La torsione testicolare
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- Irene Corsini
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1 Urgenze in urologia La torsione testicolare C. Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Pisa 29 Novembre 2007
2 Definizione Rotazione sul proprio asse del testicolo/funicolo
3 Epidemiologia 1/4000 maschi < 25 aa Due picchi di incidenza: neonatale (per immaturità dei sistemi di ancoraggio testicolare) e puberale (per l incremento volumetrico del testicolo)
4 Fattori di rischio Generalmente in assenza di fattori precipitanti 4 8% dopo traumatismo Incremento volumetrico (pubertà) Neoplasia testicolare Testicolo in posizione orizzontale Storia di criptorchidismo Funicolo con una lunga porzione intrascrotale
5 Fisiopatologia Torsione extravaginale Torsione intravaginale
6 Fisiopatologia Torsione intravaginale: Malformazione congenita della tonaca vaginale 90% dei casi di torsione Vaginale che non solo avvolge testicolo ed epididimo, ma anche il funicolo spermatico Il testicolo può quindi ruotare liberamente all interno della vaginale (Bell-clapper theory)
7 Fisiopatologia del danno testicolare Inizialmente l ostruzione compromette il flusso venoso Successivamente si compromette l afflusso arterioso Il grado di ischemia dipende dalla durata della torsione e dal grado di torsione (la rotazione può variare da 180 a > 720 ) Il danno parnchimale insorge dopo circa 4 h di torsione
8 Urgenza Detorsione entro Probabilità di preservare il testicolo 6 ore 90 % 12 ore 50 % 24 ore 10 % La torsione del testicolo deve quindi essere diagnosticata prontamente; un ritardo può compromettere l integrità del testicolo. Al Mufti RA Br J Urol 1995
9 Diagnosi Da prendere in considerazione in ogni caso di dolore testicolare Età: generalmente colpisce neonati o adolescenti/giovani adulti ed è rara sopra i 20 aa dove la causa del dolore generalmente è infiammatoria I bambini riferiscono male l esatta localizzazione del dolore; i testicoli devono sempre essere esaminati in ogni bambino con dolore addominale
10 Diagnosi Sintomi tipici dolore testicolare severo, +/- dolore ipogastrico, +/- vomito Tipico l esordio improvviso nella notte All anamnesi possibile storia di episodi simili risoltosi dopo breve tempo riferibili a subtorsione (torsione-detorsione)
11 Esame obiettivo Generalmente il testicolo torto è posizionato più in alto nello scroto (la torsione del funicolo lo rende più breve); Il testicolo è gonfio per la congestione venosa e dolente La presenza di disuria o segni di flogosi all esame delle urine suggeriscono una genesi infettiva; nella epididimite la cute scrotale diventa edematosa (buccia d arancia) In caso di torsione dell appendice testicolare alla palpazione si può apprezzare un nodulo duro di 2 3 mm di diametro al polo superiore del testicolo; l epididimo rimane sempre posizionato posteriormente Assenza del riflesso cremasterico (la stimolazione della porzione mediale della coscia dovrebbe evocare la contrazione del cremastere)
12 Esame obiettivo
13 Esami strumentali Diagnosi Testicolo normale Torsione testicolare Epididimo/orchite Ecografia Ecogenicità omogenea Assenza o decremento del flusso arterioso Incremento del flusso Scintigrafia (Tc99m pertecnetato) Uptake simmetrico omogeneo Ridotta perfusione Incrememento della perfusione
14 Ecografia Eco-Doppler ha una sensibilità 88% e specificità 90% Ecostruttura testicolare risulta generalmente nella norma Funicolo ad ecostruttura disomogenea e di spessore aumentato Con lo studio Doppler assenza di flusso parenchimale Falsi negativi studio Doppler: torsione intermittente o molto precoce con compromissione solo venosa
15 Torsione acuta Aumento di volume, ipoecogenicità e disomogeneità ecostrutturale Ecostruttura controlaterale normale
16 Torsione acuta Testicolo di volume ridotto, ipoecogeno e disomogeneo
17 Torsione acuta in testicolo prepubere Gonade ingrandita, globosa ed iperecogena rispetto alla controlaterale normale; inspessimento dell epididimo e della parete scrotale
18 Torsione acuta in testicolo prepubere Parenchima Ipervascolarizzazione testicolare privo di peritesticolare segnali di flusso rim all interno sign
19 Torsione acuta in testicolo prepubere Torsione del funicolo Dimostrazione del twist funicolare. Segno importante quando siano ancora rilevabili flussi ematici all interno del testicolo con l esame color-doppler
20 Fase di detorsione Ecostruttura testicolare compromessa, con multiple aree ipoecogene e moderata ipervascolarizzazione
21 Torsione testicolare Assoluta assenza di segnali allo studio color-doppler Scansione assiale a livello dell ilo Scansione sagittale a livello del polo inferiore del testicolo
22 Diagnosi In caso di dubbio diagnostico l esplorazione chirurgica è mandatoria La torsione del testicolo elimina l apporto sanguigno al testicolo; ogni minuto di ritardo incrementa il danno ischemico La compromissione irreversibile del tessuto testicolare inizia dopo circa 4-6 ore di torsione
23 Diagnosi differenziale scroto acuto Torsione testicolare Trauma (dolore di durata limitata < 1 h) Orchi-epididimite (post pubertà) Ernia incarcerata Varicocele Edema scrotale idiopatico Torsione dell appendice testicolare (clinica sovrapponibile a quella della torsione testicolare)
24 Diagnosi differenziale scroto acuto Patologia Insorgenza del dolore Età Tumefazione Esame delle urine Riflesso cremasterico Torsione testicolare Acuta Puberale Diffusa Neg. Neg. Appendice testicolare Subacuta Prepuberale Polo craniale Neg. Pos. Epididimo/ orchite Insidiosa Adolescenziale Epididimo Pos./Neg. Pos.
25 Diagnosi differenziale scroto acuto
26 Torsione dell appendice testicolare L appendice del testicolo è un residuo mulleriano sito al polo craniale del testicolo Può essere responsabile sino al 70% delle forme di scroto acuto Idatide ingrandita ed iperriflettente Scansione assiale Scansione sagittale
27 Appendice testicolare
28 Terapia Una volta che viene posta diagnosi di torsione testicolare: Detorsione manuale: trattamento veloce e non invasivo (26% di successo; deve procurare pronta remissione della sintomatologia e ritorno del flusso al Doppler) La detorsione conferma la diagnosi di torsione testicolare e risolve la acuzie; è comunque necessaria ovviamente la pessi
29 Terapia Una volta che la detorsione fallisce: Esplorazione chirurgica: detorsione e pessi In caso di testicolo necrotico deve essere asportato Poiché la alterazione anatomica causa della torsione risulta bilaterale è generalmente raccomandato il fissaggio del testicolo controlaterale
30 Algoritmo terapeutico Esame obiettivo ed anamnesi Diagnosi sicura o dolore < 6 h: immediata esplorazione chirurgica Diagnosi non certa o dolore > 6 h: eco-color Doppler Flusso testicolare normale o incrementato Decremento o assenza del flusso sanguigno Orchiepididimite o torsione della appendice testicolare Torsione del testicolo Terapia medica Esplorazione chirurgica
31 Urgenze in urologia La torsione testicolare C. Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Pisa 29 Novembre 2007
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