese coinvolte nella diversa tipologia di lavori edili. Nell anno 2012 sono giunte allo SPISAL notifiche preliminari che coincidono con altrettanti inizi lavori. Sono stati eseguiti 256 sopralluoghi (primo sopralluogo, successivo e di verifica) in 126 cantieri, che hanno permesso di controllare la corretta applicazione delle misure di sicurezza da parte di 285 tra imprese e lavoratori autonomi. In totale sono stati elevati 247 verbali di sanzione (penale ed amministrativa) e di disposizione rilevando 207 violazioni alla norma antinfortunistica. Altra tipologia di lavori che riguardano il settore dell edilizia sono quelli legati alle attività di rimozione di materiali contenenti amianto (nella fattispecie eternit ). Si tratta di attività che oltre al rischio di caduta dall alto espongono i lavoratori al potenziale rischio di inalazione di fibre di amianto che, come è tristemente noto, provocano il mesotelioma pleurico. Lo SPISAL ha ispezionato 19 cantieri relativi alla rimozione di eternit. Oltre alle attività ispettive, lo SPISAL svolge una attività di monitoraggio del territorio, valutando anche i cantieri fermi o sospesi al fine di verificare la necessità di procedere a sopralluogo qualora all atto della riapertura si manifestassero palesi condizioni di scarsa sicurezza per i lavoratori. Nel 2012 sono stati monitorati 32 cantieri. C) Istituzione del Centro di riferimento provinciale per il Benessere Organizzativo nei luoghi di lavoro Molteplici ricerche europee confermano l importanza e l urgenza di affrontare il fenomeno dello stress lavoro-correlato, che risulta tra le cause più comuni di malattia (dato riferito da oltre 40 milioni di lavoratori in tutta l Unione Europea) con costi per l individuo, per le 147

148 organizzazioni aziendali e la collettività che si aggirano tra il 3 ed il 4% del prodotto interno lordo europeo (European Foundation for the Improvement of Living & Working Conditions ). Lo stress lavoro correlato non produce soltanto patologie psichiche, ma può essere causa o concausa di patologie fisiche o psicosomatiche a genesi multifattoriale, che, pur rappresentando un fenomeno oggettivamente complesso da definire, vengono denunciate con sempre maggior frequenza all INAIL. Il D.Lgs 81/2008 introduce l obbligo per tutte le aziende di valutazione e prevenzione del rischio stress lavoro-correlato secondo i contenuti dell Accordo Quadro Europeo e le indicazioni della Commissione Consultiva permanente per la salute e sicurezza sul lavoro e la Legge Regionale 8/2010 sulla prevenzione ed il contrasto dei fenomeni di mobbing e tutela psicosociale della persona sul luogo del lavoro stabilisce l istituzione di Sportelli di assistenza ed ascolto sul mobbing, sul disagio lavorativo e sullo stress psico-sociale nei luoghi di lavoro presso le Aziende ULSS (art. 6) o Centri di riferimento per il benessere organizzativo presso l Azienda ULSS del Comune capoluogo (art. 7) o un Osservatorio regionale sul mobbing, sul disagio lavorativo e stress psico-sociale nei luoghi di lavoro (art. 5). Lo SPISAL affronta e gestisce, dal 1/09/2010, casi di disagio psicosociali lavorativo e casi di sospette o accertate malattie professionali da stress correlato al lavoro; talvolta la gestione del caso di accertato disagio richiede il coinvolgimento del Dipartimento di Salute Mentale dell Azienda ULSS 18 attraverso i consueti canali di accesso al servizio. Con DGRV 1727 del 26/10/2011 sono state recepite le indicazioni sulla valutazione dello stress lavoro-correlato, approvate in data 17/11/2010 dalla Commissione consultiva permanente per la salute e sicurezza sul lavoro, quale percorso metodologico minimo da implementare nell ambito dei sopra indicati Sportelli di Assistenza ed Ascolto e dei Centri di riferimento provinciali, e, con nota della Direzione Prevenzione della Regione Veneto, è stata ravvisata l opportunità che gli Sportelli di ascolto ed i Centri di riferimento siano attivati presso gli SPISAL Pertanto, con DDG n.895 del 11/12/2012 sono stati istituiti presso lo SPISAL 1) lo Sportello di assistenza ed ascolto sul mobbing, sul disagio e sullo stress psicosociale nei luoghi di lavoro con i compiti di fornire informazioni e indicazioni sui diritti dei lavoratori e sui relativi strumenti di tutela e orientare il lavoratore presso le strutture di supporto presenti nella Regione Veneto; 2) il Centro di riferimento provinciale per il Benessere Organizzativo nei luoghi di lavoro con i compiti di accertare lo stato di disagio psico-sociale o di malattia del lavoratore e fornire eventuale indicazione del percorso terapeutico di sostegno, cura e riabilitazione; di individuare le eventuali misure di tutela da adottarsi da parte dei datori di lavoro nei casi di disagio lavorativo rilevati; di supportare gli SPISAL della provincia nelle verifiche sui luoghi di lavoro in tema di valutazione dei rischi psico-sociali (ai sensi del D.Lgs n.81 del 2008 e succ. modificazioni). Il Centro di riferimento opera in accordo con i Comitati paritetici sul fenomeno del mobbing ed il Comitato Unico di Garanzia delle aziende della pubblica amministrazione. Il Centro di riferimento è composto dai componenti del Collegio multidisciplinare, nello specifico: a) un Medico specialista in Medicina del Lavoro con funzione di coordinamento (il Responsabile dello SPISAL o suo delegato), b) uno Psicologo esperto in test psicodiagnostica, c) uno Psicologo esperto in psicologia del lavoro e delle organizzazioni, d) uno Psicoterapeuta, e) un Medico specialista in Psichiatria. Presso questa ULSS lo psicologo assolve alle funzioni di cui al punto b) e c) e le funzioni di cui ai punti d) ed e) vengono indirizzati al CSM tramite le vie di prenotazione classiche. Il Medico del Lavoro partecipa a tutte le attività del Centro lavorando in Equipe con lo 148

149 Psicologo. Nell ambito dell area di competenza rischio da stress lavoro-correlato lo SPISAL ha effettuato uno studio esplorativo, Comparazione fra metodo di valutazione oggettiva e valutazione soggettiva del rischio stress lavoro-correlato, che doveva indirizzare a capire se una valutazione preliminare sia sufficientemente sensibile per rilevare il rischio stress lavoro-correlato che, come indicato dall Accordo Quadro Europeo del 2004, è determinato anche da fattori soggettivi. Obiettivi e limiti In base alle indicazioni della Commissione Consultiva Permanente del 18 novembre del 2010, la valutazione del rischio stress lavoro-correlato deve essere effettuata attraverso una rilevazione di fattori parametrici ed oggettivi, dalla stessa Commissione necessaria; è prevista poi una successiva valutazione approfondita (soggettiva) eventuale in casi specifici, che può seguire o essere contemporanea alla rilevazione necessaria, ma che non può sostituirla. Le indicazioni della Commissione Consultiva Permanente attribuiscono dunque alla valutazione oggettiva una sensibilità di rilevazione del rischio stress lavorocorrelato sufficiente ad individuare correttamente i pericoli e le eventuali misure preventive e/o correttive. I limiti di questo studio riguardano il fatto che le valutazioni preliminari, eseguite direttamente dalle aziende, possono introdurre criteri di incertezza per la molteplicità degli Operatori coinvolti e degli strumenti utilizzabili come previsto dalla normativa vigente. Quest ultima considerazione è legata all esperienza di vigilanza del rischio stress lavorocorrelato effettuata nel 2012, durante la quale si è riscontrato l esistenza di Documenti di Valutazione del Rischio (DVR) non in linea con le indicazioni legislative. Questa indagine esplorativa permette di individuare l eventuale discrepanza fra una valutazione eseguita dai soggetti della prevenzione aziendale ed un ente competente. Il passo successivo porterà a comprendere quanto lo scostamento sia dovuto alla diversa metodologia di rilevazione, alla scorretta applicazione della procedura, all errato utilizzo dello strumento o in ultimo se legata a fattori temporali. Un altro limite dello studio esplorativo riguarda il tempo trascorso fra la valutazione preliminare e quella approfondita che, se significativo, può di per sé spiegare l eventuale discrepanza riscontrata, sia perché possono essere intervenute trasformazioni socioeconomiche con ripercussioni sulle aziende, sia perché possono essere in atto misure correttive che sortiscono un effetto positivo sui lavoratori o per altri cambiamenti organizzativi. Lo studio ha dunque l obiettivo di sviluppare degli eventuali indirizzi di ricerca per quanto concerne: - la sensibilità dello strumento oggettivo e soggettivo (più sensibile l oggettivo o il soggettivo? sono necessari entrambi?) - le capacità di utilizzo degli strumenti dei soggetti della prevenzione e di quella degli esperti (il rischio stress lavoro-correlato è un rischio che può essere trattato esclusivamente dai soggetti della prevenzione aziendale? sono necessarie figure specialistiche?) - l efficacia delle azioni correttive. Strumenti Le metodologie utilizzate dalle aziende per effettuare l indagine preliminare sono state diverse. Lo strumento soggettivo somministrato a 5 aziende del territorio dell Azienda ULSS 18 è stato il questionario- Strumento Indicatore pubblicato dall INAIL e scientificamente riconosciuto. Tale questionario è di facile somministrabilità e garantisce l anonimato, è utilizzabile in maniera efficace in tutte le aziende con più di 10 lavoratori, permette di analizzare i risultati rispetto a valori standard di riferimento, è composto da 35 domande riguardanti le condizioni di lavoro ritenute potenziali cause di stress all interno 149

150 dell azienda, che corrispondono alle 6 dimensioni organizzative definite dal modello Management Standards che sono rappresentate da: 1. domanda 2. controllo 3. supporto (supporto del management; supporto tra colleghi) 4. relazioni 5. ruolo 6. cambiamento Per ciascuna delle 6 dimensioni vengono forniti dei parametri di riferimento, sottoforma di condizioni ideali/stati da conseguire, che possono essere utili al datore di lavoro per identificare le condizioni ideali a cui la propria azienda ed organizzazione del lavoro dovrebbero tendere. Risultati Sono state valutate 5 aziende dal territorio dell ULSS 18 appartenenti a diverse tipologie: 1 metalmeccanica, 3 strutture sanitarie e 1 ente pubblico. In ogni azienda sono stati fatti gruppi omogenei ed il rischio è stato valutato per ogni gruppo omogeneo. Le principali conclusioni sono state le seguenti: risulta improprio il confronto fra i risultati di una valutazione oggettiva non correttamente eseguita ed i risultati di quella soggettiva, inoltre le valutazioni oggettive riportate sono state eseguite con strumenti diversi tra loro: In alcuni casi la valutazione oggettiva non è stata effettuata seguendo procedure corrette (es. non sono state coinvolte alcune figure, non sono stati individuati i gruppi omogenei), in altre situazioni la criticità riguarda lo strumento perché non adeguato o perché mal utilizzato (es. errori nel calcolo dei punteggi). Spesso il Medico Competente non viene coinvolto o non partecipa alla valutazione, si ritiene, invece, che questa figura professionale abbia una visione e conoscenza globale dell azienda tale da rendere la valutazione più efficace; la sua figura, inoltre, ricopre una posizione a garanzia, sia del punto di vista del management, sia dei lavoratori. E dunque necessario potenziare la formazione su questa tematica. Emerge con evidenza che i soggetti della prevenzione in azienda applicano in maniera inefficace le procedure di rilevazione; partendo dall assunto che le valutazioni risultano inefficaci, non è possibile verificare se vi sia una tendenza da parte delle aziende a rilevare il rischio in senso migliorativo rispetto ai risultati che potenzialmente emergono: gli errori procedurali hanno un peso maggiore rispetto a questa ipotetica tendenza che potrebbe essere presa in considerazione a fronte di una apparente valutazione corretta. Per i motivi sopraesposti non è nemmeno possibile valutare l efficacia delle eventuali azioni correttive. I risultati della valutazione approfondita nelle case di riposo orientano nell ipotizzare che in queste strutture il questionario-strumento indicatore non è sufficientemente sensibile per discriminare le problematiche di tali strutture. Si propone dunque di riapplicare lo strumento in simili strutture per confermare l ipotesi. Seppure dai risultati di questo studio pare vi sia una minor sensibilità della valutazione oggettiva agli stressors aziendali, i limiti delle valutazioni oggettive risultano tali da inificiare l attendibilità delle valutazioni stesse, pertanto diviene difficile esprimersi rispetto ad una eventuale diversa sensibilità degli strumenti. Risulta piuttosto evidente che vi sono scostamenti fra valutazione oggettiva e soggettiva che ad oggi sono perlopiù riconducibili a carenze metodologiche e conoscenze tecniche da parte delle aziende rispetto a tale valutazione. È pertanto di fondamentale importanza proseguire con attività di assistenza e formazione alle aziende in tema di valutazione del rischio stress lavoro-correlato e riproporre una nuova comparazione degli strumenti in una fase successiva, che porti anche a considerazioni in merito alla possibile evoluzione nel processo culturale delle aziende. 150

151 Si riporta d seguito il rapporto di attività degli Sportelli di Ascolto (art.6 Legge Regionale n. 8/2012) per la prevenzione e contrasto dei fenomeni di mobbing e tutela della salute psico-sociale della persona sul luogo del lavoro, attivati in regione Veneto e riferiti al Numero di richieste pervenute alle ULSS Provincia Verona Rovigo Padova Venezia Treviso Vicenza Belluno Azienda ULSS n richieste per ULSS Totale Tot Numero di richieste pervenute alle ULSS, suddivise per genere Provincia Verona Rovigo Padova Venezia Treviso Vicenza Belluno Azienda ULSS F M Tot 94 (65%) 50 (35%) Settori di provenienza Provincia Verona Rovigo Padova Venezia Treviso Vicenza Belluno Azienda ULSS Pubblico Privato Tot 72 (50%) 72 (50%) Settoril lavorativi specifici Provincia VR RO PD VE TV VI BL Azienda ULSS Tot Agricoltura 1 1 (1%) Pesca 1 1 (1%) Estrattiva 0 Industrie, artigianato (18%) Elettricità, gas e acqua (4%) Costruzioni 0 Commercio, vendite (13%) Alberghi/Ristoranti (7%) Trasporti, Poste, comunicazioni (5%) Banche/assicurazioni 1 1 (1%) Servizi, immobiliari (5%) PA, difesa e INPS (10%) Scuole/Istruzione (8%) Sanità e lavori sociali (26%) Organiz, associazioni, sindacati (1%) Altro 2 2 (1%) 151

152 SETTORE DI PROVENIENZA DELLE RICHIESTE altro Organizzazioni, associazioni, sindacati Sanità e lavori sociali Scuole/Istruzione PA, difesa e INPS Servizi, immobiliari Banche/assicurazioni Trasporti, Poste e corrieri, comunicazioni Alberghi/Ristoranti Commercio, vendite Costruzioni Elettricità, gas e acqua Industrie, artigianato Estrattiva Pesca Agricoltura 0 1% 1% 1% 0 1% 1% 4% 5% 5% 7% 8% 10% 13% 18% 26% Esiti derivati dagli accessi allo Sportello d ascolto Provincia VR RO PD VE TV VI BL Azienda ULSS Tot Intervento concluso Invio Centro Benessere Organizz Ispezione in azienda Inviata (OO.SS, CSM, MC, CDF ) Colloqui successivi al primo Contatti successivi Contatti successivi Colloqui successivi al primo Inviata (OO.SS, CSM, MC, CDF) Ispezione in azienda Invio Centro Benessere Organizzativo Intervento concluso

153 2.7 La salute animale, l igiene urbana veterinaria e la sicurezza alimentare Nell ambito dell Area di Sanità Pubblica Veterinaria, nel corso del 2012, si sono consolidati i livelli di attività raggiunti negli anni precedenti in tutti i settori d intervento tradizionali. Oltre alle attività ordinarie programmate sono state gestite situazioni straordinarie (es. emergenze sanitarie, stati d allerta). Il Servizio Sanità Animale è stato impegnato nella realizzazione dei piani regionali di sorveglianza epidemiologica relativi alle malattie degli animali. Nell ambito di tali piani di profilassi, le indagini, con l esecuzione del 100% dei controlli diagnostici/campionamenti previsti, hanno riguardato le seguenti malattie: - negli allevamenti bovini: TBC, Brucellosi bovina, Leucosi Bovina Enzootica, Rinotracheite Infettiva dei bovini, BVD, BSE, Blue Tongue, Malattia di Schmallenberg; - negli allevamenti ovicaprini: Brucellosi ovicaprina, Scrapie e Mallattia Schmallenberg; - negli allevamenti suini: Pesti Suine, Malattia di Aujeszky, Malattia Vescicolare Suina; - negli allevamenti avicoli: Influenza Aviaria, Salmonellosi; - negli allevamenti equini: Anemia Infettiva, West Nile Disease; È stata gestita, secondo normativa, una positività per Salmonella in un allevamento avicolo industriale da riproduzione. La positività era stata comunicata dai laboratori dell Istituto Zooprofilattico Sperimentale (IZS) delle Venezie a seguito dei campionamenti effettuati nell ambito di un piano di monitoraggio. Un'intensa attività di vigilanza ha riguardato gli allevamenti avicoli e suini per la verifica del rispetto dei requisiti tecnico-strutturali ed igienico-sanitari in materia di biosicurezza. Analogamente, è stata effettuata attività di vigilanza negli allevamenti per il controllo del rispetto delle norme in materia di anagrafe bovina. Il Servizio ha inoltre effettuato attività su richiesta dei privati (es.: certificazioni per spostamento di animali). Grande attenzione è stata riservata all attività formativa e di aggiornamento dedicata a temi di grande attualità quali, per esempio, le Aggiornamenti sulle malattie infettive dei suini (Malattia di Aujeszky, Malattia Vescicolare Suina) e dei bovini (Virus di Schmallenberg) e Influenza aviaria e West Nile Disease. Aggiornamenti normativi ed epidemiologici corsi che hanno visto l intervento di qualificati relatori dell Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, esperti nelle materie trattate. Per il Servizio Igiene Alimenti di Origine Animale, da segnalare che sono stati eseguiti tutti i controlli di tipo microbiologico e chimico sulle matrici alimentari prodotte e vendute negli esercizi commerciali situati nell Azienda ULSS 18, sia quelli previsti nel Piano Regionale Integrato dei Controlli 2012 (P.R.I.C.) sia quelli su richiesta dell Ufficio Veterinario per gli Adempimenti Comunitari (U.V.A.C.) del Ministero della Salute relativamente ad alimenti importati/scambiati. E stata effettuata, analogamente agli anni precedenti, attività di analisi del rischio in tutti gli stabilimenti con riconoscimento comunitario e tipologie produttive di commercio all ingrosso dove vengono prodotti, lavorati e stoccati alimenti di origine animale. Tale attività ha consentito la successiva classificazione delle strutture in base al rischio, ai fini della definizione delle frequenze da adottarsi per i controlli e per l attività ispettiva. Di grande rilevanza, inoltre, l attività di verifica e controllo dell etichettatura delle carni per il rispetto della tracciabilità, in particolare di quelle bovine. E continuata l intensa attività ispettiva presso gli stabilimenti di lavorazione di prodotti di origine animale rientranti in uno specifico elenco del Ministero della Salute autorizzati all export negli Stati Uniti e in altri paesi terzi. Tali stabilimenti, per mantenere la qualifica, devono soddisfare particolari requisiti supplementari oltre a quelli previsti dalle normative comunitarie e, di conseguenza, sono sottoposti ad un ulteriore attività di vigilanza che 153

154 prevede interventi quotidiani (atti ispettivi e campionamenti) i cui esiti vengono inseriti su un portale internet gestito dal Ministero della Salute e consultabile in tempo reale dai veterinari ufficiali dei paesi destinatari dei prodotti. Il Servizio continua a garantire, inoltre, la propria presenza anche in due stabilimenti industriali che effettuano la lavorazione di prodotti d uovo destinati alla commercializzazione in moltissimi Paesi UE ed extra UE. Una significativa attività di vigilanza ha riguardato anche le più recenti e innovative forme di commercializzazione di alimenti di origine animale quali, ad esempio, i distributori di latte crudo, che sempre con maggiore frequenza si vedono nei quartieri delle città, e i farmer-market che rappresentano una forma di vendita diretta dei propri prodotti da parte dei produttori agricoli. Anche nel 2012 sono state gestite tutte le segnalazioni di stati d allerta pervenute e riguardanti alimenti di origine animale. L attività del Servizio Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche per l anno 2012 si è incentrata sui settori di competenza del Servizi, che sono l igiene delle produzioni zootecniche, l alimentazione degli animali, il benessere degli animali d allevamento e d affezione, l uso del farmaco veterinario, l igiene urbana e le attività proprie del Canile Sanitario. Sono stati eseguiti tutti i controlli previsti dal Piano Nazionale di Sorveglianza Sanitaria sull Alimentazione Animale, sia seguendo la programmazione regionale sia su iniziativa del Servizio per quelle aziende zootecniche che necessitavano di controlli supplementari, con l esecuzione di 57 campionamenti. Le principali categorie di sostanze indesiderate ricercate sono state: metalli pesanti cortisonici ed antibiotici salmonella diossine e micotossine pesticidi. Tutti controlli hanno dato esito negativo. L anno 2012 ha visto il servizio fortemente impegnato in conseguenza dell emergenza micotossine nei cereali destinati all alimentazione : in conseguenza infatti dell anomala situazione climatica, si è verificata un elevata produzione di micotossine nei principali cereali destinati all alimentazione degli animali. Il rischio connesso alla presenza di queste sostanze, sia per la salute degli animali che per quella dell uomo, essendo possibile la loro trasmissione tramite gli alimenti origine animale, ha spinto le autorità veterinarie ad una serrata azione di controllo presso tutti i depositi e gli stabilimenti di lavorazione e commercializzazione dei cereali. Questo sia per far escludere dal mercato le partite fortemente contaminate, sia per accertare la regolarità dei processi di de-tossificazione messi in atto dalle industrie. La tutela della salute pubblica e delle produzioni agro-zootecniche si è realizzata anche tramite l effettuazione del 100% dei controlli previsti dal PNR (Piano Nazionale Residui) che ha lo scopo di rilevare l uso illecito di ormoni e/o farmaci negli animali, al fine di aumentarne le rese. A tal proposito, sono state prelevate matrici quali sangue-urine e muscolo, per un totale di 66 campioni, per escludere la presenza di: cortisonici antibiotici beta agonisti, estrogeni, tireostatici e altri ormoni pesticidi. Tutti i controlli hanno dato esito negativo. Per quanto attiene al benessere degli animali allevati, sono stati effettuate, oltre a tutti i controlli previsti dal Piano Regionale Benessere pari a 59 aziende controllate, anche 154

155 numerose verifiche extra-piano sia su iniziativa del Servizio sia per rispondere a segnalazioni di cittadini. Le irregolarità riscontrate hanno comportato l irrogazione di sanzioni amministrative e l inoltro di segnalazioni all Autorità Giudiziaria. Le attività di controllo in questo delicato settore sono state attuate anche in collaborazione sinergica con altre forze di polizia, quali NAS e Corpo Forestale dello Stato. È stata eseguita anche un intensa attività di controllo nella tutela del benessere degli animali d affezione, sia attraverso la vigilanza in tutti i canili-rifugi, le pensioni e gli allevamenti privati, sia attraverso la puntuale e precisa verifica di tutte le segnalazioni provenienti dalle associazioni di protezione degli animali. L attività del Canile Sanitario si è mantenuta sui consueti elevati livelli in termini di operatività ed efficienza per le esigenze di tutta la Provincia. Si segnala a titolo di esempio l esecuzione di interventi di sterilizzazione chirurgica su gatti e cani randagi, che pongono il Canile di Rovigo al primo posto in Veneto. Inoltre, la Facoltà di Medicina Veterinaria dell Università di Padova ha confermato, anche per il 2012, il rapporto di collaborazione con il Canile Sanitario per l attività di praticantato dei laureandi. Infine, per quanto riguarda l attività formativa, il Servizio ha organizzato nell anno 2012 tre iniziative: 1. una rivolta ai Dirigenti Veterinari in servizio, riguardante gli aggiornamenti in materia di vigilanza sul benessere delle specie avicole, sia in allevamento che durante il trasporto; 2. una rivolta agli allevatori di bovini che ha avuto per tema la normativa sul benessere degli animali d allevamento, organizzata in collaborazione con le Associazioni di agricoltori ed allevatori locali; 3. una rivolta ai possessori di cani aggressivi e/o morsicatori con il rilascio del cosiddetto Patentino previsto dalla vigente normativa in materia. Da alcuni anni infatti alcune problematiche relative alla convivenza uomo-animale si sono acuite: sia per sempre maggiore diffusione degli animali domestici, nella fattispecie cani, nelle famiglie italiane, sia per il mutato rapporto con i nostri beniamini. Un cane dei giorni nostri infatti vive ben diversamente dai suoi simili di alcuni anni fa. Ora, in moltissimi casi, è un membro di famiglia a tutti gli effetti. La convivenza con gli umani è strettissima, la consapevolezza che i cani sono esseri senzienti portatori di diritti è ormai ampiamente diffusa. L umanizzazione di questi soggetti porta però, in alcuni casi, a sottovalutare certi aspetti del loro carattere, nella convinzione che non potranno farci mai del male. Invece, non è così, e le frequenti aggressioni lo testimoniano. E quindi cambiato l approccio della Sanità Pubblica Veterinaria. È indubbio infatti che: a) nella stragrande maggioranza dei casi l evento aggressione è episodico e non problematico; b) in altri casi, di numero inferiore ma comunque significativo, il comportamento dell animale è frutto di un rapporto animale-uomo non corretto: in tali casi è previsto che il proprietario frequenti un apposito percorso formativo che lo informi sulla corretta gestione del suo animale; c) in pochi casi, infine, è l animale ad avere seri problemi comportamentali, all origine della sua aggressività. Qui è previsto che il cane venga sottoposto ad un processo rieducativo/addestrativo, tenuto da esperti di comportamento animale, ed il proprietario segua il medesimo percorso citato alla lettera b). Le norme in vigore assegnerebbero ai Comuni il compito di organizzare tali corsi, ma si è ritenuto di procedere diversamente, stante la peculiarità della materia: è quindi Il Servizio Veterinario che ha organizzato ed offerto ai proprietari di cani 155

156 coinvolti in aggressioni il percorso formativo previsto. In particolare sono due i tipi di corso che sono stati proposti: - Corso base con il rilascio del semplice attestato di partecipazione, non obbligatorio, ma consigliato sia ai proprietari di cani coinvolti in morsicatura e/o aggressioni, sia a coloro che già possedevano un cane o che avevano l intenzione di acquistarne uno e desideravano essere più informati sugli aspetti etologici; - Corso avanzato obbligatorio per i proprietari di cani che si erano resi protagonisti di morsicature e/o aggressioni. Sono state previste delle dimostrazioni pratiche, con un esame finale per il rilascio del patentino. Anche nel 2012 il Dipartimento Funzionale Sanità Animale e Sicurezza Alimentare (che comprende oltre alle 3 Strutture Veterinarie anche il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione) ha proseguito l attività integrata di vigilanza in diverse tipologie di strutture alimentari, quali le strutture di vendita al dettaglio in sede fissa e ambulanti, i depositi all ingrosso registrati, i centri preparazione pasti, gli agriturismi, ecc. Tale attività integrata ha richiesto la revisione ed omogeneizzazione delle procedure, della modulistica e della gestione dei flussi informativi riguardanti i Servizi coinvolti nel Dipartimento stesso anche alla luce degli aggiornamenti normativi in materia di sicurezza alimentare. Nel 2012 è stato realizzato un importante evento formativo a livello nazionale dal titolo LA SICUREZZA ALIMENTARE: PASSATO, PRESENTE E FUTURO, un occasione di approfondimento destinata a operatori sanitari (veterinari, medici, tecnici) ed ai rappresentanti delle forze dell ordine che hanno affollato l aula magna (oltre 250 i partecipanti) per seguire le relazioni dei maggiori esperti nelle materie trattate. Nell occasione è stata scelta la formula del convegno multifocale in quanto sono stati trattati più temi con la partecipazione di Istituzioni quali l E.F.T.A. Surveillance Authority di Bruxelles, l Università di Padova, l Istituto Superiore della Sanità e l Istituto Zooprofilattico, tutte coinvolte nel settore della Sicurezza Alimentare e con gli interventi di due avvocati esperti in materia di diritto e legislazione alimentare. L obiettivo del convegno era quello di analizzare e valutare in maniera approfondita, con l intervento di qualificati relatori, gli aspetti giuridici, igienico-sanitari e gestionali inerenti le più recenti e importanti problematiche in materia di sicurezza alimentare con particolare riguardo al fenomeno dell antibiotico-resistenza in igiene degli alimenti, alle zoonosi alimentari emergenti determinate da virus enterici e da parassiti, alle tecnologie innovative in sede di analisi e interpretazione dei risultati di laboratorio, al ruolo degli organismi di controllo nell area della Comunità Europea, alle strategie difensive degli Operatori del Settore Alimentare negli illeciti in materia di sicurezza alimentare. 156

157 Tabella 1 Attività della SOC Sanità Animale Anno 2012 Attività istituzionali profilassi malattie infettive Tipologia prestazione n. Controlli in allevamento: prelievi per indagini sierologiche, latte, prove allergiche, sperma, urina 1 Prelievi midollo allungato per BSE 2 50 Attività istituzionali polizia veterinaria Tipologia prestazione n. Visite ispettive in allevamento sugli animali introdotti ce o importati paesi terzi Controlli sanitari animali selvatici 4 49 Controlli sanitari e provvedimenti sul rispetto del regolamento di polizia veterinaria Attività istituzionali anagrafe bovina Tipologia prestazione n. Attività ufficio: passaporti, validazioni, certificazioni Attività ispettive negli allevamenti: numero capi controllati Controlli sanitari in allevamento per rispetto regolamenti comunitari e nazionali 232 Attività su richiesta Tipologia prestazione n. Certificazioni sanitarie Autorizzazioni, nullaosta, pareri, idoneità, vidimazioni 170 Sopralluoghi con rilascio pareri a seguito segnalazioni di inconvenienti igienici Profilassi di Stato e piani di sorveglianza epidemiologica: TBC, Brucellosi bovina ed ovicaprina, Leucosi Bovina Enzotica, Rinotracheite Infettiva dei bovini, Blue Tongue, West Nile Disease Anemia Infettiva, Peste Suina, Malattia di Aujeski, Malattia Vescicolare Suina, Influenza Aviaria. La frequenza dei controlli è fissata dal Ministero della Salute e/o dalla Regione. 2 Prelievo del midollo allungato per ricerca BSE su tutti i bovini morti in allevamento di età superiore a 48 mesi. 3 Numero controlli su animali introdotti da paesi comunitari e importati da paesi extracomunitari sottoposte a controlli sanitari, documentali e prelievo campioni. 4 Controllo sanitario su tutti gli animali liberati sul territorio per il ripopolamento (selvaggina e pesci). 5 Rilascio per ogni bovino nato in Italia o importato da paesi terzi del relativo passaporto riportante tutti i dati anagrafici dell animale e tutti i passaggi di proprietà. 6 Controllo negli allevamenti sull applicazione delle norme previste per una corretta gestione dell anagrafe bovina. 157

158 Tabella 2 Attività della SOS Dpt Igiene Alimenti di Origine Animale Anno 2012 Attività istituzionali- vigilanza strutture Tipologia prestazione n. Vigilanza su strutture CE: verifica requisiti strutturali e controlli igienico-sanitari Vigilanza su strutture commercio al minuto, laboratori, mense in sede fissa e su aree pubbliche 2 Attività istituzionali Tipologia prestazione n. Visite ispettive animali macellati Campionamenti Gestione stati d allerta 41 Attività su richiesta Tipologia prestazione n. Pratiche D.I.A./pareri/idoneità/autorizzazioni/certificazioni prodotti di origine animale Comprende tutte le tipologie di strutture che producono e commercializzano alimenti di origine animale disciplinate da specifiche normative di settore (carne e derivati, prodotti ittici, latte e derivati, uova, miele). I controlli effettuati garantiscono, attraverso un attività di ispezione e controllo, la verifica del mantenimento dei requisiti igienico-sanitari e strutturali. Tutte le strutture produttive sono state sottoposte all attività di classificazione per categoria di rischio. In base a tale valutazione è stata programmata e realizzata la conseguente attività di vigilanza prevista dalle normative del cosiddetto pacchetto igiene. Da sottolineare che sono presenti nel territorio ben 67 attività con riconoscimento comunitario e 6 depositi all ingrosso registrati. 2 Comprende gli spacci vendita carni, le pescherie e i venditori ambulanti. Il livello igienico sanitario delle strutture sottoposte a controllo si è mantenuto su buoni livelli. Le ispezioni hanno compreso anche le attività di produzione di prodotti elaborati (salumi, prodotti pronti a cuocere, prodotti cotti a base di carne) che, trattandosi di tipologie di lavorazione che comportano dei rischi maggiori, necessitano di particolare attenzione. Per quanto concerne i venditori ambulanti l attività di vigilanza è consistita in sopralluoghi mirati a verificare il rispetto dei requisiti igienico-strutturali e le condizioni di vendita dei prodotti. Tra le nuove attività di vendita oggetto di verifiche da parte del Servizio da segnalare le realtà della vendita diretta produttore-consumatore (farmer-market). Sono state realizzate attività formative, in collaborazione con l Università di Padova e l Istitutto Zooprofilattico, rivolte agli operatori commerciali che hanno visto un notevole riscontro in termini di partecipazione. 3 Comprende le macellazioni presso strutture autorizzate e presso il domicilio dei privati. 4 Per l attività di campionamento sono stati rispettati gli obiettivi prefissati dagli specifici piani regionali/nazionali (indagini microbiologiche e chimiche su diverse matrici alimentari) ed in applicazione del Piano Nazionale Residui per la ricerca di sostanze indesiderate (sostanze ormonali, sostanze inibenti, antibiotici, sulfamidici, antiparassitari, metalli pesanti, ecc.) negli alimenti di origine animale. Inoltre il servizio ha effettuato altri esami su merce in vincolo sanitario disposto a scopo precauzionale dagli Uffici Periferici del Ministero della Salute: UVAC (Ufficio Veterinario per gli Adempimenti Comunitari), PIF (Posto di Ispezione Frontaliero) o d iniziativa finalizzati ad aumentare la sicurezza alimentare. Nell individuazione delle strutture da sottoporre a controllo, anche in questo caso, si è tenuto conto della classificazione del rischio effettuato nelle strutture nonché degli esiti delle ricerche effettuate negli anni precedenti. 5 Nell ambito dell attività di vigilanza ed ispezione negli stabilimenti il servizio ha rilasciato specifiche certificazioni riguardanti alcuni tipi di prodotti (es. prosciutti cotti o prodotti d uovo) necessarie per l esportazione in determinati paesi (es. Usa, Canada, Russia). 158

159 Tabella 3 Attività della SOC Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche Anno 2012 Attività istituzionali vigilanza Tipologia prestazione n. Vigilanza alimentazione animale, farmacosorveglianza, benessere animale su allevamenti e trasporti Ispezioni aziende produzione latte 41 Controlli ispettivi strutture (allevamenti, mangimifici, acquacoltura, ambulatori, grossisti medicinali, farmacie) Attività istituzionali campionamenti Tipologia prestazione Campionamenti, prelievi liquidi organici Controlli per BSE su animali e allevamenti 205 Attività su richiesta Tipologia prestazione n. Controlli per inconvenienti igienico-sanitari e benessere animali d affezione 70 Autorizzazioni (trasporto animali, sottoprodotti, stesura PAT, nuove strutture) Controlli AVEPA (benessere e sicurezza alimentare) 105 Valutazione comportamentale cani aggressivi e/o morsicatori 4 40 Attività istituzionale Canile Sanitario Tipologia prestazione n. Sterilizzazioni cani ospitati al canile e gatti di colonie riconosciute (M+F) Visite, controlli/interventi sanitari Microchip, terapie, vaccinazioni Numero interventi sul territorio su richiesta dei Comuni 962 Numero interventi in pronta disponibilità 299 Numero interventi raccolta spoglie animali su richiesta dei Comuni 188 Km percorsi E proseguita l attività di controllo presso le farmacie per verificare la corretta dispensazione dei farmaci veterinari, nonché i controlli presso gli ambulatori e case di cura veterinarie al fine di verificare il corretto utilizzo sugli animali delle sostanze rientranti nella legislazione sugli stupefacenti ed usate per la terapia del dolore o in campo anestesiologico. 2 Sono stati completati tutti gli adempimenti previsti dal PNAA per la ricerca di sostanze indesiderate nell alimentazione animale. Sono stati completati tutti i campionamenti previsti dal PNR per contrastare l utilizzo illecito di sostanze per aumentare le produzioni animali e che hanno seri riflessi sulla salute dei consumatori. Tutte le ricerche hanno dato esito negativo. 3 E proseguito l adeguamento normativo delle autorizzazioni rilasciate ai trasportatori di animali, dopo l entrata a regime del Reg. CE 1/2005. Contemporaneamente sono state applicate tutte le disposizioni semplificative previste dal legislatore per i trasporti in conto proprio senza finalità economica, alleggerendo significativamente il carico burocratico cui erano sottoposti tali operatori. Inoltre è continuata l attività di collaborazione e supporto per le pratiche autorizzative riguardanti stalle, negozi, ambulatori veterinari. Lo stesso dicasi per il censimento degli apicoltori. 4 Comporta sia la valutazione dell animale sia la valutazione del contesto del fatto con intervista alla persona oggetto dell aggressione

