L IPERTIROIDISMO. Ecografia ed ecocolor Doppler nella diagnosi dell ipertiroidismo. ipertiroidismo. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

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1 L IPERTIROIDISMO Ecografia ed ecocolor Doppler nella diagnosi dell ipertiroidismo ipertiroidismo

2 IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA ECOGRAFIA L ecografia è utile nell ipertiroidismo?

3 IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA ECOGRAFIA MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE): L esame con ultrasuoni non è menzionato tra le indagini diagnostiche dell ipertiroidismo

4 IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA ECOGRAFIA Ecografia tiroidea: Consente di definire la sede, le dimensioni, la struttura della tiroide nonché l esistenza di patologia nodulare. La sua esecuzione può permettere di precisare le cause dell ipertiroidismo, dimostrando ad esempio ipoecogenicità diffusa nel morbo di Basedow o ipoecogenicità disomogenea nei casi di tiroidite subacuta. Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano

5 IPERTIROIDISMO Ecografia color-doppler: Consente di evidenziare la vascolarizzazione tiroidea, fornendo indicazioni sul grado e sul tipo di iperfunzione tiroidea. Si ha ipervascolarizzazione diffusa nel morbo di Basedow, localizzata peri e intranodulare nel caso di tessuto nodulare iperfunzionante Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano

6 IPERTIROIDISMO Scintigrafia tiroidea: Fornisce informazioni morfofunzionali. Può essere utile per evidenziare noduli iperfunzionanti ( caldi( caldi ) ) in pazienti con patologia nodulare dimostrata all indagine ecografica. Da non utilizzare indiscriminatamente per la diagnosi di ipertiroidismo in tutti i pazienti Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano

7 CAUSE DI IPERTIROIDISMO Da stimolatori circolanti (Basedow( Basedow,, tumori secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica) Autonomia tiroidea (adenoma( e gozzo multinodulare tossico) Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi( tiroiditi) Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi( factitia) Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare metastico,, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei) David S. Cooper, THE LANCET Vol 362 August 9, 2003

8 BASEDOW-ECOGRAFIA ECOGRAFIA Volume tiroide lievemente aumentato Ecostruttura disomogenea Ipoecogenicità: a) a trama fitta b) a trama media c) a trama larga (Ipoecogenicità presente in circa 100% all esordio, in oltre 50% in remissione) Presenza di uno o più noduli Più frequenti in aree a carenza iodica e nelle fasi avanzate della malattia (metimazolo, immunoglobuline stimolanti la crescita)

9 BASEDOW

10 BASEDOW

11 BASEDOW-ECOGRAFIA ECOGRAFIA Ecografia in 245 pazienti con Basedow: Noduli in 35,1% FNA: K tiroideo in 8/245 (3,3%), un solo nodulo palpabile Prevalenza maggiore in pazienti> 45 anni Clin Endocrinol (Oxf) Jun;60(6):719-25

12 BASEDOW-ECOCOLOR ECOCOLOR DOPPLER Ipervascolarizzazione parenchimale diffusa (inferno tiroideo) Può essere presente anche nella tiroidite di Hashimoto, ma solo in fase di ipotiroidismo (TSH elevato), inoltre, il PSV non è elevato e l ipervascolarizzazione l regredisce dopo terapia con Tiroxina. Non presente ipervascolarizzazione nella fase iperfunzionante della tiroidite di Hashimoto (distruttiva)

13 BASEDOW-POWER DOPPLER

14 BASEDOW-COLOR DOPPLER

15 BASEDOW-COLOR DOPPLER PRIMA E DOPO TERAPIA

16 HASHIMOTO-COLOR DOPPLER

17 HASHIMOTO-COLOR DOPPLER

18 BASEDOW-ECOCOLOR ECOCOLOR DOPPLER Nei pazienti trattati con antitiroidei ed in stato di eutiroidismo,, la persistenza di ipervascolarizzazione aumenta la probabilità di recidiva dell ipertiroidismo rispetto ai pazienti con vascolarizzazione normale AJR Am J Roentgenol Jan;166(1): Thyroid Dec;7(6): Acta Radiol Jan;41(1):45-8.

