L IPERTENSIONE ARTERIOSA NON SOLO ESSENZIALE : DALLE CAUSE AL DANNO D ORGANO. Conegliano, 20 Novembre 2015

Transcript

1 L IPERTENSIONE ARTERIOSA NON SOLO ESSENZIALE : DALLE CAUSE AL DANNO D ORGANO Conegliano, 20 Novembre 2015 IPERTENSIONE SECONDARIA: IPERTENSIONI ENDOCRINE Dr. Samuele Guzzon Medicina Interna

2 Endocrinopatie associate a ipertensione Feocromocitoma Eccesso di mineralcorticoidi Eccesso di glucocorticoidi Acromegalia Diabete mellito Obesità Iperplasia surrenalica congenita Ipertensione indotta da estrogeni Ipertensione in gravidanza Tumori secernenti renina Ipotiroidismo Ipertiroidismo IperPTH Sindrome di Liddle

3 CONSIDERAZIONI GENERALI L ipertensione secondaria rappresenta il 5-12% delle ipertensioni Non è economicamente vantaggioso sottoporre ad una valutazione per la ricerca di una ipertensione secondaria ogni paziente iperteso. La mancata identificazione di una ipertensione secondaria a causa endocrina può tuttavia avere ripercussioni negative sull individuo. E quindi importante ricordare che vi sono degli indizi che ci possono aiutare nell identificare il paziente con ipertensione secondaria da sottoporre ad una valutazione più approfondita.

4 SI DEVE SOSPETTARE UN IPERTENSIONE SECONDARIA IN CASO DI: Ipertensione severa o resistente. Viene definita severa un ipertensione non controllata da 3 categorie di farmaci, diuretici compresi, a dosi adeguate Rapido aumento dei valori pressori in un paziente con ipertensione stabile fino a quel momento Età < 30 anni se: non obeso e non di razza nera e anamnesi familiare negativa per ipertensione Ipertensione maligna o accelerata (ipertensione severa con danno d organo emorragia retinica o papilledema, scompenso cardiaco, eventi neurologici, danno renale acuto) Ipertensione che inizia prima della pubertà

5 INDIZI SPECIFICI CHE ORIENTANO VERSO LA PRESENZA DI UNA SOTTOSTANTE CAUSA ENDOCRINA

6 Acromegalia Il paziente ha un habitus tipico, ma il decorso è molto lento e bisogna saper cogliere i segni iniziali della malattia. Salvatore Baccaro Attore Si può presentare in modo atipico: OSAS, Intolleranza glucidica. Marcatore specifico IGF-I (Somatomedina C)

7 ECCESSO DI GLUCOCORTICOIDI (Malattia o Sindrome di Cushing)

8 Il paziente ha un habitus tipico, che nelle fasi iniziali o nella forma subclinica non sono così evidenti. Mantenere un alto indice di sospetto in pazienti con: Obesità centrale e Intolleranza glucidica. Come indagare: Test di Nugent. Si dosa il cortisolo plasmatico dopo aver somministrato tra le ore 23 e le ore 24 del giorno precedente Desametasone 0.5 mg 2 c. Se il valore della cortisolemia è < 5 mg/dl (per i più severi 1.8 mg/dl) si esclude un ipercortisolismo. Cortisolo salivare. Cortisolo notturno. Si può parlare di Sindrome di Cushing subclinica se sono soddisfatte due delle tre condizioni tra: ACTH, Cortisoluria, test di Nugent che non mostra adeguata soppressione.

9 ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI La forma più comune è l iperaldosteronismo da adenoma (Malattia di Conn) o iperplasia bilaterale (micro o macronodulare). Merita un approfondimento diagnostico chi presenta una ipokaliemia non provocata, ma il 50% ha un normale valore di K nel sangue. Ci si basa sul rapporto Aldosterone (ng/dl) / PRA (ng/ml/h), se > 30 (cut-off più utilizzato) è indicativo di eccesso di mineralcorticoidi, a patto che vi sia un Aldosterone elevato, perché anche le forme di ipertensione a renina bassa possono raggiungere tale valore. Se più di un componente della famiglia ha il medesimo problema si potrebbe trattare di un Glucocorticoid Remediable Aldosteronism (GRA): Vi è una anomala fusione tra la regione regolatoria della 11-b-idrossilasi, sotto il controllo dell ACTH, e la regione che codifica l Aldosterone.