160 CAPITOLO 3 ASSISTENZA TERRITORIALE 160

161 3.1 La programmazione dei servizi socio-sanitari - Il Piano di Zona Il Piano di Zona Attività di monitoraggio Nel corso del 2012 è proseguito il considerevole lavoro di programmazione dei servizi territoriali a livello locale, che ha visto coinvolti i 7 Tavoli Tematici (di cui fanno parte rappresentanti di servizi aziendali, Comuni, altre Istituzioni pubbliche, strutture sociosanitarie, realtà associative, della cooperazione e del mondo del volontariato presenti ed operanti nel territorio afferente all A.ULSS 18) e l Ufficio Piano di Zona, la Direzione dei Servizi Sociali e la Conferenza dei Sindaci al fine di proseguire il percorso intrapreso con la predisposizione del Piano di Zona per il quinquennio , attraverso le attività di ri-pianificazione e valutazione delle azioni inserite nel piano stesso. Il Piano, infatti, attraverso le azioni di costante monitoraggio, valutazione e ri-pianificazione intende essere uno strumento dinamico che sollecita e attiva i diversi soggetti coinvolti, e li chiama a pensare insieme, a condividere le scelte e ad agire in modo integrato e responsabile per la realizzazione delle politiche e degli interventi sociali e sociosanitari programmati per il quinquennio , sulla base di una costante analisi dei bisogni delle persone e della comunità e delle risorse disponibili, con un occhio attento alla sostenibilità anche economica delle azioni e degli interventi proposti, oltre alla loro appropriatezza nel rispondere ai bisogni individuati. Entro il mese di Aprile 2012 è stato completato il percorso di ri-pianificazione del Piano di Zona, relativamente all anno di gestione Il documento è stato approvato dalla Conferenza dei Sindaci in data 26/04/2012 e recepito con Decreto del Direttore Generale n.339 del 30/04/2012. A seguito delle valutazioni effettuate in merito al documento di ri-pianificazione dai servizi afferenti alla Direzione Regionale Servizi Sociali, si è ottenuta la conferma del visto di congruità che il Piano di Zona aveva ricevuto dalla Regione Veneto in data 24 Maggio Tale convalida, pervenuta in data 17 ottobre 2012, per mezzo un Decreto del Dirigente Regionale per i Servizi Sociali ha accertato la coerenza della ri-pianificazione 2012 con le disposizioni regionali e ha riconosciuto nuovamente l aderenza del Piano di Zona del territorio afferente all Azienda LSS 18 agli obiettivi di carattere generale e strategico fissati dalla Regione stessa. Nel mese di Settembre 2012, invece, è stata inviata in Regione la Relazione valutativa al Piano di Zona relativa all anno Il percorso di crescita e di progressivo e sempre più consapevole coinvolgimento degli attori del territorio nella programmazione e nella valutazione ha reso possibile concentrare l attenzione sulla ricchezza di servizi ed interventi già esistenti a livello locale e considerati sempre più come fondamentale base di partenza di qualsiasi riflessione e rendicontazione, al fine di capire se ciò che viene fatto è utile e se viene fatto bene o è passibile di miglioramento. 161

162 3.2 L emergenza sanitaria territoriale Il Soccorso sanitario nella Provincia di Rovigo SUEM 118 La SOC Centrale Operativa SUEM 118 è la struttura che fornisce una risposta alle richieste di urgenza ed emergenza medica provenienti dalla popolazione attraverso il numero unico 118. Collocata presso l'ospedale S. Maria della Misericordia di Rovigo, la C.O. Provinciale garantisce tutti gli interventi sanitari sul territorio di competenza, corrispondente alle località facenti capo ai prefissi telefonici 0425 e La competenza è quindi estesa all'ulss 18 di Rovigo e all'ulss 19 di Adria. Dal 2012 la gestione del territorio di Cavarzere (VE), Ulss 14, è passata alla Centrale Operativa di Mestre (VE). La sola Provincia di Rovigo conta abitanti in un area di 1788,6 km 2, con una densità di popolazione media di 135,4 abitanti/ km 2. I mezzi di emergenza, con equipaggi ACLS e infermieri di area critica addestrati e con attestato BLSD, sono dislocati sull intero territorio e precisamente presso le località Adria, Porto Viro, Porto Tolle, Rovigo, Trecenta, Castelmassa; nel periodo estivo vengono attivate le postazioni stagionali di Rosolina Mare, Bonelli, Boccasette ed Albarella. La gestione del soccorso è tempo-dipendente per cui, secondo protocolli definiti in accordo con le C.O. 118 delle Province limitrofe, la COP di Rovigo gestisce le zone rivierasche del fiume Adige della Provincia di Padova. La COP, inoltre, è in rete con le Forze dell'ordine (Polizia e Carabinieri), il Soccorso Tecnico (Vigili del Fuoco) e le altre COP 118 della Regione Veneto. Il servizio erogato alla popolazione comprende: l attivazione del Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica), informazioni sulle farmacie di turno, attivazione del veterinario reperibile, del personale reperibile di ARPAV, SPISAL, Servizio di Igiene Pubblica e ADI. La gestione dell Urgenza-Emergenza prevede il cosiddetto bed service per i posti letto di terapia intensiva, i trasferimenti urgenti interospedalieri, il trasporto di organi, tessuti e materiale biologico ai fini di trapianto, trasporti urgenti di sangue ed il servizio di taxi-ambulanza. La COP riveste un ruolo importante anche nell allertamento di mezzi e risorse nell ambito di allarme climatico o idrogeologico, ed è preparata, attraverso una precisa formazione del personale, ad affrontare attacchi terroristici con sostanze NBCR (Nucleare, Biologico, Radiologico, Chimico) ed epidemie (es. SARS, Influenza A H 1 N 1 ). Fondamentale è l opera formativa della COP SUEM 118 che, oltre a svolgere formazione interna al personale dell Azienda, si occupa della formazione alla defibrillazione precoce (BLSD) di personale laico (FF.O., VVF, Volontari, ecc.) sul territorio ed educa la popolazione al corretto utilizzo del numero unico 118 a partire dalle scuole materne. L attività della Centrale Operativa Provinciale è illustrata nelle tabelle che seguono. Sono stati presi in esame, per ciascuna sezione, i dati relativi al periodo Il Grafico 1 riporta il numero totale relativo al periodo e la tipologia delle chiamate ricevute, comprendenti quelle relative all'ulss 19 e zone limitrofe, dalla Centrale Operativa, mentre nella Tabella 1 vengono riportati i dati suddivisi per anno. Le tipologie indicate sono quelle codificate dall operatore in base ai parametri del sistema informatico. Il 30/06/2011 è stato effettuato un importante upgrade del sistema informatico. Le chiamate Taxi Sanitario non danno un immagine attendibile della reale erogazione del servizio, in quanto la modalità di registrazione delle chiamate per taxi ha subito diverse variazioni nell arco del periodo e tale tipologia comprende anche i trasferimenti urgenti e con Medico. Si rimanda, quindi, alla Tabella 8 per il quadro dei trasporti secondari non urgenti. 162

163 Grafico 1 - Chiamate totali ricevute dalla Centrale Operativa Provinciale SUEM 118 Periodo Tabella 1 Chiamate ricevute dalla Centrale Operativa, suddivise per anno Anni Anno chiamata Tipo chiamata Totale % n. n. n. n. n. Chiamata di servizio ,51 Chiamata muta ,34 Errore ,81 Gestita da guardia medica ,03 Guardia medica ,57 In gestione/gestita ,30 Informazione all'utenza ,96 Posti letto ,18 Scherzo ,21 Soccorso ,44 Subentro ,02 Taxi sanitario ,63 Trasporto secondario urgente ,00 Totale ,00 La criticità presunta indica le condizioni cliniche dei pazienti interpretate sulla base delle informazioni ricevute dall'operatore della COP da parte dell'utente attraverso il cosiddetto Dispatch. Essa indica l urgenza/emergenza del soccorso che si traduce nei codici colore di invio dei mezzi. Nei Grafici 2a e 2b vengono riportati i dati relativi ai soccorsi effettuati nel territorio dell Azienda ULSS 18 e su tutto il territorio di competenza del SUEM. 163

164 Grafico 2a - Numero di soccorsi eseguiti per codice di gravità Azienda ULSS 18 - Periodo Grafico 2b - Numero di soccorsi eseguiti per codice di gravità Tutto il territorio di competenza - Periodo La criticità riscontrata indica invece le effettive condizioni cliniche del paziente rilevate dagli operatori sanitari (medici ed infermieri) giunti sul luogo dell'evento. Tali condizioni sono suscettibili di cambiamenti rispetto alla criticità rilevata dall'operatore di centrale, anche in virtù delle terapie e/o delle manovre effettuate sul posto o dell'evoluzione della patologia (Grafici 3a e 3b). Grafico 3a - Numero di pazienti soccorsi per codice di gravità in rientro Azienda ULSS 18 - Periodo

165 Grafico 3b - Numero di pazienti soccorsi per codice di gravità in rientro Tutto il territorio di competenza - Periodo I dati sulle patologie riscontrate, sostanzialmente stabili nel corso degli anni, indicano una prevalenza di patologia traumatica, seguita da quelle cardiologia e neurologica. La definizione altra patologia (che risulta essere la maggiormente riscontrata) è riferita a stati morbosi non traumatici generici, che non rientrano nelle altre definizioni utilizzate dal sistema informatico (Grafici 4a e 4b). I Grafici 5a e 5b descrivono, per l ULSS 18 e per tutto il territorio, il numero dei pazienti soccorsi suddivisi per fasce di età, mentre nei Grafici 6a e 6b viene evidenziato il numero di decessi constatati sul territorio nell ambito del soccorso, per tipo di patologia riscontrata. Grafico 4a - Prevalenza delle patologie riscontrate Azienda ULSS 18 - Periodo Grafico 4b - Prevalenza delle patologie riscontrate Tutto il territorio di competenza - Periodo

166 Tabella 5a - Pazienti soccorsi per fascia di età Azienda ULSS 18 - Periodo Tabella 5b - Pazienti soccorsi per fascia di età Tutto il territorio di competenza - Periodo Tabella 6a Decessi constatati Azienda ULSS 18 - Periodo

167 Tabella 6a Decessi constatati Tutto il territorio di competenza - Periodo Il Tempo Arrivo Target è il parametro che indica il tempo che un mezzo impiega, dalla sua partenza, per arrivare sul posto (target). Indica quindi la tempestività del soccorso. L indicatore dei tempi legali attribuito alla COP 118 di Rovigo per il soccorso extraurbano è il T20, cioè l arrivo sul posto entro 20 minuti. Accanto a ciascun Grafico 7a-7g è riportata la percentuale dei soccorsi effettuati all interno di questi tempi nel periodo indicato T20. Tabella 7a - Tempestività del soccorso Tutto il territorio di competenza - Periodo T20 = 91,68% Tabella 7b - Tempestività del soccorso Azienda ULSS 18 - Periodo T20 = 89,30% 167

168 Tabella 7c - Tempestività del soccorso Postazione SUEM Rovigo - Periodo T20 = 90,84% Tabella 7d - Tempestività del soccorso Postazione SUEM Trecenta - Periodo T20 = 87,55% Tabella 7e - Tempestività del soccorso Postazione SUEM Castelmassa - Periodo T20 = 85,11% 168

169 Tabella 7f - Tempestività del soccorso Azienda ULSS 18-Automedica Rovigo - Periodo T20 = 98,52% Tabella 7g - Tempestività del soccorso Azienda ULSS 18-Automedica Trecenta - Periodo T20 = 94,33% Il Grafico 8 evidenzia il numero di trasporti secondari non urgenti effettuati con Taxi- Ambulanza. Dal dato sono esclusi i trasporti secondari urgenti effettuati con ambulanze attrezzate ed infermiere SUEM o Medico. Il dato dell anno 2009 è stato rilevato in modo differente rispetto agli anni precedenti a causa di una modifica della gestione del servizio. Dal 2009, inoltre, il taxi sanitario viene effettuato con equipaggi di volontari in convenzione affiancati al bisogno da un infermiere. Dal marzo del 2012 è stato introdotto il taxi sanitario aziendale con personale dipendente ULSS a compensazione oraria. Tabella 8 -Taxi sanitario Azienda ULSS 18 - Periodo

170 Qualità e operatività della COP 118 Per ottenere le necessarie informazioni dall utente, l operatore utilizza un sistema definito Dispatch che, sulla base di alcuni parametri fondamentali (stato di coscienza, respiro, circolo o dinamica dell'evento) permette di assegnare un codice di gravità di invio del mezzo di soccorso. In base al codice, rappresentato da un colore, viene attivata la risposta sanitaria più corretta sulla base delle risorse disponibili. Il principale scopo dell utilizzo di un protocollo Dispatch è quello di individuare gli eventi critici tempo-dipendenti da quelli che non lo sono, con l obiettivo di ridurre al minimo l invio inappropriato di mezzi di soccorso e sottrarre risorse ad eventi critici che necessitano di un supporto avanzato delle funzioni vitali sul territorio. L errore sicuramente più temibile per una COP118 è la sottostima di un evento grave (Undertriage grave), ad esempio l invio in codice verde (poco critico) di un ambulanza per un paziente che poi risulta in arresto cardiaco (molto critico) e quindi privato sia di un rapido intervento sanitario che di una adeguata copertura medica. La sottostima dei codici gialli (Undertriage ALS) espone le vittime di eventi critici al rischio di una risposta rapida ma priva dell immediata presenza del Medico. L eccessiva sovrastima dei codici rossi (Overtriage ALS) espone il personale sanitario al rischio di incidente stradale e comporta un utilizzo della risorsa medica non adeguato, con il pericolo di una saturazione del servizio con più codici rossi simultanei senza invio dell automedica. Il dato della COP di Rovigo è in ogni caso migliore o in linea con la media nazionale. Come evidenziato nel Grafico 9, dal 2005 al 2009 si è verificato un significativo miglioramento dell overtriage mentre l undertriage è rimasto significativamente invariato per i quattro anni. Nel 2005 si è verificato un maggior turnover degli operatori che si manifesta in un peggioramento dall overtriage ma non dell undertriage. Negli anni 2008 e 2009 non si è verificato un significante turnover degli operatori che si traduce in un ulteriore diminuzione dell overtriage quindi in una maggiore accuratezza nella codifica. Negli anni 2010 e 2011 si conferma un basso undertriage con uno 0 nel 2011, mentre si afferma un aumento dell overtriage sensibile rispetto al 2009, verosimilmente riconducibile all introduzione dei protocolli per STEMI e Stroke, data la numerosità di questi eventi che devono essere assorbiti dall operatività della centrale. Il dato relativo al 2012, infatti, evidenzia un assestamento dell overtriage ai valori precedenti il 2010, verosimilmente dovuto alla padronanza dei nuovi protocolli sviluppata dagli operatori nello svolgimento dell attività. Il dato sull undertriage grave è sempre ottimo, prossimo allo zero. Grafico 9 Qualità e operatività della COP

171 3.3 L assistenza specialistica ambulatoriale L obiettivo che la Regione ha posto all Azienda per l anno 2012 nel settore dell Assistenza Specialistica Ambulatoriale, relativo alla ottimizzazione del numero di prestazioni specialistiche erogate per abitante (tasso standardizzato, esclusa la diagnostica di laboratorio), comportava di non superare la soglia di 4 prestazioni per abitante (di cui 0,8 relative alla classe B). Rispetto alla media di 6,62 prestazioni erogate nel 2011, le prestazioni erogate nel 2012 sono state 6,59 prestazioni per abitante. Il contenimento è stato modesto a causa del numero molto elevato di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitativa che le Strutture Private Accreditate hanno continuato ad erogare, nell ambito di una accordo di durata triennale Per quanto riguarda l obiettivo del contenimento dei tempi di attesa, questo era stato definito come percentuale minima di prestazioni da erogare entro i tempi di attesa previsti dalla DGR n. 600/2007, stabilita per la Classe A nel 90%, per la classe B nel 90% e per la classe C nel 100%, riferite alle prestazioni traccianti per le quali l assistito abbia accettato la prima disponibilità offerta su tutta la rete del Centro Unico di Prenotazione. Rispetto all anno 2011 vi è stata una sensibile riduzione delle performance aziendale, specie per quanto riguarda la classe A. La causa principale di questa variazione è stata la modifica della tabella delle prestazioni traccianti, intervenuta a partire dal mese di ottobre 2011 a seguito della DGR n.863/2011, con l esclusione di molte prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitativa, il cui peso era assai rilevante fino al 2011 nel case-mix delle traccianti. Il risultato ottenuto complessivamente dalle strutture pubbliche e private accreditate, per le prestazioni prenotate nella prima sede disponibile, è riportato nella Tabella 1. Classe Tabella 1 Tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali Anno 2012 Totale di cui % delle quali con prestazioni garantite garantite T.A. rispettato Obiettivo regionale A % 83% 90% B % 93% 90% C % 97% 100% Nel 2012 è proseguita la partecipazione delle Strutture Private Accreditate al Centro Unico di Prenotazione. Le Case di Cura hanno concordato con l Azienda ULSS 18 tipologie e volumi di prestazioni da inserire al CUP per un valore pari al 50% del loro budget ambulatoriale. Le Strutture Private ambulatoriali hanno partecipato al CUP avvalendosi della facoltà di determinare autonomamente la propria offerta. 171

172 3.4 L assistenza domiciliare La Struttura Organizzativa Complessa Assistenza Primaria dell Azienda ULSS 18 di Rovigo, istituita in applicazione dell Atto Aziendale con Decreto del Direttore Generale n.579 del 28/09/2004 è la struttura preposta a garantire la continuità assistenziale dall Ospedale al Territorio, le cure domiciliari e l accesso ai Servizi Semiresidenziali e Residenziali territoriali in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni socio-sanitari della popolazione. La continuità assistenziale si realizza attraverso la definizione e l attivazione di percorsi integrati multidisciplinari e multiprofessionali finalizzati a garantire ai pazienti fragili adeguati livelli di trattamento domiciliare, semiresidenziale e residenziale. La SOC Assistenza Primaria si occupa di: valutare, mediante lo strumento della Valutazione Multidimensionale (UVMD), l ammissione ai trattamenti di residenzialità relativamente all area anziani, valutare, mediante lo strumento della Valutazione Multidimensionale (UVMD), l ammissione ai trattamenti di domiciliarità, ove siano presenti i presupposti per la stessa a seguito di una richiesta e con consenso informato al trattamento dei dati personali, presentata secondo i termini di legge, attività medico specialistica geriatrica, fisiatrica, ortopedica e dietologico-nutrizionale presso RSA intra-ospedaliera di Trecenta, coordinamento delle seguenti Strutture Residenziali extra-ospedaliere per pazienti non autosufficienti ultrasessantacinquenni: Centro Servizi per non autosufficienti Casa del Sorriso di Badia Polesine Centro Servizi per non autosufficienti San Salvatore di Ficarolo Centro Servizi per non autosufficienti La Residence di Ficarolo Centro Servizi per non autosufficienti Casa Sacra Famiglia di Fratta Polesine Centro Servizi per non autosufficienti Casa Albergo per Anziani di Lendinara Centro Servizi per non autosufficienti Villa C. Resemini di Stienta Centro Servizi per non autosufficienti Casa S. Antonio di Trecenta Centro Servizi per non autosufficienti San Martino di Castelmassa Centro Servizi per non autosufficienti IRAS San Bortolo di Rovigo Centro Servizi per non autosufficienti IRAS Casa Serena di Rovigo Centro Servizi per non autosufficienti San Gaetano di Crespino. Assistenza Domiciliare L Assistenza Domiciliare è una forma di assistenza rivolta a soddisfare i bisogni socioassistenziali e sanitari dei pazienti fragili. I pazienti fragili sono affetti da patologie cronico-degenerative che li rendono parzialmente o totalmente, temporaneamente o permanentemente non autosufficienti con necessità di assistenza continuativa. L Assistenza Domiciliare Integrata costituisce la forma a più elevata integrazione sanitaria e sociale ed è rivolta ai pazienti multiproblematici con l obiettivo di consentire alla famiglia di mantenere il proprio congiunto malato a domicilio erogando prestazioni integrate di alta qualità assistenziale evitando o riducendo il ricorso ai ricoveri ospedalieri. L erogazione delle prestazioni di maggiore rilievo assistenziale è preceduta da una valutazione multidimensionale (UVMD), sanitaria e sociale, dei bisogni del paziente non autosufficiente che costituisce la porta di ingresso per l accesso alla rete dei servizi territoriali integrati domiciliari, residenziali e semiresidenziali. Nell ambito dell Assistenza Domiciliare, la DGRV n.1722/2004 individua undici tipologie assistenziali: Assistenza domiciliare socio-assistenziale; Assistenza domiciliare riabilitativa sanitaria (profilo ADI A); 172

173 Assistenza domiciliare riabilitativa integrata con intervento socio-assistenziale; Assistenza domiciliare infermieristica sanitaria (profilo ADI B); Assistenza domiciliare infermieristica integrata con intervento socio-assistenziale (profilo ADI BS); Assistenza domiciliare programmata sanitaria (profilo ADI C); Assistenza domiciliare programmata sanitaria integrata con intervento socioassistenziale; Assistenza domiciliare integrata sanitaria (profilo ADI D); Assistenza domiciliare integrata con intervento socio-assistenziale (profilo ADI DS); Assistenza ospedaliera a domicilio sanitaria (profilo ADI HR altrimenti definita ADI E); Assistenza ospedaliera a domicilio sanitaria con intervento socio-assistenziale. Nell ambito dell Assistenza Domiciliare dell ULSS 18 le principali tipologie di assistenza domiciliare erogate sono: 3. assistenza domiciliare riabilitativa (profilo ADI - A): complesso di prestazioni di riabilitazione estensiva, caratterizzate da un moderato impegno terapeutico a fronte di un elevato intervento di supporto assistenziale al paziente in trattamento; 4. assistenza domiciliare infermieristica (profilo ADI - B): assistenza domiciliare rivolta ai pazienti temporaneamente o stabilmente non autosufficienti con patologie di media gravità che necessitano di prestazioni infermieristiche occasionali o periodiche ma che non richiedono un controllo assiduo del Medico di Medicina Generale; 5. assistenza domiciliare programmata (profilo ADI - C): assistenza prestata al domicilio dell assistito non deambulante dal Medico di Medicina Generale o dal Pediatra di Libera Scelta secondo scadenze predefinite; 6. assistenza domiciliare integrata (profilo ADI - D): modulo assistenziale che attraverso l intervento di più figure professionali sanitarie e sociali realizza al domicilio del paziente, di qualsiasi età, un progetto assistenziale unitario limitato o continuativo nel tempo; in questo profilo assistenziale rientrano l Assistenza riabilitativa pneumologica domiciliare e l Assistenza Nutrizionale Domiciliare (ADI - NAD). Nei Grafici 1-4 si evidenzia la variazione temporale del numero dei Progetti Assistenziali suddivisi nelle principali tipologie di assistenza domiciliare previste dalla DGRV n. 1722/2004 nel periodo ; per una corretta interpretazione dei dati esposti nei grafici si precisa che nel territorio dell'azienda ULSS 18 di Rovigo insistono due forme associative complesse di Medicina Generale denominate U.T.A.P. (Unità Territoriale di Assistenza Primaria) autonome sia dal punto gestionale che delle risorse umane Grafico 1 Progetti Assistenziali ADI - A Azienda ULSS 18 - Periodo

174 Grafico 2 Progetti Assistenziali ADI - B Azienda ULSS 18 - Periodo Grafico 3 Progetti Assistenziali ADI - C Azienda ULSS 18 - Periodo Grafico 4 Progetti Assistenziali ADI - D Azienda ULSS 18 - Periodo L analisi della distribuzione del numero dei pazienti inseriti nelle principali tipologie di assistenza domiciliare nell'anno 2012 evidenzia, rispetto all'anno precedente, un notevole incremento del numero dei Progetti in carico all'assistenza Domiciliare Infermieristica (ADI B) pari a 219 (valore del 14,8% in più rispetto al 2011), da correlare all'aumento del 174

175 numero dei pazienti anziani fragili multiproblematici. Questo dato risulta indicativo della sempre maggiore complessità dei quadri clinici in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione. Si registra, inoltre, una riduzione del numero dei pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI D) conseguente sia al miglioramento dell'attività di selezione delle richieste di intervento assistenziale inviate alla SOC Assistenza Primaria, sia all'attivazione del Nucleo Aziendale di Cure Palliative, in ottemperanza alla normativa nazionale e regionale, con DDG n.708 del Costituzione del Nucleo di Cure Palliative della ULSS 18 e approvazione regolamento. L'equipe medico-infermieristica del Nucleo Aziendale di Cure Palliative è responsabile della gestione dei Progetti di Assistenza Domiciliare Oncologica (ADO) e della selezione dei pazienti oncologici da inserire presso l'hospice Casa del vento rosa di Lendinara, attività che, precedentemente al Decreto sopracitato, erano di esclusiva competenza della SOC Assistenza Primaria. Accessi domiciliari Le prestazioni socio-assistenziali e sanitarie sono effettuate al domicilio degli assistiti dagli operatori preposti (Medico di Medicina Generale, Pediatra di Libera Scelta, Medico Specialista, Infermiere, Fisioterapista e Operatori Socio-assistenziali) nel corso di accessi concordati con il familiare di riferimento (caregiver). La variazione temporale del numero degli accessi effettuati dalle singole figure professionali nel periodo è rappresentata nella Tabella 1 e nel Grafico 5. Tabella 1 - Accessi domiciliari degli operatori sanitari e socio-assistenziali Azienda ULSS 18 - Periodo Anno Operatore Medico Infermiere Fisioterapista O.S.S. Totale Grafico 5 Accessi domiciliari Azienda ULSS 18 Periodo Il dato di maggior rilievo è rappresentato dalla invarianza del numero degli accessi domiciliari effettuati sia dal personale medico che infermieristico nel corso dell anno 2012 rispetto al biennio precedente

176 Assistenza Infermieristica Domiciliare Il Servizio Assistenza Infermieristica Domiciliare della SOC Assistenza Primaria è organizzato su due Centrali Operative situate rispettivamente presso l'ospedale di Trecenta (Distretto di Badia) e presso la Cittadella Socio-Sanitaria (Distretto di Rovigo). In ogni Centrale Operativa operano una Coordinatrice Infermieristica e, rispettivamente, 13 Infermieri a Rovigo (tre a tempo parziale) e 11 Infermieri a Trecenta (2 a tempo parziale). Attività infermieristiche domiciliari Le attività infermieristiche effettuate presso il domicilio degli assistiti riportate dapprima su modulo cartaceo sono registrate dagli infermieri stessi al rientro nella Centrale utilizzando il software di registrazione dei dati di attività territoriale aziendale denominato SIAP (Sistema Informativo di Assistenza Primaria). In Tabella 2 sono riassunte le attività erogate dal servizio infermieristico nel corso dell anno Tabella 2 - Attività infermieristiche domiciliari Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Sede Assistiti Accessi Attività Attività/Assistiti Rovigo ,8 Trecenta ,5 Totale ,3 La Tabella 3 descrive la tipologia delle attività infermieristiche più significative erogate dal Servizio Infermieristico, nel corso dell anno Tabella 3 - Tipologia delle attività infermieristiche domiciliari Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Tipologia N. Assistiti N. Attività Cateterismo vescicale uomo Cateterismo vescicale donna Lavaggi vescicali Medicazioni ulcera I e II stadio Medicazioni ulcera III stadio Medicazioni ulcera IV stadio Medicazioni ulcere in più stadi Medicazioni ferite chirurgiche Prelievo venoso Posizionamento di agocannula e butterfly Gestione terapia infusionale Gestione nutrizione enterale (SNG, PEG, NPT) Gestione CVC, Life Port Programmi educativi rivolti ai pazienti ed ai familiari Medicazioni dermatologiche e neoplastiche Somministrazione terapie Medicazione ferita lacerocontusa Valutazione multidimensionale (UVMD) e Progetti Assistenziali Nel corso dell anno 2012, attraverso lo strumento della valutazione multidimensionale (UVMD) sono stati attivati complessivamente Progetti Assistenziali (Tabella 4) a favore dei pazienti fragili non autosufficienti residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 Rovigo. 176

177 Tabella 4 - Progetti Assistenziali per tipologia Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Tipologia N. Progetti Assistenza Domiciliare Integrata 287 Residenza Protetta HRSA 235 DPSA 45 Altri progetti 6 Totale I Progetti Assistenziali comprendono le varie forme di assistenza domiciliare, degenza ospedaliera intermedia (HRSA e DPSA) e Ospitalità Residenziale Territoriale. L'acronimo DPSA (Dimissione Protetta Socio Assistenziale) individua una tipologia di continuità assistenziale caratterizzata dal ricovero di un paziente fragile in una unità operativa di lungodegenza per il tempo strettamente necessario alla elaborazione di un progetto socioassistenziale di rientro protetto al domicilio. Il Progetto Assistenziale Residenza Protetta comprende anche Sezione ad Alta Protezione Alzheimer per pazienti affetti da Morbo di Alzheimer (Nucleo SAPA) ed il Nucleo residenziale per pazienti in Stato Vegetativo Permanente (Nucleo SVP). A partire da gennaio 2011 i Progetti Assistenziali di accoglienza in Hospice, precedentemente di competenza della SOC Assistenza Primaria, sono a gestione esclusiva del Nucleo Aziendale di Cure Palliative. Anno Tabella 5 - Progetti Assistenziali attivati Azienda ULSS 18 - Periodo Totale Variazione % rispetto all anno precedente ,8% ,9% ,7% L'analisi del periodo (Tabella 5) evidenzia, con la relativa eccezione del 2012 legata al notevole incremento dei Progetti assistenziali di accoglienza in Residenza Protetta per anziani rispetto all'anno 2011 (+167), una progressiva riduzione dei Progetti Assistenziali a favore dei pazienti fragili non autosufficienti residenti nel territorio dell'azienda ULSS 18 Rovigo. Questa evidenza si può ricondurre alla combinazione di due fattori principali: 1) una maggiore conoscenza da parte degli operatori ospedalieri e territoriali coinvolti dei percorsi per l ammissione protetta del paziente fragile al sistema delle cure e dei servizi territoriali. In altri termini il lavoro di selezione e di analisi della domanda di valutazione effettuato dai vari componenti dell'equipe della SOC Assistenza Primaria (Medico, Coordinatrice Infermieristica, Infermiere domiciliare, Assistente Sociale), in collaborazione con Medico Specialista e la Coordinatrice Infermieristica degli Ospedali e le Assistenti Sociali dei Comuni hanno permesso un recupero di appropriatezza, evitando la convocazione di UVMD inappropriate e riducendo la percentuale di Progetti Assistenziali inadeguati o insufficienti a gestire la complessità sanitaria e socio assistenziale dei pazienti fragili. In questo modo si sono evitate anche le riconvocazioni di UVMD correlate a Progetti Assistenziali di presa in carico inadeguati o insufficienti. Per recuperare l'appropriatezza dei Progetti Assistenziali, le Coordinatrici Infermieristiche della SOC Assistenza Primaria hanno effettuato un paziente lavoro di approfondimento delle problematiche sanitarie e socio-assistenziali (in collaborazione con le Assistenti 177

178 Sociali della SOC) del paziente con la visita diretta al letto del malato presenti gli altri operatori ospedalieri. Successivamente queste informazioni hanno permesso al Medico ed all'assistente Sociale di Assistenza Primaria di operare un raccordo multiprofessionale con gli Operatori Sociali dei Comuni, i familiari dell'assistito ed i MMG per definire il Progetto Assistenziale Personalizzato che meglio si adatta al singolo caso trattato. Di fondamentale importanza, infine, nel processo di selezione ed indirizzo delle segnalazioni di dimissione Ospedaliera e delle domande di valutazione multidimensionale risulta il lavoro che, con cadenza almeno giornaliera, svolge l'equipe della SOC Assistenza Primaria costituita da Medico, Coordinatrice Infermieristica, Infermieri domiciliari ed Assistente Sociale. 2) L'attivazione del Nucleo Aziendale di Cure Palliative, con DDG n.708 del ; l'equipe medico-infermieristica del Nucleo Aziendale di Cure Palliative è responsabile della gestione dei Progetti di Assistenza Domiciliare Oncologica (ADO) e della selezione dei pazienti oncologici da inserire presso l'hospice Casa del vento rosa di Lendinara, attività che, precedentemente al decreto sopracitato, erano di esclusiva competenza della SOC Assistenza Primaria. Assistenza Socio-Sanitaria ad elevato impegno sanitario Residenza Sanitaria Assistenziale Intraospedaliera (H-RSA) presso l Ospedale di Trecenta L H-RSA è un una struttura dotata di 10 posti letto integrata nella realtà assistenziale territoriale dell Azienda ULSS 18 finalizzata prevalentemente al reinserimento del paziente fragile nel contesto familiare o nei posti di residenzialità in regime di convenzione, definita come Unità di offerta per persone anziane non autosufficienti con maggior bisogno assistenziale, ai sensi della L.R. 22/2002 e successive integrazioni. L attività è iniziata nel mese di Agosto E' una struttura intermedia appartenente all'area territoriale, di carattere socio-sanitario, in rapporto, da un lato con l'assistenza Domiciliare Integrata e con le Strutture Residenziali extraospedaliere del territorio, dall'altro con i Reparti e Servizi Ospedalieri operanti nell Azienda ULSS 18. Il ricovero è totalmente gratuito per l assistito con una degenza che non deve superare i 20 giorni. Le caratteristiche dei pazienti accolti in HRSA possono essere sintetizzate dal termine paziente fragile. Il paziente anziano fragile La fragilità dell anziano è una sindrome biologica caratterizzata da riduzione delle riserve e della resistenza agli stress e determinata dal declino progressivo di più sistemi fisiologici. La fragilità si caratterizza per l instabilità clinica e per la vulnerabilità con tendenza al peggioramento delle condizione di salute che spesso esitano in ricoveri ospedalieri. La condizione di fragilità assistenziale viene riferita a quelle persone che, concluso l iter diagnostico e terapeutico ospedaliero, presentano rischio di compromissione dell autosufficienza, ovvero condizioni di dipendenza assistenziale in quanto affette da patologie croniche e/o in condizioni di disabilità temporanea o permanente e prospettano la necessità di proseguire il percorso di salute sia per l aspetto terapeutico riabilitativo sia per l aspetto socio assistenziale a livello territoriale. Determinanti sono gli aspetti sociali nell ammissione protetta di persone in condizione di fragilità assistenziale al sistema delle cure e dei servizi territoriali che assumono un peso sempre più rilevante, tanto da condizionare in modo importante l efficacia stessa delle cure sanitarie domiciliari. Le Tabelle 6-12 e i Grafici 6-9 illustrano i dati di attività che hanno caratterizzato la struttura nell arco degli anni. 178

179 Tabella 6 - Dati di attività dell H-RSA Azienda ULSS 18 - Periodo Anno Degenti per anno Tabella 7 - Degenti H-RSA suddivisi per sesso Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Degenti I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre Totale Maschi Femmine Totale Tabella 8 Degenti H-RSA suddivisi per reparto di dimissione P.O. di Trecenta Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Unità Operativa N. Pazienti Medicina 16 Lungodegenza 38 Chirurgia Generale 1 Medicina Fisica Riabilitativa 4 SPDC (Psichiatria) 3 Ortopedia 1 Totale 63 Tabella 9 - Degenti H-RSA suddivisi per reparto di dimissione P.O. di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Unità Operativa N. Pazienti Cardiologia 1 Chirurgia Generale 1 Chirurgia Vascolare 1 Diabetologia 2 Geriatria 2 Lungodegenza 14 Medicina Interna 8 Neurologia 6 Ortopedia 70 Totale