19 BASEDOW-DOPPLER DOPPLER PSV, DV e RI significativamente aumentati rispetto a soggetti normali: PSV: 51+/ contro 20 +/-4 4 cm/sec, DV: 15+/-4 4 contro 8+/-1 1 cm/sec, RI: 0,71 +/- 0,04 contro 0,60+/- 0,04 Radiol Med (Torino) Apr;93(4):405-9 RI: / versus / J Am Coll Surg Dec;191(6): PSV: 110+/- 49 contro 43+/- 9 cm/sec. (sens. 87%, spec 100%) RI: non differenza significativa Exp Clin Endocrinol Diabetes Jan;110(1):32-6

20 BASEDOW-PSV

21 BASEDOW-RI RI-PSV

22 BASEDOW-RI RI-PSV

23 BASEDOW-DOPPLER DOPPLER conclusioni Tutti gli studi concordano sull aumento del PSV nel Basedow rispetto ai soggetti normali o con tireopatie autoimmuni normofunzionanti,, ma con valori soglia variabili Non c èc concordanza sull utilit utilità dell indice di resistenza nell arteria tiroidea inferiore (RI)

24 GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA Noduli iperfunzionanti numero: Nodulo autonomo singolo (3-10%) Gozzo multinodulare (15-60%) (Graves-Basedow 40-60%) (Tiroidite subacuta 5-20%) 5 La prevalenza del GMN è maggiore in aree con carenza iodica

25 NODULO AUTONOMO SINGOLO

26 GMN TOSSICO

27 GMN TOSSICO

28 GMN TOSSICO

29 GMN TOSSICO

30 GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA Noduli iperfunzionanti consistenza: Solidi: 52% Misti: 48% Anecogeni: : 0% Solidi: 48,3% Misti: 45,6% Anecogeni: : 6,1% Personale La Clinica Terapeutica 149, 191, 1998

31 NODULO AUTONOMO SOLIDO

32 NODULO AUTONOMO MISTO

33 NODULO AUTONOMO MISTO

34 NODULO AUTONOMO MISTO

35 GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA Noduli iperfunzionanti ecogenicità: Ipoecogeni: : 54% Isoecogeni: : 43% Iperecogeni: : 3% Personale

36 NODULO AUTONOMO IPOECOGENO

37 NODULO AUTONOMO ISOECOGENO

38 GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOCOLOR DOPPLER Vascolarizzazione dei noduli autonomi: Ipervascolarizzati: : 74% prevalentemente periferica: 45% periferica e intranodulare: 55% Normovascolarizzati: : 24% Ipovascolarizzati: 2% Casistica personale non pubblicata

39 NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE PREVALENTEMENTE PERIFERICA

40 NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRA E PERINODULARE

41 NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE

42 NODULO AUTONOMO IPERVASCOLARIZZATO (Prima e dopo alcolizzazione)

43 NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO

44 NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO

45 GOZZO NODULARE TOSSICO-ECO DOPPLER Ipervascolarizzazione nodulare nell adenoma autonomo: Sensibilità: : 96% Specificità: : 75% Valore predittivo negativo: 94% Valore predittivo positivo: 82% Journal of Clinical Ultrasound Dec;25(2): 63-69

46 DD BASEDOW CON NODULI G.N. TOSSICO B. con noduli G. N. tossico Parenchima Noduli ipoecogeno ipervascolarizzat o ipovascolarizzati rispetto al parenchima normoecogeno normovascolarizzat o Uno o più noduli ipervascolarizzati Eur J Endocrinol Sep;143(3):

47 BASEDOW CON NODULI

48 BASEDOW CON NODULI

49 BASEDOW CON NODULI

50 IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE Tiroidite di Hashimoto Tiroidite post-partum partum Tiroidite silente Tiroidite da Amiodarone Tiroidite subacuta

51 IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO Volume tiroideo variabile Ecogenicità ridotta Vascolarizzazione normale o ridotta PSV normale

