Simposio precongressuale 4

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Albino Gatto
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1 Simposio precongressuale 4 Incidentaloma surrenalico: questioni aperte Real clinical practice Dott. Nicola Argese U.O.D Endocrinologia Ospedale S.S. Annunzata Taranto

2 Linee guida si, però..! Cos4 per il paziente e per la colle;vità! Tempi di prenotazione! Ansia dei pazien4

7% Studi radiologici: 4-10% negli adul4, 0.

3 Incidentaloma surrenalico Prevalenza Studi autop4ci: 2-8.7% Studi radiologici: 4-10% negli adul4, % nei bambini Incidentalomi bilaterali: 8-17% Jcem 83 (1), 55 (1998)

5% Altre cause 17% Età Compresa tra 15-86 aa (mediana 58 aa) Nessuna

4 Sintomi aspecifici 36% Dolore addominale (coliche renali-biliari) 36% Follow up post chirurgico 8% Addome acuto 1.5% Traumi addominali 1.5% Altre cause 17% Età Compresa tra aa (mediana 58 aa) Nessuna differenza di genere Ipertensione arteriosa 41% Obesità 28% Diabete Mellito 4po 2 10%

Estrogeni/Androgeni Mielolipomi Cis4 Ganglioneuroma Emangioma Lesioni Maligne Carcinomi Secernen4 Cor4solo Feocromocitomi

5 Incidentaloma surrenalico Lesioni Benigne Adenomi non Secernen4 Adenomi Sec. Cor4solo (subclinici) Feocromocitomi (asintoma4ci) Adenomi Sec. Aldosterone Adenomi Sec. Estrogeni/Androgeni Mielolipomi Cis4 Ganglioneuroma Emangioma Lesioni Maligne Carcinomi Secernen4 Cor4solo Feocromocitomi Maligni Carcinomi Secernen4 Aldosterone Carcinomi Secernen4 Estrogeni/ Androgeni Carcinomi non Secernen4 Metastasi Neuroblastoma Pseudolesioni Lesioni Granulomatose/Infiltra4ve Emorragie Surrenaliche

HBV+ di recente diagnosi, ha eseguito un ecografia addominale di controllo EO: Peso 89 Kg,

6 Caso clinico 1 Paziente di 54 anni, F Anamnnesi Menopausa 52 anni, fuma 5 sigarette al dì, colecistectomia per calcolosi circa 10 anni fà, ipertensione arteriosa da circa 5 anni, HBV+ di recente diagnosi, ha eseguito un ecografia addominale di controllo EO: Peso 89 Kg, Altezza 1.70 m, BMI 31 Kg/m 2, CV 108 cm, PA 140/90 mmhg, FC 80 bpm Terapia: Amlodipina 10 mg

7 RMN con e senza mdc..surrene di sinistra formazione solida a morfologia ovalare (diam max 47 mm) e a margini ben definiti, disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2 pesate e che non presenta segni di abbattimento del segnale nelle sequenze in opposizione di fase. Nulla da segnalare a carico del surrene destro..

8 Laboratorio Glicemia 103 mg/dl, AST 68 U/L (14-40), ALT 74 U/L (10-35) profilo lipidico, emocromo, funzionalità renale, elettroliti nella norma DST 1 mg: Cortisolo 74 nmol/l DST 2 mg: Cortisolo 52 nmol/l CLU: 283 mcg/24 ore (70-320) Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 14 ug/24h (2-22), Normetanefrine 56 ug/24h (20-81) DHEAS: 58 mcg/dl (35-179)

9 Cosa fare? Ulteriori esami di laboratorio? Altri esami strumentali? Follow up? Chirurgia?

10 Altri esami strumentali.. TC-PET FDG.. non si documentano immagini di aumentata captazione del tracciante.. RMN dopo 6 mesi Si conferma in loggia surrenalica sinistra la presenza di una formazione solida ovalare che appare lievemente aumentata di dimensioni rispetto al precedente controllo (diametro massimo attuale 50 mm) eseguito presso altra sede. Esami ematochimici DST 2 mg: Cortisolo 36 nmol/l