180 Tabella 10 - Degenti H-RSA suddivisi provenienza dei pazienti Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Unità Operativa Casa di Ospedale Ospedale Altri Cura Città di Rovigo di Trecenta Ospedali di Rovigo Totale Cardiologia 1 / / / 1 Chirurgia Generale 1 1 / / 2 Chirurgia Vascolare 1 / / / 1 Diabetologia 2 / / / 2 Geriatria 2 / / / 2 Lungodegenza / / 52 Medicina Interna / 25 Medicina Fisica Riabilitativa / 4 / / 4 Neurologia 6 / / / 6 Ortopedia / 1 / 2 3 SPDC (Psichiatria) 70 3 / / 73 Totale Ospedali Domicilio 11 Totale Grafico 6 Degenti H-RSA suddivisi per provenienza - Anno Ospedale di Rovigo Ospedale di Trecenta Altri Ospedali Domicilio Tabella 11 - Degenti H-RSA suddivisi per tipologia di dimissione Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Tipologia di I II III dimissione quadrimestre quadrimestre quadrimestre Totale % Domicilio ,2% Struttura residenziale ,9% Reparto Ospedaliero ,9% Casa di Cura/Hospice ,2% Exitus ,8% Totale ,0% 180

181 Grafico 7 Degenti H-RSA suddivisi per destinazione alla dimissione - Anno Domicilio Struttura residenziale Reparto Ospedaliero Casa di Cura / Hospice Exitus Grafico 8 Degenti H-RSA suddivisi per destinazione alla dimissione. Valore percentuale - Anno % 52,20% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Domicilio 26,92% Struttura residenziale 15,93% Reparto Ospedaliero Casa di Cura / Hospice 2,20% 2,75% Exitus Tabella 12 - Degenti H-RSA di Trecenta Azienda ULSS 18 - Periodo Anno Degenti Grafico

182 L attività della HRSA è iniziata in data 09/08/2007; nel periodo si evidenzia globalmente un lieve ma progressivo incremento del numero degli assistiti trattati. Gli Indicatori di attività sanitari dell HRSA sono espressioni quantitative (tassi, percentuali) che forniscono una rappresentazione sintetica di una attività assistenziale. Gli indicatori che descrivono in modo quantitativo e qualitativo l'attività assistenziale di una Struttura Sanitaria sono suddivisi in tre categorie (Tabella 13): Indicatori di struttura ed utilizzo; Indicatori di processo; Indicatori di esito. Gli Indicatori di struttura ed utilizzo si occupano di aspetti quantitativi evidenziando le risorse a disposizione e la loro utilizzazione ma indirettamente forniscono anche una immagine qualitativa dell'assistenza erogata; i più utilizzati sono la Degenza media e l'indice di occupazione media. La Degenza media è il tempo mediamente impiegato per portare a termine un processo diagnostico terapeutico oppure per elaborare un Progetto assistenziale; si ottiene dividendo le giornate di degenza totali (GD) per il numero dei ricoverati (R) (DM = GD/R). L'indice di occupazione media (OM) dei posti letto indica la percentuale di giornate di degenza effettivamente utilizzate rispetto alle giornate di degenza teoricamente disponibili (GD max); si ottiene dividendo le giornate di degenza effettive (GD) per le giornate di degenza teoriche (GD max) (OM = GD/GD max * 100). Tabella 13 - Indicatori di attività dell HRSA Azienda ULSS 18 Anni Anno Giornate di degenza Indice Occupazione Media Degenza Media ,22% 15,81 giornate ,69% 17,52 giornate ,00% 16,66 giornate Il dato di maggior rilievo nel periodo in esame è rappresentato dalla riduzione di una giornata della degenza media nel 2012 nonostante il progressivo aumento delle giornate di degenza e del numero di pazienti trattati. Si evidenzia di conseguenza un netto incremento del tasso di occupazione dei posti letto. L'analisi degli indicatori è interpretabile come miglioramento della performance della equipe medico infermieristica che, in collaborazione con le Assistenti Sociali della SOC Assistenza primaria, è in grado di stabilizzare il paziente e di elaborare progetti assistenziali di dimissione protetta al domicilio o nelle Strutture Protette del territorio in tempi progressivamente più rapidi. La riduzione della durata media della degenza implica una riduzione complessiva delle risorse utilizzate per il trattamento dei pazienti degenti in termini di costi variabili per la terapia e la diagnostica e di costi fissi (costi di Struttura e del personale di assistenza) e, contemporaneamente, evidenzia un miglioramento della performance dell'equipe nella costruzione di progetti assistenziali per l ammissione protetta del paziente fragile al sistema delle cure e dei servizi territoriali. 182

183 3.5 L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori, donne, coppie e famiglie Anche nell anno 2012 l attività del Consultorio Familiare è stata incentrata nel sostegno alla genitorialità nelle sue diverse forme (biologica, affidataria, adottiva ed anche nel contesto della conflittualità genitoriale e della conflittualità transgenerazionale soprattutto nelle famiglie immigrate) e nella promozione e tutela dell infanzia in collaborazione con le agenzie del pubblico e del privato sociale e volontariato presenti nel territorio. Per attivare le azioni si sono utilizzati oltre ai contributi annuali regionali anche i finanziamenti regionali stanziati per progetti specifici (Tabella 1): Tabella 1 - Progetti Regionali attuati Azienda ULSS 18 - Anno 2012 DGRV Titolo Scadenza Progetti 4317/ /11 Programma di formazione per operatori sociosanitari inerenti le pratiche di mutilazione genitale femminile (MGF) Prosecuzione Piano di riorganizzazione dei CCFF per potenziare interventi sociali a favore delle famiglie (PIAF) 30/6/ /12/ /11 PIAF Adozione 31/12/ Mediazione culturale nei Consultori familiari - Corsi di formazione per operatori sanitari, sociosanitari, sociali e scolastici - Neogenitorialità - Corsi di educazione socioaffettiva nelle scuole e Consultorio giovani - Mediazione familiare - Reti di famiglie solidali - Formazione - Gruppi auto aiuto per genitori adottivi - Consulenze - Incontri formativi ed informativi Si riportano di seguito le aree di intervento e i servizi erogati, con alcune caratteristiche specifiche: Prima Infanzia Posti autorizzati Asilo Nido Aziendale La Nuvola Blu Giorni di presenza Giornate di apertura Gestione dei bambini nell anno Mista Responsabile: ULSS 18 Gestione quotidiana: Coop. Sociale Il Raggio Verde Consultorio familiare Consultorio familiare Sedi di erogazione prestazioni Principali: Rovigo, Polesella, Castelmassa, Badia Polesine Altri punti di accesso: Ceregnano, Occhiobello, Lendinara, Arquà Polesine Utenti in carico

184 Servizio Sociale professionale segreteria consultoriale Sedi Distretto socio-sanitario di Rovigo Distretto socio-sanitario di Badia Polesine Segreteria consultoriale Attività Fornisce informazioni all utenza circa il servizio offerto, le modalità per accedervi, i professionisti che vi operano e raccoglie la domanda di assistenza da parte delle persone Servizio Tutela Minori E presente nelle sedi consultoriali, gestito dall Azienda ULSS 18 su delega dei 41 Comuni. Anche nel 2012 si è avuto un aumento di richieste su casistica relativa a situazioni di violenza intra-familiare all interno della coppia di adulti a cui assistono i figli presenti o nei confronti delle figlie adolescenti (soprattutto in famiglie straniere). Rovigo Polesella Castelmassa Badia Polesine Servizio Tutela Minori Sedi Gestione Utenti in carico Azienda ULSS 18 su delega dei 41 Comuni Nelle Tabella 2 e 3 sono riportate le prestazioni effettuate dal Consultorio Familiare nelle diverse aree, nel periodo Tabella 2 - Prestazioni consultoriali erogate nell Area Famiglia multiproblematica Azienda ULSS 18 - Anni Prestazioni Tipologia Collaborazioni con il Tribunale dei Minori Relazioni Sostegno Sociale, educativo, Prestazioni psicologico Collaborazione con Centro regionale antiabuso I Girasoli di Padova Casi di maltrattamento gravissimo minori 7 minori 6 minori Definizione progetti di tutela UVDM Nella Tabella 3 sono illustrate le prestazioni effettuate dal Consultorio Familiare nell area problematiche minorili e difficoltà relazionali della famiglia nell anno Tabella 3 Tipologie di prestazioni consultoriali erogate Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Totale Area Psicologiche Sociali Educative prestazioni Problematiche minorili Difficoltà relazionali della famiglia

185 Tutela minori Affido e Tutela Minori Strutture E presente nella sede consultoriale di Rovigo. Si tratta della gestione amministrativa del Fondo di solidarietà istituito con un accordo di programma tra tutti i Comuni della Conferenza dei Sindaci e l Azienda ULSS 18 per il pagamento dei contributi alle famiglie affidatarie e delle rette per l inserimento in strutture di accoglienza dei minori. Sedi Rovigo Area Tutela Minori Affido e Strutture Prestazioni Sono stati dati contributi alle famiglie affidatarie per 36 minori accolti e pagate le rette in strutture per 29 minori Servizio per l affido di minori (Centro per l affido e l accoglienza famigliare) Il Centro è presente nella sede di Rovigo sia con interventi di sensibilizzazione che di informazione e formazione per il reperimento di famiglie disponibili all affido che con interventi clinici di abbinamento minore/famiglia affidataria. Il Centro, collocato organizzativamente dentro il Consultorio Familiare dell Azienda ULSS 18, opera nell ambito di tutto il territorio aziendale in stretta collaborazione con le equipes della Tutela Minori e con le Associazioni di Volontariato. Nell anno 2012 sono stati presi in carico dal Centro 50 minori in affido familiare grazie alla collaborazione di 35 famiglie del territorio impegnate, durante l anno, anche in più accoglienze successive o contemporanee (soprattutto nei casi di fratria). Lo Psicologo e l Educatore hanno partecipato a 37 UVDM e collaborato per la stesura dei Progetti Quadro dei minori in affido. Sono stati effettuati nell anno circa 515 colloqui con famiglie affidatarie e minori. Il sostegno alle famiglie è stato costante. Centro per l affido e l accoglienza famigliare Minori in affido familiare Famiglie coinvolte UVMD La Tabella 4 riassume le prestazioni dell area Affido con un confronta tra l anno 2011 e Tabella 4 - Prestazioni erogate area affido Azienda ULSS 18 - Anni Area Anno 2011 Anno 2012 Disponibilità all affido e affidi etero-familiari Progetto: Reti di famiglie solidali Nell anno 2012, grazie ad un finanziamento regionale si è avviato un progetto su tutto l ambito territoriale, per la sensibilizzazione, il reperimento e la formazione di famiglie disponibili a mettersi in rete per sostenere altre famiglie in difficoltà. Si tratta di un progetto che sviluppa e sostiene il buon vicinato con l obiettivo di aiutare le famiglie con figli minori a superare i fisiologici momenti di criticità per scongiurare l ingresso di queste famiglie nel circuito assistenziale. Il progetto vede impegnata una Assistente Sociale a tempo pieno ed una Educatrice a tempo parziale. Sono stati effettuati 42 incontri sul territorio, che hanno coinvolto tutti Comuni dell ULSS 18, sono state contattate 23 Parrocchie e sono state impattate 98 persone. 185

186 Servizio per l adozione nazionale ed internazionale di minori Nel 2012 sono stati effettuati 16 studi di coppia di aspiranti adottivi e sono stati seguiti 20 affidi preadottivi. Il servizio, inoltre, ha sviluppato nel 2012 i seguenti progetti: Sostenere l attesa che è consistito nella realizzazione di due incontri a tema con esperti del settore concordati con l Ente Autorizzato SOS Bambino di Vicenza che ha collaborato nella realizzazione del progetto. Gli incontri si sono tenuti ad Adria, l 11 dicembre 2012 sul tema Adolescenti allo specchio con una Psicoterapeuta esperta nel campo delle adozioni, e a Rovigo, il 4 dicembre 2012, sul tema Bambini tanto attesi tenuto da una Psicologa e Psicoterapeuta. Agli incontri hanno partecipato circa 50 coppie sia dell ULSS 18 che dell ULSS 19. Gruppi di Auto Mutuo Aiuto per genitori adottivi : si tratta di incontri mensili della durata di circa un ora e mezza, nelle sedi consultoriali e nelle ore preserali, per 4 Gruppi (3 per l ULSS 18 e 1 per l ULSS 19) di genitori adottivi che hanno figli nelle diverse fasce d età per dibattere i temi/problematiche proposti dai genitori stessi e da un operatore referente del servizio di Consultorio familiare. Il lavoro dei Gruppi viene monitorato e supervisionato dall equipe adozioni ed alle famiglie o ai singoli, che esprimono particolari necessità, viene proposto un percorso di sostegno psicologico od educativo o di mediazione. In tutto si sono svolti 32 incontri di gruppo a cui hanno partecipato 55 famiglie. Sportello psicologico per l adozione : il progetto si caratterizza per l offerta attiva di un supporto ai singoli, soprattutto adolescenti, o alle famiglie adottive, che presentano problematiche non affrontabili nei Gruppi AMA e che risiedono nel territorio dell ULSS 18 di Rovigo. Nella Tabella 5 sono riportate le prestazioni/attività relative agli studi di coppia effettuate nell anno 2012, mentre nella Tabella 6 le prestazioni effettuate dal Consultorio Familiare nell area adozione e affidi pre-adottivi. Nuove richieste e richieste dal 2011 Richieste di rinnovo Tabella 5 - Studi di coppia per l adozione Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Studi di Richieste coppia Richieste evase in in lista (relazioni) corso al d attesa 31/12 Totale richieste da evadere Preaffidi adottivi Famiglie seguite nel post-adozione fase adolescenziale Tabella 6 - Prestazioni erogate area Adozione e affidi pre-adottivi Azienda ULSS 18 - Anni Prestazioni Servizio di Mediazione Familiare Il servizio, che ha sede a Rovigo, ha visto la presenza di una Assistente Sociale formata Mediatrice Familiare, incentivata, che nell anno 2012 ha svolto l attività per 2 ore settimanali c/o il Consultorio Familiare con 28.coppie inviate dal Servizio stesso, dal Servizio Sociale dei Comuni, da Avvocati o giunte spontaneamente al Servizio conosciuto via Internet o Carta del Servizio del Consultorio Familiare. 186

187 Servizio per il conflitto e la separazione coniugale Il servizio viene espletato nell ambito delle diverse sedi consultoriali e vede impegnati Assistenti sociali e Psicologi ma anche un Consulente legale. Nel 2012 si sono avuti in carico 164 utenti (tra adulti e minori) su mandato del Tribunale per i Minorenni di Venezia (per i figli nati da genitori non coniugati) e del Tribunale Ordinario di Rovigo (nei casi di genitori coniugati). Servizio di Spazio Neutro E presente nella sede di Rovigo e di Badia Polesine e viene effettuato da due Educatrici appositamente formate che hanno avuto in carico, nel 2012, 47 utenti. La Tabella 7 riporta le attività erogate in caso di conflittualità di coppia e familiare nel periodo Tabella 7 - Attività erogate per la conflittualità di coppia e familiare Azienda ULSS 18 - Anni Attività Tipologia Sostegno psicologico e sociale Prestazioni psicosocio-educative alla coppia Mediazione familiare n.coppie con figli Consulenza legale n.coppie Consulenza al Tribunale Ordinario Relazioni/pareri Spazio Neutro Interventi Consultorio giovani Per la realizzazione dell attività si sono impegnati, durante l anno 2012, uno Psicologo, acquisito con il finanziamento regionale, un Educatore, per circa 14 h/settimanali, e 2 Ginecologhe, per circa 1 h/settimanale, del Consultorio Familiare. L attività prevedeva due azioni distinte: Corsi di Educazione all affettività ed alla sessualità e Spazio di consulenza psicologica. L equipe ha collaborato non solo con le Scuole ma anche con le Cooperative Sociali che gestiscono gli spazi ricreativi per gli adolescenti. Nelle Tabelle 8 e 9 vengono riassunti le attività inerenti i Corsi e lo Spazio di consulenza psicologica. N Istituti Scolastici/ Gruppi Tabella 8 - Corsi di Educazione all affettività ed alla sessualità Azienda ULSS 18 - Anno 2012 N ragazzi N Classi/ coinvolti N Genitori/ N N accessi Gruppi in attività Operatori Incontri sul sito web strutturate M 384 F 347 Tot Dato non pervenuto 187

188 Tabella 9 - Interventi svolti nello spazio di consulenza psicologica Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Intervento Indicatore Quantità Spazio giovani (attività di promozione della salute e dell agio) N accessi 279 Corsia preferenziale per l ambulatorio ginecologico dello Spazio Giovani N accessi 623 Consulenze psicologiche ad adolescenti N consulenze 181 Consulenze psicologiche a genitori N consulenze 13 Presa in carico psicologica di adolescenti N prese in carico 8 Presa in carico psicologica di genitori N prese in carico 6 Incontri in attività pomeridiane N incontri 7 N partecipanti 34 Attività di sostegno alla genitorialità Corsi di preparazione alla nascita Baby party Massaggio al neonato Gruppo genitori 1 anno di vita : Attività svolte nell anno 2012 si sono tenuti 5 corsi a cui hanno partecipato 288 gestanti e 50 padri all attività hanno partecipato 90 neomamme con i loro bambini, 25 papà e 4 nonne l attività è stata realizzata con l apporto formato ed incentivato dell Ostetrica del Consultorio Familiare, che si occupa anche dei Corsi di preparazione alla genitorialità, ed assieme ai Gruppi per genitori nel 1 anno di vi ta, al Baby Party ed alle visite domiciliari post-partum rappresentano un pacchetto di offerta ai neo-genitori per sostenerli nel loro nuovo ruolo: si sono svolti 15 percorsi per un totale di 75 incontri (5 per ogni corso) a cui hanno partecipato 118 neonati, 118 mamme e 10 papà. Ai gruppi hanno partecipato con soddisfazione circa 46 coppie che hanno potuto confrontarsi tra loro e con l Educatore riguardo a temi legati alla quotidianità del rapporto tra genitori/figlio, genitori/nonni ma anche all interno della coppia trasformata dall arrivo del figlio Visite domiciliari nel post-partum sono state effettuate 14 visite domiciliari, su chiamata, da parte dell Ostetrica e dell Educatrice del Consultorio Familiare Servizio di mediazione culturale E un servizio che è stato espletato grazie alla convenzione con una Cooperativa di mediatori culturali che, il lunedì regolarmente e gli altri giorni su chiamata, svolgono il loro ruolo per le utenti dell ambulatorio ginecologico e per i casi psico-sociali negli altri giorni. L etnia maggiormente rappresentata in ambulatorio ginecologico è quella cinese mentre nell ambito psico-sociale è soprattutto africana o dei paesi dell Est. Ambulatorio ginecologico consultoriale E presente in tutte le sedi consultoriali e negli altri punti di accesso consultoriale nell ambito territoriale ULSS 18. Si tratta di un ambulatorio gratuito per attività di sostegno alla gravidanza, per la maternità e paternità responsabile (contraccezione-ivg), per la menopausa. Nel 2012 l ambulatorio ginecologico ha avuto in carico utenti ed ha 188

189 effettuato prestazioni (Tabella 10). La Tabella 11 illustra la distribuzione per etnia dell utenza straniera che ha avuto accesso all ambulatorio ginecologico consultoriale. Tabella 10 - Prestazioni consultoriali, suddivise per area Azienda ULSS 18 - Anni Area Procreazione Contraccezione Infertilità IVG Totale Tabella 11 - Distribuzione per nazionalità dell utenza straniera Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Nazionalità N utenti Paesi dell Est 356 Cina Popolare 266 Marocco 259 Africa 57 Centro America 40 Totale 978 Le motivazioni principali che hanno portato le donne ad accedere all ambulatorio ginecologico-consultoriale sono riassunte in Tabella 12. Tabella 12 - Motivazioni di accesso all ambulatorio ginecologico delle donne straniere Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Motivazioni N utenti Gravidanza 340 Contraccezione 284 Preconcezionale, menopausa, post partum 269 IVG 85 Totale 978 Nella Tabella 13 sono invece riportate le sedi degli ambulatori ginecologico-consultoriale a cui hanno avuto accesso le donne straniere. Tabella 13 - Sedi sul territori degli ambulatori ginecologici e relativo umero delle utenti straniere Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Punto Sanità N utenti Rovigo 294 Polesella 123 Ceregnano 78 Arquà Polesine 83 Badia 229 Castelmassa 112 S. Maria Maddalena 59 Totale

190 Nei casi in cui la donna non intende proseguire la gravidanza viene avviata la procedura prevista dalla L.194/78. Nella Tabella 14 vengono riportate le prestazioni relative all area Interruzione Volontaria di Gravidanza effettuate nell anno Tabella 14 - Prestazioni relative all area IVG Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Tipologia prestazioni Prestazioni Visita 27 Consulenza, colloquio Prescrizione e controllo esami 323 Rilascio certificazioni 147 Controllo post IVG 23 Totale 520 Piano di Zona: Area Minori, Adolescenti e Famiglia Il Consultorio Familiare ha collaborato, coordinando il Tavolo dell Area di competenza, per la realizzazione dei progetti inseriti nel Piano da realizzarsi nell anno I progetti/servizi che sono stati gestiti e realizzati dal Consultorio familiare sono stati i seguenti: Servizio di Segretariato sociale Servizio di Tutela Minori Spazio Neutro Servizio per l Affidamento dei minori Servizio Adozione Nazionale ed Internazionale Servizio per il conflitto e la separazione coniugale Consultorio Giovani Attività di sostegno alla genitorialità Ambulatorio ginecologico consultoriale Nido Aziendale La Nuvola Blu Gestione del Fondo di Solidarietà per il pagamento delle rette dei minori inseriti in strutture di accoglienza e presso famiglie affidatarie. 190

191 3.6 L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori con disturbi neuro-psichiatrici La Struttura Organizzativa Semplice Dipartimentale (SOS Dpt) Neuropsichiatria e Riabilitazione per l Età Evolutiva offre servizi multiprofessionali (neuropsichiatra infantile, fisiatra, psicologo, logopedista, fisioterapista, ortottista, assistente sociale), articolati in più sedi del Distretto Socio-Sanitario (Cittadella Socio-Sanitaria a Rovigo e punti sanità di Badia Polesine, Castelmassa, Occhiobello), garantendo una presa in carico globale tramite interventi diagnostico-terapeutico-riabilitativi allargati anche al contesto di vita del minore. La vision e la mission della SOS Dpt Neuropsichiatria e Riabilitazione per l Età Evolutiva sono conformi a quelli previsti dalle Linee Guida regionali per i Servizi Distrettuali per l età evolutiva (DGR 1533/2011). La vision consiste nel promuovere la salute e il benessere in età evolutiva, garantendo la centralità del minore e della sua famiglia, con azioni precoci e convergenti sul piano sanitario e sociale, che tengano conto della specificità e globalità dei bisogni in questa fase della vita. Coerentemente con questo pensiero ispiratore, la mission del Servizio consiste nell effettuare interventi e sostenere iniziative e progetti idonei a rispondere ai bisogni di salute in ambito neuropsichico in età evolutiva, e a ridurre i disagi della popolazione di riferimento, in maniera coordinata, appropriata ed equa in tutto il territorio. La SOS Dpt si occupa eminentemente di disturbi neuro-evolutivi, disabilità, psicopatologia dell infanzia e dell adolescenza, condizioni di salute derivanti da svantaggio sociale. Nello specifico la Struttura assolve le seguenti funzioni: 1) attività di psicologia clinica: diagnosi e cura, incluso sostegno alla genitorialità e consulenza ai genitori e alla scuola su problematiche legate allo sviluppo, per utenti con disturbi psico-relazionali e del comportamento, ritardo mentale o di sviluppo, difficoltà scolastiche e bisogni educativi speciali; 2) attività per disturbi psichiatrici: diagnosi e cura, anche con eventuale prescrizione di terapie farmacologiche mirate, per soggetti con disturbi generalizzati dello sviluppo, disturbi della condotta, dell umore, del comportamento alimentare, disturbi di personalità; 3) attività di riabilitazione per l età evolutiva: rivolta a soggetti con patologie neurologiche o disabilità complesse (paralisi cerebrali infantili, sindromi genetiche o metaboliche, cerebrolesioni acquisite), disordini dello sviluppo, disturbi di apprendimento, prescrizione di ausili per disabilità di movimento, comunicazione o apprendimento; 4) ambulatorio di ortottica: valutazione e riabilitazione per disturbi visivi, in raccordo con gli oculisti della specialistica ambulatoriale; 5) attività di integrazione socio-sanitaria: per utenti, disabili e non, con bisogni nell ambito dell integrazione scolastica e sociale, anche in raccordo con la SOS Dpt Consultorio Familiare e Tutela Minori, Servizi Sociali dei Comuni, Provincia, Organi di giustizia minorile, tramite la definizione di progetti individualizzati previsti dalla programmazione regionale, ai sensi della Leggi 162/98 e 284/97; 6) servizio di integrazione scolastica in rete con i diversi soggetti istituzionali (Scuola, Provincia, Comuni): certificazione scolastica ai sensi della Legge 104/92, assegnazione di personale di assistenza per alunni non autosufficienti sulla base della diagnosi neuropsichiatrica, del profilo funzionale e delle potenzialità degli utenti, nonché del livello di scolarizzazione. 7) attività di prevenzione: iniziative di formazione rivolte a genitori/insegnanti e attività di prevenzione secondaria, con screening psicolinguistico; 8) attività di collaborazione con l Ospedale: cogestione con la SOC Pediatria dell ambulatorio integrato per il follow-up del bambino nato pretermine; consulenze 191

192 neurologiche/psichiatriche ai reparti ospedalieri; valutazioni neuropsichiatriche e progetti di presa in carico per pazienti ipoacusici seguiti dalla SOC ORL. Rapporti di collegamento funzionale con: Pediatri di Libera Scelta (PLS), Medici di Medicina Generale (MMG) per progettazione e condivisione di percorsi di cura; SOS Dpt Consultorio Familiare e Tutela Minori per definizione di progetti di cura/riabilitazione o di affidamento familiare/inserimento in strutture residenziali o semiresidenziali, anche in relazione a decreti del Tribunale per i minori; SOC Psichiatria per presa in carico di adolescenti allargata al contesto familiare e passaggio età adulta; SOS Dpt Disabilità-SIL per progetti di continuità scuola-lavoro e passaggio età adulta; Unità Operativa Servizio Riabilitazione Età Evolutiva (U.O.S.R.E.E.) dell Azienda ULSS 19 per progetti o accordi di programma su base provinciale. La Struttura è articolata su due Distretti e le attività sono attualmente erogate presso i seguenti Punti Sanità: Distretto Medio Polesine: Punto Sanità di Rovigo (Cittadella Socio-Sanitaria) Distretto Alto Polesine: Punto Sanità di Badia Polesine Punto Sanità di Castelmassa Punto Sanità di Occhiobello. Il numero di utenti che hanno avuto accesso al Servizio nel 2012, rapportato con l anno 2011, è illustrato nel Grafico 1, che ne descrive la suddivisone per macro-aree: neuropsichiatrica, fisiatrica, oculistico-ortottica. Stante la ristrutturazione seguita al Decreto del Direttore Generale n.146 del 28/02/2012, con passaggio al Servizio delle funzioni di integrazione scolastica e sociale e di riabilitazione fisioterapica dell età evolutiva, si rileva un cospicuo incremento del numero totale di utenti in ognuna delle 3 macro-aree. Grafico 1 Utenti afferenti al servizio di NPI suddivisi per macroaree Azienda ULSS 18 - Anni Area NPI Area Oculistico/ortottica Area Fisiatrrica 192

193 Area neuropsichiatria Nel Grafico 2 viene riportata la suddivisione dei utenti dell area neuropsichiatrica in gruppi diagnostici, in riferimento alla classificazione ICD 10. Grafico 2 Utenti dell area neuropsichiatria, per patologia Azienda ULSS 18 - Anno Disturbi linguaggio/apprendimento Ritardo sviuppo, ritardo mentale Patologie neurologiche Altre condizioni organiche con o senza ritardo mentale Disturbi emotivo/comportamentali, psicopatologia Potenziali problemi di salute per condizioni sociali I problemi di salute presentati da questi soggetti sono estremamente diversificati sia per tipologia clinica che per peso assistenziale, considerando come più impegnativi in termini di risorse necessarie e di percorsi riabilitativi o di cura, le disabilità complesse (cognitive, motorie o psichiche), la grave psicopatologia in infanzia e adolescenza e le situazioni di rischio psico-evolutivo in soggetti appartenenti a famiglie multiproblematiche. La distribuzione per fasce d età degli utenti dell area neuropsichiatrica è riportata nella Tabella 1. Gli utenti di età maggiore di 18 anni sono soggetti certificati ai sensi della Legge 104/92, per i quali il percorso di integrazione scolastica prevede la continuità del riferimento alla Neuropsichiatria. Area oculistico-ortottica Tabella 1 - Utenti dell area neuropsichiatria, per fasce d età Azienda ULSS 18 Anno 2012 Fasce di età n. 0 2 anni anni anni anni anni 63 >18 anni 17 Totale Durante l'anno 2012 l'ambulatorio di ortottica ha seguito, per valutazioni ortottiche e trattamenti riabilitativi, 715 soggetti che possono essere suddivisi in 180 soggetti con patologie neuropsichiatriche associate a disturbi visivi e 535 soggetti con solo difetti visivi. La natura dei difetti visivi era così differenziata: difetti rifrattivi, trattati insieme all'oculista con prescrizione di occhiali; strabismi manifesti o latenti, trattati con occhiali e riabilitazione ortottica; disturbi della visione binoculare o motilità oculare; 193

194 4. 30 disturbi visivi soggettivi. La Tabella 2 riporta la distribuzione percentuale delle diagnosi registrate nei 535 pazienti. Tabella 2 - Distribuzione percentuale dei disturbi visivi riscontrati Azienda ULSS 18 Anno 2012 Diagnosi n. % Difetti refrattivi % Strabismi manifesti e latenti (tropie e forie importanti) % Disturbi della visione binoculare e della motilità oculare % Disturbi soggettivi della vista 30 4% Totale % Dai dati raccolti si conferma quanto siano diffusi i disturbi visivi nella popolazione infantile e quindi l'importanza nell'intervenire tempestivamente per evitare la perdita della funzione visiva normale. I pazienti con patologie neuropsichiatriche presentano una frequenza maggiore (circa il doppio), rispetto al resto dei soggetti visitati, di alcuni disturbi visivi, come strabismi e ambliopie: la precocità del trattamento in questi casi risulta ancora più importante per evitare di penalizzare ulteriormente la condizione di vita di questi pazienti. Area fisiatrica All ambulatorio fisiatrico dedicato all età evolutiva afferiscono sia soggetti con patologie neuromotorie in carico al Servizio con un progetto clinico-assistenziale individualizzato, che soggetti con patologie fisiatriche del sistema muscolo-scheletrico, congenite o acquisite. La Tabella 3 riporta per questo secondo gruppo di 401 soggetti con patologie non neurologiche la distribuzione delle diagnosi secondo la classificazione ICD 10. Tabella 3 - Diagnosi fisiatriche riscontrate Azienda ULSS 18 Anno 2012 Codice ICD 10 Diagnosi N. utenti M 21.4 Piede piatto acquisito 336 M 41 Scoliosi idiopatica infantile 66 Q 67.3 Plagiocefalia 7 Q 66 Deformità congenite piede 5 Q 68.0 Deformità congenite sternocleidomastoideo 1 Totale 415 Prestazioni sanitarie Interventi domiciliari/territoriali Le prestazioni sanitarie ambulatoriali erogate con impegnativa del SSN sono riportate in Tabella 4. Si sottolinea un evidente incremento delle prestazioni complessive in rapporto all anno precedente, data l afferenza alla struttura, dal maggio 2012, delle risorse che assolvono le funzioni di integrazione scolastica e sociale e di riabilitazione fisioterapica dell età evolutiva. La quota di prestazioni rivolta a residenti fuori del territorio dell ULSS è pari al 4,5%, ed è stabile rispetto al

195 Tabella 4 - Prestazioni sanitarie ambulatoriali erogate Azienda ULSS 18 - Anni Prestazioni sanitarie Anno 2011 Anno 2012 Visite NPI, fisiatriche Valutazioni psicodiagnostiche Altre valutazioni: logopedica, ortottica, protesica Terapia/riabilitazione: psicoterapia, colloqui psicologici, logopedia, ortottica, altro Totale Attività di prevenzione La SOS Dpt Neuropsichiatria e Riabilitazione per l Età Evolutiva oltre all attività preventiva normalmente svolta nella pratica clinica con una costante attenzione alla promozione del benessere psico-fisico del bambino, ha dato avvio nel 2011 al Progetto di Screening Psico-Linguistico-Progetto Scuole (SPL-PS), inserito nella pianificazione dei Piani di Zona Lo SPL-PS è un programma di prevenzione ai Disturbi Specifici di Linguaggio (DSL) e ai Ritardi negli Antecedenti degli Apprendimenti (RAA) rivolto ai bambini frequentanti le Scuole d Infanzia (pubbliche e parificate) del territorio dell ULSS 18, al compimento dei 5 anni. Nell anno 2012 il progetto si è sviluppato nei tre stadi canonici della prevenzione, comprendendo azioni di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Nello specifico sono state intraprese le seguenti azioni: 1. prevenzione primaria, espressa in incontri di formazione, rivolti agli insegnanti delle scuole d infanzia statali e parificate di tutto il territorio con lo scopo di rendere gli insegnanti sempre più partecipi del processo di individuazione del DSL attraverso un percorso formativo (Tabella 5). Tabella 5 - Progetto di Screening Psico-Linguistico: prevenzione primaria Incontri formazione 7 Insegnanti formati 111 (73% del totale) Scuole rappresentate 69 (89,6% del totale) 2. prevenzione secondaria, consiste nell attuazione di un indagine preventiva in epoca prescolare, basata su una metodica di screening selettivo, mirata su una popolazione a rischio, selezionata dalle logopediste con la collaborazione delle insegnanti delle scuole d infanzia, precedentemente formate. Lo scopo è l individuazione di eventuali disturbi specifici di linguaggio (DSL) e/o ritardi negli antecedenti dell apprendimento (RAA). Lo SPL-PS si articola in 3 fasi: a) I livello: somministrazione delle prove ai bambini a scuola da parte degli insegnanti e correzione dei protocolli di registrazione da parte delle logopediste referenti. La popolazione target è costituita dai nati nel 2007 che frequentano le scuole dell infanzia di tutto il territorio (Tabella 6). Dei 965 soggetti sottoposti allo screening 84 (8,7%) sono bambini stranieri. Tabella 6 - Progetto di Screening Psico-Linguistico I livello: bambini nati nel 2007 Totale nati Totale iscritti Totale valutati 965 (76,3% degli iscritti) di cui stranieri 84 (8,7%) 195

196 b) risultati del I livello: selezione da parte delle logopediste dei FAIL (= bambini che non hanno effettuato le prove in modo adeguato) dai PASS (= soggetti che hanno superato le prove), ed invio dei FAIL al II livello specialistico, diversificato a seconda delle criticità emerse. Nei casi di bambini con risultati dubbi (REFER), le logopediste hanno programmato uno screening aggiuntivo. Tabella 7 - Progetto di Screening Psico-Linguistico I livello: risultati PASS 773 (80,1%) FAIL 102 (10,5%) 50 sospetto DSL, 52 sospetto RAA REFER 52 (5,3%) Counseling individuale genitori 15 (1,5%) Counseling insegnanti 23* Totale 965 * 1 incontro collegiale per i 23 bambini stranieri risultati non adeguati (27,3% degli stranieri valutati) c) II livello: valutazione psicolinguistica e/o psicodiagnostica presso il Servizio nella sede di Rovigo, ed eventuali approfondimenti specialistici (viste neuropsichiatriche e/o foniatriche) necessari ai fini della definizione della diagnosi. Dei 102 FAIL inviati, al II livello si sono presentati in 54 (52,9%). Per questi bambini sono stati effettuati i seguenti approfondimenti: - valutazione logopedia: 21 (2,7%) - valutazione psicodiagnostica: 33 (3,4%). Ai 54 bambini presentati al II livello, è stata formulata la seguente diagnosi: - DSL (Disturbo Specifico di Linguaggio): 14 (1,4% degli screenati) - RAA (Ritardo negli Antecedenti dell Apprendimento): 17 (1,7% degli screenati) - FALSI POSITIVI: 23(2,3% degli screenati). 3. prevenzione terziaria: programmazione di interventi riabilitativi e/o educativi per i bambini positivi per DSL e/o RAA. Attività di integrazione scolastica Le attività in quest area, come previsto dalla Legge 104/92, sono definite dall Accordo di Programma provinciale per gli alunni disabili fra Enti Locali, Organi Scolastici, Unità Socio- Sanitarie Locali nell ambito delle rispettive competenze. Tale documento disciplina le azioni a carico dei servizi socio-sanitari relative a: 1. certificazione scolastica ai sensi della L.104/92, stabilita in UVDM; partecipazione ai gruppi GIS (Gruppi di Inclusione Scolastica scuola-famiglia-servizi, corrispondenti al Gruppo di Lavoro Handicap L.104/92) e alla stesura degli strumenti operativo-didattici (Diagnosi funzionale, PEI-Piano Educativo Individualizzato, PDF-Profilo Dinamico Funzionale, modello RIS per l utilizzo delle risorse professionali per l integrazione); 2. assistenza scolastica in termini di assegnazione di ore di operatore socio-sanitario (OSS) per favorire l autonomia personale e sociale di alunni disabili. La Tabella 8 riporta il numero totale degli alunni certificati nel triennio , e il Grafico 3 la suddivisione per raggruppamenti diagnostici, nell anno 2012, degli alunni certificati nei diversi ordini d scuola. 196

