Caso clinico. Renato Cozzi Endocrinologia Ospedale Niguarda Milano

Transcript

1 Caso clinico Renato Cozzi Endocrinologia Ospedale Niguarda Milano

2 Outline quadro clinico laboratorio diagnostica per immagini terapia primaria anatomia patologica terapia adiuvante genetica

3 Domenico, 45 anni (1) Marzo 2006: ricovero in Medicina per Sincope In PS: alterazioni ECG della ripolarizzazione di dubbio significato ischemico Anamnesi Patologica Remota dal 1994 follow-up c/o Amb. M. Infettive per infezione da HIV (in terapia antiretrovirale con buona risposta) Epatopatia cronica HCV-correlata Ipertensione polmonare primitiva Recente riscontro di ipertensione arteriosa S/D

4 Domenico (2) Decorso clinico Indici di necrosi miocardica negativi ECG: invariato Rx torace, Ecocardiogramma, normali ECG Holter: Scintigrafia miocardica con dipiridamolo: difetto di perfusione inferiore (al limite della significatività) Dimesso con: ramipril 5 mg, amlodipina 10 mg, carvedilolo 12.5 mg, ASA 100 mg Previsto monitoraggio Holter PA 24 ore

5 Domenico (3) : numerosi accessi in DH M. Infettive per patologia di base Persistenza di ipertensione arteriosa non controllata, con puntate ipertensive Variazioni ripetute terapia anti-ipertensiva (cardiologo ed internista) Retinopatia ipertensiva Diagnosi: ipertensione essenziale maligna Ultima terapia: carvedilolo 50 mg, amlodipina 20 mg, losartan 50 mg, trinitrina TTS

6 Domenico (4) Settembre 2007 Consulenza endocrinologica Contesto clinico: ipertensione arteriosa non controllata, sudorazione, cardiopalmo, cefalea. Richiesti: Catecolamine urine e metaboliti Elettroliti Renina & paldosterone clino/orto Cromogranina

7 Outline quadro clinico laboratorio diagnostica per immagini terapia primaria anatomia patologica terapia adiuvante genetica

8 Glicemia 197 mg/dl, C-Peptide 3.5 ng/ml, Glicosuria 24h (QU 6 L) presente Creatininemia 1.33 mg/dl Calcemia 10.3 mg/dl Na + -K meq/l GB , Hb 16.7 g/dl, Ht 48.2%, VGM 118 fl PRA in clino 19.5 (vn ng/ml/h), in orto 23 paldo in clino 94 (vn 2-15 ng/dl), in orto 188 Cromogranina A 218 U/L (vn < 20)

9 Quale sospetto diagnostico? 1. Ipertensione essenziale maligna con iniziale IRC 2. Ipertensione endocrina

10 Catecolamine urinarie

11

12 Feocromocitoma: test diagnostici ucatecolamine/umetanefrine frazionate Cromogranina A pmetanefrine frazionate libere pcatecolamine VMA Test con Clonidina Test provocativi

13 il test migliore Sensibilità Specificità umetanefrine fraz ucatecolamine 98% umetanefrine fraz ucatecolamine 98% NB: in pazienti testati per FEO che non hanno il FEO, i livelli di Normeta sono + alti del 71% e quelli della Meta del 51% del valore massimo di riferimento Sanka et al 2003 Kudva et al 2003 Perry et al 2003

14

15

16

17 Outline quadro clinico laboratorio diagnostica per immagini terapia primaria anatomia patologica genetica terapia adiuvante

18 Quali esami strumentali? Quale distretto indagare? TC RNM Scintigrafia

19

20

21

22

23 MIBG

24 Terapia pre-chirurgica Doxazosin 8 mg/die Controllo PA

25 Outline quadro clinico laboratorio diagnostica per immagini terapia primaria anatomia patologica terapia adiuvante genetica

26 Intervento chirurgico Massa dura, contorni irregolari, riccamente vascolarizzata tra cava inf, Ao addominale e v. renale sin; v. renale dx circondata dalla lesione. Intervento di asportazione della massa Arteria renale dx inglobata dalla massa: sezione di necessità dell a. renale e sua ricostruzione Controllo angiografico dopo 48 ore: occlusione completa dell arteria renale dx, nefrectomia dx Decorso post-operatorio: normalizzazione dei valori pressori

27

28 Outline quadro clinico laboratorio diagnostica per immagini terapia primaria anatomia patologica terapia adiuvante genetica

29 Esame istologico Focale invasione tessuti molli circostanti; linfonodo indenne da npl Regione paracavale: metastasi in 1/2 linfonodi Paraganglioma maligno IIC: CK -, S100 -, Cr +, MIB 1%

30 E&E 400X E&E 200X

31 M N METASTASI LINFONODALE AL SENO PERIFERICO-MARGINALE

32 SINAPTOFISINA

33 CROMOGRANINA

34 Istologia & sopravvivenza 146 paragangliomi (36 metastatici) Grading istologico in relazione a 6 fattori: istologia, cellularità, necrosi coagulativa, invasine capsulare/vascolare, Ki67, tipo di catecolamina prodotto Differenziazione n Metastasi Sopravvivenza a 5 aa Buona % Moderata % Scarsa 6 6 0% Kimura, Endocr Pathol 2005

35 Valutazione post-operatoria TC: negativa, cromogranina-a 19 U/L, glicemia 102 mg/dl

36 PET-TAC

37 Outline quadro clinico laboratorio diagnostica per immagini terapia primaria anatomia patologica terapia adiuvante genetica

38 Quale follow-up? Wait and see Radioterapia Chemioterapia Terapia radiometabolica

39

40

41 Outline quadro clinico laboratorio diagnostica per immagini terapia primaria anatomia patologica terapia adiuvante genetica

42 A germ-line mutation is present in 24.4% (66/271) of patients affected by an apparently sporadic pheochromocytoma

43 RET+: 12/13 VHL+: 5/30 SHD+: 4/23 CMT altri segni di VHL paragangliomi Sviluppo di storia familiare RET+: 6/13 VHL+: 12/30 SHD+: 4/23

44 Famiglia del gene succinico deidrogenasi (SDH) SDHD SDHA SDHB SDHC

45

46

47

48 Sorveglianza genetica A chi: parenti di primo grado di pz con mutazioni SDH Quando: 10 anni prima dell epoca diagnostica più precoce Come controllo clinico e biochimico (umetanefrine fraz e ucatecolamine) annuale TC/RM ogni 2 anni della sede interessata dalla mutazione F-DOPA PET/ MIBG ogni 3-5 anni

49 Grazie a Cristina Moioli, SC Malattie Infettive Marco Boniardi, SC Chirurgia DEA Cristina Patrosso, SC Biochimica Massimo Milella, SC Medicina Nucleare Angelo Vanzulli, SC Radiodiagnostica Edgardo Bonacina & Pierluigi Oreste, SC Anatomia Patologica

50 Grazie dell attenzione e arrivederci al 9 Congresso Nazionale AME Milano novembre 2009