I disturbi dell apprendimento scolastico

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1 I DISTURBI DELL APPRENDIMENTO SCOLASTICO (DAS) 13 I disturbi dell apprendimento scolastico Perché occuparci dei disturbi dell apprendimento scolastico? La prima ragione per occuparci dei DAS è che quasi sempre un disturbo cognitivo nell età prescolare comporta delle difficoltà negli apprendimenti di tipo scolastico. La qualità, ma anche la quantità di questi apprendimenti, richiede fin dalle prime classi un efficienza ottimale di gran parte delle funzioni cognitive: percezione, memoria, elaborazione delle informazioni, abilità nei processi associativi, come ad esempio l apprendimento dei nomi dei numeri, fino a funzioni che richiedono un gran numero di processi di elaborazione, come ad esempio la lettura con comprensione di un testo. È quindi con l inizio dell esperienza scolastica che disturbi cognitivi anche lievi, sottovalutati o non rilevati, emergono come DAS. L incidenza di tali disturbi in questo periodo aumenta da circa l 1-2% del periodo prescolare al 5-10% del periodo scolare, a seconda dei criteri utilizzati dagli insegnanti o dai ricercatori. In media, quindi, in ogni classe ci sono da uno a due alunni con queste difficoltà. Un altro importante motivo per approfondire questa tipologia di disturbi dell età evolutiva è che il loro studio richiede l integrazione di conoscenze neuropsicologiche, cognitive, pedagogiche e didattiche, rendendo necessaria quindi l integrazione di figure professionali di formazione molto diversa, da quella medica a quella psicologica e pedagogica, con tutte le difficoltà che derivano dal mettere assieme modi di valutazione differenti (si veda il capitolo «Rapporti tra scuola e servizi sociosanitari» a p. 55 e segg.). Il problema principale per un effi-

2 14 DIAGNOSI DEI DISTURBI DELL APPRENDIMENTO SCOLASTICO cace integrazione, in particolare dai punti di vista clinico e didattico-educativo è, a nostro avviso, il ritardo culturale presente nel nostro Paese su questi temi, soprattutto nella formazione degli operatori che si devono occupare degli alunni con difficoltà. Come psicologi, ci permettiamo di criticare solo la formazione dei nostri colleghi, mentre altri penseranno a sottolineare la formazione delle varie figure professionali che si trovano a interagire con i soggetti con difficoltà di apprendimento. A livello universitario e post-lauream esiste poco per approfondire i temi che verranno trattati in questa guida. Il Corso di perfezionamento in Psicopatologia dell Apprendimento, attivo da 7 anni presso il Dipartimento di Psicologia Generale dell Università di Padova, il lavoro editoriale e di formazione in particolare del Centro Studi Erickson e del Gruppo MT, sono poca cosa rispetto al bisogno effettivo. Ecco quindi alcuni validi motivi per approfondire questi temi. Prima di iniziare, ci sembra opportuno chiederci se c è accordo tra gli esperti del settore sui criteri per definire questa tipologia di disturbi. La risposta è affermativa ed è importante che essi vengano illustrati ampiamente prima di inoltrarsi in un procedimento diagnostico. Cosa si intende per disturbi dell apprendimento scolastico È necessario, innanzitutto, distinguere i disturbi di apprendimento presenti in soggetti con disabilità neurologica o sensoriale (es. ritardo mentale, sordità), dai disturbi che si manifestano in soggetti con adeguate capacità cognitive, visive e uditive. Nel primo caso, i disturbi di apprendimento possono derivare dalle disabilità primarie presenti fin dalla nascita, e generalmente si manifestano anche in età prescolare, nel secondo caso, emergono solo con l inizio degli insegnamenti di tipo scolastico. L ICD-10 (International Classification of Diseases, 10 a versione, dell Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992) e il DSM-IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, dell American Psychiatric Association, 1995) ci aiutano a definire con chiarezza questi disturbi anche perché tra queste due maggiori proposte di classificazione dei disturbi psichici c è pressoché assoluta concordanza. L importanza di far riferimento a criteri concordati a livello internazionale, per quanto criticabili, è a nostro avviso una necessità per poter riuscire a trovare un linguaggio comune, e quindi confrontare dati e osservazioni, a prescindere dal modo di interpretare le cause dei disturbi. Riproponiamo integralmente dall ICD-10 la descrizione delle caratteristiche di questi disturbi, che riteniamo oltremodo chiara e ricca di informazioni. Invitiamo