197 Tabella 8 - Alunni certificati Azienda ULSS 18 Triennio Alunni Certificati Nuovi certificati Totale certificati Grafico 3 Alunni certificati, per scuola e per patologia Azienda ULSS 18 - Anno Scuole dell'infanzia Scuole Primarie Disturbi del Linguaggio e di Apprendimento Ritardo di sviluppo Ritardo mentale Scuole Secondarie 1 grado Scuole Secondarie 2 grado Patologie neuromotorie Altre patologie organiche e neurosensoriali Psicopatologia Centri di Formazione Prof.le Potenziali problemi di salute per condizioni sociali Per ogni alunno certificato è previsto almeno un incontro GIS per anno scolastico, cui partecipano famiglie, operatori dei Servizi socio-sanitari, scolastici ed eventualmente operatori della disabilità sensoriale per alunni ipoacusici o ipovedenti, allo scopo di condividere abilità e obiettivi declinati nel PEI e verificare i risultati raggiunti. La Tabella 9 evidenzia il numero di Gruppi di Inclusione Scolastica (GIS) effettuati per anno solare nell ultimo triennio: va rilevato che dall anno scolastico , per poter garantire la continuità dell attività assistenziale prevista dai LEA, è stata condivisa tra Direzione Aziendale e Istituzioni scolastiche la necessità di adottare un calendario d incontri annuali in funzione della gravità clinica e della complessità dei bisogni di ogni alunno. Tabella 9 - Gruppi GIS Azienda ULSS 18 - Triennio Gruppi GIS

198 L attività di assegnazione di personale OSS per alunni disabili non autosufficienti si avvale dal 2012 di un gruppo di coordinamento multiprofessionale (neuropsichiatra infantile, educatore, assistente sociale) che effettua, in base a precisi criteri di appropriatezza, la valutazione, il monitoraggio e la verifica dei bisogni di ogni utente e garantisce una efficace integrazione operativa tra gli interventi definiti dal PEI (Piano Educativo Individualizzato) e gli interventi previsti dal piano clinico-assistenziale individuale. La Tabella 10 e il Grafico 4 evidenziano il costante incremento del numero di alunni con OSS nel periodo , le ore totali consumate e le ore pro-capite per anno solare. Tabella 10 - Alunni con OSS Azienda ULSS 18 - Anni Anni N alunni N ore operatore N ore pro-capite assistiti convenzionato annuali , , , , , ,7 Grafico 4 Integrazione Scolastica: utenti ed ore annue pro-capite Azienda ULSS 18 - Anni utenti ore procapite/anno Il Grafico 5 mostra invece la distribuzione delle diagnosi degli alunni con OSS nei diversi ordini di scuola. 198

199 Grafico 5 Alunni con OSS. Per diagnosi Azienda ULSS 18 - Anno Asili nido 1 Disturbi del Linguaggio e di Apprendimento Scuole Infanzia Private Scuole Infanzia Statali Ritardo di sviluppo Ritardo mentale Patologie neuromotorie Scuole Primarie Altre patologie organiche e neurosensoriali Scuole Secondarie 1 grado Scuole Secondarie 2 grado Psicopatologia Potenziali problemi di salute per condizioni sociali Interventi di sostegno economico A. Progetti Personalizzati, ai sensi della Legge 162/98 Anche nell anno 2012 l aumento dei progetti personalizzati a favore di minori disabili è stato significativo, arrivando ad un numero di 37 progetti, di cui 14 afferenti al Distretto Medio Polesine e 23 afferenti al Distretto Alto Polesine (Tabella 11). Tali progetti sono stati rivolti a minori con disabilità grave art.3 comma 3 Legge 104/92 in età compresa tra 4 e 16 anni, frequentanti le scuole di ogni ordine e grado e certificati sempre ai sensi della L.104/92: essi prevedono l erogazione di servizi e prestazioni, o l assegnazione di contributi economici alla famiglia per l acquisto di servizi, anche nell ottica di un sostegno al nucleo familiare. I progetti si riferiscono ad interventi domiciliari per la cura della persona e per la gestione della minima autonomia, o a progetti di aiuto personale mediante interventi di carattere socio-educativo. Una rilevanza importante l hanno avuta i progetti di integrazione sociale permettendo ai bambini disabili la partecipazione alle attività durante il periodo estivo (animazione). Tabella 11 - Progetti Personalizzati ai sensi della Legge 162/98 Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Soggetti beneficiari personalizzati annuali Tipologia dei progetti 6 estivi (animazione) 9 personalizzati annuali + estivi 0-5 anni 4 Fasce d età 6-11 anni anni anni 4 Educatore 18 Tipologia delle risorse OSS 13 Altro 6 199

200 B. Progetti di autonomia personale a favore di minori ciechi pluriminorati, ai sensi della Legge 284/97 I destinatari degli interventi ai sensi della L.284/97 sono stati 11 soggetti in età compresa tra 3 e 14 anni (7 afferenti al Distretto Medio Polesine e 4 al Distretto Alto Polesine) ciechi o ipovedenti gravi con pluriminorazione (sensoriale + motoria e/o intellettiva). I progetti effettuati, nel corso dell anno 2012, hanno avuto l obiettivo primario di promuovere e migliorare l autonomia personale dei minori nella vita sociale e di relazione, favorendo la realizzazione di percorsi di integrazione sociale. I progetti sono stati tutti svolti con la collaborazione del centro specializzato (Unione Italiana Ciechi) presente sul territorio. Tabella 12 - Progetti ai sensi della Legge 284/97 Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Attività Numero soggetti Fasce di età Miglioramento della comunicazione Stimolazione sensoriale 11 seguiti con progetti annuali in collaborazione con la UIC 0-5 anni anni anni anni 2 >18 anni 1 200

201 3.7 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disturbi mentali Gli utenti del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) Nel 2012 l attività dell SPDC ha mostrato un trend ulteriormente in diminuzione rispetto agli anni precedenti: vi sono stati 250 ricoveri determinati da 195 utenti di cui 12 residenti fuori ULSS o senza residenza. La riduzione è legata, oltre al lavoro fatto nella comunità con risposte alternative al ricovero, anche all utilizzo dell Osservazione Breve (256 ingressi di cui 62 trasformati in ricovero ordinario); 149 ricoveri sono stati inviati dal Pronto Soccorso e 101 dai due Centri di Salute Mentale. Dei 250 ricoveri, 104 sono state prime ammissioni in SPDC; per quanto riguardo le modalità di invio, 206 sono stati ricoveri volontari e 44 in Trattamento Sanitario Obbligatorio. I 250 ricoveri sono stati generati da 195 utenti, di questi 154 hanno dato luogo ad un solo ricovero mentre 41 hanno dato luogo a 96 ammissioni: 3 pazienti hanno generato 4 ricoveri, 8 pazienti hanno generato 3 ricoveri e 30 pazienti hanno generato 2 ricoveri. L intervallo fra i ricoveri ripetuti è stato variabile: - 1 entro 24 ore, - 3 entro 72 ore, - 3 tra 72 ore e 1 settimana, - 3 tra 1 e 2 settimane, - 13 tra 15 giorni e 1 mese, - 10 tra 31 e 60 giorni, - 22 oltre 60 giorni. E interessante sottolineare che dei 250 ricoveri 33 sono stati determinati da tentativi di suicidio (13,2%). Il Grafico 1 riassume l andamento dei ricoveri e delle prime ammissioni dal 1998 al Grafico 1 Ricoveri totali in SPDC e prime ammissioni per residenti Azienda ULSS 18 - Anni Ricoveri Prime ammissioni

202 Gli utenti dei servizi territoriali A livello territoriale sono state erogate prestazioni a utenti, per un totale di prestazioni, di cui ambulatoriali. La suddivisione in fasce d età dei pazienti trattati (Grafico 2), evidenzia un andamento costante negli anni con un picco fra i 46 e i 55 anni e un secondo oltre i 75, quest ultimo determinato dai test per il rinnovo delle patenti di guida: 635 utenti con 2005 prestazioni dato che, se confrontato con quello del 2011 (1071 utenti con 2255 prestazioni) evidenzia un numero quasi equivalente di prestazioni a fronte di un quasi dimezzamento degli utenti, indicativo di una maggior complessità della casistica inviata. Grafico 2 Utenti dei servizi territoriali per fasce d età (valori %) Azienda ULSS 18 - Anno ,00% 20,00% 15,00% 10,00% 10,27% 15,51% 18,33% 16,61% 11,86% 21,48% 5,00% 0,00% 0,50% 5,45% < >75 L attività di segretariato sociale ha coinvolto 196 utenti per un totale prestazioni. In una visione community-based dell assistenza psichiatrica, la continuità terapeutica, intesa come capacità del servizio di garantire una continuità di presa in carico dell utente nelle diverse fasi del processo di cura, è un elemento fondamentale in grado di condizionare gli esiti dei trattamenti. Questa continuità viene costruita attraverso una stretta integrazione fra servizio ospedaliero ed équipe territoriali che si definisce, attraverso la formulazione congiunta del progetto individualizzato, la presa di contatto con l utente da parte dello Psichiatra del Centro di Salute Mentale (CSM) di riferimento durante la degenza e in alcuni casi anche degli infermieri, la trasmissione della lettera di dimissione al CSM di riferimento, per via telematica, ed infine la dimissione con un appuntamento già fissato. L efficacia di questo dispositivo viene monitorata utilizzando indicatori quali ad es. l intervallo fra la dimissione ospedaliera e il primo contatto con un servizio territoriale. Nella Tabella 1 viene mostrato l andamento di quest ultimo indicatore per aree di patologia. 202

203 Tabella 1 - Ricoveri e intervalli tra dimissione e primo contatto con i Servizi Territoriali, distribuzione per patologia Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Diagnosi Numero Casi entro 7 gg Altri disturbi d ansia 1 1 Altri disturbi psichici dovuti a danni o disfunzioni cerebrali e a malattie somatiche Delirium non indotto da alcol o da altre sostanze psicoattive Disturbi deliranti persistenti 4 4 Disturbi della condotta 1 1 Disturbi di personalità e del comportamento dovuti a malattia, danno e disfunzione cerebrali Disturbi di personalità specifici Disturbi dissociativi (di conversione) Disturbi persistenti dell umore (affettivi) 1 1 Disturbi psichici e comportamentali dovuti all uso di alcol Disturbi psichici e comportamentali dovuti all uso di cocaina 1 1 Disturbi psichici e comportamentali dovuti all uso di sostanze psicoattive multiple e altre sostanze psicoattive Disturbi psicotici acuti e transitori Disturbi schizoaffettivi Disturbo affettivo bipolare Disturbo dell umore (affettivo) non specificato Disturbo depressivo ricorrente Episodio depressivo Episodio maniacale Psicosi non organica non specificata Reazione a grave stress e disturbi dell adattamento Ritardo mentale di media gravità 1 1 Ritardo mentale grave Ritardo mentale lieve 1 1 Ritardo mentale non specificato Schizofrenia Il DSM, la residenzialità e la semiresidenzialità Nel corso dell anno 2012 le strutture residenziali del DSM sono state utilizzate da 83 utenti che hanno ruotato sugli 89 posti disponibili, per un totale di giornate di presenza gg gg entro 60 gg oltre 60 gg Casa di Riposo Drop Out Invio altri servizi Invio Ser.T. Non residenti Specialista privato Trasferita 203

204 Questi numeri evidenziano un aspetto importante rappresentato dal turn-over nelle strutture residenziali grazie al fatto che per un certo numero di utenti si è dimostrato possibile definire progetti a termine. Valutando l ultimo triennio è evidente un continuo movimento, pur considerando che gli orizzonti temporali in cui si muove la progettualità in ambito psichiatrico sono medio-lunghi (Tabella 2). Tabella 2 - Comunità residenziali: Ingressi - Uscite Azienda ULSS 18 - Triennio Residenze Totale Totali ingressi dimissioni in out in out in out Comunità Alloggio Arquà Polesine Comunità Alloggio Badia Polesine CTRP Cà Rossa CTRP Badia Polesine CTRP Canalnovo Gruppo Appartamento Rovigo Gruppo Appartamento S. Apollinare A livello semiresidenziale: 119 persone hanno avuto contatti con i Centri Diurni di Badia Polesine e Rovigo, per un totale di giornate di presenza, di cui di durata >4 ore, di durata <4 ore; a cui corrispondono un totale di prestazioni; sono stati implementati i day-hospital territoriali presso i CSM di Badia Polesine e di Rovigo consentendo il trattamento di 91 utenti con l erogazione di prestazioni totali. I processi di empowerment attivati nel DSM attraverso le strutture residenziali e semiresidenziali hanno reso necessaria una particolare attenzione ai percorsi di inserimento lavorativo: la riorganizzazione dei Centri di Lavoro Guidato attuata nel 2011 ha permesso di coinvolgere in percorsi di avviamento/accompagnamento al lavoro 51 persone per un totale di giornate di attività INAIL, il coinvolgimento di realtà produttive ha permesso di interessare altri 41 utenti con borse-lavoro riabilitative (39) e con borse-lavoro sociali (2) per un totale di giornate di attività INAIL, collocamento mirato: nel corso del 2011, facendo seguito a quanto previsto nel Piano di Zona, le assistenti sociali del Dipartimento di Salute Mentale e gli operatori del collocamento mirato della Provincia di Rovigo hanno avviato una serie di incontri al fine di concertare adeguate risposte al crescente aumento di richiesta lavorativa in base alla L.68/99 del da parte dei pazienti in carico al Dipartimento stesso. Il lavoro condiviso ha avuto come finalità di individuare buone prassi per l'avvio di tirocini lavorativi assicurando: una valutazione maggiormente mirata alle potenzialità del paziente, il monitoraggio integrato della situazione in ambito lavorativo e la creazione di una rete di aziende, cooperative, etc. disponibili a condividere i progetti. Nel 2012 sono stati avviati 8 tirocini con una durata di 6 mesi rinnovati di ulteriori 6 e con l obiettivo di arrivare a trasformarne una parte in un rapporto di tipo privato. Alla fine del 204

205 percorso due, infatti, sono diventati contratti di lavoro ed uno di collaborazione part-time continuativa. Sempre nel corso del 2012 il Servizio Sociale del Dipartimento di Salute Mentale è stato individuato come partner del Centro di Solidarietà della Fondazione Ca.Ri.Pa.Ro ed accreditato in qualità di Sportello di Solidarietà per il lavoro. Sono state attivate 19 borse lavoro della durata di 200 ore ciascuna presso Aziende private, cooperative sociali ed enti pubblici. Accanto all attività ordinaria sono stati portati avanti progetti in aree specifiche: Progetto Terra di Mezzo Premessa Il Progetto Terra di Mezzo si colloca in una prospettiva di tutela della salute mentale di una popolazione come strumento di intervento precoce nelle situazioni di disagio adolescenziale. Per intervento precoce si intende un intervento attuato prima di quanto sia usuale con una tempestività e una pregnanza maggiori di quanto non accada di solito nelle pratiche standard dei Servizi (Larsen). Questo rinvio ad una deviazione rispetto ad uno standard dei Servizi, pone la questione di come inserire e come conciliare tale visione (della persona, della malattia, del trattamento e dei servizi Cocchi) nell organizzazione generale del DSM. L intervento precoce, nel suo porsi in una prospettiva preventiva, apre la strada ad una critica radicale dell organizzazione dei Servizi di cui troviamo gli echi in Asioli quando scrive: Con numerose eccezioni, noi e i nostri Servizi sembriamo in ritardo e disorientati. I nostri modelli di approccio sono datati e appaiono inadeguati alle nuove esigenze. Anzi, l esperienza culturale e organizzativa che abbiamo sviluppato negli anni passati costituisce un elemento di inerzia a ri-programmarci rispetto alle novità che abbiamo di fronte: i nostri Servizi sono fondamentalmente basati sulle necessità e i bisogni assistenziali di pazienti che oggi non ci sono (quasi) più e si fondano su un modello di presa in carico che non risulta adeguato ai nuovi pazienti: se non altro perché da loro viene rifiutato. Nel territorio dell ULSS 18 l approccio preventivo alla salute mentale è iniziato nel 2000 e nel corso degli anni ha influenzato le scelte e l organizzazione del DSM, che è venuto a caratterizzarsi per: attenzione per il disagio nelle diverse età della vita (Progetto Terra di Mezzo, Progetto di Prevenzione al Suicidio e collaborazione nei progetti di Telecompagnia e Alzheimer: formazione e sostegno per care-giver ); collocazione nel DSM, accanto alle tipiche strutture della Psichiatria, di Servizi quali le Tossicodipendenze (SERT), la Psicologia Ospedaliera, la Psico-oncologia, i Disturbi del Comportamento Alimentare; connessione sinergica fra servizi territoriali e agenzie del territorio (Comuni, scuole, attività produttive, volontariato e terzo settore ); continuità bidirezionale fra servizi territoriali e ospedalieri; interventi riabilitativi e psico-educazionali su utenti e familiari in SPDC, che proseguono in CSM e Centro Diurno; continuità fra CSM e rete della residenzialità; accompagnamento dell utente nel percorso fra strutture a diverso gradiente di protezione; implementazione di strutture residenziali leggere (gruppi appartamento). 205

206 In questa cornice abbiamo individuato come prima priorità quella di provare a costruire i presupposti per l individuazione precoce dei soggetti a rischio attraverso, fra le altre iniziative, il progetto Terra di Mezzo ; successivamente la partecipazione al Progetto Get Up è stata l occasione per formare un gruppo di lavoro multiprofessionale sull intervento precoce. Il progetto Terra di Mezzo è iniziato 6 anni fa; la scelta del nome non è casuale, in quanto si riferisce metaforicamente sia all adolescenza come fase di transizione nel percorso di crescita, sia come servizio che fa da ponte tra il territorio e i servizi sanitari tradizionali. E sia uno spazio di consulenza e trattamento, sia di accompagnamento critico dove l obiettivo primario non è la riduzione del danno, bensì la riduzione del rischio. Il progetto è sostenuto dalla Fondazione Ca.Ri.Pa.Ro, dai Comuni (quota capitaria) e dall Associazione COMETE Onlus. Il servizio ha come target la fascia d età compresa fra 14 e 22 anni; il gruppo di lavoro è formato da 3 Psicologi e 6 Educatori di Strada e si avvale della consulenza di uno Psichiatra, di un Medico del SERT e uno dei disturbi del comportamento alimentare, di un Neuropsichiatria infantile ( agire tempestivamente in un ottica preventiva, superando separazioni -NPI e Psichiatria degli Adulti- e considerando la persona nella sua continuità di esperienze e di relazioni - Cocchi) Nel progetto si utilizza una prospettiva ecologica dello sviluppo umano, ossia si cerca di coinvolgere i diversi sistemi nei quali la persona è inserita attraverso interventi rivolti all individuo singolo, ma anche al gruppo dei pari, alla famiglia, alla scuola e alla comunità allargata. Tale prospettiva analizza sia i vincoli e le difficoltà esistenti, ma anche le risorse e le potenzialità individuali e del contesto considerando la molteplicità dei fattori di rischio e di protezione. Opera a due livelli: 1. nei luoghi di aggregazione dei giovani (le compagnie ) 2. in 4 Centri (Badia Polesine, Castelmassa, Occhiobello, Rovigo) collocati in punti strategici vicino ai luoghi di aggregazione giovanile (scuole, impianti sportivi), in contesti non istituzionali e senza connotazioni sanitarie al fine di evitare stigmatizzazioni e pregiudizi. I Centri sono a libero accesso, funzionano sul passa parola e il primo appuntamento viene preso contattando telefonicamente uno degli psicologi ( con soglie di accesso molto basse (non stigmatizzanti e quindi più accettabili anche dai giovani - Cocchi). Il lavoro in strada Si rivolge a soggetti in situazioni di disagio adolescenziale. L equipe formata da Educatori di Strada si muove in contesti aggregativi informali. La strada è il luogo in cui le persone si incontrano, dove si creano e si spezzano relazioni, è il filtro della vita quotidiana dei cittadini. Proprio per questo, è crocevia di problematiche, di contraddizioni ma, soprattutto, di risorse a cui attingere, al fine di migliorare la vita di comunità. La strada è spazio di comunicazione, ambiente all interno del quale l interscambio può avere i caratteri della casualità o dell intenzionalità e che sempre assume le caratteristiche del faccia a faccia; tale relazione, escludendo ogni forma di mediazione, espone gli interlocutori in modo diretto, e, allo stesso tempo, consente loro di raggiungere un alto livello di intimità. E il luogo all interno del quale si può parlare e confrontarsi, esprimere idee e passioni, raccontare emozioni, sogni, bisogni, dove si può stare vicini anche senza dirsi nulla, scherzare e parlare del più e del meno, prendere decisioni importanti. La strada esercita inoltre sugli adolescenti una forte attrattiva per la sua capacità di evocare e fare da specchio ai loro stessi desideri di indipendenza, di svincolo dagli adulti, di ricerca della propria identità. Nell immaginario collettivo essa richiama l abbandono dei vecchi legami verso la libertà, la sperimentazione, l avventura. 206

207 Per alcuni infine, la strada rappresenta il luogo della fuga, del vuoto, della disperazione e può diventare ad alto rischio per la scarsa presenza di opportunità di auto-realizzazione. E all interno di questo contesto che l Educatore si pone come figura in grado di: - ascoltare e capire i bisogni dei ragazzi, escludendo ogni forma di giudizio e colpevolizzazione, - costruire insieme a lui una relazione significativa ed educativa, che possa svolgere una funzione protettiva rispetto al disagio, - riconoscere, valorizzare e sostenere le potenzialità del singolo, del gruppo e del contesto, promuovendo le risorse interne e attivando strategie di crescita e di autonomia, - stimolare nei giovani una riflessione critica rispetto al disagio e ai comportamenti a rischio, - aiutare gli adolescenti a sviluppare la loro capacità di vivere in modo consapevole, critico e progettuale, - facilitare i rapporti tra i gruppi, le istituzioni, le associazioni, tessere una trama di relazioni, favorire l incontro e l instaurarsi di canali di comunicazione tra le varie risorse presenti nel territorio (genitori, insegnanti, servizi, amministrazioni comunali). Sul piano operativo gli Educatori fanno una valutazione delle compagnie, selezionano quelle a rischio sulle quali focalizzano l intervento. Se viene rilevata una situazione di rischio prevalentemente individuale viene promosso un contatto con il servizio di consulenza. Parallelamente al lavoro con i ragazzi, gli Educatori di Strada operano con l obiettivo di consolidare e rafforzare l azione delle comunità locali in quanto risorse fondamentali per l accoglimento e il supporto nelle situazioni di disagio e rischio dei giovani. Lo spazio consulenza Il Servizio di Consulenza Adolescenti (S.C.A.) è rivolto ad adolescenti e giovani adulti che presentano difficoltà legate a diversi comportamenti di disagio. Si caratterizza per una facile accessibilità sia per la collocazione spaziale sia perché non è necessaria l impegnativa, non c è lista d attesa, non si paga ticket. Opera, in primis, nell area della prevenzione con interventi che vanno ad agire sui fattori o sulle circostanze considerate protettive (Murray et al., 2003) al fine di prevenire o rallentare l espressione piena del disturbo. In secondo luogo attua una presa in carico che prevede: 1. una fase di assessment standardizzata (< 18 anni: batteria di Achenbach, MMPI adolescenti, SCL 90R; > 18 anni: MCMI-III, SCL 90 R, MMPI-2); 2. percorsi di psicoterapia breve individuale: con l obiettivo di supportare e accompagnare l adolescente in questa fase del ciclo di vita (processo di separazione ed individuazione), in cui lo svincolo dai genitori e la sperimentazione, fisiologica per quest età, può avvenire in modo disfunzionale; 3. eventuali consulenze specialistiche (psichiatrica, dipendenze, NPI, disturbi comportamento alimentare) nella sede S.C.A per evitare l istituzionalizzazione e lo stigma conseguente, rispetto a situazioni di disagio; 4. invio o co-gestione con i servizi in presenza di una patologia che richieda un intervento più strutturato; 5. coinvolgimento della famiglia; 6. follow-up a 3 e 6 mesi. Il Servizio inoltre, collabora con gli Istituti Scolastici Superiori, attraverso: progetti di Educazione affettiva, volti a migliorare la conoscenza di sé, la propria autostima, la consapevolezza delle proprie emozioni, aumentando le capacità di 207

208 introspezione, di comunicazione e di relazione interpersonale, sviluppando le capacità assertive ed il sostegno tra pari; progetti finalizzati a potenziare e a sviluppare le life skills, sia promuovendo le relazioni sociali positive, sia con strategie finalizzate ad aumentare le conoscenze e a stimolare i ragazzi a riflettere in modo introspettivo sul proprio comportamento ed atteggiamento; lavoro con gruppi interclasse secondo la metodologia della Peer Education; progetti per gli insegnanti, per promuovere una cultura dell accoglienza, dell ascolto e del dialogo, per collaborare e costruire insieme progettualità condivise. Per il monitoraggio e la supervisione dei casi in carico al Servizio, vengono effettuate periodiche équipe multidisciplinari a cui partecipano Psichiatri, Psicoterapeuti ed Educatori dei servizi aziendali coinvolti nel progetto. Un po di numeri Educativa di Strada * Periodo: Gennaio Maggio 2013 (17 mesi) Ragazzi seguiti (ragazzi incontrati dagli EdS con regolarità e con i quali è stata instaurata una relazione significativa) Ragazzi mappati (ragazzi con i quali gli EdS hanno avuto contatti in occasioni di eventi e/o manifestazioni promosse nel territorio) Ragazzi contattati nelle Scuole (secondarie di primo e secondo grado) 270 Totale ragazzi 755 * Contatti su Facebook (ragazzi realmente conosciuti con cui si è avuto un contatto) 350 * Fino a maggio 2013 l Educativa di Strada era limitata a 26 Comuni che avevano aderito al progetto, da giugno sono coinvolti tutti 41. La popolazione di età compresa tra i 15 e i 19 anni nei Comuni aderenti al progetto è di ragazzi. Gli Educatori di Strada sono venuti in contatto con 755 ragazzi di quella fascia d età, ossia il 16%. Servizio Consulenza Adolescenti Anno 2012 Adolescente (fascia d età aa) 61 Giovane adulto (fascia d età aa) 48 Parente (sorella, fratello, zio/a, ) 3 Genitore 83 Totale utenza Progetto di Prevenzione del Suicidio Il progetto Valutazione e realizzazione di programmi di prevenzione del suicidio con il contributo degli stakeholder ha beneficiato del contributo finanziario della Fondazione Ca.Ri.Pa.Ro. La terza fase prosegue nella distinzione delle due tipologie di azioni che si configurano nei 2 progetti: - Delta : ha come obiettivo la sintonizzazione e l integrazione di programmi, con obiettivi riconducibili a quelli del progetto, in fase di pianificazione e di attuazione nel territorio, al fine di evitare la frammentazione e la duplicazione degli interventi, favorire un uso sinergico delle risorse e allargare la base d intervento. Il tutto nel rispetto della titolarità e dell autonomia nella gestione degli interventi. Compito specifico del progetto Delta è, 208

209 perciò, il coordinamento degli interventi con un raffronto costante fra i partner al fine di ottimizzare al meglio gli interventi specifici. - Perdersi d animo mai : mira all attuazione delle azioni individuate come prioritarie dagli Stakeholder nei Focus Group durante la 1 a fase del progetto. Ha compreso sia azioni da attuare direttamente sui gruppi-target, sia il coinvolgimento degli Stakeholder, come risorsa nel territorio per la diffusione e l attuazione del progetto attraverso un attività di formazione sul campo e il loro coinvolgimento nella produzione a cascata di competenze sul modello della Peer-Education, che ha lo scopo di produrre un effetto volano sul progetto consentendo un naturale proseguimento in successivi interventi. Attività svolte Le attività svolte lungo il corso della terza annualità, si sono attuate nelle diverse aree di intervento: a. Formazione nelle scuole: L intervento si è svolto in due modalità: ampliamento del progetto A.A.A. Cercasi autostima, assertività, aiuto, in 5 incontri presso 4 classi terze dell Istituto Einaudi di Badia Polesine; svolgimento di un progetto specifico, di 2 incontri di 2 ore ciascuno, per le classi prima, seconda, terza e quarta FS dell Istituto Ragioneria di Rovigo, in seguito ad un evento traumatico che ha toccato le classi interessate. b. Diffusione della pratica della prevenzione agli stakeholder: organizzazione della formazione con i giovani animatori del Servizio di Pastorale Giovanile; 2 incontri con la Consulta provinciale del Volontariato, presso la Provincia di Rovigo, per discutere le modalità di divulgazione alla popolazione attraverso i volontari; formazione rivolta alle associazioni di categoria imprenditoriale e sindacale (5 giornate) presso la sede della Provincia di Rovigo; formazione dei volontari parrocchiali nel territorio di Adria in collaborazione con la Caritas di Adria e Rovigo. c. Supporto ai familiari e parenti di persone che si sono tolte la vita: Il centro per il sostegno a familiari e parenti di persone suicide, rivolto ai sopravvissuti ad un suicidio per cercare di aiutarli nel difficile compito di elaborare quanto è accaduto e di tentare di ricostruire un equilibrio emotivo per loro accettabile, è rimasto attivo anche nel terzo anno lavorativo. Si sono tenuti gruppi di supporto a singole famiglie o a gruppi di famiglie a cadenza quindicinale e sono stati previsti anche incontri individuali e gruppi di auto aiuto. d. Diffusione del progetto e divulgazione delle tematiche relative alla prevenzione della depressione e del comportamento suicidario: presentazione del progetto al gruppo Enter Mental Health e partecipazione al convegno "Mental Health for all: good policy, better pratice and better outcomes" (Sarajevo 9-11 Maggio 2012); creazione di una rete con i Comuni per lo sviluppo di una collaborazione finalizzata alla definizione di interventi nell ambito della prevenzione della depressione e dei comportamenti suicidari; conferenza Il ruolo della comunicazione nella prevenzione del suicidio, in occasione della Giornata Mondiale per la prevenzione del suicidio, grazie alla collaborazione dell Accademia dei Concordi di Rovigo e all Associazione Co.Me.Te. Onlus; organizzazione di una serata musicale in collaborazione con diverse associazioni di volontariato; 209

210 partecipazione al convegno sulle Nuove povertà organizzato dalla Provincia di Rovigo e divulgazione del progetto specifico; preparazione e divulgazione di un opuscolo informativo sui concetti della depressione e del comportamento suicidario per la popolazione generale; mantenimento del sito internet e della pagina Facebook; corso di malattie gravi e incurabili. Si riportano alcuni dati preliminari relativi ad una indagine ( Suicidio e fine vita: l opinione delle persone ) sul parere delle persone su argomenti relativi a fine vita, eutanasia e suicidio in corso di malattie gravi e incurabili, condotta negli ambulatori dei Medici di Medicina Generale. Il progetto di ricerca consisteva nella somministrazione di un questionario alle persone (1.171) che si recano negli studi dei MMG. Hanno partecipato alla ricerca 82 Medici, pari al 59% dei MMG del territorio dell ULSS 18 di Rovigo. L indagine è stata condotta da 4 Psicologhe formate specificatamente. Il questionario è stato somministrato solo ai soggetti che avevano raggiunto la maggior età; veniva chiesto di compilare il questionario da soli, nel caso in cui fosse stato richiesto, si aiutava la persona a farlo, magari attraverso un intervista. Generalmente la compilazione era prevista in una stanza adiacente alla sala d attesa del MMG, in modo da garantire alle persone la massima privacy, quando questo non era possibile si provvedeva comunque a tutelare chi decideva di rispondere al questionario. Ogni questionario era costituito da due parti: - parte A: compilata da tutto il campione, formata da alcune domande socio-anagrafiche (sesso, età, zona di nascita, lingua madre, condizione lavorativa attuale, stato civile, condizione socio-economica, livello di istruzione), la versione italiana a 5-item del questionario sul benessere percepito dell Organizzazione Mondiale della Sanità, alcune domande relative alla propria esperienza personale di episodi di autolesionismo, ideazione-progettualità suicidaria e tentato suicidio; - parte B: compilata solo da quella parte del campione che ha dichiarato di avere avuto un ideazione-progettualità suicidaria o di aver tentato il suicidio; le domande poste chiedono di rispondere pensando all episodio di ideazione o tentativo di suicidio più recente, ed indagano: età, condizione lavorativa, stato psicologico della persona, farmacoterapie in atto, metodo, ricerca di aiuto, motivazioni. La parte A del questionario conteneva una sessione che indagava specificatamente l opinione delle persone riguardo temi quali il suicidio, la qualità della morte, la scelta di morire in caso di dolore-sofferenza fisica e il diritto alla buona morte. In questa sessione veniva chiesto alla persona di indicare il suo grado di accordo-disaccordo rispetto a quanto espresso da ogni singola domanda-affermazione. I temi trattati dalle otto domande erano i seguenti: - lo stigma legato al suicidio; - l atteggiamento che la popolazione mostra nei confronti del fenomeno suicidio; - l atteggiamento nei confronti del suicidio in caso di malattia come anticipazione della morte, di una fine comunque certa, per evitare il dolore fisico, le spese mediche, una scarsa qualità di vita per il paziente ed i famigliari; - influenza dell aspetto culturale-etico-religioso nelle opinioni relative al fenomeno del suicidio; - l attitudine verso un uso più o meno liberale di sostanze che alleviano il dolore fisico; - l atteggiamento della persona verso un azione di prevenzione del fenomeno suicidario stesso e l indagine dell opinione soggettiva relativa alla scelta di morire in caso di dolore-sofferenza fisica. Dai risultati è emerso che la maggior parte delle persone che hanno risposto al questionario (72,8%) crede che parlare di suicidio sia giusto, in particolare si mostrano favorevoli alla trattazione e divulgazione di questo argomento le donne; tra i soggetti 210

