IL COUNSELING PSICOSESSUOLOGICO NELL IPOSPADIA

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1 IL COUNSELING PSICOSESSUOLOGICO NELL IPOSPADIA FACOLTÀ DI PSICOLOGIA 1 Corso di Laurea in Intervento psicologico nello sviluppo e nelle istituzioni socio-educative Relatore: Prof. Adele Fabrizi Laureanda: Marina Carlini Correlatore: Prof. Chiara Simonelli Anno Accademico 2009/2010

2 INTRODUZIONE L ipospadia è una malformazione molto diffusa nella popolazione maschile, la cui scoperta viene fatta durante gli esami di routine sul neonato in ospedale. Il primo approccio diagnostico nei confronti del bambino ipospadico viene generalmente effettuato, infatti, presso la struttura ospedaliera stessa in cui il bambino nasce. Il neonatologo provvede alla valutazione delle severità dell anomalia peniena, della presenza dei testicoli e del loro normale posizionamento e, soprattutto, verranno eseguite le indagini diagnostiche di screening tali da valutare la presenza di coesistenti anomalie delle vie urinarie (Marrocco, Vallasciani, 2004; Stokowsky, 2004). Dagli studi si riscontra un incidenza di tale malformazione superiore a 3 bambini per ogni nati vivi (Lund et al., 2009). Si presenta tramite un anomala posizione dell apertura uretrale esterna, che può trovarsi più o meno vicina rispetto alla sua normale posizione sul glande, sulla superficie ventrale del pene o sul perineo. Le forme più severe sono solitamente associate ad un incurvamento dell asta del pene (chordee) (Baskin, Ebbers, 6

3 2006). L ipospadia ha alle spalle una lunga storia nell ambito della medicina e della chirurgia. Galeno ( d.c.) fu il primo ad usare il termine ipospadia, enfatizzandone precisamente l aspetto anatomico dell incurvamento ed utilizzando l associazione tra due parole greche: hypo (al di sotto, inferiore) e spadon (apertura) (Hadidi, Azmy, 2004). Dopo i Romani e i Greci, a partire dal V secolo, gli Arabi, che si imposero in ambito medico, suggerirono, come era già stato fatto da altri in precedenza, l amputazione del glande come terapia per l ipospadia. Nel Medioevo il contributo di maggiore interesse fu quello di Ambroise Paré ( ), il quale insistette nei suoi scritti perché si salvasse almeno una porzione piccola del glande quando si realizzava l amputazione secondo i metodi descritti nel passato. Solo qualche secolo più avanti la classe medica cominciò a capire quanto potesse essere importante l estetica dei genitali per l uomo. Studiando le cause di molti fallimenti chirurgici vennero sviluppate procedure che portavano alla creazione di una neouretra totalmente o parzialmente ricostruita (Ibidem). Nel '900 si è assistito ad un progressivo affinamento delle tecniche chirurgiche e ad un notevole miglioramento dei materiali di sutura, dello strumentario chirurgico e del concetto di asepsi. Molte tecniche chirurgiche sono state proposte nel corso degli anni, molte delle quali accolte come la risposta definitiva al problema della correzione dell'ipospadia e giunte a livelli di notorietà tali da essere impiegate in tutto il mondo e da migliaia di chirurghi, per poi essere 7

4 regolarmente ridimensionate nella loro efficacia a lungo termine. Questo conduce alla conclusione che ancora molte pagine debbano essere scritte sul capitolo ipospadia, prima che risultati uniformemente validi ed esenti da complicanze possano essere ottenuti (Marrocco, Vallasciani, 2004). Gli obiettivi comuni a tutte le tecniche chirurgiche esistenti oggi per l ipospadia sono: ottenere un aspetto normale del pene; consentire ai pazienti di urinare in posizione eretta; metterli nelle condizioni di utilizzare pienamente le funzioni sessuali (Baskin, Ebbers, 2006). Poiché è ormai idea condivisa che l ipospadia debba essere corretta chirurgicamente prima che il paziente divenga cosciente e consapevole della propria malformazione, al fine di evitare qualunque impatto negativo sul suo sviluppo psicosessuale, la maggior parte dei chirurghi raccomanda di intervenire entro i 12 mesi di età (Kraft et al., 2010). Sebbene in molti casi l ipospadia non rappresenti un problema urgente, può divenire fonte di estrema angoscia per i genitori del bambino che ne soffre e una completa comprensione di questa condizione può rendere gli specialisti ancor più capaci di occuparsi accuratamente delle loro preoccupazioni e dei loro dubbi. L intento di questo lavoro è quello di fornire una descrizione ampia ed esaustiva del fenomeno, dei suoi risvolti psicosociali e psicosessuali sui pazienti, operati chirurgicamente e non, e soprattutto delle modalità con cui può essere offerta loro una consulenza psicosessuologica. 8

