Ernie della parete addominale.

Transcript

1 Ernie della parete addominale

2 Definizione Parziale protrusione del contenuto addominale attraverso la parete addominale dovuta ad un difetto congenito o acquisito della parete stessa.

3 Patogenesi Pressione addominale Alterazioni Fisiopatologiche: Alterazioni dinamiche Resistenza parietale Alterazioni organiche Malattie metaboliche (obesità, dimagramento, S.Marfan)

4 Patogenesi Congenite celectomia Acquisite Pressione addominale Resistenza parietale

5 Ernia addominale

6 Classificazione Ernie inguinali e crurali Ernia epigastrica Ernie ombelicali Ernia di Spigelio Laparoceli

7 Epidemiologia 90% delle ernie della parete addominale 80% sesso maschile Età pediatrica: forme congenite Dopo la VI decade di vita: forme acquisite Malattia sociale: alti costi Trattamento: profondi cambiamenti negli ultimi 10 anni

8 Ernia inguinale Fuoriuscita di visceri addominali (intestino tenue o epiploon, raramente colon) dall addome attraverso un punto di debolezza della parete addominale (fossetta), per il canale inguinale, in un sacco congenito o acquisito.

9 Anatomia

10 Anatomia

11 Anatomia

12 Anatomia Fascia dei muscoli retti al di sopra della linea semicircolare di Douglas

13 Anatomia Fascia dei muscoli retti al di sotto della linea semicircolare di Douglas

14 Anatomia

15 Anatomia Parete anteriore: fascia del m. obliquo esterno Parete posteriore: fascia trasversalis e peritoneo Margine superiore: margine inferiore dei mm. obliquo interno e trasverso Margine inferiore: legamento inguinale

16 Anatomia Orifizio inguinale interno Orifizio inguinale esterno

17 Funicolo spermatico Deferente Arteria deferenziale Arteria spermatica Plesso venoso pampiniforme Collettori linfatici Rami nervosi (ramo genitale del n. genitofemorale) Residuo fibroso del dotto peritoneo-vaginale obliterato

18 Anatomia Nervo ileoipogastrico Nervo ileoinguinale Ramo genitale del nervo genitofemorale

19 Anatomia Fossette inguinali: A - laterale B - media C - mediale 1 - vasi epigastrici inf. 2 - residuo art. ombelicale 3 - uraco

20 Patogenesi Sviluppo embriologico (persistenza del dotto peritoneo-vaginale) Ernie congenite oblique-esterne!!!

21 Patogenesi Lassità congenita della parete addominale Variazioni dei costituenti biochimici del tessuto connettivo che costituisce la parete addominale Variazioni della forza tensile del collagene Produzione di idrossiprolina Quota di fibroblasti contenuti nei muscoli della parete addominale

22 Patogenesi Lassità acquisita della parete addominale Malnutrizione Gravidanza Ascite Fumo di sigaretta

23 Patogenesi Aumento della pressione endo-addominale Stipsi BPCO Ascite Ipertrofia prostatica

24 Cause iatrogene Patogenesi Pregressa appendicectomia Laparotomie Chirurgia vascolare dei vasi femorali Posizionamento dei tubi di drenaggio

25 Epidemiologia 90% delle ernie della parete addominale 80% sesso maschile Età pediatrica: forme congenite Dopo la VI decade di vita: forme acquisite Malattia sociale: alti costi Trattamento: profondi cambiamenti negli ultimi 10 anni

26 Ernia inguinale Obliqua esterna Diretta Obliqua interna

27 Ernia inguinale Vasi epigastrici Arteria ombelicale obliterata Uraco Ernia inguinale obliqua esterna

28 Ernia inguinale Vasi epigastrici Arteria ombelicale obliterata Uraco o Ernia inguinale diretta

29 Ernia inguinale Vasi epigastrici Arteria ombelicale obliterata Uraco Ernia inguinale obliqua interna

30 Sintomatologia Spesso asintomatica Dolore acuto in seguito a sforzo che recede in pochi giorni Dolore gravativo che aumenta con la tosse e si irradia al testicolo o in sede sopra e retropubica In presenza di erniazione di visceri: - Vescica: sintomi urinari - Colon: alterazione dell alvo

31 Esame obiettivo In orto- e clino-statismo Presenza di tumefazione che si modifica con l aumento della pressione endoadominale (Valsalva, tosse) Riducibile in addome con la manovra di Taxis

32 Esame obiettivo Esplorazione dell anello inguinale esterno (punta d ernia)

33 Esame obiettivo Ernia inguino-scrotale Può raggiungere dimensioni significative (ernie permagne) Irriducibile (finisce per perdere il diritto di domicilio in cavità addominale) D.D. idrocele e tumefazioni testicolari (ecografia, transilluminazione)

34 Complicanze Incarceramento (irriducibilità, aderenze) Intasamento (porta larga, accumulo di materiale) Strozzamento (sofferenza viscerale)

35 Ernia inguinale strozzata Ischemia Necrosi

36 Ernia inguinale strozzata Dolore continuo Peritonismo Segni di addome acuto Febbre Tachicardia Leucocitosi Chiusura dell alvo

37 Terapia cinti non Chirurgica sclerosanti sutura diretta Chirurgica protesi

38 Terapia La terapia è solo chirurgica Tecniche non protesiche Tecniche protesiche Bassini Shouldice Trabucco Lichtenstein Valenti Stoppa Eseguibili anche per via laparoscopica Attualmente preferite tecniche di riparazione con innesto di protesi

39 Ernio-plastica inguinale Punti di repere

40 Infiltrazione

41 Preparazione della fascia del muscolo obliquo esterno

42 Apertura della fascia del m. obliquo esterno

43 Apertura della fascia e visualizzazione dei nervi ileoipogastrico ed ileo-inguinale

44 Sezione del muscolo cremastere

45 Isolamento del funicolo

46 Isolamento del sacco erniario dal funicolo

47 Ernioplastica sec. Bassini

48 Tecnica di Bassini Principio fondamentale: ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale e di un anello inguinale interno continente. Sutura a punti staccati del triplice strato (muscolo obliquo interno, muscolo trasverso, fascia trasversalis) al legamento inguinale. Recidive 5-15%.

49 PLASTICA SEC. BASSINI incisione della fascia trasversalis

50 PLASTICA SEC. BASSINI spazio preperitoneale di Bogros 1- vasi epigastrici 2- parete post. del m. trasverso e obliquo int. 3- leg. di Cooper 4- canale crurale 5- vasi femorali

51 PLASTICA SEC. BASSINI sutura del triplice strato

52 PLASTICA SEC. BASSINI plastica ultimata

53 PLASTICA SEC. BASSINI sutura della fascia del m. obliquo esterno

54 Ernioplastica sec. Shouldice

55 PLASTICA SEC. SHOULDICE 1º piano sutura continua della fascia trasversalis e della faccia posteriore dei m. obliquo interno e trasverso

56 PLASTICA SEC. SHOULDICE 2º piano sutura continua sfalsata solidarizza la fascia trasversalis ed il m. trasverso con il legamento inguinale

57 PLASTICA SEC. SHOULDICE 3º piano sutura continua sovrapposta ai precedenti fra il m. obliquo interno e la fascia del m. obliquo est.

58 PLASTICA SEC. SHOULDICE 4º piano sutura continua analoga e sovrapposta alla precedente ma in senso opposto