Diagnosi di sindrome di Cushing endogena in paziente con artrite reumatoide in trattamento con basse dosi di steroide

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Giuliana Dolce
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1 Diagnosi di sindrome di Cushing endogena in paziente con artrite reumatoide in trattamento con basse dosi di steroide Dipartimento di scienze cliniche e molecolari, U.O. Clinica medica, Ospedali Riuniti di Ancona U.O. Clinica di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Ospedali Riuniti di Ancona Zuliani L, Pomponio G, Rossetti G, Angeletti A, Olivari D, Calogerà G, Ferrarini A, Martino M, Arnaldi G, Gabrielli A

5 mg/sett) + Adalimumab (Humira) 40 mg/15 giorni 2014: diagnosi di artrite reumatoide sieronegativa.

2 Anamnesi 2013: diagnosi di connettivite indifferenziata ad impronta reumatoide ed impostazione della terapia steroidea (metilprednisolone 4 mg/die) + MTX (7.5 mg/sett) + Adalimumab (Humira) 40 mg/15 giorni 2014: diagnosi di artrite reumatoide sieronegativa. Riscontro TC di interstiziopatia con linfoadenomegalie ilari di 2 cm in follow up radiologico, autosospensione Humira Aprile 2017: comparsa fasciale di gamba sinistra di ematoma

3 Habitus Cushingoide sproporzionato rispetto alla bassa dose di steroide assunto (metilprednisolone 4 mg/die dal 2013 ad oggi) Obesità centripeta Facies a luna piena Gibbo a dorso di bufalo Cute sottile Fragilità vascolare Ematomi Osteoporosi Ipertensione arteriosa

4 Ematoma fasciale gamba sinistra Fragilità vascolare con formazione di ematoma di gamba sinistra Dosaggio di steroide assunto: metilprednisolone 4 mg/die dal 2013

5 Test di screening di prima linea wash out di 72 ore da metilprednisolone Rilevazione cortisolo salivare alle ore 23 (2 test): Ore 23 primo giorno: 0,4 mcg/dl (v.n. 0,3) Ore 23 secondo giorno: 0,8 mcg/dl (v.n. 0,3) perdita del ritmo circadiano del cortisolo: Ipercortisolismo endogeno

6 Test di screening di seconda linea: wash out di 72 ore da metilprednisolone Test di Liddle a basse dosi: DESAMETASONE 0,5 mg ogni 6h x 48h Cortisolo plasmatico ore 9:00 (prima del DST): 12,9 μg/dl Cortisolo plasmatico dopo 48 ore DST: 3,1 μg/dl (v.n.< 1,8 μg/dl)* Mancata soppressione del cortisolo : Ipercortisolismo endogeno *Arnaldi G et all Diagnosis and complication of Cushing s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol metab 2003; 88:

7 Approach to the Patient with Possible Cushing s Syndrome Boscaro & Arnaldi. J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009 Confirmed Cushing s syndrome < 10 pg/ml ACTH-independent pg/ml CRH test to differenziate the two forms > 20 pg/ml ACTH-dependent CT/MRI Adrenals MRI pituitary HDDSST CRH test Primary adrenal disorders: Unilateral Mass: Adrenal adenoma/carcinoma Bilateral Abnormalities Macro-/Micronodular hyperplasia Adenoma > 6 mm SURGERY BIPSS Concordant Discordant

8 Test endocrinologici diagnostici: wash out di 72 ore da metilprednisolone Test al CRH: CRH sintetico 1 μg/kg ev CURVA ACTH Basale 6 pg/ml Dopo 15 minuti 6 pg/ml Dopo 30 minuti 8 pg/ml Dopo 60 minuti 10 pg/ml CURVA CORTISOLO Valori attesi: incremento del 50% dell ACTH e del 20% del cortisolo plasmatico rispetto ai valori basali Basale 19,8 mcg/dl Dopo 15 minuti 22,3 mcg/dl Dopo 30 minuti 22,7 mcg/dl Dopo 60 minuti 22,8 mcg/dl non responsivo: ACTH indipendente/secrezione ectopica

9 Iperplasia surrenalica bilaterale Adenoma surrenalico destro di 1,3 cm

spiculati con grossolane strie che si portano alla pleura costale e

10 lesione pseudonodulare di aspetto consolidativo al segmento anteriore del lobo polmonare superiore sinistro, a contorni spiculati con grossolane strie che si portano alla pleura costale e mediastinica limitrofe. Biopsia transtoracica:esame istologico: adenocarcinoma polmonare