211 (17,9%) che invece credono che di suicidio non si debba parlare troviamo gli anziani, i disoccupati e le persone con un basso livello di scolarità. Per quanto riguarda la possibilità di considerare il suicidio una soluzione ragionevole in alcune circostanze della vita, la maggior parte dei rispondenti (68,7%) si trova in disaccordo con questa affermazione, soprattutto le persone con un basso livello di scolarità; la minoranza che si trova in accordo nel considerare il suicidio una possibile soluzione (18,5%) è rappresentata principalmente dalle persone anziane. Chiedendo agli utenti dei MMG di interrogarsi sulla possibilità di togliersi la vita in caso di malattia grave ed incurabile si riscontra che il 60,8 % delle persone che hanno risposto a questa domanda non sono d accordo, e nello specifico sono rappresentati da donne, soggetti con un basso livello di istruzione e individui con un alto livello di benessere percepito. In riferimento al tema del diritto a togliersi la vita e alla buona morte, le donne e le persone con un alto livello di benessere percepito si dichiarano nettamente in disaccordo (54,5%). L eutanasia, intesa come l aiuto prestato verso una persone che soffre di una malattia grave ed incurabile che esprime la volontà di morire, trova l accordo di 532 soggetti (45,4%); le persone con un alto livello di benessere percepito e con un basso livello di istruzione si mostrano, invece più in disaccordo (33,5%). L argomento delle cure palliative è stato indagato chiedendo alle persone di valutare il loro grado di accordo-disaccordo rispetto al diritto di ogni persona di evitare il dolore fisico, se incurabile, anche con l uso della morfina nonostante metta in pericolo la prosecuzione della vita. Le persone indecise (19,1%) hanno superato le persone in disaccordo (12,5%). Per quanto riguarda il disaccordo, l unica variabile dimostratasi statisticamente significativa nel rappresentare tale tendenza è il livello di scolarità, le persone con un basso livello di scolarità si mostrano più in disaccordo. Il 68,4% dei rispondenti dichiara di essere d accordo con l impiego della morfina per evitare il dolore fisico in caso di malattia grave ed incurabile, è la maggior parte è rappresentata da maschi. La possibilità di prevenire il fenomeno del suicidio trova una minoranza (9,7%) di anziani in disaccordo e ben il 72,5% dei soggetti ai quali è stato somministrato il questionario in accordo, inoltre il livello socio-economico rappresenta una variabile significativa nel determinare l accordo. Infine, la minoranza (29,1%), vorrebbe poter ricevere aiuto per togliersi la vita se soffrisse di una malattia grave e incurabile; il disaccordo (45,5%) è espresso principalmente dalle persone con un alto livello di benessere percepito. I risultati della ricerca dimostrano che le persone più anziane, con un basso livello di istruzione e tra questi, in misura maggiore chi è senza lavoro, crede che il tema del suicidio sia un tema del quale è preferibile non parlare. Nel contesto, gli anziani, esprimono una scarsa fiducia nella reale possibilità di intervenire sul fenomeno in modo preventivo. Per contro, le donne, affermano l importanza e la necessità di parlare di tale comportamento proprio per prevenirlo. I più anziani concepiscono, in misura maggiore, l atto suicidario come una soluzione ragionevole in certi momenti della vita, a differenza delle persone meno scolarizzate che invece non condividono affatto questo punto di vista. Per quanto riguarda il diritto a togliersi la vita in caso di una malattia grave ed incurabile, inteso come il diritto ad una buona qualità di vita e ad una buona morte, le donne e le persone con un alto livello di benessere percepito tendono a non contemplare questa forma di diritto, soprattutto nel caso in cui viene c hiesto loro direttamente di esprimere cosa farebbero se si trovassero a dover affrontare il soffrire di una malattia terminale. Le persone con un alto livello di benessere percepito ribadiscono la medesima posizione anche quando viene chiesto loro di affermare quanto pensano sul prestare aiuto ad un malato che soffre di una malattia grave ed incurabile, ed esprima la volontà di morire. Ne 211

212 risulta un totale disaccordo, sia riferito alla possibilità di aiutare un altra persona, sia se viene chiesto a loro di dichiarare se vorrebbero o meno ricevere aiuto in questa ipotetica molto particolare condizione. In riferimento alla malattia grave ed incurabile, viene indagato anche l atteggiamento nei confronti delle cure palliative. Emerge che gli uomini, nettamente in contrasto con l opinione delle persone con un più basso livello di scolarizzazione, dichiarano di essere favorevoli. Psicologia Ospedaliera Negli ultimi anni è diventata forte la convinzione che nei confronti della malattia sia necessario un appoggio globale al paziente in cui la componente fisica e quella psichica della persona diventano una unità inscindibile. Se si parte dalla premessa dell unicità mente-corpo, l intervento in ambito sanitario deve perciò occuparsi di entrambi gli aspetti, risultando altrimenti carente. Per questa ragione risulta quanto mai necessario un intervento psicologico in ambito ospedaliero. L'intervento dello Psicologo può rivolgersi direttamente ai pazienti e ai loro familiari, ma anche tradursi in attività di consulenza e supporto ai team medici e paramedici. L'intervento psicologico è mirato a favorire il processo di accettazione, adattamento e la reazione alla patologia favorendo la relazione terapeutica con l'equipe curante, sostenendo il paziente sul piano emotivo, promuovendo l'assunzione di responsabilità individuale nel processo decisionale. Lo Psicologo contribuisce a realizzare un modello di cura che comprenda maggiore attenzione alle esigenze personali ed emotive del paziente e lo renda più partecipe del proprio percorso di cura. La consulenza al paziente e ai familiari offre sostegno rispetto ai vissuti legati alla malattia, e favorisce la comprensione delle esigenze della cura, con l obiettivo di migliorare i risultati a lungo termine del trattamento e la qualità complessiva della vita del paziente. Lo Psicologo interviene anche nell ambito della prevenzione favorendo nei pazienti la ricerca di comportamenti adeguati rispetto ad una determinata malattia, evitando quelli a rischio ed adottando stili di vita sani attraverso comportamenti preventivi specifici. Nell ambito riabilitativo, lo Psicologo aiuta la persona che divenuta disabile (spesso con l impossibilità di recuperare le abilità perdite) promuovendo un percorso finalizzato alla costruzione di un nuovo e costruttivo concetto di sé. Un intervento psicologico adeguato ha un fondamentale ruolo di collegamento ad integrazione dell atto medico: supporta le modalità di approccio al paziente, le informazioni intorno alla malattia fornite alla famiglia, il linguaggio utilizzato per comunicare le ipotesi diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. Nel 2011 è stato avviato un Counselling psicologico all interno dell Ospedale che ha coinvolto in particolare i seguenti reparti in cui sono state svolte le seguenti attività: SOC Oncologia SOC Radioterapia - DH oncologico Nel 2012 sono state erogate prestazioni tra colloqui individuali, colloqui con i familiari e interventi in equipe, che hanno coinvolto 174 utenti; di questi 116 erano nuovi casi e 58 erano già in carico prestazioni sono state erogate come consulenze ospedaliere che hanno coinvolto 35 pazienti (172 colloqui individuali; 48 incontri d èquipe e colloqui con i familiari) afferenti alle seguenti unità operative: Chirurgia (7), ORL (4), Oncologia (11), Medicina (3), Lungodegenza (1), Malattie Infettive (2), Cardiologia/UTIC (6) e Diabetologia (1) colloqui con 7 pazienti sono stati effettuati nell'ambito del Programma regionale di formazione, ricerca, intervento per il sostegno ai sopravvissuti di lutti tragici e improvvisi. (DRGV n del 25 novembre 2008). 212

213 prestazioni, costituite da colloqui psicologici, sono state erogate a livello ambulatoriale a pazienti oncologici non ricoverati e ai loro familiari, sia come supporto sia per problematiche legate all elaborazione del lutto. SOC Nefrologia e Dialisi Sono stati visti in totale 22 paziienti per un totale di 59 colloqui (valutazione psicologica per lista trapianti, addestramento dialisi peritoneale, problemi relazionali). A giugno si sono conclusi gli incontri psicoeducazionali, rivolti ai pazienti in dialisi peritoneale ed ai loro familiari, con la compresenza di Psicologo, Medico ed Infermiere. Sono stati organizzati 4 gruppi, da marzo a giugno. SOC Cardiologia In totale sono stati visti 8 pazienti, per un totale di 31 colloqui, e sono stati somministrati 8 questionari PGWBI. SOC di Medicia Fisica e Riabilitazione La collaborazione con la Fisiatria è iniziata in ottobre E stata prevista la presenza durante la riunione d equipe il giovedì tra soli operatori della Riabilitazione e durante la riunione il martedì mattina con la Neuroriabilitazione e la Stroke Unit (per la presa in carico dei pazienti) e sono state richieste valutazioni sia psicologiche che cognitive per pz ricoverati e disponibilità per colloqui con i familiari. Al 31/12 sono state effettuate 3 valutazioni cognitive, 4 consulenze, 1 colloquio ambulatoriale e garantita la partecipazione a tutte le riunioni settimanali. Servizio Trasfusionale Dal mese di giugno, sono stati organizzati gruppi psico-educazionali a cadenza mensile, condotti da un Medico e uno Psicologo, rivolti a pazienti affetti da Talassemia Maior. Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare Il Centro DCA è attivo all interno nell Ospedale di Rovigo dal 2001 e a partire dal 2011 è stato aggregato al Dipartimento di Salute Mentale. Si tratta di un centro ambulatoriale con un approccio integrato multiprofessionale alla cura e alla prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare. La caratteristica principale dell intervento sui DCA è la personalizzazione della strategia terapeutica che può prevedere controlli psichiatrici con eventuale terapia psicofarmacologica, psicoterapia individuale, presa in carico dei genitori, controlli dello stato nutrizionale con il Dietologo e la Dietista, gruppi psico-educazionali. Nel corso del 2012 sono state erogate prestazioni e sono stati presi in carico 171 utenti. Appare migliorata l appropriatezza degli invii e delle richieste di valutazione presso il Centro. Osservando nella Tabella 3 la distribuzione delle diagnosi si evidenzia un aumento dei casi di bulimia e di anoressia nervosa (raddoppiati rispetto al 2011). Tabella 3 Diagnosi riscontrate Azienda ULSS 18 - Anni Diagnosi Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa BED (Binge Eating Disorder-Disturbo da Alimentazione Incontrollata) EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified- Disturbo Alimentare Non Altrimenti Specificato)

214 Durante l anno 2012 è stato avviato un rapporto di collaborazione con il centro di riferimento e la cura dei DCA dell Azienda ULSS10 Veneto Orientale per la formazione degli operatori e l invio di pazienti da sottoporre ad un trattamento riabilitativo psiconutrizionale in regime residenziale. Dato il numero crescente di casi in cui vi è un indicazione ad interventi semiresidenziali e residenziali si rendono necessari l avvio di un Day-Hospital a valenza riabilitativa presso il Centro dell ULSS 18 e la definizione di protocollli di collaborazione con centri convenzionati presso altre strutture della Regione. 214

215 3.8 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con dipendenze patologiche L attività di assistenza socio-sanitaria nell ambito delle dipendenze Il presente report descrive l utenza della Struttura Organizzativa Complessa (S.O.C.) Tossicodipendenze nell anno 2012 e rappresenta unicamente la fotografia di quella parte della popolazione utilizzatrice di sostanze lecite e illecite o in ogni caso dedita a comportamenti di dipendenza patologica (es. gioco d azzardo) che arriva all osservazione del Servizio non potendo fornire pertanto uno spaccato fedele della reale dimensione di tali fenomeni nel bacino di utenza dell Azienda ULSS 18. Si segnala che, nel corso del 2012, la sede operativa dell Alto Polesine si è trasferita da Lendinara al Punto Sanità di Badia Polesine continuando a far riferimento allo stesso bacino di utenza. L'utenza complessiva di pazienti con problemi di tossicodipendenza o abuso di sostanze, di dipendenza da alcool o patologia alcol-correlata o di altro tipo di dipendenza è stata di pazienti (escludendo i pazienti inviati dalla Commissione Patenti Locale per valutazione di eventuali patologie alcol-correlate), con un decremento dell'utenza complessiva rispetto al 2011 di 19 unità, imputabile ad un calo di afflusso relativo alle dipendenze patologiche a fronte di una conferma di un trend di aumento costante dell'utenza dell alcol-dipendenza. Il Grafico 1 e le Tabelle 1, 2 e 3 riassumono il trend nella presa in carico delle diverse tipologie di utenti nel corso degli anni dal 2005 al Grafico 1 - Utenti del Ser.T. Tossicodipendenti e Alcolisti Azienda ULSS 18 - Anni Gli utenti con dipendenze da sostanze stupefacenti illegali e altre dipendenze patologiche in carico presso entrambe le sedi della SOC Tossicodipendenze nel 2012 sono stati 512 (300 presso la sede di Rovigo e 212 presso la sede di Badia Polesine), con un decremento rispetto al 2011 di 43 unità, pari al 7,7% (Tabella 1) probabilmente dovuto a minori invii da parte degli Enti partner. La Tabella 2 e la Tabella 3 mostrano rispettivamente il totale delle prese in carico da parte del Servizio su invio della Prefettura e per gioco d azzardo, evidenziando la suddivisione per sede. 215

216 Tabella 1 - Utenti con dipendenze patologiche, totali e suddivisi per sede Azienda ULSS 18 - Anni Diff. Diff. % Maschi 472 (85,0%) ,1% Totale 83 Femmine (15,0%) ,0% Totale ,7% di cui Maschi ,6% Badia Polesine Rovigo + Carcere* Rovigo Carcere Femmine (84,7%) 32 (15,3%) (84%) 34 (16%) 2 6,3% Totale ,4% Maschi (85,3%) (83,7%) 38-14,9% Femmine (14,7%) (16,3%) 2-3,9% Totale ,3% di cui Maschi (85,6%) (83,4%) -30 Femmine (14,4%) (16,6%) 1 Totale Maschi (84,2%) (84,7%) -44 Femmine 12 9 (15,8%) (15,3%) -2 Totale (*dati scorporati da utenti in carcere già in carico presso le due sedi del Ser.T.) Tabella 2 - Utenti inviati dalla Prefettura, suddivisi per sede Azienda ULSS 18 - Anni Diff. Diff.% Rovigo ,3% Badia Polesine ,6% Totale ,2% Tabella 3 - Utenti seguiti per Gambling, suddivisi per sede Azienda ULSS 18 - Anni Diff. Diff.% Rovigo ,6% Badia Polesine ,3% Totale ,0% I nuovi utenti presi in carico per tossicodipendenza nel corso dell'anno 2012 sono risultati 110 (69 a Rovigo e 41 a Badia Polesine), di cui 89 maschi e 21 femmine. Per quanto 216

217 riguarda il genere si segnala, quindi, la netta prevalenza di pazienti di sesso maschile (83,8% M vs 16,2 F) in questa sottopopolazione, con una tendenza all aumento della componente femminile (nel 2011 era il 13%). L'età di primo uso di sostanze rimane molto bassa e coerentemente rimane bassa l'età di contatto con il Servizio: il 4,1% degli utenti ha un età compresa tra i 15 e i 19 anni ed il 23,6% ha comunque un'età inferiore ai 25 anni; in particolare si segnala che dei 110 dei nuovi utenti accolti nel 2012 per problemi di tossicodipendenza il 33,6% ha un'età inferiore ai 24 anni (ed il 53,6% ha comunque meno di 30 anni). Dall altra parte si conferma il progressivo invecchiamento di quella parte di utenza che non riesce ad abbandonare la condotta tossicomanica (il 31,6% dell utenza complessiva ha un età superiore ai 40 anni, in costante aumento). Nello specifico il 34,7% (contro il 35,0% del 2011) degli utenti tossicodipendenti ha un età compresa tra i anni, il 29,5% (30% nel 2011) tra i anni, ed una quota pari al 4,1% ha un età inferiore ai 20 anni (Tabella 4 e Grafico 2). Classi di età Tabella 4 - Utenti tossicodipendenti, suddivisi per fasce d età Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Ser.T. Rovigo Nuovi Già in carico Ser.T. Badia Polesine Nuovi Già in carico Totale ULSS 18 M F M F M F M F M F Tot. % < 15 aa ,0% aa ,1% aa ,5% aa ,2% aa ,2% aa ,3% 40 aa ,6% Totale % 35 Grafico 2 - Tossicodipendenti, suddivisi per fasce di età Azienda ULSS 18- Anno , , ,2 15,2 14, ,0 4,1 0 < >39 217

218 Nel corso del 2012 con la messa a regime dell ambulatorio per il gioco patologico presso la sede di Badia Polesine si è avuto un aumento delle prese in carico che si è assestato sui 26 utenti, seguiti in tutto il territorio del Medio e Alto Polesine. Per quanto riguarda la sostanza d abuso primaria nell utenza che giunge al Servizio, i dati mostrano un andamento sostanzialmente stabile rispetto al 2011 con un utilizzo prevalente di eroina (62,7% rispetto al 63,1% del 2011) ed un discreto numero di pazienti che abusano principalmente di cannabinoidi (16,6% contro il 20% del 2011). I consumatori puri di cocaina, che in generale afferiscono poco ai servizi e quasi esclusivamente su segnalazione della Prefettura, costituiscono l 8,8% rispetto al 10,1% del 2011 e al 7,6% del 2010 (Tabella 5 e Grafico 3). Tabella 5 - Utenti tossicodipendenti suddivisi per sostanza d abuso primaria Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Ser.T. Ser.T. Utenti Sostanza ULSS 18 % Diff. Rovigo Lendinara 2011 Eroina ,7% Cocaina crack ,8% Cannabinoidi ,6% Ecstasy ,6% 3 0 Altro ,3% Totale % 555 Altro 11,3% Grafico 3 - Utenti tossicodipendenti: distribzione per sostanza di abuso primaria Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Ecstasy 0,6% Cannabis 16,6% Eroina 62,7% Cocaina 8,8% Si conferma, inoltre, la tendenza al poliabuso, quindi all associazione di più sostanze ed in particolare all'abuso di alcol in pazienti dipendenti da sostanze, come anche tra le sostanze secondarie è presente la cannabis per il 30% dei casi. La sostanza illegale di iniziazione è la cannabis nel 75% degli utenti. L assunzione di altre sostanze quali allucinogeni, amfetamine, barbiturici, metadone da 218

219 strada, morfina, altri oppiacei, inalanti ed altre dipendenze, compreso il gioco d azzardo patologico, raggiungono valori percentuali attorno al 11,3%. In particolare i pazienti seguiti per gioco patologico sono stati 26 complessivamente nei due Distretti, in aumento rispetto ai 20 del La modalità di consumo di sostanze si presenta eterogenea e varia dall uso endovenoso, allo sniffo, al fumo e all ingestione; per quanto riguarda l'eroina, tuttavia, prevale nettamente l'utilizzo per via parenterale (70,4%), mentre per la cocaina le modalità di assunzione più frequenti rimangono lo sniffo (46,7%) e il fumo (42,2%), sebbene l 11,1% dei soggetti faccia uso endovenoso. I trattamenti erogati per le dipendenze patologiche da sostanze illegali sono stati in totale 954, di questi il 65,6% sono rappresentati da interventi di tipo esclusivamente psico-socioeducativo, mentre la parte restante è costituita da trattamenti integrati ed in particolare: il 20,4% da trattamenti farmacologici con metadone (in calo rispetto al 2011), il 7,4% da trattamenti con buprenorfina (in lieve diminuzione rispetto al 2011), il 3,8% da altri farmaci non sostitutivi (Tabella 6). Tabella 6 - Utenti tossicodipendenti suddivisi per trattamenti erogati Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Trattamenti Numero % Solo psico-sociale ,6% Trattamenti integrati Metadone ,4% Naltrexone 2 0,2% Clonidina 2 0,2% Buprenorfina 71 7,4% Altri farmaci 36 3,8% Inserimenti in Comunità Terapeutica 47 4,9% Totale ,0% Gli inserimenti presso le Comunità Terapeutiche dei soggetti tossicodipendenti assistiti sono stati 47 (ne ha goduto il 9,8% del totale degli assistiti rispetto al 7,2% del 2011), 22 di questi stavano proseguendo un percorso già iniziato negli anni precedenti, mentre 25 sono stati inseriti nel 2012 (contro i 21 nuovi ingressi dell'anno precedente) (Tabella 7 e Grafico 4). Tabella 7 - Utenti tossicodipendenti inseriti in Comunità Terapeutica (C.T.) Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Ser.T. Rovigo Ser.T Badia Polesine ULSS 18 Utenti in carico Utenti in C.T % anno ,9% 7,7% 7,2% % anno ,7% 7,0% 9,1% Dati scorporati dei non residenti in carico c/o carcere 219

220 Grafico 4 - Pazienti tossicodipendenti in trattamento ambulatoriale ed inseriti in C.T. Azienda ULSS 18 - Anno 2012 utenti in C.T. 9% utenti in trattamento ambulatoriale 91% Le persone assistite presso la Casa Circondariale di Rovigo e con prestazioni interne sono state 80 (con un aumento del 33,3% rispetto l anno precedente) di cui 21 appartenenti al territorio dell Azienda ULSS 18 e 59 provenienti da altre ULSS. A questi utenti è stata garantita assistenza sanitaria e psico-sociale in regime di detenzione (Tabella 8). Tabella 8 Persone assistite presso la Casa circondariale e con prestazioni interne Azienda ULSS 18 - Anni Assistiti residenti Assistiti provenienti Totale Sezione nell ULSS 18 da altre ULSS Maschile Femminile Totale Problemi alcol-correlati (PAC) Gli utenti presi in carico per problemi legati al consumo di alcol sono stati complessivamente 1.431; tale popolazione comprende sia utenti inviati dalla locale Commissione Provinciale Patenti di Guida, sia utenti con problemi alcool correlati (abuso, dipendenza, consumo problematico) (PAC). Si registra un aumento di 152 unità (11,9%) rispetto al 2011 (erano in carico utenti). Nello specifico il numero di utenti con PAC è aumentato da 484 a 508 (177 seguiti a Badia Polesine e 331 a Rovigo) mentre si segnala un aumento del 13,8% degli invii da parte della Commissione Patenti per valutazione (Tabelle 9 e 9a). Tabella 9 Utenti con problemi alcol-correlati suddivisi per sede Azienda ULSS 18 - Anni P.A.C. Patenti Totale Incremento % Rovigo ,7% Badia Polesine ,7% Totale ,9% 220

221 Tabella 9a - Utenti con problemi alcol-correlati suddivisi per sesso Azienda ULSS 18 - Anni Sede di Rovigo % Maschi ,6% Femmine ,0% Totale ,7% % maschi 84,2% 84,1% % femmine 15,8% 15,9% Sede di Badia Polesine % Maschi ,4% Femmine ,8% Totale ,2% % maschi 91,6% 87,5% % femmine 8,4% 12,5% L'età della popolazione con patologie alcol-correlate è più elevata della popolazione di pazienti dipendenti da altre sostanze e permane la tendenza all'aumento dell'età. La classe d età maggiormente rappresentata all'interno dell utenza del gruppo di lavoro alcool è quella dai 50 ai 59 anni (30,1%, rispetto al 31,8% del 2011) con un aumento significativo della popolazione con più di 60 anni (26,0% contro il 24,4% del 2011); la classe di età dai 40 ai 49 anni rappresenta il 23,6% della popolazione in esame. Nel complesso quindi il 56,1% di tali utenti ha più di 50 anni e il 79,7% ha più di 40 anni (Tabella 10 e Grafico 5). Tabella 10 - Utenti con problemi alcol-correlati suddivisi per fasce d età Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Ser.T. Rovigo Ser.T. Badia Polesine Classi Già in Già in ULSS 18 Nuovi Nuovi di età carico carico M F M F M F M F M F Tot. % fino a 19 aa ,2% da 20 a 29 aa ,3% da 30 a 39 aa ,7% da 40 a 49 aa ,6% da 50 a 59 aa ,1% 60 aa e più ,0% Totale % 221

222 Grafico 5 - Utenti con problemi alcol correlati, per fasce di età Azienda ULSS 18 - Anno aa 23,6% >60 aa 26,0% fino a 19 aa 0,2% aa 16,7% aa 3,3% aa 30,1% Quanto sopra conferma quanto già segnalato negli anni precedenti, ovvero che l accesso al Servizio è spesso condizionato da una storia di abuso etilico e/o dipendenza di lunga durata, il che determina la presenza di una utenza con elevata complessità sia sul piano clinico (comorbidità con patologie internistiche-neurologiche e psichiche) sia sul versante sociale (disagio lavorativo, abitativo, familiare). Si sottolinea, inoltre, che gli utenti appartenenti alle fasce di età più basse, con problemi di dipendenza da sostanze illegali, utilizzano frequentemente alcool in associazione alle altre droghe e non vengono inseriti nella categoria PAC essendo l alcool sostanza secondaria d abuso. Inoltre, tenendo in considerazione i dati regionali e nazionali, che segnalano un costante abbassamento dell'età di uso e abuso alcolico, ed il riscontro di un numero elevato di utenti giovani tra coloro che vengono inviati dalla Commissione Patenti, è presumibile che il mancato riferimento al Servizio per problematiche legate all'abuso di alcool da parte di utenti delle fasce d'età inferiori sia almeno in parte connesso all'accettazione sociale e nel gruppo di pari dell'uso di alcool, almeno fin quando non compaiono, col tempo, problemi sociali o clinici gravi ed evidenti. Per quanto riguarda i nuovi utenti, ovvero quelli presi in carico per la prima volta nell anno in esame, essi sono risultati essere 30 presso la sede di Badia Polesine e 47 presso la sede di Rovigo pari al 15,2% dell utenza totale (in lieve calo rispetto il 17,5% del 2011), dato che indica che i nuovi ingressi riguardano persone che erano già state in carico in passato e ricadono. Risulta significativo il numero di nuovi utenti di genere femminile (27 femmine vs. 40 maschi) a conferma della presenza di un sempre maggior numero di donne con problemi alcol-correlati (rispetto alla popolazione di pazienti con dipendenza da altre sostanze) e d'altro canto tale dato è indice del graduale venir meno della resistenza del genere femminile ad intraprendere un trattamento terapeutico e riabilitativo per PAC. Ambulatorio per il gioco d azzardo La SOC Tossicodipendenze ha iniziato da tempo a ricevere richieste rispetto al trattamento del gioco d azzardo problematico e patologico, riscontrando un aumento delle stesse a partire dal Per rispondere a questa problematica, diversi operatori del Servizio hanno iniziato una formazione specifica. 222

223 A partire da febbraio 2011 è stato attivato un ambulatorio dedicato, il martedì dalle alle Il gruppo di lavoro è composto da un medico psichiatra, uno psicologo, ed un assistente sociale. Come per le altre prestazioni del servizio, l accesso è diretto e gratuito. Viene offerto un trattamento individualizzato e/o familiare, con trattamenti multimodali o monomodali, a seconda dei bisogni presentati dal paziente. Vengono presi in carico pazienti, tendenzialmente insieme ad almeno un familiare, con diagnosi primaria di gioco d azzardo; qualora siano presenti comorbilità, si lavora in collaborazione con gli altri servizi di riferimento. Nel 2012 sono state prese in carico 26 persone, di cui 6 donne, di età compresa fra i 25 e i 65 anni, con un aumento del 37% rispetto al Di queste, 11 persone erano già seguite dall anno precedente, 15 sono stati i nuovi casi. Queste persone giocano prevalentemente con le slot machines ma anche con i Gratta e Vinci e il poker on line. Prevalgono le situazioni pure, non complicate dall uso di sostanze (maggiore compresenza con abuso di alcol) o diagnosi di tipo psichiatrico, seppure vi siano state diverse situazioni prese in carico su invio del Centro di Salute Mentale. I trattamenti erogati sono stati prevalentemente di tipo psico-educativo piuttosto che medico-farmacologici (Tabella 3). Attività di inserimento sociale e lavorativo L uso di sostanze psicoattive comporta spesso difficoltà nell ambito dell inserimento sociale e del lavoro. Tale difficoltà può essere attribuita a varie cause: l azione diretta delle sostanze, che comporta un alterazione dell attenzione, dei tempi di reazione, della memoria, dell apprendimento, del giudizio, della volontà, della motilità, fino a disturbi della percezione e del pensiero; il progressivo ritiro di investimento su tutto ciò che non sia l uso della sostanza stesso, ed azioni connesse al suo reperimento. A questo conseguono modificazioni dello stile di vita, con isolamento sociale, perdita di interessi, trascuratezza, ecc; la comparsa di deficit fisici (es. nell alcolista epatopatie, neuropatie periferiche, sintomi di astinenza..); l aggravarsi di disturbi mentali preesistenti e la comparsa di problemi psichiatrici conseguenti all intossicazione cronica; le modificazioni del pensiero, dovute al prevalere di negazione (negare o minimizzare gli aspetti problematici dell uso di sostanze) e proiezione (attribuire a cause esterne la continuazione dell uso). Queste modalità di pensiero nel tempo si estendono a tutto il funzionamento mentale, divenendone la caratteristica preminente; le problematiche legali, dal ritiro della patente alla contenzione in carcere. Il percorso d inserimento si può presentare quindi lungo e complesso, richiedendo l attivazione di progetti diversificati a seconda della persona e delle sue problematiche. La SOC Tossicodipendenze dell ULSS 18 ha strutturato nel percorso di salute della persona, in un ottica di trattamento integrato (farmacologico, psicologico, socio-educativo) tre progetti differenziati rivolti a specifiche fasce d utenza. Ogni progetto è stato condiviso con l utente e i suoi familiari; indispensabile, inoltre, il lavoro di rete con i Servizi Sociali dei Comuni, il Centro per l Impiego della Provincia, le Cooperative Sociali del territorio, l UEPE, il Servizio Integrazione Lavorativa e il Centro di Salute Mentale dell ULSS 18, le Associazioni di volontariato del territorio (Tabella 11). Progetto terapeutico-riabilitativo Obiettivi: promuovere l acquisizione della consapevolezza di sé, della propria storia lavorativa, propensioni, capacità vere e presunte; 223

224 promuovere e consolidare le competenze relazionali e acquisire un buon livello di adeguatezza comportamentale; prevenire il rischio di ricadute; verificare le capacità di apprendimento ed esecuzione dei compiti (ritmo lavorativo, mantenimento attenzione sul lavoro, autocontrollo del risultato..); verificare l acquisizione di comportamenti e regole del lavoro (rispetto degli orari, frequenza costante, rispetto regole organizzative.). Progetto Formativo Obiettivi: accompagnare la persona nell orientamento e nella scelta del lavoro più significativo tra quelli possibili; favorire percorsi formativi utili allo svolgimento di un attività lavorativa; favorire la ricerca attiva del lavoro (colloqui al centro per l impiego, agenzie interinali ecc.); inserire la persona nel mondo del lavoro. Progetto d inserimento sociale Obiettivi: favorire l inserimento sociale, possibilmente nel contesto di appartenenza; mantenere una situazione di salute stabile prevenendo il rischio di ricadute. Per quanto riguarda i finanziamenti, sono stati utilizzati i fondi del Comune e della Provincia, fondi del Servizio Integrazione Lavorativa (SIL) e del Dipartimento di Salute Mentale dell ULSS 18, fondi Regione/UEPE/Comune per detenuti in misura alternativa al carcere. Gli inserimenti sono stati svolti presso Cooperative Sociali, agriturismo, supermercati, Case per Anziani, officine, call-center, fabbrica di tubazioni idrauliche, punto cottura, Servizi cimiteriali ASM, serre e vivai, biblioteca comunale, servizio di manutenzione comunale, gattile (U.N.A.) e canile (Lega del Cane). Tabella 11 Progetti d inserimento socio-lavorativo attivati nell anno 2012 Tipologia Progetti d inserimento socio-lavorativo avviati con finanziamento della Provincia e del Comune Progetti d inserimento socio-lavorativo avviati con finanziamento del Dipartimento Salute Mentale A. ULSS 18 Progetti d inserimento socio-lavorativo avviati con finanziamento del Servizio Integrazione Lavorativa ULSS18 Progetti d inserimento socio-lavorativo avviati con finanziamento Regione-UEPE- Comune per detenuti in misura alternativa al carcere Progetti d inserimento socio-lavorativo a carico dell Ente ospitante 5 Progetti d'inserimento socio-lavorativo a carico del Ser.T.-Coop Terra 1 Totale progetti avviati 31 Programmi terapeutico riabilitativi per persone segnalate dalla Prefettura secondo art. 75 T.U. 309/90 In base a quanto previsto dall'art.75 del Testo Unico 309/90, chiunque violi tale articolo viene invitato dalla Prefettura a seguire un programma terapeutico e socio-riabilitativo o

225 altro programma educativo e informativo personalizzato, presso il servizio pubblico per le tossicodipendenze competente per territorio. Già da tempo la SOC Tossicodipendenze collabora attivamente con la Prefettura di Rovigo per la definizione dei programmi nei confronti dei soggetti segnalati; nel 2010 si è giunti alla firma di un protocollo d intesa che ne stabilisce le procedure. In base all età delle persone inviate, modalità di consumo e tipologia di sostanza vengono individuate sedi diverse di intervento: Ser.T.: consumo abituale di sostanze illegali con particolare attenzione a eroina, cocaina, ecstasy e simili. Terra di Mezzo : consumo ricreazionale/occasionale di sostanze illecite con particolare attenzione ai cannabinoidi, e/o alla giovane età dei soggetti segnalati. I percorsi prevedono colloqui di valutazione con l assistente sociale, valutazione medica e controlli periodici dei liquidi biologici (sempre presso la sede Ser.T.), colloqui di valutazione con lo psicologo ed eventuali percorsi di sostegno. La durata del programma e la sua articolazione variano principalmente in base al tipo di sostanza e alla modalità di consumo. La sede di Terra di Mezzo per i soggetti segnalati più giovani vuole offrire l opportunità ai ragazzi di trovare uno spazio di riflessione critica sull uso di sostanze senza essere connotati come persone tossicodipendenti. Nel 2012 sono state seguite 94 persone segnalate dalla Prefettura per violazione dell art. 75 (131 nel 2011), con un decremento del 28,2% dovuto ad un numero inferiore di invii che sono stati 32 complessivi. Per 28 soggetti segnalati i programmi sono stati cogestiti con il Progetto Terra di Mezzo. Per quanto riguarda gli esiti dei programmi (cf. Tabella 2): 9 persone non hanno accolto l invito della Prefettura o non hanno accettato il programma proposto dal servizio; 15 hanno accettato il programma ma non lo hanno portato a termine; 2 hanno concluso il programma, ma con esito negativo; 47 hanno concluso il programma proposto con valutazione positiva; 21 hanno proseguito in fase di monitoraggio/trattamento nel La prevenzione nell ambito delle dipendenze L attività di prevenzione rappresenta una parte fondamentale dei compiti istituzionali del Ser.T in un area complessa a contatto con i cambiamenti del mondo giovanile. L evoluzione sociale in atto relativa ai consumi di sostanze psicoattive rischia di determinare gravi difficoltà nel contrasto al consumo sia a livello clinico che sociale: si cita ad esempio l espansione delle aree di disagio psicologico e sociale (un dato su tutti è l aumento del rischio suicidario in adolescenza), l entrata sul mercato di nuove sostanze, l abbassamento dell età di iniziazione, la difficoltà per chi abusa a riconoscere il problema e ad accedere precocemente ai servizi. Il Ser.T sta, pertanto, investendo nella prevenzione con un ampio respiro strategico: a livello di prevenzione primaria attraverso una presenza anche nelle scuole medie, con interventi diretti degli Educatori del Ser.T ma anche con progetti di formazione e sostegno delle competenze educative di insegnanti e genitori; - a livello di prevenzione secondaria attraverso una maggiore presenza sul territorio per intercettare quelle situazioni in cui ancora non si sono manifestate precise problematiche sul versante psichiatrico o della tossicodipendenza, ma si possono intravedere (e supportare meglio) i prodromi o i rischi di un disadattamento. Lo sforzo di uscire dall ambulatorio per incontrare i giovani più vicino ai loro contesti di vita ed aggregazione si esprime attraverso: l attività nelle Scuole Elementari, Medie Inferiori e Medie Superiori; 225

226 l operatività del Servizio Terra di Mezzo attraverso il lavoro degli Educatori di Strada nei contesti di aggregazione giovanile e l attività di Consulenza Psicologica rivolta agli adolescenti/ giovani adulti e alle loro famiglie. Attività svolte negli Istituti Scolastici Nell anno scolastico 2011/2012 il Ser.T. ha collaborato con 5 scuole elementari, 6 istituti di scuola media (10 sedi dislocate nel territorio dei due Distretti socio-sanitari) e 7 istituti di scuola media superiore del territorio aziendale. Sommando le diverse iniziative sono stati raggiunti complessivamente studenti: 205 nelle scuole elementari, 645 nelle scuole medie, nelle scuole superiori. Durante l anno si è potenziata l attività di formazione con gli adulti significativi coinvolgendo complessivamente 116 genitori e 45 docenti. Le Tabelle 12a, 12b, 13a, 13b, 14, 15a, 15b, 16 e 17 illustrano l attività effettuata presso le Scuole Primarie e Secondarie di Primo e Secondo grado nel corso dell anno scolastico 2011/2012. Anno scolastico 2011/ Interventi presso le Scuole SCUOLE PRIMARIE INTERVENTI DIRETTI NELLE CLASSI Tabella 12a - Interventi nel territorio dell'alto Polesine 2 Istituti comprensivi in 4 sedi Istituto Scolastico Progetto n. n. n. n. n. Attivato classi incontri alunni docenti genitori Badia Polesine Lendinara Lusia Siamo Sicuri? Ramodipalo (Lendinara) Totale Tabella 12b - Interventi nel territorio del Medio Polesine 1 Istituto comprensivo in 1 sede Progetto n. n. n. n. Istituto Scolastico Attivato classi incontri alunni docenti n. genitori Crespino Bullismo Totale Totale interventi n. n. n. n. n. nelle Scuole Primarie classi incontri alunni docenti genitori dell ULSS