5 Nel primo capitolo sono descritte le caratteristiche anatomiche principali dell ipospadia che ne permettono una corretta classificazione, la sua diffusione nella popolazione europea e mondiale, i fattori eziologici che conducono al fallimento del processo evolutivo embrionale, che è la causa diretta dell ipospadia, ed infine le principali tecniche correttive adottate nel trattamento chirurgico dell anomalia. Successivamente, l attenzione viene posta sulla valutazione dei risultati chirurgici, soprattutto a lungo termine, e sulle conseguenze psicosociali e psicosessuali riportate maggiormente in adolescenza e in età adulta dai soggetti operati chirurgicamente durante l infanzia e da quelli che, al contrario, non hanno subito nessun tipo di trattamento chirurgico, per verificare se possono godere di un adeguato sviluppo psicosessuale e di un altrettanto soddisfacente utilizzo di tutte le funzioni sessuali. Infine, il terzo capitolo è dedicato alla consulenza psicosessuologica per l ipospadia e per le conseguenze disfunzionali ad essa associate, con particolare riferimento all approccio integrato nella pratica clinica come modello base per la conduzione del counseling. Nel capitolo sono stati evidenziati due punti fondamentali: l importanza e la necessità di fornire un sostegno anche ai genitori del bambino con ipospadia, durante la fase diagnostica e nel momento in cui debbano prendere decisioni relative all intervento chirurgico, e la consulenza specifica per quei casi in cui alcune disfunzioni sessuali maschili (disfunzione erettile, eiaculazione 9

6 ritardata, anticipata, etc.) si presentano anche a distanza di molti anni dall intervento, ripercuotendosi non soltanto sull individuo stesso, ma anche su eventuali partner e sulle relazioni di coppia che con esse instaura. 10

7 1. IPOSPADIA: ANATOMIA, EZIOLOGIA E TRATTAMENTO 1.1 Caratteristiche anatomiche dell ipospadia e classificazione L ipospadia è una delle più comuni malformazioni dei genitali maschili. Si tratta di un anomalia congenita del pene dovuta principalmente all incompleto sviluppo dell uretra e definita da un anomala posizione del meato urinario e da un mancato sviluppo del prepuzio (Baskin, 2007). Le caratteristiche anatomiche riscontrabili a carico del pene ipospadico possono essere estremamente variabili; bisogna infatti considerare che l ipospadia rappresenta essenzialmente un difetto della virilizzazione dei genitali esterni dell embrione, dunque presenta un ampio spettro di condizioni che vanno da genitali la cui anatomia ricorda quella femminile ad anomalie minime in cui l unica alterazione visibile è rappresentata dalla schisi del prepuzio, dovuta ad aplasia. Il meato urinario può essere situato in posizioni variabili dell asta, dal glande sino al perineo, e, in generale, le forme più gravi di ipospadia presentano un alta incidenza di curvatura ventrale, che assume gravità maggiore quanto più prossimale è la posizione 11

8 del meato (Baskin, Ebbers, 2006). Responsabile dell incurvamento è la presenza di tessuto spesso e fibroso situato a ridosso della porzione ventrale dei corpi cavernosi, che si sovrappone alla doccia uretrale e che si estende dall estremità interna dell uretra fino a glande (Morel-Journel et al., 2009). La morfogenesi anomala del pene ipospadico si caratterizza per tre elementi anatomici principali: orifizio uretrale ectopico, prepuzio con cappuccio dorsale e incurvamento congenito del pene osservato in erezione (Baskin, 2007). Il primo, che consiste nella collocazione anomala del meato uretrale, è il difetto principale apportato al pene dall ipospadia ed è causato dal fallimento di alcuni stadi del processo di sviluppo embrionale. La posizione dello sbocco uretrale viene utilizzata per classificare le diverse forme di ipospadia in distali e prossimali, come verrà discusso più avanti. Il prepuzio con cappuccio è un altra caratteristica anatomica del pene ipospadico, in cui lo strato di pelle dorsale, al contrario del prepuzio riscontrabile in un pene normale, che copre completamente il glande, assume un aspetto particolare, dovuto all incompleta formazione della sua circonferenza, per cui mantiene la componente dorsale, ma manca di quella ventrale. Il terzo elemento anatomico che determina l anomalia del pene ipospadico è l incurvamento congenito dell asta, che può manifestarsi sia isolatamente sia associato ad ipospadia. Questa anomalia, anch essa congenita, è causata da carenze strutturali nella parte ventrale del pene (Stokowski, 2004). 12

9 Oggi si utilizzano diverse modalità di classificazione dell ipospadia, determinando una certa confusione terminologica. Secondo Marrocco e Vallasciani (2004) il limite di molte classificazioni, infatti, è che esse tengono presente ancora la sola posizione del meato e non l insieme delle caratteristiche morfologiche del pene malformato. Accade spesso, ad esempio, che bambini affetti da ipospadia, in cui il meato è situato a livello coronale, dunque classificate come distali, siano caratterizzate in realtà da gravi alterazioni morfologiche dell uretra e da incurvamento dell asta del pene, tali da essere di fatto assimilabili alle forme più gravi (Marrocco, Vallasciani, 2004). Il primo sistema di classificazione dell ipospadia risale a Smith, che, nel 1938, propose una distinzione delle varie tipologie di anomalia del pene per gradi, in cui il primo grado localizzava il meato uretrale tra la corona e l inizio dell asta del pene; il secondo grado tra l inizio dell asta del pene e il rafe scrotale e il terzo grado in cui il meato si trovava tra il rafe e il perineo. Più tardi, nel 1950, Schaefer e Erbes classificarono l ipospadia in glandulare, se l orifizio uretrale si trovava nella sezione coronale del pene, peniena, dalla corona al rafe scrotale, e perineale qualora il meato si trovasse nella zona del perineo. Infine, Duckett nel 1966 classificò l ipospadia semplicemente in anteriore, centrale e posteriore (Hadidi, 2004). Il sistema di classificazione maggiormente utilizzato nel corso dell ultimo decennio è riconducibile alla distinzione tra forme distali o 13