52 IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO

53 DD BASEDOW-HASHIMOTO BASEDOW HASHIMOTO (iperfunzionante ) Ecogenicità Vascolarizzazion e ridotta aumentata ridotta normale ridotta PSV aumentato normale

54 IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM Volume tiroideo variabile Ecogenicità +/- ridotta Vascolarizzazione normale o ridotta PSV normale

55 IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM

56 IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM

57 IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE L ecocolor Doppler è utile nel differenziare l ipertiroidismo l da Amiodarone di tipo 1 dal tipo 2: Tipo1 (eccesso di iodio in p. con preesistente tireopatia): tiroide con vascolarizzazione normale o aumentata (sospensione dell Amiodarone, antitiroidei) Tipo2 (tiroidite distruttiva in p. senza tireopatie preesistenti): vascolarizzazione ridotta (corticosteroidi)

58 IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I (Basedow latente)

59 IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I (Gozzo nodulare tossico latente)

60 IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO II

61 TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain ECOGRAFIA Volume generalmente di poco aumentato Ecostruttura disomogenea per la presenza di irregolari aree ipoecogene, ad uno od entrambi i lobi, a volte ipoecogenicità diffusa Caratteristica evoluzione asincrona delle lesioni per cui, mentre alcune aree di parenchima ritornano ad una quasi normalità,, compaiono nuove aree ipoecogene omolaterali o controlaterali. Piccoli linfonodi latero-cervicali con caratteristiche di reattività

62 TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain ECOGRAFIA

63 TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain COLOR DOPPLER Le aree ipoecogene risultano caratteristicamente non vascolarizzate Il parenchima residuo mostra vascolarizzazione normale

64 TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain COLOR DOPPLER

65 TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain COLOR DOPPLER

66 TIREOTOSSICOSI FACTITIA L ecografia mostra tiroide di volume normale, con ecostruttura omogenea, normale vascolarizzazione e valori normali di PSV (in assenza di patologia preesistente) J Endocrinol Invest Oct;19(9):603-6

67 ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA? La scintigrafia esame di primo impiego nella diagnosi eziologica dell ipertiroidismo L ecocolor Doppler: diffusione in tutto il territorio non invasivo basso costo esame di relativamente facile esecuzione

68 ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA? In quali casi l ecografia l è l esame strumentale sufficiente per la diagnosi eziologica dell ipertiroidismo?

69 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) ECOCOLOR DOPPLER Presenza di uno o più noduli Parenchima normoecogeno normovascolarizzato Scintigrafia (indispensabile) Terapia chirurgica o Radiometabolica

70 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>, Ab>) ECOCOLOR DOPPLER Presenza di uno o più noduli Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato? Scintigrafia non indispensabile Basedow con noduli Terapia medica dell ipertiroidismo

71 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab + ECOCOLOR DOPPLER Volume lievemente aumentato Assenza di noduli Ecogenicità ridotta Vascolarizzazione aumentata PSV elevato Basedow Terapia

72 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab+, TRAb- ECOCOLOR DOPPLER Volume +/- aumentato Ecogenicità ridotta Vascolarizzazione normale o ridotta PSV non elevato Hashitossicosi Terapia

73 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Assunzione di Tiroxina ECOCOLOR DOPPLER Volume normale o ridotto Ecogenicità normale Vascolarizzazione normale Tireotossicosi factitia Sospensione Tiroxina

74 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Dolore al collo +/- febbricola ECOCOLOR DOPPLER Volume +/- aumentato Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o assente nelle aree ipoecogene Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante Terapia: antinfiammatori e beta-bloccanti

75 Uso di Amiodarone ECOCOLOR DOPPLER Uno o più noduli +/- vascolarizzati Volume +/- Ipoecogenicità diffusa Vascolarizzazione + PSV + Volume +/- Ecogenicità +/- ridotta Vascolarizzazione notevolmente ridotta AIT tipo I da gozzo nodulare tossico AIT tipo I da Graves latente AIT tipo II Antitiroidei Terapia Radiometabolica metimazolo + perclorato Terapia cortisonica

76 QUIZ