12 Trattamento Chirurgia per via laparoscopica Diagnosi: Adenoma della corticale del surrene

13 Caso clinico 2 Paziente di 59 anni, F Anamnesi: Ex fumatrice, menopausa 50 aa, gozzo multinodulare, ipertensione arteriosa, recente episodio di colica addominale EO: PA 140/85 mmhg, FC 80r, Peso 74 Kg, h 165 cm, CV 94 cm, BMI 27 Kg/m 2 Terapia: Nebivololo 5 mg ½ cp

14 TC con e senza mdc Fegato con presenza di multiple e diffuse formazioni cistiche. In loggia surrenale sinistra formazione a densità disomogena di circa 53x43mm, con gettoni solidi e componente necrotica contestuale. La lesione raggiunge l'ilo renale ed il suo polo vascolare e cranialmente si perde la definizione dei piani di clivaggio con la milza, la coda del pancreas ed il pilastro diaframmatico: si invia a videat chirurgico.

15 Laboratorio DST 1 mg: Cortisolo 40 nmol/l Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 1.5 ug/24h (2-22), Normetanefrine 30 ug/24h (20-81) Aldosterone in clinostatismo: 145 pg/ml (10-160) PRA in clinostatismo: 1.2 ng/ml/h ( ) DHEAS: 87 mcg/dl (35-179) TSH: 0.02 mui/ml ( ), FT4 1.9 ng/dl ( ) Funzionalità renale, epatica, elettroliti ed emocromo: nella norma

16 Cosa fare? Ulteriori esami di laboratorio? Altri esami strumentali? Follow up? Chirurgia?

17 Altri esami strumentali.. TC-PET FDG..non si documentano accumuli di tracciante di significato patologico nelle regioni corporee indagate.. Follow up?

18 Trattamento Surrenectomia per via laparoscopica Diagnosi: Angioma cavernoso

19 Caso clinico 3 Paziente di 55 anni, F Anamnesi: fuma 5 sig die, menopausa 50 aa, alvo regolare, diuresi fisiologica ipertensione arteriosa, gozzo multinodulare, poliposi uterina EO: PA 140/90 mmhg, FC 88r, Peso 86 Kg, h 1.68 cm, CV 103 cm, BMI 30 Kg/m2 Terapia: Irbesartan 300 mg, Cardioaspirina, Colecalciferolo gtt, L-tiroxina 50 mcg

RMN senza mdc In corrispondenza del surrene di sinistra si osserva la presenza di formazione solida (DCC 53 mm; Dax 43 mm) a margini ben definiti che appare abbattere in maniera disomogenea il

20 RMN senza mdc In corrispondenza del surrene di sinistra si osserva la presenza di formazione solida (DCC 53 mm; Dax 43 mm) a margini ben definiti che appare abbattere in maniera disomogenea il segnale nelle sequenze in opposizione di fase e disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-pesate. La lesione descritta non mostra segni di diffusività ristretta. Nulla da segnalare a carico del surrene destro.

21 Laboratorio DST 1 mg: Cortisolo 40 nmol/l Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 3 ug/24h (2-22), Normetanefrine 28 ug/24h (20-81) Aldosterone in clinostatismo: 60 pg/ml (10-160) PRA in clinostatismo: 1,8 ng/ml/h ( ) TSH: 1,5 mui/ml ( ) DHEAS: 112 mcg/dl (35-179)

22 Cosa fare? Ulteriori esami di laboratorio? Altri esami strumentali? Follow up? Chirurgia?

23 Ulteriori accertamenti TC-PET FDG.. captazione surrene sn SUV 3,5..

25 Trattamento Chirurgia Open con accesso transperitoneale Diagnosi: Carcinoma della corticale del surrene

26 Caso clinico 4 Paziente di 32 anni, F Anamnesi: CM regolari, alvo regolare, nicturia, alterata glicemia a digiuno da circa 2 anni, sporadici picchi ipertensivi e progressiva astenia EO: PA 130/80 mmhg, FC 70r, Peso 64 Kg, h 1.74 cm, CV 87 cm, BMI 21.1 Kg/m 2 Terapia: nessuna

