06/05/2009. Asse ipotalamoipofisi-tiroide. Scintigrafia tiroidea. TRH Ormone di rilascio della tireotropina. TSH Tireotropina

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1 Scintigrafia tiroidea Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide Struttura in cui la secrezione ormonale dei vari organi implicati é funzionalmente integrata l ormone di rilascio della tireotropina (TRH) stimola la secrezione dell ormone tireostimolante (TSH) che promuove la sintesi e la secrezione degli ormoni tiroidei Questi a loro volta regolano il rilascio di TRH e del TSH attraverso un meccanismo di feed-back negativo TRH Ormone di rilascio della tireotropina Asse ipotalamoipofisi-tiroide tripeptide (piroglutamil-istidil-prolinamide) sintetizzato nei nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare veicolato a livello ipofisario attraverso il sistema portale emivita molto breve (5 min.) si lega a specifici recettori di membrana situati sulle cellule tireotrope, determinando la sintesi delle catene e del TSH e la conseguente liberazione dell ormone. TSH Tireotropina secreto dalle cellule tireotrope dell ipofisi anteriore glicoproteina con peso molecolare di 28,000 Daltons -subunità é comune a tutti gli ormoni glicoproteici ipofisari (FSH, LH, TSH, CG) -subunità determina la specifica attività biologica si lega a specifici recettori di membrana localizzati sui tireociti, determinando la liberazione degli ormoni tiroidei T4 T3 tiroxina - triiodotironina Derivati della tironina La tiroide secerne prevalentemente T4 La T3 è prodotta per desiodinazione della T4, prvalentemente in periferia (fegato, rene, tessuto adiposo) L effetto biologico degli O.T. é mediato dai recettori nucleari per la T3 1

2 Metabolismo dello iodio Turnover dello iodio Principale fonte: alimentazione Necessità quotidiana: mcg/die Dieta normale: mcg/die Rapido assorbimento intestinale Circa il 10% deriva dal metabolismo degli ormoni tiroidei Azione degli ormoni tiroidei Regolazione dell espressione genica con sintesi di molecole proteiche ad azione enzimatica, strutturale ed ormonale Effetto favorente la termogenesi ed il consumo di ossigeno Effetti rilevanti anche sul metabolismo glucidico e lipidico stimolando tutti i processi atti ad incrementare la produzione di glucosio, acidi grassi, trigliceridi e colesterolo Ipotiroidismo Primario Centrale Ipertiroidismo M. di Graves/Basedow Gozzo multinodulare tossico/adenoma tossico Altre cause (eccesso di iodio, tiroiditi, npl) Patologie tiroidee Tiroiditi Gozzo Endemico Familiare Sporadico Carcinomi Papillare Follicolare Forme indifferenziate Forme midollari Metodi diagnostici Esami di laboratorio Ecografia Scintigrafia Test di captazione tiroidea id Agoaspirato Esami di laboratorio T4, T3 Correlate alla quantità di TBG, anziché allo stato funzionale della tiroide gravidanza, terapia con estrogeni, patologie epatiche sindrome nefrosica, cirrosi epatica, terapia glucocorticoide ft4, ft3 Correlato allo stato funzionale della tiroide Misurate con tecnica RIA o metodi enzimatici 2

3 Esami di laboratorio TSH Il TSH sierico, dosato con metodiche ultrasensibili di ultima generazione, rappresenta singolarmente il parametro più sensibile per accertare la condizione di iper o ipotiroidismo come test singolo, risulta più adatto anche rispetto alle frazioni libere (FT4, FT3) Esami di laboratorio Autoanticorpi Anti-microsomi (AMA) Anti-tireoglobulina (ATA) Anticorpi tireostimolanti LATS (Long Acting Thyroid Stimulator) TRAb (Thyroid Receptor Antibody) TG in molte patologie tiroidee Marker tumorale Calcitonina Esami di laboratorio La loro combinazione minimizza le incertezze nella interpretazione dei risultati dei test Ecografia Definizione morfologica accurata Riproducibile Basso costo Indicazioni Conferma della presenza di noduli Caratterizzazione dei noduli (solido, cistico, calcifico) Controllo evoluzione di noduli Guida per agobiopsia Scintigrafia Informazioni funzionali ed anatomiche Riproducibile Basso costo Bassa dose di radiazioni Agoaspirato Elevata accuratezza diagnostica in caso di positività per lesione maligna Consente di ottimizzare gli interventi chirurgici Permetto lo svuotamento di lesioni a contenuto liquido 3

4 Scintigrafia tiroidea (tecnica) L indagine si basa sulla capacità tiroidea di estrarre lo ioduro (I - ) dal sangue e convertirlo a I 2 per la sintesi degli ormoni tiroidei Lo ioduro viene captato attivamente dalle cellule tiroidee La concentrazione di iodio é dipendente dal TSH ipofisario Radioisotopi per lo studio della tiroide Emivita KeV MBq Caratteristiche Tc-99m 6 h Facilmente disponibile Poco costoso Bassa dose al paziente I g Relativamente alta dose I h Proprietà fisiche favorevoli Costo elevato Difficilmente disponibile Scintigrafia tiroidea Quadro di normalità Scintigrafia (interferenze farmacologiche) Perclorato Tiocianato soluzione di Lugol T4 T3 Amiodarone dentifrici iodati ioduri e bromuri iodati mezzi di contrasto iodato ad uso radiologico Scintigrafia tiroidea Indicazioni 1. Ipertiroidismo: diagnosi della causa; calcolo della dose per radioterapia con I Noduli tiroidei: caldi, freddi o isocaptanti Gozzo diffuso e nodulare: estensione, localizzazione e distribuzione relativa della funzione 3. Tiroiditi: estensione del processo flogistico ed evoluzione 4. Controllo post-chirurgico: tessuto ghiandolare residuo 5. Ipotiroidismo neonatale: ectopie o agenesia tiroidea Tireotossicosi: eccesso di ormoni in circolo Ipertiroidismo: aumentata attività di sintesi Gozzo tossico diffuso Gozzo multinodulare tossico Adenoma di Plummer Ipertiroidismo da eccesso di iodio Fase transitoria durante tiroiditi Tireotossicosi factitia 4