10 UNITA DI MISURA E ORMONE Attività Plasmatica della Renina o Renina Diretta? Aldosterone ng/dl pm/l Aldosterone mg/24h nm/d Urinario 24/h PRA 1 ng/ml/h (12.8 pmol/l/min) = DRC 8.2 mu/l (5.2 ng/l) PRA ng/ml/h PRA pmol/l/min DRC mu/l DRC ng/l Aldosterone ng/dl Aldosterone pmol/l

11 PSEUDOIPERALDOSTERONISMO Gruppo eterogeneo di disordini che si caratterizzano per un quadro clinico che ricorda l eccesso di mineralcorticoidi (ipertensione, ipok), ma con renina e aldosterone soppressi: AME (Apparent Mineralcorticoid Eccess ) dovuto ad un deficit della 11-bidrossisteroidideidrogenasi Eccessiva assunzione di liquirizia. L acido glicirrizico contenuto nella liquirizia blocca la 11-b-idrossisteroidideidrogenasi determinando un innalzamento locale del cortisolo che crea una condizioni simile all AME Sindrome di Liddle: difetto del canale del Na che rimane attivo riassorbendo il Na nei tubuli distali e disperdendo k. Mutazione dei recettori dei mineralcorticoidi PSEUDOIPOALDOSTERONISMO Rara malattia autosomica dominante caratterizzata da ipoaldosteronismo iporeninemico, iperkaliemia, acidosi metabolica ipercloremica e ipertensione.

12 FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA La presentazione classica: Parossisimi ipertensivi associati alla triade: palpitazioni, cefalea e sudorazione è infrequente. Più del 25% si presenta in forma familiare, quadro quindi da approfondire in caso di storia familiare di: Feocromocitoma/Paraganglioma Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) 2 A (K midollare tiroide, Feocromocitoma, iperpth) 2B (K midollare tiroide, Feocormocitoma, Habitus Marfanoide, Neurinomi mucosi, Ganglioneurinomatosi intestinale) Malattia di Von-Hippel-Lindau Neurofibromatosi di Von-Reclinghausen Triade di Carney (paraganglioma, leiomioma gastrico, condroma polmonare) Sindrome di Beckwith-Wiedemann (feocromocitoma, ipoglicemia neonatale, onfalocele, ernia ombelicale, macroglossia, gigantismo, predisposizione ad avere tumori maligni)

13 L esame più semplice per lo studio è il dosaggio nelle urine delle 24 ore delle Metanefrine e delle Normetanefrine. Prima del dosaggio ridurre il rischio di interferenza da: - Paracetamolo - Beta-bloccanti - ACE-I - Antidepressivi (triciclici, I-MAO) - Cibi (banane, kiwi, insaccati, caffeina) - Condizioni mediche (SLA, carcinoidi, tumori cerebrali, IMA, dolore severo, porfiria acuta, psicosi, IRC, OSAS ecc)

14 IPOTIROIDISMO o IPERTIROIDISMO Si associano ad un quadro di ipertensione resistente. Bisogna quindi ricercare sintomi suggestivi per la presenza di una delle due patologie. TSH ed ft4 sono sufficienti per la diagnostica IperPTH primitivo Utile il dosaggio della Calcemia nella valutazione generale del paziente.

15 Patologie più frequentemente riscontrate Iperaldosteronismo primitivo Sindrome di Cushing Feocromocitoma REGOLA FONDAMENTALE il sospetto clinico deve essere suffragato da una biochimica forte prima di iniziare la diagnostica per immagini.

16 Iperaldosteronismo primitivo -> surreni normali (iperplasia)

17 Iperaldosteronismo primitivo: adenoma surrenalico sx

18 Feocromocitoma

19 Adenocarcinoma surrenalico sx cortisolo-secernente

20