Il piano di trattamento chirurgico

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Federigo Rinaldi
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1 Differenti competenze a confronto su infertilità e criptorchidismo Il piano di trattamento chirurgico Prof. Antonio Dessanti Chirurgo Pediatra Sassari

2 INCIDENZA Prematuri: 30 % Neonati: 3-4 % Lattanti (< 1 anno): 1 %

3 FATTORI PREDISPONENTI Prematurità Basso peso alla nascita Gemellarità Esposizione materna agli estrogeni nel 1 trimestre

4 - Assenza vera del testicolo: 5 % Classificazione - Testicolo non palpabile: % - Testicolo palpabile: %

5 Il testicolo può essere ipotrofico e malformato. L epididimo può essere in parte o del tutto dissociato dal didimo con rischio di futura sterilità. I vasi spermatici possono essere molto corti. Quasi sempre è associata un ernia inguinale, sebbene asintomatica.

6 DIAGNOSI Criptorchidismo monolaterale: - nessuna esame di laboratorio - ecografia se gonade non palpabile Criptorchidismo bilaterale (anorchia?) o con ipospadia: - ecografia - cariotipo - dosaggio livello testosterone

7 TERAPIA Medica: Chirurgica: Terapia ormonale Funicololisi + Orchidopessia + erniectomia (se presente). -L età ideale per il trattamento chirurgico è intorno al 1 anno di vita. - Si è dimostrato infatti che dopo tale età compaiono i segni istologici di un danno sul parenchima testicolare, con un conseguente drammatico aumento della infertilità.

-L età ideale per il trattamento chirurgico è intorno al 1 anno di vita.

8 Finalità del trattamento chirurgico Posizionamento del testicolo in cavità scrotale, che potrà così svilupparsi nelle migliori condizioni anatomiche possibili.

9 Testicolo palpabile Vasi spermatici lunghi : 90 % Vasi spermatici corti : 10 %

10 Testicoli palpabili con vasi spermatici lunghi Tecnica chirurgica Orchidopessia= abbassamento e fissaggio del testicolo nello scroto in unico tempo chirurgico.

11 Testicoli palpabili con vasi spermatici lunghi Tecnica chirurgica

12 Testicoli palpabili con vasi spermatici lunghi Tecnica chirurgica Rettilineizzazione dei vasi spermatici, tale da consentire l abbassamento e fissaggio del testicolo nella cavità scrotale.

spermatici, tale da consentire l abbassamento

22 Testicoli palpabili Orchidopessi sec. Bianchi

23 Testicolo non palpabile Vasi spermatici lunghi : 60 % Vasi spermatici corti : 35 % Vasi spermatici ultra corti : 5 %

24 Trattamento chirurgico Testicoli non palpabili: vasi spermatici lunghi o corti Orchidopessi con tecnica chirurgica standard, per via inguinale o laparoscopica

25 Vasi spermatici ultra corti *: 5 % Si tratta di testicoli ritenuti in addome, nei quali i vasi spermatici sono così corti che non è tecnicamente possibile portare il testicolo in una soddifaciente posizione scrotale con tecnica chirurgica standard *Kirch AJ, et al: J Urol, 159: 1340; 1998 * Banieghbal B and Davies M: World J Urol, 20: 343; 2003

26 La tecnica chirurgica più utilizzata per questo gruppo di pazienti è la tecnica di Fowler-Stephens. Fowler R. and Stephens FD: Aust N Z J Surg, 29: 92,1959

27 Fowler-Stephens Tecnica chirurgica: Sezione dei vasi spermatici per via inguinale o per via laparoscopica, in 1-2 tempi chirurgici.

28 Tecnica di Fowler-Stephens 1 2 3

29 Percentuali di atrofia del testicolo dopo tecnica di Fowler-Stephens YEAR AUTHOR TECHNIQUE N TESTES % ATROPHY 1992 ELDER 1 LAP - 2 OPEN DOCIMO 1 STEP OPEN DOCIMO 1 LAP - 2 OPEN LAW 1 LAP - 2 OPEN KIRSCH 1 STEP OPEN ESPOSITO 1-2 LAP BAKER 1 STEP LAP BAKER 1-2 LAP DHANANI 1 LAP - 2 OPEN RADMAYR 1-2 LAP EL-GOHARY 1-2 LAP STEFANIU 1 LAP - 2 OPEN O BRIEN 1 STEP OPEN DAVE 1 LAP - 2 OPEN MOURSY 1 LAP - 2 OPEN SINGH 1-2 LAP ALZAHEM 1-2 LAP 30 30

30 - Procedura in 2 tempi, senza sezione dei vasi spermatici. - I vasi spermatici si allungano progressivamente per una trazione ad opera della cute scrotale invaginata, cui è fissato il testicolo, mediante l uso di un foglio antiaderente in PTFE.

31 Tecnica di orchido pessi in 2 stadi, con preservazione dei vasi spermatici 1 tempo chirurgico Un foglio di PTFE (foglio antiaderente di Gore -Tex Preclude Pericardium membrane ), confezionato come un tubo, avvolge il funicolo spermatico, estesamente mobilizzato nel retroperitoneo.

32 Tecnica di orchido pessi in 2 stadi, con preservazione dei vasi spermatici 1 tempo chirurgico - Il funicolo spermatico viene avvolto nel foglio di Gore-Tex Preclude Pericardium Membrane.

33 Tecnica di orchido pessi in 2 stadi, con preservazione dei vasi spermatici - 1 tempo chirurgico -Il polo inferiore del testicolo viene fissato al fondo scrotale, previa sua invaginazione.

34 1 tempo chirurgico Lo scroto invaginato e fissato al testicolo determina una trazione costante e progressiva sul testicolo ed il suo funicolo, che si allunga nel tempo (da 6 a 12 mesi), con conseguente progressiva discesa del testicolo in normale posizione scrotale.

35 2 tempo chirurgico (a distanza di 6 mesi - 1 anno) Ottenuta una buona posizione del testicolo nello scroto, si esegue il 2 intervento chirurgico per la rimozione del foglio di Gore-Tex Preclude Pericardial Membrane.

36 2 tempo chirurgico

37 Long term follow-up Monolateral Bilateral

38 MATERIALi Casi: monolaterali Testicoli: 75 9 bilaterali

39 Risultati 1 stadio 1 > 2 stadio 2 stadio FOLLOW-UP (1-9 anni) COMPLICAZIONI /75 IPOTROFIA ATROFIA / 75

40 Orchidopessi e Complicazioni Seppur raramente, si possono osservare delle complicazioni legate soprattutto alla particolare severità della malformazione (vasi spermatici estremamente corti, marcata ipotrofia della ghiandola etc.) così sintetizzate: IMMEDIATE: - Infezioni locali, emorragie, febbre, edema locale, dolore. A DISTANZA: a) Ipo-atrofia del testicolo, testicolo in posizione scrotale alta per vasi spermatici corti. b) Tumori del testicolo

41 Tumori del testicolo - Il rischio stimato di cancro del testicolo ( ad una età fra i 15 e 40 anni) è circa 5 10 volte più alto che in un testicolo normale. - Una orchidopessia eseguita in età precoce ( intorno al 1 anno di vita) può diminuire questo rischio (?)

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