227 SCUOLE SECONDARIE DI PRIMO GRADO INTERVENTI DIRETTI NELLE CLASSI Tabella 13a - Interventi nel territorio dell'alto Polesine: 3 Istituti comprensivi in 6 sedi Istituto Scolastico Progetti Attivati n. n. n. classi incontri alunni Badia Polesine "Cosa dice la TV" Si sta meglio a non fumare Castelmassa Cosa dice la TV Si alla Vita Castelnovo Bariano Cosa dice la TV Si alla Vita Bergantino Cosa dice la TV Si alla Vita Melara Cosa dice la TV Si alla Vita Castelguglielmo Presentazione Terra di Mezzo (EDS) n. docenti Totale Istituto Scolastico Rovigo (I.C. Bonifacio) Crespino Tabella 13b - Interventi nel territorio del Medio Polesine 3 Istituti comprensivi in 4 sedi n. n. n. Progetti Attivati classi incontri alunni n. docenti "Cosa dice la TV" "Bullismo" 1 1 "Dipendenze" Villadose "Cosa dice la TV" San Martino di Venezze "Cosa dice la TV" Totale Totale interventi n. n. n. n. nelle Scuole Secondarie di I grado classi incontri alunni docenti dell ULSS

228 SCUOLE SECONDARIE DI PRIMO GRADO SUPPORTO ALLE COMPETENZE EDUCATIVE: GENITORI/INSEGNANTI Tabella 14 - Interventi nel territorio del Medio Polesine: 4 Istituti comprensivi in 4 sedi n. n. n. Istituto Scolastico Progetti Attivati gruppi incontri genitori n. docenti Villadose Anche i genitori crescono Rovigo (I.C. Parenzo) Incontro sul disagio Dir Arquà Polesine Anche i genitori crescono Polesella Anche i genitori crescono Totale Dir Istituto Scolastico SCUOLE SECONDARIE DI SECONDO GRADO: INTERVENTI DIRETTI NELLE CLASSI Tabella 15a - Interventi nel territorio dell'alto Polesine: 4 Istituti n. n. n. Progetti Attivati classi incontri studenti n. docenti ISA Castelmassa Guida Alcol e sostanze IPSAA Trecenta Guida Alcol e sostanze ITAS Einaudi Conoscenza di sé e rel Cambiamento, rischio, Guida Alcol e sostanze Liceo Balzan AAA cercasi Totale Istituto Scolastico Istituto Agrario Istituto Geometri IPSIA Rovigo Tabella 15b - Interventi nel territorio del Medio Polesine: 3 Istituti Progetti Attivati n. n. n. n. classi incontri studenti docenti Conoscenza di sé e rel Guida Alcol e sostanze Cambiamento,rischio, Conoscenza di sé e rel Guida Alcol e sostanze Cambiamento, rischio, Contrasto alla noia promozione autoefficacia Totale

229 Istituto Scolastico Tabella 16 - Gruppi Peer Educators/Tutors Progetto Attivato n. gruppi n. incontri n. studenti n. studenti coinvolti dalle attività n. docenti IPSIA Rovigo Peer Educators / 1 Liceo Balzan Gruppo Tutors / 4 Liceo Scientifico Gruppo Assemblea Scuola Edile Progetto Castelmassa / 1 Totale Totale interventi Scuole Secondarie di II grado del territorio afferente all ULSS 18 n. studenti n. docenti Tabella 17 - Sportelli di consulenza C.I.C. Istituto Scolastico n. persone accolte n. colloqui n. invii a Terra di Mezzo n. invii ad altri servizi del territorio IPSIA Rovigo Liceo Balzan IPSAA Trecenta ISA Castelmassa IPSIA Badia Polesine ENAIP Geometri IST Agrario Totale

230 3.9 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disabilità La Struttura Organizzativa Semplice Dipartimentale (SOS Dpt) Disabilità-Integrazione Lavorativa è una struttura del Dipartimento Organizzazione Distrettuale che si occupa di diagnosi, riabilitazione e inserimento sociale di persone disabili sia in età evolutiva che in età adulta. L organizzazione permette la continuità della presa in carico per i progetti assistenziali socio-sanitari attraverso un unico percorso che inizia con l integrazione a scuola ed arriva fino all integrazione lavorativa o all inserimento in struttura. La rete operativa della Struttura comprende: Nuoto Disabili Integrazione Lavorativa Progettualità Regionali (L.162/98 Interventi a favore delle persone con disabilità grave e gravissima, Progetto Vita Indipendente, L.284/97 Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati ) Centri Diurni per persone Disabili. La metodologia di lavoro prevede la definizione e la valutazione dei progetti assistenziali attraverso: - valutazioni multiprofessionali effettuate esclusivamente da operatori del Servizio Disabilità (Tabella 1), - valutazioni multidimensionali (UVMD) effettuate in sinergia con altri Servizi Aziendali e Territoriali (Tabella 2 e 3). I progetti vengono definiti con la partecipazione attiva dell interessato e/o della sua famiglia. La gestione del progetto individualizzato è affidata al Responsabile del Caso, referente per la persona interessata e per tutte le risorse coinvolte. Tabella 1 - Valutazioni multiprofessionali effettuate dalla SOS Dpt Disabilità/SIL Anni Valutazione per Integrazione Lavorativa Integrazione Socio-Educativa Sollievo Valutazioni/verifiche Residenzialità Prescrizione ausili Altro Totale Tabella 2 - UVMD e S.Va.M.Di. effettuate su convocazione della SOS Disabilità/SIL con altri servizi Anni Partecipanti UVMD/S.Va.M.Di. Totale UVMD/S.Va.M.Di SOS Disabilita/SIL MMG e Pediatri Comuni Altri Servizi Aziendali Altri Soggetti Territoriali

231 La differenza che si rileva tra l anno 2011 e il 2012 è dovuta al fatto che nell anno 2011 la SOS Dpt Disabilità/SIL comprendeva anche il servizio di integrazione scolastica mentre nell anno 2012 lo stesso è afferito alla Struttura Organizzativa Semplice Dipartimentale Neuropsichiatria e Riabilitazione per l età evolutiva. Tabella 3 - UVMD/S.Va.M.Di. suddivise per tipologia di progetto Anno 2012 Tipologia Progetto UVMD / S.Va.M.Di. Residenzialità 6 Ospitalità Temporanea Riabilitativa 1 Centro Diurno Disabili 5 Assistenza Domiciliare 1 Integrazione Lavorativa 0 Progetti Regionali (L. 162/98 Piani Personalizzati) 30 Progetti Regionali (L. 162/98 Vita Indipendente) 7 Progetti Regionali (L. 284/97) 1 Integrazione Scolastica 42 Altro 4 Totale 97 Le figure professionali coinvolte sono state: 1 Neurologo consulente con 1 accesso settimanale 1 Fisiatra consulente con 1 accesso settimanale 2 Psicologi 4 Assistenti Sociali di cui 3 a part-time 21 Educatori Professionali di cui 3 part-time 61 Operatori Socio-Sanitari di cui 6 a part-time 1 Infermiere Professionale a tempo pieno 1 Infermiere Professionale per 5 ore la settimana 1 Musicoterapeuta per 15 ore la settimana 1 Coadiutore Amministrativo Esperto La tipologia di utenza che utilizza i servizi offerti dalla struttura ed i progetti attivati sono riportati in Tabella

232 Tabella 4 Flusso tipologia d utenza con progettualità Anni Centri Diurni Disabili (CDD) di cui 8 fuori ULSS di cui 8 fuori ULSS Integrazione Lavorativa Integrazione Scolastica * Nuoto Disabili Progettualità Regionali -Vita indipendente (L.162/98) -Progetti Individualizzati (L.162/98) di cui 8 fuori ULSS Ciechi Pluriminorati (L. 284/97) Accoglienza in Residenza Totale * *nell anno 2012 il servizio di integrazione scolastica è stato assegnato alla SOS Dpt Neuropsichiatria e Riabilitazione per l età evolutiva a cui si rimanda la lettura del dato Nella Tabella 5 sono riportate la tipologia e le percentuali di invalidità assegnate dalle competenti Commissioni per l accertamento dell invalidità agli utenti che afferiscono alla Struttura. Tabella 5 - Tipologia di progetti suddivisi in base alla percentuale di invalidità assegnata agli utenti - Anni Non conosciuta Non invalido In attesa di valutazione Indennità di Frequenza % 0-45 % % % 100 Ciechi Sordomuti Totale Anno 2011 Anno Il Grafico 1 illustra la distribuzione delle tipologie e delle percentuali di invalidità degli assistiti riferiti all anno

233 Grafico 1 Distribuzione delle invalidità assegnate agli assistiti Anno 2012 < = 74% 45,4% da 75% a 99% 100% non invalidi ciechi 3,8% non conosciuta 20,1% 13,3% 0,1% 0,6% 2,0% 6,0% 5,4% 3,2% indennità di frequenza in attesa sordomuti inail Servizio Integrazione Lavorativa Il Servizio Integrazione Lavorativa (SIL) è un servizio socio-sanitario che orienta la propria attività sulla base del principio dell'inclusione sociale delle persone con disabilità. La valutazione dei bisogni, delle abilità e delle aspirazioni della persona disabile permette l'attivazione di progetti personalizzati che tendono alla maturazione complessiva della persona stessa al fine di renderla protagonista del proprio progetto di vita. Nella Tabella 6 e nel Grafico 2 sono indicati gli assistiti seguiti dal Servizio suddivisi per tipologia di problematica e per sesso. Tabella 6 - Persone in carico al SIL, suddivise per tipologia di problematica e sesso Anno 2012 Tipologia Già in Nuove carico persone Totale Maschi Femmine Disabili (fisici, intellettivi, sensoriali) Con problemi psichiatrici Tossicodipendenti Alcolisti Fasce Deboli (L. 23/2006) Totale Il Grafico 2 illustra l andamento, nel triennio , del numero di persone in carico al Servizio di Integrazione Lavorativa. 233

234 Grafico 2 - Persone in carico al SIL, suddivise per tipologia Anni Disabili Con problemi psichiatrici Tossicodipendenti Alcolisti 1 2 Fascie Deboli Nel Grafico 3 sono riportati i progetti attivati nel triennio suddivisi per tipologia. Grafico 3 - Progetti attivati dal SIL Anni continuità Scuola Lavoro integrazione lavorativa persona svantaggiata su delega dei comuni o altro alternanza struttura protetta-lavoro supporto ricerca attiva posto di lavoro assunzione e mantenimento rapporto di lavoro integrazione sociale in ambiente lavorativo mediazione al collocamento orientamento formazione

235 L integrazione lavorativa della persona disabile si concretizza grazie alla disponibilità del sistema delle imprese: il coinvolgimento delle Ditte/Aziende ospitanti (soggette e non agli obblighi della L.68/99) è un aspetto importante dell'attività del SIL, che offre loro servizi di consulenza, di accompagnamento e sostegno nella gestione dei progetti d'inserimento lavorativo. Nel territorio si è ormai consolidata una rete di aziende pubbliche e private che collaborano alla realizzazione dei percorsi di integrazione sociale e lavorativa, così come riportato nella Tabella 7. Tabella 7 - Settori con cui sono state stipulate le convenzioni socio-lavorative, tirocini e ditte coinvolte - Anni Settori N Tirocini N Ditte coinvolte Agricoltura Industria Ente Pubblico Artigianato Commercio Cooperative sociali Aziende private, associazioni Altro Totale Come previsto dalla normativa vigente, dall anno 2008 è requisito indispensabile per l accesso ai tirocini in contesto lavorativo la partecipazione della persona ad un corso informativo sulla sicurezza degli ambienti di lavoro. I contenuti del corso, riguardano le procedure e l utilizzo dei mezzi di protezione e vengono presentati in forma comprensibile anche per le persone con disabilità intellettiva. I corsi sono tenuti dai tecnici dello SPISAL e organizzati dal SIL (Tabella 8). Tabella 8 - Corsi di informazione D.Lgs 81/2008 e numero partecipanti Anni N corsi N partecipanti Progetto Continuità scuola-lavoro Dal 2011 il Servizio di Integrazione Lavorativa e le Scuole secondarie di secondo grado del territorio collaborano per facilitare, con percorsi chiari e definiti, il passaggio degli allievi con disabilità dalla scuola al mondo del lavoro, orientandoli ad intraprendere percorsi adeguati alle loro potenzialità. Tale collaborazione è stata formalizzata all'interno del Progetto Continuità Scuola-Lavoro inserito nell'accordo di Programma e nel Piano di Zona Nel corso dell anno 2012 i dati di attività relativi alle azioni progettuali sono i seguenti: Scuole ricontattate per l'avvio del progetto 13 Scuole che hanno aderito al progetto 7 Famiglie incontrate per la presentazione SIL 17 Gruppi H cui ha partecipato operatore SIL 9 Incontri di valutazione finale dello stage 5 Progetti di Integrazione lavorativa 2 235

236 Il Laboratorio Multimediale Il Laboratorio Multimediale è parte integrante del percorso propedeutico al lavoro, nel quale è inserita la persona disabile prima di accedere a reali contesti socio-lavorativi. La frequenza al laboratorio permette all assistito di fare un bilancio delle proprie abilità, di acquisire le competenze e i comportamenti relazionali necessari in contesto lavorativo (Tabella 9). I dati di conoscenza, valutazione ed apprendimento che gli operatori rilevano attraverso le attività del laboratorio sono fondamentali per l inserimento della persona in un appropriato contesto socio-lavorativo. Tabella 9 Dati di attività del Laboratorio Multimediale Anni N assistiti N giornate di apertura N presenze Servizio Nuoto Il servizio nuoto è rivolto a disabili minori ed adulti residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo (Tabella 10). Tale attività ha come finalità: promozione e mantenimento delle abilità motorie di base; promozione della socializzazione; mantenimento e/o potenziamento dell autonomia personale. Progettualità Regionali Tabella 10 - Assistiti dal Servizio nuoto Anni N assistiti adulti N assistiti minori Totale Legge 162/98 Interventi a favore di persone con disabilità grave e gravissima Piani Personalizzati e Vita Indipendente (Tabelle 11 e 12) La Legge 162/98 ( Modifiche alla Legge 5/02/1992 n.104 concernente misure di sostegno in favore di persone con handicap grave ) prevede appositi finanziamenti per interventi mirati alla realizzazione di una gamma di servizi nuovi ed innovativi in quanto alternativi al ricovero. Gli interventi promuovono l assistenza a domicilio, la vita indipendente, la mobilità, l integrazione sociale nonché l alleggerimento del carico assistenziale delle famiglie. La definizione e la verifica periodica del progetto assistenziale sono a carico della SOS Dpt Disabilità - SIL con l approvazione in sede di UVMD. Tabella 11 - Progetti L.162/98 Piani Personalizzati Anni N progetti approvati

237 Tabella 12 - Progetti Vita Indipendente Anni N progetti approvati Progetti Legge 284/97 Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati (Tabella 13). Tabella 13 - Tipologia progetti L.284/97 Anni Formazione e/o Integrazione 1 / 0 Miglioramento della comunicazione Aiuto alla persona Totale Strutture Semiresidenziali Nel territorio dell Azienda sono presenti 9 Centri Diurni per persone Disabili (CDD), distribuiti come evidenziato nella Figura 1. Figura 1 - Centri Diurni per persone Disabili: distribuzione territoriale CD D Arcobaleno CD D G irasole CD D Licia Barin CD D Le Vele CD D M agnolia CD D Il Sorriso CDD Ancora CDD Delfino CD D La Quercia I Centri Diurni per Disabili sono strutture territoriali rivolte a persone con disabilità in età post scolare, con diversi profili di autosufficienza, residenti nelle aree di pertinenza della struttura. I Centri forniscono interventi a carattere educativo-riabilitativo-assistenziale. Tutti i centri aziendali sono autorizzati all esercizio e accreditati secondo la normativa vigente. 237

238 Il Grafico 4 mostra il processo di inserimento nei Centri Diurni. L aumento del numero dei Centri Diurni dal 2007 a tutt oggi e la loro distribuzione sul territorio hanno facilitato il turnover e permesso il contenimento delle liste d attesa. Grafico 4 - Assistiti nei Centri Diurni Anni CDD "Ancora" CDD "Arcobaleno" CDD "Barin" CDD "Delfino" CDD "Girasole" CDD "La Quercia" CDD "Le Vele" 5 CDD "Magnolia" 0 CDD "Sorriso" La maggior concentrazione di assistiti, pari al 32%, appartiene alla fascia d età tra i 35 e i 44 anni, mentre la fascia d età con il numero inferiore di assistiti, pari al 1%, appartiene alla fascia fra i 15 e i 18 anni (Grafico 5). Grafico 5 - Assistiti nei Centri Diurni, suddivisi per fasce d età Anno /18 anni 19/24 anni 26% 5% 1% 14% 25/34 anni 35/44 anni 22% 45/54 anni 32% 55/64 anni > 64 anni Nelle Tabelle 14 e 15 sono riportati, rispettivamente i dati relativi al numero di assistiti, giornate di apertura e presenze degli utenti nonchè la tipologia di gravità degli stessi per singolo CDD, nel triennio

239 Tabella 14 Dati di attività dei Centri Diurni aziendali Anni Anno N N giornate N assistiti di apertura presenze Tabella 15 - Tipologia di gravità degli assistiti nei Centri Diurni Anni Centri Diurni Disabili Non Autosufficienti Parzialmente Autosufficienti Girasole Barin Ancora La Quercia Arcobaleno Le Vele Delfino Magnolia Ortensia Il Sorriso CDD Fuori ULSS* / / 3 / / 5 Totale * il dato viene rilevato a partire dal 2012 Residenzialità I servizi residenziali si connotano come una risposta alle situazioni in cui non è più possibile sostenere il permanere della persona disabile presso la propria famiglia. In questi casi la residenzialità rappresenta la risposta per la realizzazione di interventi personalizzati, rivolti a favorire il mantenimento delle capacità e lo sviluppo delle autonomie e a prevenire l aggravamento delle disabilità in ogni fase della vita. In ottemperanza alle indicazioni regionali riguardanti l utilizzo della scheda S.Va.M.Di. quale innovativo strumento per la ridefinizione dei livelli assistenziali relativi alle persone già inserite in residenza, il Servizio ha tempestivamente collaborato al sopraindicato scopo con le strutture residenziali del territorio, per la ridefinizione dei livelli assistenziali. Collaborazione con l Università degli Studi ed altri Enti Tirocini professionali e ricerca L attività di ricerca e approfondimento di nuovi know-how è sviluppata anche attraverso la stretta collaborazione con l Università e le Agenzie Formative per le figure degli operatori socio sanitari. Da diversi anni il servizio accoglie tirocinanti che devono completare la formazione di base fornita dai corsi didattici con l applicazione, in ambito lavorativo, delle conoscenze possedute. La programmazione prevede un monte ore concordato tra Università e/o Agenzie Formative e Servizi dell Azienda in cui il tirocinante è presente, affiancato da un supervisore, per seguire tutte le fasi del lavoro professionale (Tabella 16). 239

240 Tabella 16 - Tirocini suddivisi per figura professionale Anni Figura professionale N tirocinanti Ore tirocinio N tirocinanti Ore tirocinio Psicologo / / / Educatore / / Assistente Sociale / / / Addetto Assistenza Fisioterapista Totale Formazione del personale L operatività del Servizio è stata sostenuta anche attraverso l organizzazione di corsi di formazione e aggiornamento su tematiche utili per acquisire modalità di intervento, operativa e di presa in carico, volte ad adattarsi alle nuove normative e ai bisogni espressi dagli assistiti. Nel corso dell anno 2012, in collaborazione con la Struttura Conoscenza e Formazione del Personale, sono stati organizzati i seguenti eventi formativi: Titolo Evento Lettura dei bisogni emergenti e riorganizzazione dei sevizi per la disabilità in età adulta Il Quadro Normativo e le Linee Guida della Regione Veneto per la tutela delle persone con disabilità in età adulta Il ruolo della famiglia nel processo di integrazione lavorativa: aspettative, separazione, autonomia Continuità Scuola-Lavoro: strategie e collaborazione per l integrazione lavorativa della persona disabile Indicatori di verifica della corretta applicazione delle procedure individuate nei servizi per la disabilità Data evento 11/05/ /05/ /10/ /10/ /07/2012 al 14/12/2012 formazione sul campo Figure Professionali strutturate e convenzionate coinvolte Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Logopedisti, Assistenti sociali, Operatori socio-sanitari, Famiglie, Utenti, Associazioni, Scuole Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Logopedisti, Assistenti sociali, Operatori socio-sanitari, Famiglie, Utenti, Associazioni, Scuole Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Logopedisti, Assistenti sociali, Operatori socio-sanitari, Famiglie, Utenti, Associazioni, Scuole Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Logopedisti, Assistenti sociali, Operatori socio-sanitari, Famiglie, Utenti, Associazioni, Scuole Educatori, Psicologi Fisioterapisti, Assistenti sociali, Operatori sociosanitari Tot. Ore Progettualità Piano di Zona 2011/ Anno 2012 Nel corso dell anno 2012 sono proseguite le attività del Tavolo di lavoro attivato per il Piano di Zona, il quale ha proceduto a monitorare le fasi di avanzamento delle progettualità pianificate. Le progettualità previste ed avviate nell anno 2012 per l Area Disabilità, hanno sostanzialmente perseguito i seguenti obiettivi: 240

241 1. Favorire e consolidare la collaborazione tra gli enti territoriali, cooperative ed associazioni; 2. Promuovere e ampliare l offerta semiresidenziale e residenziale per le persone disabili; 3. Consolidare il percorso di accompagnamento dalla scuola al lavoro come prassi operativa. 1. Nel corso dell anno 2012, il Servizio SOS Dpt Disabilità/SIL ha sostenuto le Agenzie che, proponendo un progetto all interno del Piano di Zona , si sono adoperate per promuovere l integrazione sociale e il benessere psicofisico della persona disabile. E stato possibile così dare avvio ad un corso di danza-terapia il cui soggetto promotore è stata l Associazione UNISPORT che ha visto coinvolto durante il periodo estivo 10 utenti in un attività che utilizzando stimoli creativi, favorisce il movimento e la relazione. L Associazione Pianeta Handicap ha realizzato un progetto per accompagnare le famiglie nel progressivo percorso di autonomia dei familiari con disabilità. Si è completato, inoltre, il progetto dell Associazione "Albachiara di Musicoterapia presso 8 Centri Diurni dell Azienda ULSS 18, il progetto è stato riproposto per l anno A seguito di un analisi fatta al tavolo della disabilità, rispetto alla risposta assistenziale offerta dal territorio il Gruppo Città Senza Barriere ha proposto l avvio di un gruppo appartamento per persone disabili. La proposta è stata accolta e inserita nel Piano di Zona con decreto del DDG n. 170 del 07/03/2012. Sono proseguiti i lavori di rimodulazione del Centro Socio Riabilitativo per persone disabili presso la Casa Sacra Famiglia di Fratta Polesine e il Servizio Disabilità ha costantemente monitorato lo stato dell arte del percorso di riconversione della struttura. Sono stati conclusi i lavori relativi alla realizzazione della Comunità Alloggio per disabili di Gavello, che ha ottenuto l autorizzazione all esercizio ed il Comune, inoltre, ha avviato le pratiche per l Affidamento della gestione della struttura. 3. Dopo la positiva esperienza di collaborazione avuta con la scuola nell anno 2011, anche per l anno 2012 il Servizio Disabilità ha riproposto il progetto Continuità Scuola-Lavoro a tutte le scuole secondarie di secondo grado che hanno sede nel territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo. Il progetto ha avuto una buona adesione, sia da parte delle scuole che delle famiglie coinvolte, creando un ponte tra la scuola e l attività lavorativa e favorendo con un percorso predefinito e protetto, l accesso dei ragazzi disabili nel mondo del lavoro. L attività si è consolidata a tal punto che nel corso della plenaria del tavolo della disabilità è stato ratificato che il progetto può considerarsi un attività ordinaria del Servizio. 241

242 3.10 L assistenza socio-sanitaria rivolta ad anziani e a persone non autosufficienti Residenzialità extraospedaliera per persone non autosufficienti L assistenza socio-sanitaria residenziale extraospedaliera per persone non autosufficienti erogata nel 2012 dall Azienda ULSS 18, in collaborazione con le Strutture Residenziali presenti sul territorio aziendale, è illustrata nella Tabella 1, nella quale sono messi a confronto i dati di utilizzo delle strutture residenziali extraospedaliere nel triennio Si può notare come il numero complessivo di utenti assistiti sia leggermente aumentato rispetto al Tabella 1 - Residenzialità extraospedaliera, per struttura, numero utenti e giornate di assistenza - Anni Struttura gg. Utenti assistenza Utenti gg. assistenza Utenti gg. assistenza Centri di Servizio per anziani Centro di Servizi S. Antonio Trecenta Centro di Servizi Casa del Sorriso Badia Polesine Centro di Servizi S. Martino Castelmassa Centro di Servizi San Gaetano Crespino Centro di Servizi La Residence Ficarolo Centro di Servizi San Salvatore Ficarolo Centro di Servizi Sacra famiglia Fratta Polesine Centro di Servizi Casa Albergo Lendinara Centro di Servizi Iras Rovigo Centro di Servizi Villa Resemini Stienta Totale Centri di Servizio per disabili Comunità Alloggio Ficarolo Istituti Polesani Ficarolo Centro Socio Riabilitativo Fratta Polesine Totale Altre unità di offerta Hospice "Casa del Vento Rosa" Lendinara SAPA c/o Casa del Sorriso Badia Polesine Nucleo Cure Palliative Territoriali / / Totale Totale complessivo

243 Il Grafico 1 evidenzia l andamento nel triennio del numero degli utenti assistiti nelle strutture residenziali per non autosufficienti. Grafico 1 Utenti nei Centri di Servizio per persone anziane non autosufficienti Confronto anni CASA S. ANTONIO TRECENTA CASA DI RIPOSO BADIA POLESINE RSA CASTELMASSA SAN GAETANO CRESPINO LA RESIDENCE FICAROLO SAN SALVATORE FICAROLO SACRA FAMIGLIA FRATTA POLESINE CASA ALBERGO LENDINARA IRAS ROVIGO C.RESEMINI STIENTA La Tabella 2 evidenzia la distribuzione dei posti-letto nelle strutture residenziali su cui sono state spese le impegnative di residenzialità (posti letto convenzionati), per livello di assistenza erogata. Tabella 2 - Posti-letto convenzionati nelle strutture residenziali del territorio dell'ulss 18 Anno 2012 Livello di assistenza elevato medio ridotto Totale Centri di Servizio per persone anziane non autosufficienti RSA S.Martino - Castelmassa Villa Resemini - Stienta Casa S.Antonio - Trecenta S.Salvatore - Ficarolo Casa del Sorriso - Badia Polesine La Residence - Ficarolo Casa Albergo - Lendinara Sacra Famiglia - Fratta Polesine IRAS - Rovigo San Gaetano - Crespino Totale Centri di Servizio per disabili Centro Socio Riabilitativo - Fratta Polesine 72 Comunità Alloggio - Ficarolo 10 Istituti Polesani - Ficarolo 300 Totale 382 Altre unità di offerta Casa del Vento Rosa - Lendinara 8 8 Nucleo SAPA c/o Casa del Sorriso - Badia Polesine SVP c/o RSA S.Martino - Castelmassa 4 4 Totale

244 La Tabella 3, invece, riporta il tasso di occupazione rilevato nel corso dell ultimo triennio nelle strutture residenziali extraospedaliere per persone non autosufficienti del territorio afferente all Azienda ULSS 18. Tabella 3 Indice di occupazione dei posti-letto nelle strutture residenziali per non autosufficienti del territorio dell'ulss 18 Anni Centri di servizio per anziani non autosufficienti RSA S.Martino - Castelmassa 0,94 0,88 0,87 Villa Resemini - Stienta 0,99 0,98 0,96 Casa S.Antonio - Trecenta 0,92 0,93 0,91 S. Salvatore - Ficarolo 1,00 0,96 0,96 Casa del Sorriso - Badia Polesine 0,91 0,85 0,89 La Residence - Ficarolo 0,91 0,89 0,84 Casa Albergo - Lendinara 0,91 0,90 0,90 Casa Sacra Famiglia - Fratta Polesine 0,88 0,87 0,88 IRAS - Rovigo 0,92 0,90 0,90 San Gaetano - Crespino 0,97 0,91 0,98 Strutture residenziali per persone disabili Centro Socio Riabilitativo - Fratta Polesine 0,94 0,95 0,94 Comunità Alloggio - Ficarolo 0,97 0,95 0,98 Istituti Polesani - Ficarolo 0,95 0,92 0,91 Altre unità di offerta Hospice Casa del Vento Rosa - Lendinara 0,85 0,94 0,90 SAPA c/o Casa del Sorriso - Badia Polesine 0,47 0,43 0,53 Grafico 2 Indice di occupazione dei posti-letto nei Centri di Servizio per persone anziane non autosufficienti Confronto anni RSA S. Martino - Castelmassa Villa Resemini - Stienta Casa S. Antonio - Trecenta S.Salvatore - Ficarolo Casa del Sorriso - Badia Polesine La Residence - Ficarolo Casa Albergo - Lendinara Casa Sacra Famiglia - Fratta P. IRAS - Rovigo San Gaetano - Crespino ,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 244

245 Grafico 3 Indice di occupazione dei posti letto nelle strutture residenziali per persone disabili Confronto anni Centro Socio Riabilitativo - Fratta Polesine 2010 Comunità Alloggio - Ficarolo Istituti Polesani - Ficarolo 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 Il Registro Unico Aziendale delle impegnative di residenzialità permette di monitorare il budget delle impegnative (distinte per tipologia di assistenza) assegnate dalla Regione Veneto all Azienda. L impegnativa di residenzialità costituisce il titolo per spendere la quota di rilievo sanitario legata all assistenza sanitaria all interno della retta applicata presso i Centri Servizi autorizzati all esercizio. L impegnativa è rilasciata sulla base della gravità della situazione e consente l esercizio della libera scelta per l accoglienza nei centri residenziali autorizzati. Il Registro Unico è strutturato in sezioni (da 1 a 5) che si riferiscono alle seguenti tipologie di utenti: Sezione1: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18 Sezione 2: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio della Regione Veneto Sezione 3: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio extra Regione Veneto Sezione 4: residenti extra ULSS 18 ma all interno della Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18 Sezione 5: residenti in ULSS extra Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18. Il Piano di Zona attuale ( ), di cui è stata accertata la congruità con Decreto del Dirigente Regionale per i Servizi Sociali n.107 del 24 maggio 2011, comprende tra le azioni di potenziamento la revisione e aggiornamento delle modalità di gestione del Registro unico della residenzialità, già contenuto nel precedente Piano di Zona. Nel corso dell anno 2011 il Tavolo di lavoro area anziani costituito da Rappresentanti dell Azienda ULSS 18, da Responsabili dei Centri di Servizio e da Rappresentanti delle Organizzazioni Sindacali e degli Enti Locali, ha individuato un sottogruppo per l elaborazione del nuovo Regolamento. Questo sottogruppo, a seguito di incontri di confronto e di concertazione, ha elaborato un documento di proposta di un nuovo Regolamento da sottoporre al tavolo di lavoro allargato e successivamente all Esecutivo della Conferenza dei Sindaci e alla Conferenza dei Sindaci per la definitiva approvazione. 245

246 Le Tabelle 4-6 ed il Grafico 4 illustrano la distribuzione degli assistiti in regime residenziale in mobilità passiva e attiva. La Tabella 4 evidenzia la distribuzione della mobilità passiva riferita a persone residenti nell ULSS 18 per Centro di Servizio. Tabella 4 - Distribuzione della mobilità passiva per Centro di Servizio al 31/12/2012 Centri di servizio extra ULSS Sede Utenti Centro Servizi per Anziani Monselice PD) 1 "Villa Agopian" (CIASS) Corbola (RO) 2 Residenza per anziani "Ing. Arturo Pedrelli" (CIASS) Ariano nel Polesine (RO) 2 Pia Opera Ciccarelli Minerbe (VR) 1 Casa di Riposo Istituto Carlo Steeb Venezia 1 COOPSELIOS "Villa Tamerici" Porto Viro (RO) 1 Centro Servizi Anziani Adria (RO) 2 Istituto per Anziani "Casa De Battisti" Cerea (VR) 3 Opera Pia "F.Bottoni" Papozze (RO) 4 Casa di Riposo "Monumento ai caduti in guerra" S. Donà di Piave (VE) 1 Casa S. Giuseppe "Sesta Opera" Ronco all'adige (VR) 1 Pensionato "Pietro e Santa Scarmignan" Merlara (PD) 1 Casa di Riposo "Colli Sereni" Peschiera del Garda (VR) 1 Casa di Riposo "E. Carrirolo" Castagnaro (VR) 1 Totale 22 La Tabella 5 riporta riporta la distribuzione degli episodi di ricovero presso le Strutture residenziali dell ULSS 18, mentre la Tabella 6 ed il Grafico 4 evidenziano la distribuzione delle cause di dimissione dalle Strutture Residenziali nel periodo Tabella 5 - Inserimenti presso le Strutture Residenziali del territorio dell'ulss 18 (posti-letto convenzionati) - Anni Provenienza utenza da altra struttura ospedaliera da struttura ospedaliera pubblica dal domicilio dalla stessa struttura residenziale modificazione livello assistenza dopo UVMD Totale Tabella 6 - Cause di dimissione dalle Strutture residenziali per non autosufficienti Anni Cause di dimissione Decesso Passaggio di livello/forma assistenziale dopo UOD Rientro al domicilio Trasferimento in altra struttura extraospedaliera Totale

247 Grafico 4 Cause di dimissione Anni Decesso Passaggio di livello assistenziale Rientro al domicilio Trasferimento in altra tipologia di struttura La Tabella 7 ed il Grafico 5 illustrano la distribuzione dei progetti formulati dalle Unità di Valutazione Multidimensionali Distrettuali per singola tipologia di livello assistenziale, presenti nella Graduatoria Unica Aziendale nel periodo Tabella 7 - Graduatoria Unica Aziendale (per tipologia di progetto formulata dopo valutazione U.V.M.D) Anni Tipologia struttura Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 Strutture residenziali - livello ridotto Strutture residenziali - livello medio Hospice Strutture residenziali per disabili - livello medio SAPA Totale Grafico 5 - Graduatoria Unica Aziendale (per tipologia di progetto formulata dopo valutazione U.V.M.D) Anni Strutture residenziali - livello ridotto Strutture residenziali - livello medio Hospice Strutture residenziali per disabili - livello medio SAPA 247

248 Sezione ad Alta Protezione Alzheimer La Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.) consiste in un nucleo di 10 posti letto, all interno del Centro di Servizi Casa del Sorriso di Badia Polesine, specificatamente orientato all accoglienza temporanea di pazienti affetti da decadimento cognitivo con disturbi comportamentali. Nella Tabella 8 vengono riassunti i principali dati relativi alle emissioni di impegnative per gli inserimenti nella Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.). Tabella 8 - Inserimenti in SAPA di pazienti affetti da grave demenza Livello elevato di assistenza - Emissione autorizzazioni temporanee Anni Assistiti Maschi Femmine Età media complessiva Totale giornate assistenza

249 3.11 Altre attività distrettuali e progetti innovativi A) Attività distrettuali Sanità penitenziaria Il DPCM del , avente per oggetto Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie, delle attrezzature e dei beni strumentali in materia di sanità penitenziaria, ha disciplinato le modalità, i criteri e le procedure per il trasferimento al SSN delle funzioni sanitarie relative alla Sanità Penitenziaria. Il SSN regionale, al quale sono state trasferite le funzioni sanitarie in materia di sanità penitenziaria le esercita mediante le Aziende ULSS dove hanno sede gli istituti penitenziari. La Regione Veneto garantisce, attraverso le UU.OO di Sanità Penitenziaria, articolazioni organizzative del Distretto Socio-Sanitario, alle persone detenute nelle carceri di tutta la regione al pari degli altri cittadini residenti nel Veneto, i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA) che includono l assistenza medica specialistica, l assistenza farmaceutica, l intervento sulle tossicodipendenze, la vigilanza sull igiene pubblica e la prevenzione. Queste ultime (prevenzione e dell assistenza ai detenuti e agli internati tossicodipendenti) sono state trasferite alle Aziende ULSS dal Ministero della Giustizia a decorrere dal 1 gennaio 2000 per effetto del Decreto Legislativo 230/99. Nella realtà territoriale dell Azienda ULSS 18 è presente una Casa Circondariale a Rovigo con una capacità recettiva di 65 detenuti ma con una presenza media di circa 105 detenuti ed un turn-over annuo 335/590. L Istituto Penitenziario di Rovigo in base al carico assistenziale riconosciuto dalla DGR 2337/2011 viene definito a basso carico assistenziale pertanto, in base alla suddetta DGR, vengono garantite h 12/die di assistenza infermieristica, h 10/die di media di guardia medica e h 3/die di assistenza medica giornaliera con funzioni di cure primarie. Nella Tabella 1 vengono riportate le prestazioni specialistiche erogate nel triennio Tabella 1 - Prestazioni specialistiche erogate Anni Turn-over detenuti Specialità Cardiologia Chirurgia Dermatologia Diagnostica per immagini Gastroenterologia-chirurgica ed endoscopia digestiva Laboratorio analisi chimico-cliniche e microbiologiche Malattie infettive Neurologia Neurochirurgia Oculistica Odontostomatologia Ortopedia/traumatologia Ostetricia e ginecologia Otorinolaringoiatria Psichiatria Urologia