27 Laboratorio DST 1 mg: Cortisolo 40 nmol/l ACTH <5 pg/ml (0-46) Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 12 ug/24h (2-22), Normetanefrine 62 ug/24h (20-81) Aldosterone in clinostatismo: 102 pg/ml (10-160) PRA in clinostatismo: 2 ng/ml/h ( ) Glicemia: 110 mg/dl HbA1C: 6.1% TSH: 2.0 mui/ml ( ) Cromogranina A: 185 ng/ml (0-108) ECG: segni di ipertrofia ventricolare sn

28 RMN con e senza mdc..surrene sn lesione di aspetto polilobato delle dimensioni massime di 31x32 mm con disomogenea intensità di segnale, prevalentemente isointensa in T1 e iso-iper intensa in T2 con piccola area centrale ipointensa sia nelle sequenze T1 che nelle T2 pesate; la formazione descritta dopo somministrazione di mdc mostra modesto potenziamento contrastografico. Le caratteristiche della lesione sono maggiormente suggestive per angiomiolipoma..

29 Cosa fare? Ulteriori esami di laboratorio? Altri esami strumentali? Follow up? Chirurgia?

30 Imaging Scintigrafia con MIBG Piccola immagine rotondeggiante di intenso accumulo focale del tracciante a livello della regione cervicale in sede inferiore paravertebrale sn (verosimilmente all altezza di C7). La lesione radiologicamente nota in sede surrenalica sn non viene visualizzata TC-PET FDOPA Si osserva notevole incremento della captazione del radio tracciante (SUV max: 25) a carico della lesione surrenalica sn radiologicamente nota, del diametro massimo di 3.5 cm. Concomitano ulteriori immagini di lieve aumento di radioattività a carattere focale in sede paravertebrale sn a livello D1 (SUV max: 1.33) ANGIO-RM distretto toracico lesione nodulare solida in cupola pleurica sn nella sede dell'egresso toracico a livello del piano passante per D1. La lesione di 21x18x12mm, sulla base dei dati anamnestici è riferibile in prima ipotesi a paraganglioma cistico.

31 TC-PET FDOPA

33 Trattamento Surrenectomia sn per via laparoscopica Diagnosi: Feocromocitoma Mutazione SDHD

34 Caso clinico 5 Paziente di 42 anni, M Anamnesi: fumatore 15 sig die, alvo regolare, diuresi fisiologica No pregresse patologie degne di nota. Ha eseguito eco addome per dolori addominali aspecifici EO: PA 130/80 mmhg, FC 70r, Peso 82 Kg, h 1.80 cm, CV 89 cm, BMI 25 Kg/m 2 Terapia: nessuna

TC senza mdc Loggia renale destra al polo superiore si apprezza voluminosa formazione rotondeggiante disomogenea, verosimilmente surrenalica, a

35 TC senza mdc Loggia renale destra al polo superiore si apprezza voluminosa formazione rotondeggiante disomogenea, verosimilmente surrenalica, a margini netti, capsulata di circa 8 cm, di aspetto disomogeneo, di densità che misura -90 UH e alcune aree a maggiore densità. Si consiglia videat chirurgico

36 Laboratorio DST 1 mg: Cortisolo 30 nmol/l Metanefrine urine 24 ore: Metanefrine 4 ug/24h (2-22), Normetanefrine18 ug/24h (20-81) Emocromo, creatinina, azotemia, glicemia, colesterolo totale, HDL, trigliceridi: nella norma

37 Cosa fare? Ulteriori esami di laboratorio? Altri esami strumentali? Follow up? Chirurgia?

38 Trattamento Chirurgia Open con accesso transperitoneale Diagnosi: mielolipoma

39 Grazie per l attenzione

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