3 I DISTURBI DELL APPRENDIMENTO SCOLASTICO (DAS) 15 a prestare attenzione soprattutto a quanto viene espresso sulle difficoltà nel formulare una diagnosi e sulle direttive diagnostiche: Questi sono disturbi nei quali le modalità normali di acquisizione delle capacità in questione sono alterate già nelle fasi iniziali dello sviluppo. Essi non sono semplicemente una conseguenza di una mancanza di opportunità di apprendere e non sono dovuti a una malattia cerebrale acquisita. Piuttosto si ritiene che i disturbi derivino da anomalie nell elaborazione cognitiva legate in larga misura a qualche tipo di disfunzione biologica. Come per la maggior parte degli altri disturbi dello sviluppo, queste condizioni sono marcatamente più frequenti nei maschi. (OMS, 1992) Esistono cinque difficoltà nel porre la diagnosi. In primo luogo vi è la necessità di distinguere i disturbi in questione dalle normali variazioni nel rendimento scolastico. Ci si deve porre cioè il problema se la segnalazione dell insegnante o dei genitori allo psicologo coglie un momento transitorio di difficoltà nell apprendimento, oppure esprime un diverso disagio scolastico da definire, e pertanto se queste difficoltà si debbano considerare come variazioni di un normale percorso evolutivo. In secondo luogo è necessario prendere in considerazione l età del soggetto sottoposto a indagine clinica e la fase dello sviluppo. Questo è importante in rapporto a due aspetti: (a) gravità (un ritardo di un anno nella lettura a 7 anni ha tutto un altro significato del ritardo della stessa entità a 14 anni); (b) il cambiamento delle caratteristiche del disturbo (è frequente, infatti, che un ritardo del linguaggio negli anni prescolari si risolva per quanto riguarda il linguaggio parlato, ma sia seguito da un ritardo specifico delle lettura che, a sua volta, si riduce nell adolescenza...). La condizione morbosa è sempre la stessa, ma la sua espressione cambia con il progredire dell età; i criteri diagnostici devono prendere in esame questi aspetti evolutivi. In terzo luogo c è la difficoltà legata al fatto che le abilità scolastiche devono essere imparate e insegnate: esse non sono semplicemente una funzione della maturazione biologica. Inevitabilmente il livello delle capacità dei bambini dipenderà dalla situazione familiare e scolastica e non solo dalle loro caratteristiche individuali. In quarto luogo, sebbene i risultati delle ricerche forniscano un sostegno all ipotesi di anomalie di base nell elaborazione cognitiva, non esiste una maniera semplice per differenziare nel singolo bambino le anomalie che causano le difficoltà, ad esempio di lettura, da quelle che derivano da o sono associate a scarse capacità di lettura. La difficoltà è accentuata dal fatto che i disturbi possono derivare da più di un tipo di anormalità cognitiva.