250 Medicina fiscale La normativa vigente prevede che l accertamento sullo stato di malattia di un lavoratore sia effettuato dalle Aziende ULSS attraverso un proprio servizio, in riferimento all art. 5, co. 9 e 10, del Decreto Legge n. 463 del , convertito con modificazioni nella Legge n.638 del , e successive integrazioni e modifiche. L Azienda ULSS 18 di Rovigo ha definito che le visite fiscali siano effettuate da medici dipendenti in servizio presso il Distretto Socio-Sanitario. Tale struttura è articolata in 2 sedi: Rovigo per il territorio del Medio Polesine e Badia Polesine per il territorio dell Alto Polesine. Il Servizio viene effettuato dal Lunedì al Venerdì nelle fasce orarie e Le richieste di visita fiscale, come previsto dalla normativa in premessa specificata, dovrebbero pervenire nella mattinata, tra le ore 8.00 e le ore 9.00, in maniera tale da programmarne l effettuazione, nella giornata successiva o, se possibile, nella giornata stessa, ma comunque entro il termine del periodo di prognosi comunicato. Nella Tabella 2 si riportano le attività inerenti la Medicina Fiscale, effettuate nel corso dell anno 2012, evidenziando un confronto con l anno Tabella 2 - Attività inerente la medicina fiscale - Anni Richieste Distretto Medio Polesine Distretto Alto Polesine Totale Evase Non effettuate Polizia Mortuaria L attività di cui all oggetto svolta in entrambi i Distretti aziendali è caratterizzata dalla seguente tipologia di prestazioni: visite necroscopiche, autorizzazione al trasporto salme e alla cremazione, autorizzazione ad esumazione/estumulazione salme, ispezioni cadaveriche su richiesta della Procura della Repubblica, denuncia della presunta causa di morte nel caso di decesso senza presenza del medico. L orario di attività viene garantito presso il Distretto di Rovigo dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore e presso il Distretto di Badia Polesine dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle e dalle alle ore 7.30 in pronta disponibilità. La pronta disponibilità viene garantita anche il sabato e la domenica, in collaborazione con i medici del Dipartimento di Prevenzione. Nella Tabella 3 si rilevano le attività inerenti la Medicina necroscopica effettuate nel corso del Tabella 3 - Distribuzione delle attività inerenti la medicina necroscopica Anno 2012 Tipologia prestazione Distretto Distretto Alto Polesine Medio Polesine Visita necroscopica Autorizzazione cremazione 0 14 Autorizzazione trasporto salma 1 9 Autorizzazione esumazione/estumulazione Ispezione cadaverica 2 / Trasporto e inumazione di parti anatomiche Certificazione esclusione morte dovuta a reato 0 7 Totale

251 Certificazione medico-legale ed igienico-sanitaria Presso i Punti Sanità presenti sul territorio aziendale è assicurata una attività specialistica ambulatoriale per le certificazioni medico-legali ed igienico-sanitarie (Tabella 4). Tipologia di certificazione Tabella 4 - Attività di Medicina Legale svolta per Punto Sanità Anno 2012 Rovigo Badia Polesine Castelmassa Lendinara Occhiobello Totale Cessione quinto stipendio Porto d'armi Patenti guida / / / 2761 Esenzioni cinture sicurezza Idoneità/inidoneità al lavoro Contrassegno invalidi Certificati per adozione 30 / / B) Progetti innovativi a livello distrettuale Telecompagnia L allungamento della vita media delle persone, al giorno d oggi è sempre più frequente, con conseguente incremento del numero di anziani che si possono trovare soli al proprio domicilio. L invecchiamento è sicuramente un processo fisiologico, inarrestabile e universale, che comporta modificazioni sia degli aspetti organici che psichici. Ma è anche un processo individuale e personale che comporta cambiamenti importanti, sia nelle relazioni e che nell autonomia quotidiana delle persone. Sempre più spesso gli anziani si trovano a dover fronteggiare eventi di perdita (morte del coniuge o di un amico) e modificazioni psicosociali (perdita di amici, rarefazione della rete sociale), ma non sempre riescono a trovare un nuovo adattamento di tipo funzionale a tali eventi per lo più subiti. È importante per l anziano stimolare e mantenere attive le funzioni cognitive sia globali che residue. Le relazioni sociali rivestono una grande importanza per le persone che vivono momenti o condizioni di solitudine, contribuendo a riempire il vuoto lasciato dalla perdita degli affetti. Bisogna anche considerare che l anziano ha più difficoltà a costruire nuove relazioni amicali che sostituiscano quelle perse, con conseguente rischio di solitudine e di isolamento. È ormai noto che per invecchiare meglio, è importante mantenere una buona rete di relazioni-legami sociali e ciò si ripercuote positivamente sia sulle funzioni cognitive che sulla qualità di vita. Gli anziani sono considerati le persone più esposte a rischio di solitudine, sia per i cambiamenti sopra descritti che per il senso di inutilità e di frustrazione per la perdita del ruolo sociale conseguente ad esempio al ritiro dall attività lavorativa. Per alcuni anziani la solitudine si traduce in un fastidioso e generale senso di separazione dalle altre persone, il percepire gli altri molto lontani da sé, strutturando sempre più credenze che le altre persone non li capiscono. L assenza di poter condividere con altri le emozioni, le sensazioni e le esperienze della vita Non dobbiamo dimenticarci che come dice Weiss esistono due forme di solitudine: emozionale e sociale. La solitudine emozionale deriva dall assenza delle relazioni intime e come dice il nome stesso, è più legata alle emozioni e si traduce in ansia, inquietudine, senso di vuoto. Mentre la 251

252 solitudine sociale legata alla rete del buon vicinato e all appartenenza ad una comunità, si caratterizza da sentimenti di noia, mancanza di iniziativa e sentimenti di marginalità rispetto al resto del mondo. Tutti questi fattori di rischio possono influenzare negativamente la qualità di vita delle persone anziane, il benessere percepito e l aspetto cognitivo-mnesico. In particolare, l isolamento relazionale è uno dei fattori di rischio per l insorgenza di problematiche di carattere psicologico come: disturbi d ansia, insonnia, stati depressivi e condizioni di sofferenza generale che possono portare a gravi conseguenze. La depressione nell anziano è spesso sottovalutata, ma può portare a conseguenze più gravi rispetto ad altri momenti della vita. E tipico che l anziano si ritiri dalle relazioni, diventando taciturno, ma non sempre questo è fisiologico, invece potrebbe essere un campanello d allarme per diverse problematiche come depressione o iniziale deterioramento cognitivo, che se ignorate potrebbero aggravare le condizioni della persona. Le conseguenze della depressione in età senile possono però, essere più severe rispetto ad altri momenti della vita, con conseguente maggior ricorso a cure mediche e all ospedalizzazione ed aumentando significativamente il rischio suicidario. Nell ottica della prevenzione della solitudine e del conseguente disagio psichico, l Azienda ULSS 18 ha promosso nel 2009 il Progetto di Telecompagnia che ha visto in questi anni incrementare notevolmente il numero di utenti, perché l anziano ha bisogno di essere accolto e ascoltato. Tale Progetto, inserito anche nel Piano di Zona anni , afferisce ai Distretti Socio-Sanitari ed è coordinato dal Dipartimento Salute Mentale e fa parte di un più ampio sistema integrato nel quale sono compresi: il Progetto Alzheimer e il Progetto di Prevenzione ai suicidi. È un servizio che collabora con i Servizi Sociali dei Comuni e le associazioni di volontariato che operano nel territorio dell ULSS 18 ed è rivolto a persone anziane (età superiore a 65 anni) cognitivamente in grado di gestire un colloquio telefonico, che vivono in condizioni di solitudine (reale o percepita) e/o isolamento sociale. L obiettivo principale del progetto è di prevenire condizioni di sofferenza in età adulta e di decadimento psico-fisico in persone anziane, che può essere raggiunto grazie ai seguenti obiettivi intermedi: diminuire il senso di abbandono e il senso di solitudine, favorendo una nuova domiciliarità, essere di sostegno alle persone sole offrendo parola e ascolto telefonico, sostenere la capacità di comunicazione e di relazione della persona anche oltre il proprio contesto di vita, contribuendo a migliorare la qualità di vita. favorire la percezione di vicinanza relazionale, attraverso l ascolto e il dialogo, stimolare la persona nella gestione delle problematiche quotidiane cercando di attivare le sue risorse personali, contribuire a mantenere attive le funzioni cognitive generali (attenzione, memoria, linguaggio, ecc). creare una rete di collaborazione e condivisione con le diverse figure professionali che hanno in carico l'utente. Il primo contatto avviene di solito tra l Assistente Sociale del Comune che segnala il caso e la Psicologa referente del Servizio che ha il compito in questa fase di valutare la possibilità di attivazione. Alla segnalazione segue un incontro di approfondimento del caso e di valutazione, con l'operatore che ha proposto il servizio alla persona, nell ottica di un lavoro integrato tra servizi diversi in rete nel territorio. Successivamente viene effettuata una visita domiciliare che dà l'opportunità di conoscere l'utente, spiegare e/o chiarire eventuali dubbi riguardo al modus operandi del servizio, osservare il contesto in cui la persona è inserita, valutare i suoi bisogni sia relazionali che psico-sociali e l'appropriatezza o meno della richiesta. Tutto ciò è finalizzato ad ottenere informazioni preziose anche per un migliore abbinamento utente-volontario, per iniziare poi l attività di telecompagnia. 252

253 Questo tipo di telefonia sociale non è di risposta all emergenza, come il telesoccorso, ma si tratta di attivare un contatto preciso e puntuale orientato alla comunicazione libera. L attività, assolutamente erogata a titolo gratuito, è di compagnia attraverso l uso del telefono, strutturata in una/due telefonate alla settimana e programmate secondo i bisogni psico-sociali della persona. L utente viene chiamato telefonicamente, di mattina o di pomeriggio, sempre dallo stesso operatore volontario (o dallo psicologo nei casi con eventuali criticità), in modo da facilitare la conoscenza reciproca e la relazione amicale. Il rapporto che si crea è esclusivamente di tipo telefonico e ciò permette all utente di parlare di sé e dei suoi problemi, con più libertà e spontaneità, nel rispetto della giusta distanza. Essendo il territorio dell ULSS 18 molto vasto, l uso del telefono risulta essere una modalità efficace che permette di raggiungere un maggior numero di persone nella loro abitazione. E una modalità diretta di vicinanza con chi è dall altra parte del filo, che ascolta e ottiene risposte ai bisogni psicoaffettivi e relazionali. I contatti telefonici si basano su elementi basilari della relazione quali: ascolto attento e discreto: dell altro e della sua storia. Alle persone anziane e/o sole non manca la parola, ma qualcuno che li ascolti, perché soprattutto nella società odierna, emerge un importante bisogno di relazione e di contatto interpersonale; supporto e incoraggiamento: aiutare la persona a esprimere i suoi bisogni, fornire informazioni adeguate e stimolarla a trovare una soluzione alle difficoltà del vivere quotidiano, senza sostituirsi a lui. Tali aspetti contribuiscono a creare una relazione di fiducia e di alleanza tra l operatore e la persona, in modo da divenire un punto di riferimento per difficoltà e/o consigli futuri. I volontari di Telecompagnia sono persone con particolare propensione all ascolto e buone capacità relazionali, inviate dall Associazione Co.Me.Te e successivamente selezionate e formate. Nell anno 2012 i volontari che hanno deciso di dedicare parte del loro tempo libero ad ascoltare telefonicamente e in modo continuativo gli utenti a loro assegnati dalla Psicologa, sono stati 13 suddivisi in diversi giorni e ore della settimana. Il Grafico 1 riporta il numero di nuove attivazioni suddivise per anno: nell anno 2009 hanno attivato la Telecompagnia 39 nuovi utenti, nell anno 2010 altri 23 nuovi utenti, nell anno 2011 sono state effettuate 29 nuove attivazioni e 24 nell anno Grafico 1 Numero di attivazioni del servizio di Telecompagnia Anni anno 2009 anno 2010 anno 2011 anno

254 Quindi, come si evince dal Grafico 2, il numero di utenti che hanno usufruito di tale servizio è aumentato in questi anni (115 persone a dicembre 2012) Grafico 2 Utenti che hanno usufruito del servizio Anni anno 2009 anno 2010 anno 2011 anno 2012 Suddividendo l utenza in base al territorio di provenienza (Grafico 3), si è visto che il maggior numero di persone che hanno usufruito delle telefonate di telecompagnia provenivano dai Comuni dell Alto Polesine (71 persone su 115 totali seguiti dal 2009 al 2012). Grafico 3 Provenienza degli utenti Anni Medio Polesine Alto Polesine n. utenti Al 31/12/2012 hanno attivo il servizio di Telecompagnia 90 utenti con età che varia da un minimo di 35 anni ad un massimo di 93 anni, che vengono chiamati dai volontari e/o dalla psicologa referente. Emerge inoltre che solo 10 maschi hanno usufruito della Telecompagnia, a sostegno della differenza di genere che esiste tra maschi e femmine nell espressione delle emozioni e del tipo di supporto relazionale. Grazie ad un importante collaborazione con gli operatori del territorio, si è registrato un maggior numero di richieste provenienti dalle Assistenti Sociali dei Servizi Sociali dei Comuni. 254

255 Si è provveduto, inoltre, ad effettuare incontri sul territorio aperti alla popolazione ed un evento di approfondimento sull anziano d oggi: i nuovi bisogni e le nuove risposte dei servizi socio-sanitari anche per gli operatori del settore ospedaliero, per far conoscere maggiormente il servizio. Considerato che è via via aumentato il numero di richieste provenienti anche da persone più giovani, affette da forme diverse di disagio psichico, è stato attivato un Protocollo di Collaborazione con il Dipartimento di Salute Mentale, per attivare la Telecompagnia per quelle persone che, seppur in carico al Centro di Salute Mentale, possono trovare giovamento, su indicazione dello Psichiatra di riferimento, in un rapporto relazionale offerto tramite contatto telefonico. Alzheimer. Sostegno e formazione: per capire di più, per capirli di più Presso l AULSS 18 di Rovigo nel 2011 è stato dato avvio al progetto denominato: Alzheimer. Formazione e sostegno: per capire di più, per capirli di più promosso dalla Fondazione Ca.Ri.Pa.Ro.. L obiettivo dell iniziativa è quello di offrire formazione e sostegno a tutti coloro che, a vario titolo, si occupano del malato di Alzheimer: familiari, assistenti domiciliari (badanti), operatori professionali, volontari di organizzazioni no-profit, etc. La forza del progetto consiste nel poter mettere a disposizione di tali persone, figure professionali di diversa provenienza ed esperienza professionale e quindi deve poter contare su un forte legame con il territorio. I partner di tale progetto, che è stato preceduto da un esperienza pilota nel 2009, sono, oltre all Azienda ULSS 18, il Centro Alzheimer Casa Madre Teresa di Calcutta (Padova) e l Azienda ULSS 19 di Adria. L iniziativa adotta un approccio integrato che prevede la realizzazione di tutta una serie di attività e servizi utili, sia sul piano della formazione che del sostegno psicologico, a chi si prende cura di una persona affetta da deterioramento cognitivo. Tali attività prevedono, tra l altro,l allestimento di corsi di formazione, l organizzazione di gruppi di auto-aiuto, l offerta di colloqui di sostegno psicologico individuale e di gruppo. Le attività programmate e avviate a livello di territorio dell Azienda ULSS 18 sono state: - centro di Ascolto; - colloqui conoscitivi/informativi; - colloqui di sostegno psicologico; - percorsi formativi; - gruppo di auto mutuo aiuto per familiari e assistenti familiari; - gruppo Caffè Alzheimer. Centro di Ascolto Il Centro di Ascolto rappresenta il punto di accesso alle diverse attività previste nel progetto. L'utente può contattare il Centro di Ascolto telefonicamente o via mail, per ricevere informazioni sui servizi socio- assistenziali per i malati e le loro famiglie, per richiedere un colloquio, per iscriversi ai corsi di formazione, per partecipare ai gruppi. Dal 2012, per una più precisa rilevazione dei dati, è stata registrata la tipologia dell utenza (familiare, assistenti familiari, O.S.S., etc.) e la richiesta avanzata. Nella Tabella 1 viene riportato il numero, la tipologia di utenti che hanno chiamato e il numero totale di telefonate registrate. Tabella 1- Tipologia di utenti che hanno contattato il Centro di Ascolto Anno 2012 Familiari 117 Badanti 17 Altro 35 Totale

256 Le richieste registrate sono state colloqui di sostegno presso il servizio, rinvio del colloquio, informazioni sul servizio, informazioni/iscrizioni sui corsi, indicazioni legate ai bisogni del malato (dove avere una diagnosi, come gestire/affrontare le problematiche comportamentali del malato), comunicazioni circa la partecipazione a incontri (Caffè Alzheimer, gruppo familiari, corso formazione). Colloqui Le tematiche su cui si sono svolti i colloqui presso il Centro di Ascolto Alzheimer sono state: informazioni sui percorsi formativi, individuazione del bisogno della persona in riferimento alla situazione di malattia e alle possibili soluzioni, informazioni sui servizi ai quali rivolgersi per le diverse pratiche amministrativoburocratiche (esenzioni, assegni di cura, accesso agli ausili etc.) utili per l assistenza al malato, sostegno psicologico, ovvero aiuto al caregiver nell elaborazione mentale del cambiamento dovuto alla malattia, sia del proprio congiunto sia delle dinamiche familiari, aiuto e sostegno all assistente familiare nel trovare soluzioni adeguate per affrontare problematiche legate al lavoro assistenziale, valutazione delle possibilità di inserire il malato nel gruppo Caffè Alzheimer, valutazione della possibilità per i familiari di partecipare al gruppo di auto mutuo aiuto. Nella Tabella 2 viene riportato il numero di appuntamenti concordati, suddivisi tra colloqui effettivamente svolti e colloqui che sono stati fissati, ma che, per cause diverse (aggravamento del familiare, impossibilità lasciare solo il malato, etc.), sono stati successivamente rinviati. Appuntamenti fissati 317 Colloqui rinviati 52 Colloqui svolti 265 Tabella 2 Colloqui Anno 2012 Cause del rinvio: malattia, imprevisti legati all assistenza al malato Nel corso dell'anno 2012 si sono svolti, inoltre, 70 colloqui brevi informativi presso i Centri per il Decadimento Cognitivo (C.D.C) degli Ospedali di Rovigo e Trecenta con l'obiettivo di far conoscere il progetto ai familiari che accompagnavano il malato dagli specialisti per visite di controllo. Formazione I corsi di formazione hanno come obiettivo fornire conoscenze in merito al tipo di malattia, le cure farmacologiche e non, i servizi socio-assistenziali. Nei corsi si alternano quindi diversi professionisti quali: Neurologo, Geriatra, Psichiatra,Assistente Aociale, Infermiera. I corsi vengono organizzati e proposti innanzitutto ai familiari, ma anche a tutti coloro che assistono il malato: badanti, operatori addetti all'assistenza e volontari. Nel 2012 si sono tenuti 3 corsi per assistenti familiari (badanti) e 2 corsi per familiari. Nella Tabella 3 viene riportato il numero di badanti e familiari che hanno partecipato ai corsi di formazione 256

257 Tabella 3 Partecopanti ai corsi di formazione Anno 2012 Badanti Dicembre 2011-Marzo2012 Rovigo 10 Maggio Rovigo 14 Ottobre Badia Polesine 7 Familiari Maggio Rovigo 12 Ottobre Badia Polesine 6 Totale partecipanti 49 Badanti Le Assistenti Familiari sono state contattate attraverso canali diversi, quali sportello badanti, U.V.A. Geriatria, passa-parola. Le attività proposte sono state: - corsi di formazione, - partecipazione a incontri di gruppo, avviati da aprile 2012 con cadenza mensile e della durata di 1h e 30' per singolo incontro. L'obiettivo è offrire uno spazio di confronto e supporto psicologico su tematiche inerenti al loro lavoro assistenziale in famiglia. L incontro avviene nel primo pomeriggio, sfruttando le ore libere che, generalmente, le assistenti hanno, andando così, incontro ai loro impegni lavorativi. Tra maggio 2011 e dicembre 2012 le badanti che hanno contattato il Centro di Ascolto sono state 49. La partecipazione ai corsi di formazione o al gruppo mensile non è stata costante per motivi diversi, quali ad esempio rientro in patria per un periodo di vacanza, impossibilità a raggiungere il luogo dell'incontro perché prive di mezzi di trasporto, condizioni di salute della persona assistita che non consentiva di usufruire delle due ore di permesso. Nella Tabella 4 viene riportato il numero di badanti che si sono iscritte ai corsi e coloro che poi hanno effettivamente frequentato le lezioni. Tabella 4 - Partecipazione delle badanti ai corsi di formazione Anno 2012 Iscritte Partecipanti Maggio 2011-giugno Dicembre Marzo Maggio-Luglio Ottobre -Dicembre 9 6 Totale Nella Tabella 5 viene riportato il numero di badanti che hanno frequentato i corsi suddivise per nazionalità Tabella 5 - Partecipanti ai corsi, distribuzione per nazionalità Anni Italiana 9 Est Europa 22 Sud America 2 Africa 1 Totale 34 Il numero di badanti che inizialmente si erano iscritte al gruppo di sostegno era 10, mentre 6 sono state le badanti che hanno poi effettivamente partecipato agli incontri mensili 257

258 Familiari I familiari che maggiormente stanno contattando il Servizio sono donne (figlie, mogli o nuore) molto spesso con un'attività lavorativa e una propria famiglia. In numero minore invece sono gli uomini per lo più figli. La donna è spesso involontariamente designata dell'assistenza diretta al malato e di altre incombenze, quali la gestione di pratiche sanitarie e/o amministrative. I canali attraverso i quali i familiari sono entrati in contatto con il Servizio sono stati: il Centro Decadimento Cognitivo dell Ospedale Rovigo, il Centro Decadimento Cognitivo dell'ospedale di Trecenta, la visione di locandine, il Servizio Telecompagnia. I gruppi di Auto mutuo aiuto, accanto ai colloqui di sostegno individuali e/o familiari, rappresentano un'ulteriore possibilità, per il caregiver, di essere sostenuto e accompagnato nella lungo percorso di assistenza che deve affrontare. L'efficacia dei gruppi di Auto muto aiuto è da tempo riconosciuta dalla letteratura scientifica. Il confronto con coloro che che vivono la medesima esperienza permette lo scambio di informazioni utili sulla gestione delle difficoltà che possono insorgere con il malato, ma soprattutto uno spazio per elaborare le proprie emozioni relative alla propria condizione in un clima di attento ascolto. Il familiare prima di tutto supera un vissuto di vergogna nel provare alcuni stati d'animo come ad esempio la rabbia riscontrando, in gruppo, che tali reazioni sono comuni ad altri caregiver. La proposta di partecipare a tale attività è stata rivolta a: familiari che accompagnano il malato al Caffè Alzheimer, familiari che non partecipano al gruppo succitato, ma che sono giunti al servizio Centro Ascolto Alzheimer, familiari che hanno partecipato ai corsi di formazione. Per poter favorire l espressione di ogni partecipante e dunque lo scambio delle diverse esperienze, i partecipanti non possono essere più di 15. Gli incontri, di due ore, hanno cadenza mensile e si tengono presso gli spazi della Cittadella Socio-Sanitaria di Rovigo. All'avvio del gruppo si sono iscritti 12 familiari, tuttavia la partecipazione effettiva ha registrato 6 partecipanti. I motivi per cui il familiare è impossibilitato a partecipare sono riconducibili a: a) impegni di lavoro, b) impossibilità a lasciare il malato a casa da solo, c) mancanza dell assistente nelle ore in cui il familiare dovrebbe venire al gruppo, d) mancanza di un altro familiare che possa assistere il malato. Gruppo Caffè Alzheimer Il progetto Caffè Alzheimer, finanziato dalla fondazione CA.RI.PA.RO. con il contributo del Lion Club, afferente alla SOC Geriatria dell Ospedale di Rovigo, è stato avviato nel 2008 e, in vista della scadenza del progetto (Ottobre 2011), sentito il parere della Fondazione, si è ritenuto importante dare continuità a tale attività, inglobandola all interno della programmazione del servizio Centro Ascolto Alzheimer. L esperienza dei gruppi Caffè Alzheimer, sorta in Olanda per aiutare e sostenere malato e famiglia nel percorso della malattia; per quanto riguarda la realtà del gruppo di Rovigo, le modalità operative di conduzione, si basano sulle teorie della psicoterapia di gruppo, tra le quali si ritiene che il gruppo stesso agisce come fattore terapeutico sul singolo partecipante. Per questo motivo e non solo, il numero dei partecipanti agli incontri non può essere elevato. Si è stabilito che, per favorire l attività di gruppo e dunque l espressione di ogni singolo partecipante, il numero non debba superare le persone. Ulteriori motivi per cui il gruppo deve essere limitato, sono legati al fatto che siamo di fronte a persone 258

259 che per cultura non sono abituate ad esprimersi apertamente in gruppo strutturato, alcuni di loro soffrono ad esempio di sordità, la malattia stessa che implica un rallentamento nel pensare e nell esprimere il proprio pensiero. Le persone candidate a partecipare agli incontri, dal novembre 2011, vengono viste presso il Centro di Ascolto. I colloqui con familiari e malati, sono necessari allo scopo di valutare la possibilità di partecipare agli incontri sia dal punto di vista della fase di malattia sia la possibilità da parte di un familiare di accompagnare la persona all'incontro. Gli incontri di gruppo, condotti da due Psicologhe psicoterapeute, avevano cadenza quindicinale, secondo calendario stabilito e si sono svolti presso gli spazi della Cittadella Socio-Sanitaria di Rovigo. Al gruppo di Rovigo i partecipanti registrati a dicembre 2012 erano 13. Incontri sul territorio Nel corso del 2012, il progetto è stato presentato e illustrato nelle diverse attività, in 4 Comuni dell ULSS 18 nell'ambito di 3 diverse iniziative. L'obiettivo è di far conoscere il progetto alla popolazione e dunque una maggiore e corretta informazione sulla malattia. Nella Tabella 8 vengono riportati i Comuni, l iniziativa entro la quale è stato presentato il progetto e la media partecipanti. Rovigo Badia Polesine Villadose Trecenta Tabella 6 - Incontri sul territorio Anno 2012 L'anziano oggi: nuovi bisogni e nuove risposte 21 settembre Giornata Mondiale per l'alzheimer Mese dell'anziano I cambiamenti socio-culturali ed i bisogni dell'anziano. Famiglie, rete dei servizi, assistenza pubblica e privata Mese dell'anziano I cambiamenti socioculturali ed i bisogni dell'anziano. Famiglie, rete dei servizi, assistenza pubblica e privata 89 partecipanti Non registrati 30/35 partecipanti 50/60 partecipanti 259

260 CAPITOLO 4 ASSISTENZA OSPEDALIERA 260

261 4.1 Assistenza ospedaliera La dotazione di posti letto La funzione ospedaliera dell Azienda ULSS 18 è costituita da due Presidi Ospedalieri Pubblici, il Presidio Ospedaliero S.Maria della Misericordia a Rovigo e il Presidio Ospedaliero S.Luca a Trecenta e due Strutture Private Accreditate, la Casa di Cura S.Maria Maddalena a Occhiobello e la Casa di Cura Città di Rovigo a Rovigo. Il numero dei posti letto disponibili in una struttura ospedaliera o di un reparto costituisce il classico elemento di descrizione di un Ospedale, al quale è connesso un impegno di risorse e su cui si basa la pianificazione del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale. Il numero di posti letto è un indice delle risorse disponibili e a partire da esso si possono costruire semplici indicatori quali il tasso di occupazione, l intervallo di turnover, l indice di rotazione ed il tasso di utilizzo. I posti letto assegnati complessivamente ai Presidi Ospedalieri pubblici dell ULSS 18 si mantengono, dopo un progressivo ridimensionamento dal 1998 al 2003, in numero costante, come evidenziato nel Grafico 1. numero Grafico 1 - Dotazione di posti letto nei Presidi Ospedalieri pubblici Azienda ULSS 18 - Anni P.L. ordinari P.L. diurni Totale La Tabella 1 descrive, nel dettaglio, la situazione di dotazione di Posti Letto dei Presidi Ospedalieri pubblici dell Azienda ULSS 18, relativamente all anno La dotazione di posti letto delle due strutture private, accreditate e convenzionate, presenti sul territorio dell Azienda ULSS 18 si mantiene come nel 2011 ed è rappresentata nella Tabella

262 Tabella 1a Dotazione di posti letto nei Presidi Ospedalieri di Rovigo, per Area e per Reparto - Azienda ULSS 18 Anno 2012 Area Medica Ordinari Diurni Totale Cardiologia Dermato-Chirurgia Gastroenterologia Geriatria Malattie Infettive Malattie Metaboliche Medicina Generale Medicina Generale Trasfusionale Nefrologia Neurologia Oncologia Oncologia Cure palliative Oncologia Oncoematologia Pneumologia Radioterapia Totale Area Riabilitativa Lungodegenza Geriatrica Lungodegenza Medica Riabilitazione neurologica Riabilitazione ortopedica Totale Area Chirurgica Ordinari Diurni Totale Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia vascolare Neurochirurgia Oculistica Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Urologia Totale Area Materno-Infantile Assistenza neonatale-nido (culle) Ostetricia e Ginecologia Ginecologia Ostetricia e Ginecologia Ostetricia Pediatria Totale Area Terapie Intensive Ordinari Diurni Totale Cardiologia subintensiva UTIC intensiva coronarica Rianimazione intensiva Rianimazione subintensiva Neurologia subintensiva Terapia intensiva neonatale Patologia neonatale subintensiva Pneumologia subintensiva Totale Totale P.O. Rovigo

263 Tabella 1b Dotazione di posti letto nei Presidi Ospedalieri di Trecenta, per Area e per Reparto - Azienda ULSS 18 Anno 2012 Area Medica Ordinari Diurni Totale Area medica multidisciplinare Oncologia Psichiatria Totale Area Riabilitativa Riabilitazione Ortopedica Riabilitazione Cardiologica Riabilitazione Neurologica Riabilitazione Pneumologica Lungodegenza Totale Area Chirurgica Chirurgia generale Chirurgia toracica Oculistica Otorinolaringoiatria Ortopedia e traumatologia Totale Area Materno-Infantile Ordinari Diurni Totale Assistenza Neonatale - Nido (culle) Ostetricia e Ginecologia Ginecologia Ostetricia e Ginecologia Ostetricia Pediatria Totale Area Terapia Intensiva Area medica Terapia sub-intensiva Anestesia Terapia sub-intensiva Totale Totale P.O. Trecenta Totale Azienda ULSS Tabella 2 Dotazione P.L. delle Case di Cura private accreditate, suddivisione per reparto - Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Reparti Ordinari Diurni Casa di Cura Città di Rovigo Medicina Generale 19 1 (attività di oncologia) Chirurgia Generale 0 10 (6 con autorizzione regionale) Geriatria 10 0 Terapia fisica e riabilitativa 31 3 Lungodegenza 16 0 Totale Casa di Cura S. Maria Maddalena Medicina Generale 14 1 Chirurgia Generale (con prestazioni di Ginecologia, Urologia, Oculistica e 16 4 Ortopedia) Terapia fisica e riabilitativa 13 1 Lungodegenza 6 0 Totale

264 4.1.2 L analisi dell attività L analisi dell attività ospedaliera è ottenuta dall osservazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) che rivestono un ruolo basilare di supporto alle Politiche di Programmazione Sanitaria. Complessivamente nell anno 2012 sono stati effettuati, nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18, dimissioni in regime ordinario e diurno. Le frequenze assolute e percentuali suddivise per Presidio Ospedaliero, pubblico e privato, sono riportate nella Tabella 3, l 80,7% dei pazienti è stato dimesso dagli ospedali pubblici. Tabella 3 Dimissioni totali dai Presidi Ospedalieri pubblici e privati Azienda ULSS 18 - Anno 2012 n. % P.O. Rovigo ,3 P.O. Trecenta ,4 C.C. S.Maria Maddalena ,2 C.C. Città di Rovigo ,1 Totale Nell anno 2012, escludendo il DRG 391 [( neonato normale ), con cui complessivamente sono stati dimessi neonati (715 dall O.C. di Rovigo e 346 dall O.C. di Trecenta)], sono state effettuate dimissioni per ricoveri ordinari e per ricovero diurno dagli Ospedali pubblici e e rispettivamente dalle Strutture private (Tabella 4). Tabella 4 Dimissioni, per regime ordinario e diurno dai Presidi Ospedalieri pubblici e privati Azienda ULSS 18 - Anno 2012 Degenze ordinarie Degenza diurna n. % n. % P.O. Rovigo , ,0 P.O. Trecenta , ,0 C.C. S.Maria Maddalena , ,1 C.C. Città di Rovigo 987 5, ,9 Totale Nel Grafico 2 viene evidenziato il trend del numero dei pazienti dimessi, dal 1998 al 2012, dai P.O. pubblici dell Azienda ULSS 18, suddivisi per regime di ricovero, compreso il DRG 391 neonato normale. Si evidenzia una riduzione costante nel periodo analizzato. 264

265 Grafico 2 - "Dimessi" per tipologia di ricovero (compresi DRG 391) dai P.O. di Rovigo e di Trecenta Azienda ULSS 18 - Anni numero Ordinari Diurni Totali Le giornate di degenza è un indicatore che corrisponde alle giornate totali (periodo di 24 ore) in cui i pazienti soggiornano nel Presidio Ospedaliero. La durata di una degenza totale di un ricovero è determinata sottraendo alla data di dimissione dall Ospedale quella di ammissione. Il valore medio della durata di una degenza ( degenza media ) viene calcolato con il rapporto fra il numero di giornate di degenza per il ricovero ordinario, o il numero di accessi per il regime di day-hospital, erogati ed il numero dei pazienti. Il numero delle giornate di ricovero nelle strutture ospedaliere pubbliche e private dell Azienda ULSS 18 per l anno 2012 è stato pari a , con una media per ricovero di 10,1 giorni (Tabella 5). La degenza media dei ricoveri varia in dipendenza della tipologia assistenziale dei diversi nosocomi, raggiungendo il massimo per la Casa di Cura Città di Rovigo (21,6 giorni). Tabella 5 - Giornate di degenza e degenza media (giorni) nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati Azienda ULSS 18 - Anno 2012 N.giornate di ricovero Degenza media (giorni) P.O. Rovigo ,5 P.O. Trecenta ,9 C.C. S.Maria Maddalena ,0 C.C. Città di Rovigo ,6 Totale ,1 Nel Grafico 3 viene evidenziato l andamento, dal 1998 al 2012, del numero di giornate di degenza e degli accessi in ricovero diurno effettuate presso i Presidi Ospedalieri di Rovigo e Trecenta, suddivisi per tipologia di ricovero. Nel 2012 le giornate totali sono state , valore pressoché identico a quello del 2011 ( ). 265

266 Grafico 3 - Giornate di degenza/accessi diurni nei P.O. di Rovigo e Trecenta Azienda ULSS 18 - Anni numero Ordinario Diurno Totale Il Grafico 4 illustra l andamento della durata della degenza media nel corso degli anni dal 1998 al 2012, suddiviso per tipologia di ricovero. giorni Grafico 4 - Degenza media/accessi medi per tipologia di ricovero nei P.O. di Rovigo e Trecenta Azienda ULSS 18 - Anni Ordinari Diurni Il tasso di occupazione è un indicatore del volume di attività ospedaliera e misura, in percentuale, il livello di occupazione dei posti letto mediante il rapporto tra giorni di degenza maturati dai ricoverati nell anno e i giorni di degenza disponibili in base al numero medio di posti letto (per il numero dei giorni dell anno). 266