5 dell ipertiroidismo Iter diagnostico d Gozzo tossico diffuso Gozzo tossico diffuso Gozzo multinodulare Adenoma tossico (Plummer) Ipertiroidismo iatrogeno (amiodarone) 5

6 Gozzo Gozzo Gozzo semplice la ghiandola si presenta ingrossata in toto, con captazione normale e distribuzione omogenea. Morbo di Basedow associato ad ipertiroidismo e segni clinici quali esoftalmo. La captazione globale del tracciante risulta aumentata. Gozzo multinodulare presenza di aree ipo o iperfissanti il tracciante che corrispondono ad aree necrotiche, emorragiche, a cavità cistiche contenenti colloide ed aree metabolicamente attive, il più delle volte clinicamente apprezzabili sotto forma di noduli. La captazione globale risulta nei limiti o ridotta Gozzo semplice Gozzo multinodulare Noduli Noduli caldi formazione ipercaptante anatomicamente ben definita unica o multipla; spesso rappresenta il quadro scintigrafico di adenoma tossico, in cui la funzione e la crescita del nodulo sono indipendenti dal controllo ipofisario Noduli freddi sono aree circoscritte che appaiono ipocoptanti o non fissanti il radiofarmaco. Nella maggior parte dei casi sono costituiti da cisti Con minore frequenza sono carcinomi tiroidei del nodulo tiroideo Iter diagnostico d Noduli caldi Noduli caldi Tracciante: Tc-99m Tracciante: I-131 6

7 Noduli freddi Tiroiditi Insieme di malattie con carattere infiammatorio Batteriche AIDS Virali De Quervain Autoimmuni Tiroidite silente Tiroidite di Hashimoto Storia naturale della tiroidite subacuta Tiroidite silente Fase acuta (ipertiroidismo) Fase di remissione (ipotiroidismo) Studio della tiroide ectopica Tiroide ectopica Tiroide linguale A livello del terzo posteriore della lingua, sulla linea mediana, funzionante; loggia tiroidea vuota Cisti del dotto tireoglosso Sulla linea mediana, non funzionante; tiroide normale presente Tiroide ectopica Nodulo funzionante sulla linea mediana 7

8 Tiroide ectopica SURRENE Marker Marker Tiroide linguale Tiroide ectopica e residuo linguale Note di patologia della corticale surrene La corticale surrenalica produce tre tipi di corticosteroidi Glucocorticoidi Mineralcorticoidi Steroidi Sindromi da iperfunzione della corticale: Sindrome di Cushing, causata da un eccesso di cortisolo; Sindrome di Conn, causata da un eccesso di aldosterone; Sindromi adrenogenitali, causate da un eccesso di androgeni. Scintigrafia del corticosurrene 1. Sindrome o malattia di Cushing: dimostrazione e localizzazione dell'adenoma e della eventuale soppressione del parenchima extranodulare; diagnosi differenziale con iperplasia bilaterale 2. Malattia di Conn: diagnosi differenziale tra l'adenoma e l'iperplasia bilaterale 3. Sindromi virilizzanti Scintigrafia corticosurrenale Tracciante [I-131]-6-beta-iodo-metil-nor-colesterolo inietta per via endovenosa alla dose di 37 MBq soluzione di Lugol Acquisizione delle immagini a partire da 48 ore dopo l'iniezione per i 7-10 giorni successivi Sindrome di Cushing La causa più frequente è iatrogena Forme ad insorgenza spontanea ACTH dipendenti Eccesso di ACTH di origine ipofisaria (malattia di Cushing) ACTH di altra origine (microcitomi polmonari) ACTH indipendenti Adenoma Carcinoma 8

9 Scintigrafia cortico-surrenale S. di Cushing Sindrome di Cushing cortisolo plasmatico Visalizzazione bilaterale iperplasia Visualizzazione unilaterale adenoma Mancata visualizzazione carcinoma Iperplasia Adenoma Ipermineralcorticoidismo Iperaldosteronismo (s. di Conn) adenoma surrenalico producente aldosterone Forme secondarie (iperplasia) ipertensione renovascolare tumori secernenti renina Insufficienza renale cronica Cirrosi con ascite Scintigrafia del cortico-surrene con soppressione dell ACTH Nella diagnosi della s. di Conn, per inibire la captazione del tracciante nella zona fascicolata Desametasone 2 mg. ogni 6 ore 3 giorni prima della somministrazione del tracciante Proseguire fino al completamento dello studio (7-10 gg) Scintigrafia cortico-surrenale S. di Conn Inibizione della zona fascicolata con desametasone Visualizzazione unilaterale adenoma (iperaldosteronoma) Visalizzazione bilaterale iperplasia l imaging radiologico fornisce delle informazioni morfologiche aspecifiche 9

10 Scintigrafia della midollare del surrene 1. Feocromocitoma: conferma di sede, mono/plurifocalità, eventuali recidive; identificazione per la possibilità di terapia radiometabolica. 2. Paraganglioma e neuroblastoma: idem. 3. Apudomi (Carcinoide): idem. 4. Carcinoma midollare della tiroide: idem. 5. Sindromi Men I e Men II: idem. 10