4 16 DIAGNOSI DEI DISTURBI DELL APPRENDIMENTO SCOLASTICO In quinto luogo, vi sono persistenti incertezze sul modo migliore di suddividere i disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche. Frequentemente i disturbi in questione si presentano insieme ad altre sindromi cliniche (come la sindrome ipercinetica o il disturbo della condotta) o altri disturbi evolutivi (come il disturbo evolutivo specifico della funzione motoria o i disturbi specifici dell eloquio e del linguaggio). L eziologia dei disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche non è nota, ma si suppone che vi sia un intervento significativo di fattori biologici, i quali interagiscono con fattori non biologici (come le opportunità di apprendimento e la qualità dell insegnamento) producendo le manifestazioni «patologiche». Sebbene questi disturbi siano in relazione con la maturazione biologica, ciò non implica che i bambini affetti siano semplicemente all estremo più basso di un normale continuum e che quindi riguadagneranno col tempo il terreno perduto. In molti casi tracce di questi disturbi possono persistere attraverso l adolescenza fino all età adulta. Una caratteristica necessaria per una diagnosi differenziale rispetto ad altri problemi evolutivi riguarda il tempo in cui tali disturbi si manifestano. È da rilevare infatti se i disturbi siano presenti, in qualche forma, dagli anni iniziali dell istruzione scolastica. Infatti, può succedere che i bambini rimangano indietro nel loro rendimento scolastico durante una fase più tardiva della loro carriera (a causa della mancanza di interesse, di un insegnamento scadente, di disturbi emotivi, di un aumento o di un cambio nel tipo di prestazione richiesta, ecc.), ma tali problemi non entreranno a far parte del concetto di disturbo evolutivo specifico delle abilità scolastiche. Direttive diagnostiche Per la diagnosi di tutti i disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche devono essere soddisfatti alcuni criteri di base. In primo luogo, vi deve essere un grado clinicamente significativo di compromissione dell abilità scolastica specifica. Questo può essere giudicato in base alla gravità del disturbo definito in termini scolastici, cioè al grado di compromissione che ci si aspetterebbe in meno del 3% della popolazione dei bambini che frequentano la scuola [equivalente a 2 deviazioni standard dalla media, nda]; ai precedenti disturbi dello sviluppo (cioè le difficoltà scolastiche sono state precedute da ritardi o deviazioni dello sviluppo negli anni prescolastici, molto spesso nell eloquio o nel linguaggio); ai problemi associati (come distraibilità, iperattività, disturbi emotivi o disturbi della condotta); alle manifestazioni cliniche (cioè la presenza di anomalie qualitative che non sono abitualmente parte dello sviluppo normale); alla risposta all intervento (cioè le difficoltà scolastiche non regrediscono rapidamente con un aumento dell aiuto a casa e/o a scuola).

5 I DISTURBI DELL APPRENDIMENTO SCOLASTICO (DAS) 17 In secondo luogo, la compromissione deve essere specifica, nel senso che non è attribuibile soltanto a un ritardo mentale o a compromissioni minori del livello intellettivo generale. Poiché il Quoziente d Intelligenza (QI) e il rendimento scolastico non corrono esattamente in parallelo, questa distinzione può essere fatta solo sulla base di test di rendimento e di QI standardizzati e somministrati individualmente che siano appropriati per la cultura e il sistema educativo in questione. Tali test devono essere usati in associazione con tavole statistiche che forniscano dati sul livello medio atteso di rendimento per ogni determinato livello di QI ad ogni determinata età cronologica. Quest ultimo aspetto è essenziale a causa dell importanza degli effetti della regressione statistica: le diagnosi basate sulla sottrazione dell età relativa al rendimento scolastico dall età mentale possono essere assai fuorvianti [in quanto occorre tenere in considerazione l errore di misura presente in tutti gli strumenti di valutazione, nda]. Nella pratica clinica quotidiana, tuttavia, è probabile che le indagini suddette nella maggior parte dei casi non possano essere praticate, soprattutto per la mancanza di indicazioni psicometriche precise degli strumenti utilizzati per l indagine. Quindi, la direttiva diagnostica è semplicemente che il livello di apprendimento del soggetto deve essere inferiore a quello atteso per un bambino della stessa età mentale. In terzo luogo, la compromissione deve riguardare lo sviluppo, nel senso che deve essere stata presente durante i primi anni di scolarizzazione e non acquisita più tardi nel corso del processo educativo. La storia del progresso scolastico del bambino deve fornire l evidenza su questo punto. In quarto luogo, non devono essere presenti fattori esterni capaci di fornire una sufficiente motivazione per le difficoltà scolastiche. Come indicato sopra, una diagnosi di disturbo evolutivo specifico delle abilità scolastiche deve generalmente basarsi sull evidenza di un disturbo clinicamente significativo del rendimento scolastico associato a fattori intrinseci allo sviluppo del bambino. Tuttavia, per imparare in maniera efficiente, i bambini devono avere adeguate possibilità di apprendere. Quindi, se appare chiaro che il modesto rendimento scolastico è direttamente causato da assenze assai prolungate da scuola, senza insegnamento a casa, o da un istruzione grossolanamente inadeguata, i disturbi non devono essere codificati in questa sezione. Le frequenti assenze da scuola o le discontinuità nell insegnamento conseguenti a cambi di scuola non sono di solito sufficienti a dar luogo a un ritardo scolastico del grado necessario per una diagnosi di disturbo evolutivo specifico delle abilità scolastiche. Tuttavia, un insegnamento scadente può complicare o aggravare il problema, nel qual caso i fattori scolastici devono essere codificati per mezzo di un codice Z del capitolo XXI dell ICD-10 (si tratta del codice che rappresenta i fattori che influenzano lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari).