267 Per i ricoveri diurni il tasso è calcolato sul numero di accessi nel periodo considerato. Il Grafico 5 evidenzia l andamento del tasso di occupazione nei Presidi Ospedalieri aziendali nel corso degli anni , suddivisi per tipologia di ricovero. % Grafico 5 - Tasso di occupazione per tipologia di ricovero nei P.O. di Rovigo e Trecenta Azienda ULSS 18 - Anni Ordinari Diurni La Tabella 7 è riassuntiva dei dati relativi ai ricoveri riferiti ai residenti nell Azienda ULSS 18, dal 2009 al 2013, con i relativi tassi di ospedalizzazione (la regione Veneto ha stabilito dei vincoli relativamente al tasso di ospedalizzazione che, dal 2011, non deve superare i 140 ricoveri per abitanti). Tabella 7 Ricoveri totali e tassi di ospedalizzazione dei residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 Anni (esclusi ricoveri con DGR 391) Diff. Diff. % Anno Anno Anno Anno Anno Strutture pubbliche ,31% Strutture private ,09% Mobilità passiva Intra-regione ,01% Mobilità passiva Extra-regione Totale ricoveri per residenti ,36% Popolazione residente ,00% Popolazione residente pesata ,00% Tasso di ospedalizzaz. grezzo 166,79 165,21 154,32 143,54 142,94-0,60-0,42% Tasso di ospedalizzaz. standardizzato 157,25 155,87 145,09 134,70 134,14-0,56-0,42% 267

268 CAPITOLO 5 ASSISTENZA FARMACEUTICA 268

269 5.1 L assistenza farmaceutica territoriale L assistenza farmaceutica e l assistenza sanitaria integrativa sono state regolarmente erogate ai cittadini attraverso il servizio di farmacia territoriale, il servizio di farmacia ospedaliera, i punti sanità distrettuali, e le farmacie pubbliche e private convenzionate. Le 61 farmacie e i 2 dispensari sono distribuiti in maniera capillare sul territorio aziendale e garantiscono almeno una presenza in ciascuno dei 41 comuni dell ULSS 18. I volumi di attività necessari a garantire i livelli di assistenza farmaceutica ed integrativa sono rilevanti, nel 2012 sono state prescritte complessivamente ricette, di cui ricette per farmaci erogati in regime di SSN e per farmaci in Distribuzione Per Conto (+0,6% rispetto al 2011 sul totale), conseguentemente i costi sono notevoli. la Tabella 1 si riporta l andamento della spesa complessiva negli anni : si rileva una notevole riduzione di spesa (-7,96%), a fronte di un lieve aumento del numero di ricette (+0,3%). Tabella 1 Ricette e relativa spesa lorda per Farmaci erogati in regime SSN Anni Anno 2011 Anno 2012 N. ricette erogate in SSN Spesa lorda N. ricette erogate in SSN (+0,3%) Spesa lorda (-7,96%) La Tabella 2 mostra il numero delle ricette e la spesa sostenuta erogando i farmaci del Prontuario della Continuità Ospedale-Territorio (PHT) tramite la Distribuzione Per Conto per complessive confezioni di farmaci (nel 2011 erano ). Questa modalità di erogazione ha permesso all Azienda, nel 2012, di risparmiare, rispetto alla tradizionale consegna dei farmaci in regime di SSN, Tabella 2 Ricette e relativa spesa complessiva per Farmaci erogati in Distribuzione Per Conto - Anni Anno 2011 Anno 2012 N. ricette erogate in DPC Spesa complessiva N. ricette erogate in DPC Spesa complessiva La Tabella 3 elenca i principali gruppi di farmaci per gruppo ATC in base alla spesa sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale: il totale complessivo dei farmaci appartenenti ai cinque gruppi sotto elencati è stata pari a e rappresenta circa l 80% del valore complessivo della spesa farmaceutica dell anno

270 Tabella 3 Farmaci per gruppo ATC: spesa lorda e incidenza per gruppo su spesa totale Anni Anno 2011 Anno 2012 Farmaci per Gruppo Spesa Lorda Incidenza su spesa totale Spesa Lorda Incidenza su spesa totale Sistema cardiovascolare ,7% ,6% Appar. gastrointestinale e metabolismo ,3% ,3% Sistema nervoso ,5% ,7% Sistema respiratorio ,8% ,0% Antimicrobici generali per uso sistemico ,0% ,6% Totale 5 gruppi Nel 2012 l incidenza di spesa dei farmaci equivalenti erogati in SSN, rispetto alla spesa complessiva è stata pari al 44,4%, mentre il numero di confezioni di tali medicinali è stato del 64,7% sul totale, come rappresentato in Figura 1. Nel 2011 si erano registrati i seguenti valori: 38,6% incidenza spesa e 60,8% del totale delle confezioni. Il medicinale equivalente è il farmaco avente uguale composizione in principio attivo, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio, numero di unità posologiche e dosi unitarie uguali. I farmaci generici, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, sono farmaci bioequivalenti ossia farmaci che rispetto alla specialità di riferimento hanno una biodisponibilità simile (la stessa velocità di assorbimento e percentuale assorbita). La Legge 178/2002 stabilisce che gli equivalenti siano rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale fino alla concorrenza del prezzo più basso del corrispondente prodotto disponibile nel normale ciclo distributivo regionale, sulla base di apposite direttive regionali; tale disposizione non si applica ai medicinali coperti da brevetto sul principio attivo (cosiddetta specialità medicinale o farmaco etico ). In base alle indicazioni ministeriali, regionali e aziendali la prescrizione di farmaci equivalenti contribuisce a migliorare l appropriatezza prescrittiva. Nel sito della Regione Veneto reperibile all indirizzo internet seguendo il percorso Sanità farmaceutica-medicinali elenco legge 178/2002 è presente l elenco esteso per principio attivo indicante il nome commerciale, la formulazione la ditta ed il prezzo di riferimento. 270

271 La continua riduzione del tasso grezzo di ospedalizzazione, richiesto dalla Regione Veneto comporta lo spostamento del consumo di farmaci dall ospedale al territorio, nonostante ulteriori interventi quali l erogazione di farmaci alla dimissione e/o a seguito di visita ambulatoriale. Il confronto della spesa farmaceutica 2012/2011 ha registrato una notevole riduzione pari al -7,9%, a fronte del mantenimento del numero delle prescrizioni (-0,04%); si può certamente affermare che il contenimento è stato reso possibile dalla riduzione dei prezzi dei farmaci per i quali è cessata la copertura brevettale e dalla continua attività di monitoraggio e analisi delle prescrizioni, sia sul versante scientifico e professionale che su quello economico ed amministrativo. In modo particolare sono continuate le periodiche verifiche sull appropriatezza prescrittiva, con riferimento alle indicazioni sull uso dei farmaci emanate dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), alla normativa sulla terapia antalgica, al regime di esenzione per patologia e alla presenza dei piani terapeutici, ove previsti. Tale attività è stata svolta dal Servizio di farmacia territoriale e da un gruppo di lavoro (commissione per l appropriatezza prescrittiva), composto da Medici del territorio MMG, PLS SAI, medici ospedalieri e farmacisti aziendali, che valutano, oltre all aspetto scientifico e professionale, anche l aspetto economico dell uso dei farmaci. L analisi dei dati economici grezzi evidenzia che la spesa lorda media annua pro-capite per garantire ai cittadini dell ULSS 18 l assistenza farmaceutica è storicamente tra le più elevate del Veneto, nel corso del 2012 è risultata essere di 191 ( 208 nel 2011), mentre il valore considerato ufficiale dalla Regione Veneto era di 139,5 e rappresenta la spesa netta pro-capite pesata, ovvero calcolata in base all età della popolazione al fine di confrontare tale spesa a livello regionale, per il 2012 la spesa pesata regionale si è attestata ad 128,7, con scostamento del +8,4% sul valore pesato. Da evidenziare che l obiettivo regionale era stato fissato a un valore inferiore a 140 procapite annuo, pertanto tale obiettivo è stato raggiunto. E risaputo che il dato non pesato non tiene conto che la popolazione assistita dell Azienda ULSS 18 è mediamente più anziana rispetto al resto della Regione. E infatti noto che il consumo dei farmaci non è uguale in ogni età della vita e che gli anziani, a causa della 271

272 cronicità e della presenza contemporanea di più patologie, rappresentano in assoluto i maggiori consumatori di farmaci. Osservando infatti la Figura 2 si evince che il 22,5% della popolazione residente nel territorio aziendale è rappresentato da ultra 64enni mentre la spesa per farmaci destinata a pazienti di questa fascia di età utilizza circa il 57% della spesa complessiva. Interessante è l analisi della Tabella 3 con relativo grafico e della Tabella 4 che rappresentano il costo medio per singolo residente in rapporto alla fascia di età e ai singoli gruppi terapeutici. Si evidenzia per la fascia di età dei pazienti ultra 75enni il costo medio annuo pro-capite complessivo che risulta pari ad 532, ed in particolare il costo medio pro-capite per farmaci del Sistema cardiovascolare 201, dell Apparato gastrointestinale e metabolismo 95, del Sistema respiratorio e del Sistema nervoso 46 e del Sistema muscoloscheletrico 30; la diminuzione del costo medio pro-capite delle categorie sopra citate deriva da un appropriata prescrizione dei farmaci equivalenti. La Tabella 5, la Tabella 6 e relativo Grafico 1 e la Figura 4 riportano ulteriori dettagli analitici riferiti alla spesa farmaceutica dell Azienda ULSS

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281 Assistenza integrativa Per quanto riguarda l assistenza integrativa (alimenti per particolari patologie quali ad es. Morbo celiaco, Insufficienza renale e presidi per pazienti diabetici) nel corso del 2012 sono stati erogati, da farmacie e sanitarie, autorizzate dalla Regione Veneto, prodotti/presidi per una spesa complessiva pari ad , con una riduzione di circa il 6,9% rispetto al 2011, in parte derivante dall adozione di un provvedimento regionale relativo al Diabete. L 80% circa della spesa complessiva è a carico dei presidi per il Diabete. Le ricette dei dispositivi per il Diabete nel 2012 sono state pari a , in aumento del 2,3% rispetto al 2011 (23.524), mentre la spesa del 2012 si è ridotta del 10% (da ad del 2011); tale riduzione è attribuibile in buona parte all applicazione della risoluzione n.90/e del 15 settembre 2011 dell Agenzia delle Entrate di Roma grazie alla quale è stato possibile applicare un aliquota IVA inferiore (dal 21 al 4%) sui dispositivi per la misurazione della glicemia, e in parte è attribuibile anche al monitoraggio delle prescrizione dei medici. Aumenta, nel periodo considerato, del 4% il numero dei pazienti affetti da Celiachia (da 201 a 212), conseguentemente aumenta il numero di ricette da a (+17%), ed ovviamente la spesa da ad , con uno scostamento del +8%. La Regione Veneto ha fissato il limite quantitativo di alimento da erogarsi, in regime di LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) in base all appartenenza alla fascia di età, mentre la tipologia dei prodotti dietetici rimane di competenza del Ministero della Salute, il quale ha predisposto il Registro Nazionale degli alimenti, reperibile all indirizzo internet: ( alimenti e sanità animale/approfondimenti/dietetica/prodotti dietetici e per la prima infanzia ). Farmacovigilanza aziendale Nel corso del 2012 il Servizio di farmacovigilanza aziendale ha registrato 33 casi di segnalazione spontanea di reazione avversa da farmaco, 9 segnalazioni gravi dovute a ospedalizzazione e/o prolungamento, non è stato registrato alcun caso fatale; i casi di segnalazione non grave ammontano a 24; la categoria medica con il maggior numero di segnalazioni risulta essere la pediatria di libera scelta/medici di igiene pubblica, in quanto la maggior parte delle reazioni avverse segnalate derivano dai vaccini, infatti come atteso anche nel 2012 le segnalazioni pervenute riguardano soprattutto i vaccini. Recupero dei farmaci Il progetto aziendale che prevede il recupero dei farmaci oppiacei, non più necessari presso il domicilio è consolidato riscontrando la positiva partecipazione da parte dei residenti e un successivo risultato anche per l Azienda, in quanto, grazie alla finanziaria anno 2008, i farmaci recuperati sono stati destinati ad altre strutture per un successivo riutilizzo. Altre attività Non ultimo la SOC Farmacia Territoriale ha effettuato tra le numerose e diversificate attività: l informazione relativamente a provvedimenti inerenti i farmaci, provvedimenti ministeriali e regionali, con una attività rivolta sia ai medici che operatori sanitari del territorio e della struttura pubblica, ai farmacisti e al cittadino, il controllo istituzionale di tipo amministrativo e/o contabile sui documenti di carattere economico, la vigilanza sulle farmacie pubbliche e private del territorio, attività a carattere istituzionale, in quanto strutture sanitarie, ai sensi del Testo Unico delle Leggi Sanitarie; la vigilanza presso strutture aziendali e strutture private quali ad es. ambulatori veterinari, per la verifica del rispetto della normativa relativa alla registrazione delle sostanze stupefacenti, Case di Cura private, per la verifica degli armadi farmaceutici, e, dal 2012, presso le parafarmacie del territorio aziendale. 281

282 5.2 L assistenza farmaceutica ospedaliera L Azienda ULSS 18, attraverso la SOC Farmacia Ospedaliera, garantisce l erogazione dei farmaci da impiegare in regime di ricovero e nei Servizi Sanitari extraospedalieri (Poliambulatorio, Assistenza Domiciliare Integrata-ADIMED, Hospice, Assistenza Carceraria, Dipartimento di Salute Mentale e SERT), nel rispetto degli indirizzi e delle raccomandazioni regionali volti a garantire efficacia e sicurezza delle terapie disponibili per l impiego clinico a livello locale. Viene altresì garantita, all interno di apposite convenzioni, l assistenza farmaceutica nelle Strutture Protette (RSA e Strutture Residenziali per Anziani limitatamente alle sezioni ospiti non autosufficienti), secondo un prontuario elaborato da apposito gruppo di lavoro regionale e specificamente mirato alle esigenze terapeutiche di cronicità che caratterizzano dette strutture (Prontuario Terapeutico delle Strutture Protette-PTSP che presenta pure carattere vincolante per le ULSS). Oltre ai farmaci di impiego diretto nelle Strutture Operative Aziendali intra- ed extraospedaliere, l assistenza farmaceutica ospedaliera si fa carico anche dell erogazione di specifici trattamenti di interesse territoriale mirati a particolari patologie o problemi e precisamente: - Farmaci diretti a pazienti domiciliari che solo l ospedale può distribuire - Farmaci di Classe A (farmaci concedibili dal SSN distribuiti direttamente alla dimissione da ricovero o in accesso ambulatoriale specialistico, secondo quanto previsto dalla L. 405/2001); - Farmaci del PHT (=Prontuario della continuità ospedale-territorio, comprendente trattamenti di classe A di esclusiva competenza specialistica erogabili direttamente dalla Struttura Pubblica su piano terapeutico). Da luglio 2005, questi trattamenti vengono erogati direttamente agli assistiti dell Azienda ULSS 18 principalmente in regime di Distribuzione per Conto (DPC) secondo un accordo di fornitura sottoscritto con le Farmacie convenzionate e i grossisti di medicinali (v.capitolo Assistenza Farmaceutica Territoriale). La Farmacia Ospedaliera si fa carico della distribuzione agli ospiti delle strutture protette, ai pazienti in ADIMED e alla dimissione da ricovero. - Farmaci per Patologie Rare e a Bassa Prevalenza che rappresentano una voce di spesa estremamente rilevante e riguardano principalmente trattamenti enzimatici sostitutivi di elevatissimo costo per poche unità di pazienti (Imiglucerasi per il Morbo di Gaucher, Laronidasi per la Mucopolisaccaridosi, Agalsidasi per la Malattia di Fabry) e farmaci di impiego mirato su casistiche comunque molto limitate, come ad. es. l Ipertensione Polmonare. Struttura della relazione I farmaci erogati tramite la Farmacia Ospedaliera inclusi nella relazione 2012 riguardano, per continuità rispetto alle relazioni degli anni precedenti, i trattamenti afferenti al Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) e alle sue regole (compresi quindi anche i farmaci esteri e quelli con richiesta motivata fuori PTO), sia impiegati in ambito ospedaliero, sia distribuiti alle Strutture Territoriali (Strutture Protette, ADI e Strutture Operative di Distretto). I trattamenti di interesse esclusivamente extra-ospedaliero consegnati a pazienti domiciliari e quelli per patologie rare vengono invece riportati nei dati generali di inquadramento e sono oggetto di specifica analisi solo per quanto riguarda i farmaci di esclusiva erogazione ospedaliera (Classe H); va precisato che, ai fini della comparabilità vs l anno 2011, vengono inclusi in questo raggruppamento anche tutti i farmaci riclassificati da H in A-PHT (es. Antitumorali per via orale), ma che la Regione Veneto ha deciso di riservare alla sola distribuzione diretta ospedaliera. Sempre per esigenze di continuità con le precedenti relazioni annuali, i dati presentati 282

283 sono così strutturati: Profilo comparativo generale della spesa anno 2012 rispetto all anno precedente, analizzata nei diversi setting assistenziali (Tabelle 1-3 e Grafici 1 e 2); Distribuzione per classe terapeutica (1 e 2 live llo della Classificazione Anatomico- Chimico-Terapeutica-ATC) relativamente ai farmaci afferenti al PTO (Grafici 3 e 4) e per i farmaci di classe H o comunque con esclusiva distribuzione ospedaliera (Grafico 5); Analisi più dettagliata del consumo relativo agli Antitumorali (Grafici 6-9) e agli Antibiotici (Grafici 10-17), che rappresentano storicamente le classi terapeutiche di maggior rilevanza clinica ed economica in ospedale. Va precisato che, come per gli anni precedenti, i dati non comprendono alcuni beni sanitari economicamente afferenti al conto dei farmaci (Vaccini e Antisettici), ma con diversa specificità di impiego. Presentazione dei dati generali Dalla Tabella 1 emerge che il valore complessivo dei consumi relativi all anno 2012 è stato pari a , con una distribuzione che conferma il trend di progressivo spostamento all ambito delle terapie extraospedaliere rispetto al ricovero: l incidenza della spesa intra-ospedaliera è infatti passata dal 32% del 2011 al 28% del 2012, mentre la restante quota cumula tutte le diverse fattispecie di erogazione territoriale (Strutture protette e ADI, distribuzione diretta e patologie rare). Le differenze rispetto all anno 2011, sono in particolare: riduzione pari al 15% della spesa per farmaci del PTO impiegati in ambito intraospedaliero (Tabella 1 e Grafico 2) che interessa soprattutto i farmaci Antitumorali parenterali ad azione citostatica (-25%) e, in misura comparabile, gli Antibiotici (-21%); risultano in incremento i farmaci Antitrombotici (+11% soprattutto a carico di Eparine a basso peso molecolare), mentre va rilevata la sensibile riduzione di spesa per quanto riguarda i farmaci Antianemici (-46%) il cui impatto in termini di risparmio è dovuto soprattutto all introduzione delle formulazioni biosimilari di Eritropoietina che hanno permesso un risparmio di oltre (Grafici 3 e 4); riduzione della spesa (-7%) per i farmaci di Classe A e A-PHT erogati direttamente alla dimissione da ricovero o in accesso ambulatoriale (Tabella 1 e Grafico 1), riduzione non dovuta a diminuzione degli accessi ma alla sensibile diminuzione dei costi legati all introduzione di farmaci Generici (v. farmaci Oncologici Inibitori dell Aromatasi) e dei Biosimilari (Eritropietina e Filgrastim). Questo servizio di distribuzione diretta ha determinato un risparmio aziendale stimato, nel 2012, pari a circa , rispetto al canale alternativo di erogazione tramite le Farmacie Convenzionate (Tabella 2); trend in continua espansione della spesa per i farmaci di Classe H (o ex-h ora A-PHT) erogabili a pazienti domiciliari solo attraverso la struttura pubblica, che registrano nel 2012 un incremento pari a +6% (Tabella 1 e Grafico 5). In controtendenza rispetto al biennio precedente, risulta in diminuzione la spesa per farmaci Antivirali (-6%), rappresentati in massima parte dai trattamenti per la patologia HIV e secondariamente dai farmaci per il trattamento delle Epatiti Virali C e B. In costante incremento gli Immunosoppressori (+23%), rappresentati soprattutto dai farmaci biologici per il trattamento dell Artrite Reumatoide e della Psoriasi, e la spesa per farmaci Antitumorali ad azione citostatica somministrati per via orale (+5% ), il cui profilo di dettaglio verrà analizzato del paragrafo seguente. Tra le rimanenti classi terapeutiche, l'incremento è dovuto soprattutto al farmaco Palivizumab-Synagis (anticorpo monoclonale per la prevenzione delle Infezioni da Virus Sinciziale nei nati prematuri), a fronte di modifica dei protocolli di profilassi introdotti presso la Patologia Neonatale dell ULSS 18; riduzione del 5% per quanto riguarda la spesa complessiva correlata al trattamento di Patologie Rare (Tabella 1), che riflette in massima parte i trattamenti Enzimatici 283

284 Sostitutivi ad elevatissimo costo e in minor misura farmaci erogati extra LEA per disposizioni regionali del 2008 (farmaci di Classe C non rimborsati dal SSN e farmaci Esteri, su piano terapeutico dei Centri di riferimento). Il profilo della casistica trattata con farmaci Enzimatici Sostitutivi è riportato in Tabella 3, dalla quale risulta una spesa complessivamente stabile con differenze nei trend dei diversi trattamenti, differenze legate anche all occasionale carenza sul mercato di alcuni dei farmaci interessati. Si tratta, come già precisato, di farmaci ad elevatissimo costo per pazienti altamente selezionati e seguiti da Centri Specialistici di Riferimento regionali e nazionali. Profilo dei Farmaci Antitumorali Nei Grafici 6-9 viene riportato il profilo dei farmaci impiegati nella Patologia Oncologica, evidenziando separatamente i trattamenti parenterali somministrati in ospedale, da quelli orali destinati all assunzione domiciliare. Questi ultimi rappresentano un braccio di terapia ad elevato costo e afferiscono a 2 tipologie di trattamenti: 1. formulazioni orali di farmaci EV con analogo profilo farmacodianamico (es. Capecitabina-Xeloda quale alternativa al Fluorouracile); a fronte di un costo sensibilmente più elevato, questi farmaci orali risultano avere una ricaduta economica positiva, limitando il carico assistenziale dovuto alle operazioni di somministrazione. Per le implicazioni economiche e gli aspetti legati alla compliance dei pazienti, esigono ovviamente criteri rigorosi di inclusione-esclusione e un attento follow up clinico; 2. nuovi farmaci caratterizzati da bassa predittività dei pazienti responders e costi assistenziali molto elevati, la cui erogazione è subordinata all inserimento dei dati clinici dei pazienti nei registri epidemiologici attivati dall Agenzia Italiana del Farmaco (rete Onco-AIFA). La funzione di questi registri è di garantire la corretta selezione del paziente (appropriatezza), di evitare usi impropri (off-label) e di valutare prospetticamente la trasferibilità nella routine clinica dei risultati della sperimentazione precedente alla registrazione, così da definire il reale profilo di beneficio-rischio nelle condizioni reali di assistenza. Nell anno 2012, la spesa per farmaci Antitumorali ha registrato complessivamente una riduzione del 10%, rispetto al 2011, con un diverso trend tra terapie parenterali ed orali (Grafico 6). In particolare: - la spesa relativa ai trattamenti somministrabili per via orale risulta aumentata dell 11%. Nel setting oncoematologico (Grafico 7), a fronte di un incremento complessivo del 18%, si registra un importante espansione di spesa (+34%) per l Immunosoppressore Lenalidomide-Revlimid correlato al trattamento in seconda linea del Mieloma Multiplo e utilizzato come off-label in alcune altre indicazioni approvate dall AIFA in regime di L.648/1996 (Linfomi, Amiloidosi, Sindromi mielodisplastiche); incrementano sensibilmente anche i costi per Talidomide (utilizzato come prima linea). - In lieve aumento (+2%) risultano i costi per il farmaco Imatinib-Glivec impiegato in prima linea nel trattamento ambulatoriale della Leucemia Mieloide Cronica; incrementano anche i trattamenti di 2^ linea per la stessa condizione anche se con diverso trend (v. Dasatinib-Sprycel e Nilotinib-Tasigna ). - Nell ambito dei farmaci orali per Tumori Solidi, si rileva una riduzione media di spesa intorno al 4%, che riguarda principalmente Capecitabina-Xeloda, impiegato nella Patologia Intestinale e Mammaria (-29%); in riduzione risulta anche la spesa per il farmaco Sorafenib-Nexavar, impiegato in 2^ linea nel Carcinoma Renale avanzato (1^ linea con SunitinibSutent ) e per Temozolamide-Temodal, farmaco indicato nel trattamento dei Tumori Cerebrali (-53%). 284

285 - Risultano invece sensibilmente incrementati i consumi e la spesa per Erlotinib- Tarceva impiegato nel Carcinoma Polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico (+50%) e per Vinorelbina-Navelbine (+ 82%). - La chemioterapia parenterale (Grafici 8 e 9) presenta un trend di spesa in forte riduzione (-25%), dovuto principalmente ai farmaci oncoematologici Rituximab- Mabthera (Linfomi), Bortezomib-Velcade (Mieloma Multiplo) e Azacitidina-Vidaza (Sindromi Mielodisplastiche e Leucemie). Sul fronte dei trattamenti per Tumori Solidi, risultano lievemente incrementati i consumi e la spesa per Trastuzumab-Herceptin, anticorpo monoclonale impiegato nel Ca della Mammella (+3%%), mentre si riducono sensibilmente i costi per Bevacizumab-Avastin (-35%) anticorpo monoclonale utilizzato essenzialmente nel Tumori Colorettali. Profilo degli Antibatterici Sistemici Dall analisi del profilo generale di consumo e spesa anni , gli Antibiotici (ATC J01-Antibatterici Sistemici) si confermano essere, dopo gli Antitumorali, la classe terapeutica clinicamente ed economicamente più rilevante in ambito ospedaliero (Grafico 4), mentre la frazione relativa ai consumi territoriali (Strutture Protette e ADIMED) si conferma essere circa 1/3 del consumo totale, ma incide in misura molto più limitata (11%) sulla spesa (Grafico 10). Nel 2012, il consumo intra-ospedaliero di Antibatterici Sistemici espresso in DDD 1 risulta lievemente ridotto (-3,2%) rispetto all anno 2011, mentre si riduce sensibilmente la spesa (-20%), soprattutto in relazione all introduzione dei medicinali generici e al miglioramento delle condizioni economiche di acquisto a seguito della gara regionale di fornitura. Nelle strutture estra-ospedaliere, pur confermando il trend in riduzione della spesa (-19%), i consumi risultano in lieve aumento (+1,6%) (Grafico 11). Analizzando, nei Grafici 12 A e 12 B, il consumo e la spesa, negli anni , per area clinica nei due Presidi Ospedalieri (P.O.), emerge che: le DDD incrementano lievemente nell Area Medica del P.O. di Trecenta (+0,6%), mentre di riducono sensibilmente nell Area Medica di Rovigo (-10%); l Area Chirurgica riduce il consumo di antibiotici a Trecenta (-5,6%), mentre a Rovigo lo incrementa del 5,4%; i consumi dell Area Intensiva sono in riduzione a Trecenta (-5%) e in incremento a Rovigo (+5%). Sul fronte della spesa, si registra un trend in riduzione in tutte le aree cliniche con l eccezione dell Area Chirurgica di Trecenta in cui i costi risultano in incremento (+11%) pur con consumi ridotti. Analizzando la distribuzione per Struttura Operativa (Grafico 13), si conferma come per gli anni precedenti che, a Rovigo, oltre la metà del consumo (57%) di Antibiotici di concentra su pochi reparti (Malattie Infettive, Geriatria, Rianimazione, Medicina, Chirurgia Generale e Vascolare); mentre a Trecenta, la Medicina-Lungodegenza rappresenta il 65% dell intero consumo. Le Classi Terapeutiche a maggiore impatto sui consumi sono, come negli anni precedenti, le Penicilline+Inibitori delle Betalattamasi, le Cefalosporine di 3^ Generazione, i Chinolonici Sistemici e i Carbapenemici che, complessivamente, nel 2012, coprono il 73% di tutte le DDD di Antibatterici Sistemici utilizzate in ospedale (Grafico 14). Sul piano economico, tre classi terapeutiche comportano il 67% della spesa (Grafico 15) e precisamente: incrementano i costi relativi ad Antibiotici per Infezioni da Germi gram-positivi resistenti, con particolare riguardo a Linezolid-Zyvoxid e Daptomicina-Cubicin e Glicopeptidici (Vancomicina e Teicoplanina); i Carbapenemici (correlati al trattamento di Infezioni da Germi gram-negativi) si confermano come classe ad alto impatto economico con un trend di spesa comunque in 285

286 riduzione per effetto del miglioramento delle quotazioni d acquisto legate all introduzione di Meropenem generico. Analizzando nel Grafico 16 i 10 principi attivi maggiormente utilizzati, si conferma che quasi il 70% del consumo si concentra su 6 antibiotici, con netta prevalenza di Amoxicillina e Ampicillina associate a inibitori delle Betalattamasi. Diversa è la lista dei primi 10 Antibiotici a maggior spesa (Grafico 17) dal quale emerge, peraltro, il risparmio importante realizzato su due principi attivi (Meropenem e Levofloxacina) dovuto alla scadenza brevettuale e all introduzione dei generici. Conclusioni Nell anno 2012, la spesa relativa all assistenza farmaceutica erogata tramite l Ospedale ha subito complessivamente una riduzione pari al 4%. Analizzata per setting assistenziale, si evidenzia un incremento (+2%) per quanto riguarda i trattamenti a valenza extraospedaliera, mentre risultano in riduzione i costi relativi all ambito di ricovero (-15% rispetto al 2011). Sulla riduzione della spesa intra-ospedaliera hanno inciso soprattutto i farmaci Antitumorali parenterali (-25%) e gli Antibatterici Sistemici (-21%). In generale si rileva una riduzione di spesa per tutte le principali Classi Terapeutiche utilizzate in Ospedale, con l eccezione dei farmaci Antitrombotici che registrano, invece, un incremento dell 11% correlato al maggior consumo soprattutto di Eparine a basso peso molecolare. I trattamenti per la Patologia Ooncologica e la Terapia delle Infezioni si confermano essere le aree clinicamente ed economicamente più rilevanti in Ospedale, su cui pertanto devono continuare a orientarsi gli interventi di monitoraggio e di miglioramento dell appropriatezza, nella logica del governo clinico che caratterizza la politica del PTO. Sul fronte dei trattamenti diretti a pazienti domiciliari, si rileva un costante incremento della spesa per farmaci erogabili solo attraverso la struttura ospedaliera (+6%). I trattamenti per la Patologia HIV (la cui casistica è in buona parte non residente, con relativa compensazione dei costi in mobilità attiva) si conferma essere la classe terapeutica a maggior impatto economico, registrando tuttavia nel 2012 un trend di spesa in riduzione rispetto al In incremento risultano invece i Farmaci Biologici per Artrite Reumatoide/Psoriasi e i farmaci Oncologici per via orale. I farmaci per le Malattie Rare si confermano come voce di spesa molto rilevante fra le terapie di interesse extra-ospelaliero, con un trend sostanzialmente stabile per quanto riguarda i trattamenti enzimatici sostitutivi ad elevatissimo costo erogati a 7 pazienti. Nell anno 2012 il Servizio di Distribuzione Diretta dei farmaci di Classe A alla dimissione da ricovero e accesso ambulatoriale specialistico ha comportato un risparmio aziendale stimato in circa , rispetto al canale alternativo dell assistenza farmaceutica convenzionata, offrendo al contempo un servizio agli assistiti che accedono all ospedale. Seguono le Tabelle 1-3 ed i Grafici

287 Tabella 1 - Farmaci distribuiti alle Strutture operative ospedaliere e territoriali Anno 2012 vs anno 2011 Differenza Anno 2011 Anno % su tot anno % su tot anno % Farmaci del P.T.O % % % distribuiti alle strutture ospedaliere % % % distribuiti alle strutture/servizi territoriali % % % Terapie extraospedaliere % % % distribuzione diretta alla dimissione e in accesso % % % ambulatoriale farmaci distribuibili solo attraverso la struttura pubblica (classe H e ex % % % H-osp2)* farmaci per malattie rare e a bassa prevalenza % % % Totale % % % * Per ragioni confrontabilità dei dati , in questo raggruppamento vengono considerati anche i farmaci riclassificati da H in A-PHT. Questi farmaci, benché erogabili da novembre 2010 anche attraverso le farmacie convenzionate, sono stati riservati dalla Regione Veneto alla sola distribuzione ospedaliera. 287

288 Tabella 2 - Distribuzione diretta della terapia farmacologica alla dimissione da ricovero o accesso ambulatoriale specialistico: profilo di risparmio nell'anno 2012 * Farmaci di classe A non erogati in DPC (Distribuzione per Conto) Tipologia di farmaci distribuiti Farmaci maggiormente distribuiti (90% della spesa) Stima risparmio per rimanenti farmaci di classe A distribuiti (12%) * Farmaci di classe A-PHT Tipologia di farmaci distribuiti Spesa ospedaliera Costo al pubblico Spesa netta SSN (costo al pubblico meno 21,76%) Risparmio nell'anno , , , , , ,94 N. Confezioni Totale risparmio farmaci di classe A non in DPC Quota per servizio DPC ( 9/confezione = risparmio) Costi di acquisto in DPC (gara regionale) Farmaci riclassificati da H a A-PHT (non in DPC)** Farmaci del PHT erogati in DPC Farmaci in DPC per il trattamento della Demenza di Alzheimer ,45 Totale Risparmio complessivo **Farmaci ex H ora A-PTH - Antitumorali os - Immunosoppressori (pz trapiantati) - Chelanti del ferro (Talassemia) - Antivirali (Epatiti) - Antibatterici (Linezolid) - Antimicotici (Voriconazolo) 288

289 Tabella 3 - Trattamenti enzimatici sostitutivi erogati a pzienti con patologie rare Anno 2012 vs anno 2011 Patologia Principio attivo N. Pazienti Malattia di Gaucer Malattia di Fabry Mucopolisaccaridosi I IMIGLUCERASI (Cerezyme ) AGALGIDASI Fabrazyme e Replagal ) LARONIDASI (Aldurazyme ) Anno 2011 Anno 2012 DIFFERENZA N. N. N. N. SPESA SPESA SPESA fiale Pazienti fiale fiale , , , , , , ,49 Totale , , ,87 289

290 Grafico 1 - Distribuzione generale della spesa per farmaci per tipologia di erogazione Anno 2012 vs % % % -5% Spesa FARMACI DEL PTO FARMACI DEL PHT + CLASSE A FARMACI DI CLASSE H FARMACI PER PATOLOGIE RARE E A BASSA PREVALENZA Spesa 2012 Grafico 2 - Distribuzione della spesa per farmaci del PTO per setting assistenziale Anno 2012 vs % % 0 Distribuiti alle strutture Ospedaliere Distribuiti alle strutture/servizi Territoriali Spesa 2011 Spesa

291 Grafico 3 - Spesa per farmaci del PTO e 1 livello ATC Anno 2012 vs 2011 L - ANTINEOPLASTICI E IMMUNOMODULATORI % J - ANTIMICROBICI GENERALI E SISTEMICI % B - SANGUE E ORGANI EMOPOIETICI % N - SISTEMA NERVOSO A - APP. GASTROINTESTINALE E METABOLISMO M - SISTEMA MUSCOLO- SCHELETRICO C - SISTEMA CARDIOVASCOLARE H - PREPARATI ORMONALI SISTEMICI ALTRE CLASSI TERAPEUTICHE Anno 2012 Anno

292 Grafico 4 - Spesa per farmaci del PTO (secondo livello ATC) Anno 2012 vs 2011 L01-CITOSTATICI J01-ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO (-21%) (-25%) B01-ANTITROMBOTICI (+11%) B05-SUCCEDANEI DEL SANGUE E SOLUZIONI PERFUSIONALI (+5%) J02-ANTIMICOTICI PER USO SISTEMICO (-20%) N01-ANESTETICI (-5%) B03-FARMACI ANTIANEMICI (-46%) A06-LASSATIVI (+26%) M05-FARMACI PER TRATTAM. MALATTIE DELLE OSSA (-12%) N02-ANALGESICI ALTRI (+14%) (-4%) Anno 2012 Anno Grafico 5 - Spesa per farmaci di classe H distribuiti direttamente Anno 2012 vs ANTIVIRALI PER USO SISTEMICO % IMMUNOSOPPRESSORI + 23% CITOSTATICI % ALTRI % Anno 2012 Anno

293 Grafico 6 - Spesa per farmaci antitumorali parenterali e orali Anno 2012 vs Anno 2011 Anno % % -25% ORALE PARENTERALE Totale Grafico 7 - Spesa per farmaci antitumorali orali Anno 2012 vs 2011 SUNITINIB VINORELBINA CAPECITABINA ERLOTINIB TEMOZOLOMIDE SORAFENIB Tumori solidi Anno 2012 Anno 2011 IMATINIB LENALIDOMIDE DASATINIB NILOTINIB TALIDOMIDE Patologie oncoematologiche

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