11 Malattia di Cushing 70 % ACTH-dipendente ACTH Ectopico 10 % Ricercare la causa ACTH-indipendente Cushing Surrenalico 20 %

12 Patogenesi della Sindrome di Cushing Ipotalamo - +? CRH Ipofisi + cortisolo Surrene - Ipotalamo CRH Ipofisi - ACTH ACTH cortisolo ACTH-dipendente Surrene + ACTH Ectopico

13 Cushing esogeno da terapia steroidea SI perché NO perché Terapia steroidea cronica con Dopo sospensione adeguata del (metilprednisolone 4 mg/die) dal 2013 metilprednisolone (76 ore): test di ad oggi soppressione al desametasone (Liddle): mancata soppressione del cortisolo. Riscontro TC addome di adenoma surrenalico destro e di iperplasia surrenalica bilaterale

14 Cushing ACTH dipendente da secrezione ectopica SI perché Test di soppressione al desametasone (Liddle): mancata soppressione del cortisolo. Test al CRH: non responsivo Riscontro TC torace di lesione polmonare a margini spiculati, possibile causa di secrezione ectopica di ACTH Riscontro TC addome di iperplasia surrenalica bilaterale NO perché ACTH basale (11 pg/ml) troppo basso Assenza di ipopotassiemia Riscontro TC addome di adenoma surrenalico destro Tumori che secernono ACTH più frequentemente sono carcinomi polmonari a piccole cellule; carcinoidi timici, pancreatici od ovarici; carcinoma midollare della tiroide; adenomi bronchiali; feocromocitoma

15 Patogenesi della Sindrome di Cushing - Ipotalamo - Ipotalamo - Ipofisi CRH - Ipofisi CRH - ACTH - ACTH Surrene Surrene cortisolo cortisolo ACTH-indipendente

16 Cushing ACTH indipendente (adenoma/carcinoma surrenalico) SI perché Test di soppressione al desametasone (Liddle): mancata soppressione del cortisolo. Test al CRH: non responsivo Riscontro TC addome di adenoma surrenalico destro NO perché Riscontro TC addome di iperplasia surrenalica bilaterale Iperplasia surrenale nodulare bilaterale (AIMAH) Riscontro TC torace di lesione polmonare a margini spiculati, possibile causa di secrezione ectopica di ACTH

17 Cushing ACTH indipendente (iperplasia surrenalica macronodulare AIMAH) SI perché: Riscontro TC addome di iperplasia surrenalica bilaterale NO perché: Riscontro TC addome di unica nodularità del surrene destro di 1,3 cm, il surrene sinistro è privo di nodularità > 1 cm Condizione rara Esordio 5-6 decade di vita Forma autosomica dominante è prevalente nel sesso maschile

18 S. Di Cushing VS Pseudo-Cushing Sindrome di Cushing: Condizione clinica dovuta ad eccesso inappropiato e prolungato di glucocorticoidi Pseudo-Cushing: Condizione eterogenea caratterizzata dalla presenza di segni clinici e biochimici scarsamente distinguibili dalla S. di Cushing, ma causati da una condizione clinica non tumorale in grado di attivare l asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA).

19 Some clinical features of Cushing s syndrome may be present Pregnancy Depression and other psychiatric conditions Alcohol dependence Glucocorticoid resistance Morbid obesity Poorly controlled diabetes mellitus Chronic diseases Unlikely to have any clinical features of Cushing s syndrome Physical stress (hospitalization, surgery, pain) Malnutrition, anorexia nervosa Intense chronic exercise Hypothalamic amenorrhea CBG excess (increased serum but not urine cortisol) Endocrine Society, Guidelines JCEM, 2008

20 Pseudo-Cushing SI perché Malattia cronica di base (AR) che di per sé crea un ipercortisolismo funzionale NO perché Riscontro TC torace di lesione polmonare a margini spiculati, possibile causa di secrezione ectopica di ACTH Riscontro TC addome di adenoma surrenalico destro Clinica particolarmente suggestiva

21 Diagnosi differenziale/trattamento di ipercortisolismo endogeno 1. Asportazione tumore polmonare 2. Regressione dopo radioterapia (VMAT 1000 cgy/die) Secrezione ectopica di ACTH 3. Surrenectomia 4. Cateterismo vene surrenaliche Adenoma/carcinoma surrenalico

22 Grazie per l attenzione! Ritratto del Dottor Gachet; Vincent Van Gogh 1890

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