6 18 DIAGNOSI DEI DISTURBI DELL APPRENDIMENTO SCOLASTICO In quinto luogo, il disturbo non deve essere direttamente dovuto a difetti non corretti della vista o dell udito. Diagnosi differenziale È clinicamente importante discriminare tra i disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche che insorgono in assenza di condizioni neurologiche clinicamente diagnosticabili e quelli che sono secondari a qualche condizione neurologica come la paralisi cerebrale. In pratica questa distinzione è spesso difficile (a causa dell incerto significato di vari segni neurologici «sfumati») e gli studi empirici non mostrano chiare differenze nel quadro clinico o nel decorso del disturbo in relazione alla presenza o meno di una palese disfunzione neurologica. Quindi, sebbene l aspetto in questione non costituisca parte dei criteri diagnostici, è necessario che la presenza di una qualsiasi patologia neurologica associata sia codificata separatamente nell appropriata sezione della classificazione [...]. I disturbi specifici delle abilità scolastiche vengono inclusi all interno di quelli da alterato sviluppo psicologico. Tra questi, meritano attenzione i disturbi specifici del linguaggio e quelli della funzione motoria. Questi ultimi dovrebbero essere diagnosticati prima dell ingresso alla scuola elementare perché rappresentano dei fattori di rischio per i futuri apprendimenti scolastici. Come si leggerà nella definizione del disturbo specifico di lettura, molti bambini che presentano il problema manifestano o hanno evidenziato difficoltà nello sviluppo del linguaggio. Per un approfondimento di queste relazioni, rimandiamo a Dewey (1993). Nelle pagine seguenti riportiamo le parti dell ICD-10 che riguardano i disturbi specifici della lettura, compitazione e calcolo. La tabella 1 invece riassume gli aspetti ancora controversi e le direttive diagnostiche che vengono suggerite per arrivare a una corretta diagnosi. Da quanto letto finora, appare chiaro quindi che per la formulazione di una diagnosi di disturbo specifico devono essere soddisfatte diverse condizioni. La pratica clinica ci porta tuttavia a incontrare più frequentemente soggetti con disturbi associati per i quali la diagnosi di disturbo specifico non sarebbe appropriata. Tuttavia, riteniamo che si debba operare almeno la distinzione tra DAS secondari a deficit dello sviluppo cognitivo o dell integrità del sistema nervoso centrale o dei sistemi sensoriali (vista e udito) e disturbi che si presentano in assenza di queste caratteristiche, dopodiché non sarà un problema porre una diagnosi di disturbo associato o misto. Successivamente sarà opportuno arrivare a un consenso su quali strumenti e procedure diagnostiche utilizzare per la definizione di tali disturbi e delle loro caratteristiche.

7 I DISTURBI DELL APPRENDIMENTO SCOLASTICO (DAS) 19 È una variazione normale nel rendimento scolastico? Grado clinicamente significativo di compromissione TABELLA 1 Difficoltà e direttive diagnostiche dei DAS secondo l ICD-10 Difficoltà nel definire una diagnosi di DAS Qual è il grado di compromissione rispetto all'età del soggetto? Il soggetto ha avuto una adeguata istruzione scolastica? Qual è la causa del disturbo? Direttive diagnostiche Il disturbo non dipende dal grado di QI Il disturbo è presente fin dai primi anni di scuola La qualità dell'insegnamento ricevuto è adeguata Come suddividere i disturbi? Il disturbo non dipende da deficit visivi, uditivi o neurologici