(DA INSERIRE NELLA BUSTA C OFFERTA ECONOMICA) (punto 10.3 del Disciplinare)

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1 MODELLO OFFERTA ECONOMICA (DA INSERIRE NELLA BUSTA C OFFERTA ECONOMICA) (punto 10.3 del Disciplinare) OGGETTO: PROCEDURA NEGOZIATA EX ART. 221 D.LGS 163/2006 PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA DEI RISCHI DI ASTI SERVIZI PUBBLICI S.p.A. APPALTO N. 9/14 E E E OFFRE IL SEGUENTE PREZZO COMPLESSIVO ANNUO (A+B+C).. (numero)... (lettere) DICHIARA che il prezzo complessivo annuo offerto è determinato come segue: 1

2 A- Polizza RCA/ARD: GARANZIA RCA Tipologia Q.tà Premio annuo imponibile unitario R.C.A. Autobus uso Noleggio 18 Importo Imposte Governative Unitario R.C.A. Premio annuo lordo Unitario RCA Totale Premio Annuo Lordo R.C.A. applicato al complesso di ciascuna categoria di veicoli Autobus 5 usoserv.extraurbano Autobus usoserv. 56 Pubblico e Pubblico Urbano Autocarro C/Proprio 109 Autocarro C/Terzi 13 Autoimmondizie 42 C/Terzi Autoimmondizie 1 C/Proprio Autospazzatrice 4 Autospurgo 1 Autoveicolo Speciale 6 C/Proprio Autoveicolo Speciale 2 C/Terzi Autovettura 21 Macchina Operatrice 15 Motocarro C/Proprio 20 Motocarro C/Terzi 10 Quadriciclo 1 Targa Prova 1 TOTALE PREMIO ANNUO OFFERTO 2

3 GARANZIE ACCESSORIE Tipologia Q.tà Premio annuo imponibile unitario garanzie accessorie Autobus uso Noleggio 18 Importo Imposte governative unitario garanzie accessorie Premio Annuo Lordo Unitario Garanzie Accessorie Totale Premio Annuo lordo Garanzie Accessorie applicato al complesso di ciascuna categoria di veicoli Autobus usoserv.extraurbano 5 Autobus usoserv. Pubblico e Pubblico Urbano 56 Autocarro C/Proprio 109 Autocarro C/Terzi 13 Autoimmondizie C/Terzi 42 Autoimmondizie C/Proprio 1 Autospazzatrice 4 Autospurgo 1 Autoveicolo Speciale C/Proprio 6 Autoveicolo Speciale C/Terzi 2 Autovettura 21 Macchina Operatrice 15 Motocarro C/Proprio 20 Motocarro C/Terzi 10 Quadriciclo 1 Targa Prova 1 TOTALE PREMIO ANNUO OFFERTO 3

4 GARANZIA INCENDIO E FURTO Tipologia Q.tà Somme assicurate complessive Incendio/Furto in Euro Autobus uso Noleggio ,00 Tasso imponibile applicato pro mille sulla somma assicurata corrispondente Riepilogo Premio Annuo imponibile Incendio/Furto applicato al complesso di ciascuna categoria di veicoli Importo Imposte governative applicato al complesso di ciascuna categoria di veicoli Riepilogo Premio Annuo lordo Incendio/Furto applicato al complesso di ciascuna categoria di veicoli Autobus ,00 usoserv.extraurbano Autobus usoserv. Pubblico ,00 e Pubblico Urbano Autocarro C/Proprio ,00 Autocarro C/Terzi ,00 Autoimmondizie C/Terzi ,00 Autoimmondizie C/Proprio 1 0 Autospazzatrice 4 0 Autospurgo ,00 Autoveicolo Speciale ,00 C/Proprio Autoveicolo Speciale 2 0 C/Terzi Autovettura ,00 Macchina Operatrice ,00 Motocarro C/Proprio 20 0 Motocarro C/Terzi 10 0 Quadriciclo 1 0 Targa Prova 1 0 TOTALE PREMIO ANNUO OFFERTO TOTALE PREMIO ANNUO OFFERTO RCA/ARD (GARANZIA RCA + GARANZIE ACCESSORIE + GARANZIA INCENDIO E FURTO):.. (numero). (lettere) 4

5 A1- Opzione KASKO Autobus uso Noleggio Autobus uso Serv. Extraurbano Autobus uso Serv. Pubblico e Pubblico Urbano Autocarro C/Proprio Autocarro C/Terzi Autoimmondizie C/Terzi Autoimmondizie C/Proprio Autospazzatrice Autospurgo Autoveicolo Speciale C/Proprio Autoveicolo Speciale C/Terzi Autovettura Macchina Operatrice Motocarro C/Proprio Motocarro C/Terzi Quadriciclo Tasso imponibile garanzia KASKO da applicare alla somma assicurata Imposte governative in % Tasso lordo garanzia KASKO da applicare alla somma assicurata Per quanto attiene la Polizza RCA/ARD, resta inteso che la quotazione formulata in sede di gara verrà applicata, per analogia di automezzo, alla consistenza definitiva che risulterà alla data di effetto della copertura. B- Polizza RCT/O Parametro calcolo del premio Valore Tasso annuo imponibile pro mille Retribuzioni Annue ,00 Imposte governative in % Tasso annuo lordo pro mille Premio annuo lordo anticipato C- Polizza RC Inquinamento Parametro calcolo del premio Premio annuo imponibile Imposte governative in % Premio annuo lordo Premio forfettario 5

6 DICHIARA ALTRESÌ - Che il rischio è sottoscritto al 100% - Che l offerta è irrevocabile per 180 giorni dalla data di scadenza della presentazione delle offerteindicata nel disciplinare e, su richiesta della Stazione Appaltante, per ulteriori 180 giorni nel caso incui entro detto termine non sia intervenuta l aggiudicazione definitiva. - Che l offerta viene formulata secondo il seguente riparto: Operatore Economico Qualifica Quota/parte del Servizio Data.. FIRMA/E DEL/I DICHIARANTE/I AVVERTENZA: - Non deve essere eliminata alcuna voce dal presente modello Il modulo, a pena di esclusione, deve essere compilato in ogni una sua parte e deve essere sottoscritto dal legale rappresentante dell impresa singola, ovvero del consorzio o della rete, dell impresa capogruppo in caso di consorzio o raggruppamento già costituito o della rete priva di personalità giuridica. In caso di consorzio o raggruppamento o rete non ancora costituito, detta offerta dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, dal legale rappresentante di ciascun soggetto costituente il consorzio o il raggruppamento o rete. In caso di coassicurazione, a pena di esclusione il modulo di cui sopra dovrà essere sottoscritto dall impresa delegataria e da tutte le imprese coassicuratrici. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del legale rappresentante, deve essere allegata copia della documentazione attestante i poteri di firma. 6