AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI MONDOVI LOTTO

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1 Allegato B - Lotto 3 MARCA DA BOLLO. 16,00 OFFERTA ECONOMICA Al Comune di Mondovì Comune di Bastia Mondovì Centrale Unica di Committenza Corso Statuto 15 MONDOVI OGGETTO: AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI MONDOVI LOTTO 3: RESPONSABILITÀ CIVILE DERIVANTE DALLA CIRCOLAZIONE DEI VEICOLI A MOTORE (RCA) E GARANZIE ACCESSORIE (ARD) - CIG: Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza nella sua qualità di 1 autorizzato a rappresentare legalmente la Compagnia di Assicurazioni con sede legale in Provincia Via/Piazza con sede operativa in Provincia Via/Piazza con codice fiscale con partita iva telefono mail P.E.C. 1 Nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore generale o speciale, lo stesso deve dichiarare tale sua qualità, allegandone la documentazione a comprova.

2 OFFRE un premio annuo lordo (comprese le imposte di assicurazione di legge), in ribasso sul premio annuo lordo posto a base di gara di ,00 pari ad: Euro (in cifre)* Euro (in lettere) * IL PREMIO ANNUO LORDO OFFERTO CORRISPONDE ALLA SOMMATORIA DEI PREMI ANNUI LORDI DI TUTTI I VEICOLI ELENCATI NEL PROSPETTO ALLEGATO ELENCO VEICOLI (*)in caso di discordanza vale l indicazione più vantaggiosa per l amministrazione Art. 72 RD 827/24. li, (luogo e data) (timbro impresa e firma del legale rappresentante/procuratore) 2 ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE 2 Nel caso di raggruppamento di imprese o di coassicurazione l offerta va presentata e firmata da tutti i legali rappresentanti dei soggetti facenti parte del raggruppamento o delle compagnie operanti in coassicurazione.

3 ELENCO VEICOLI E PREMI ASSICURATIVI ANNUI I premi assicurativi annui lordi relativi ai sotto elencati veicoli vengono espressi comprendendo: le imposte di assicurazione della R.C.A. gli oneri para-fiscali per il S.S.N., attualmente in vigore massimali: Come da capitolato Cristalli targa categoria veicolo Modello Totale premio annuo lordo 1 RE Autocarro TOYOTA LN AL 287 GZ autocarro FIAT FIORINO. 3 BB 601 SN autocarro AUTOCARRO. PIAGGIO PORTER 4 AH 987 VT autocarro FIAT PANDA. 5 CN autocarro FIAT IVECO FS935 EX autocarro FIAT DOBLO. 7 DW 470 HM autocarro NISSAN CABSTAR. 8 CD 416 LY autocarro AUTOCARRO. RENAULT V.L. 9 BP 244 HP autocarro FIAT DOBLO'. 10 AN 930 MJ autocarro MAN NUTZFAHRZEUGE L. 11 ZA 933 EM autocarro TOYOTA J9 LAND. CRUISER 12 BW 240 YN autocarro AUTOCARRO FORD. TRANSIT 13 EG 818 MF autocarro FIAT STRADA. 14 BL 885 ZD autocarro AUTOCARRO. MITSUBISHI 15 ZA 556 ED autocarro LAND ROVER. DEFENDER

4 targa categoria veicolo Modello Totale premio annuo lordo 16 CN Autopromiscuo FIAT FIORINO - uso. promiscuo 17 CX 305 FY autovettura FIAT PUNTO. 18 BW 166 GJ autovettura FIAT PUNTO. 19 CD 134 NS autovettura FIAT STILO. 20 BV 890 PP autovettura FIAT SEICENTO. 21 CY 574 ZV autovettura FIAT DOBLO'. 22 CR 923 AX autovettura VOLKSWAGEN. TOUAREG 23 DP 542 KH autovettura HONDA FR-V. 24 EA 927 AV autovettura FIAT FIORINO. 25 X7769F ciclomotore CICLOMOTORE. APRILIA 26 X5NZPY ciclomotore CICLOMOTORE. HONDA AF32B 27 X5NZPZ ciclomotore CICLOMOTORE. HONDA AF32B 28 CD 345 LY macchina operatrice SCATTOLINI FORD. VAG 29 AAZ 810 macchina operatrice MACCH.OPERATRICE. KUBOTA MACCH.OPERATRICE. AFZ macchina operatrice CARRARO 31 CN AE805 macchina operatrice RULLO ANTONELLI. 32 CN AF474 macchina operatrice ESCAVATORE. HITACHI-ORD. 33 AGD 800 macchina operatrice MACCHINA. OPERATRICE 34 AKV319 macchina operatrice JOHN DEERE. 35 AKV314 macchina operatrice JCB 3CX.

5 targa categoria veicolo Modello Totale premio annuo lordo 36 AE motociclo MOTO GUZZI. 37 AE motociclo MOTO GUZZI. 38 AD rimorchio RIMORCHIO. 39 CN trattore agricolo TRATTORE 600. ORDINE 40 AC 366 AY uso speciale FIAT DAILY IVECO. autoscala 41 YA 765 AA uso speciale FIAT SCUDO. 42 YA 153 AM uso speciale FIAT 199 BXT1A. TOTALE PREMI ANNUI LORDI. (da riportare in prima pagina

6 ALTRE GARANZIE (NON OGGETTO DI GARA) ASSISTENZA TUTELA LEGALE INCENDIO FURTO EVENTI SPECIALI GUASTI INTEGRALI (KASKO) CATEGORIE TABELLA DEI TASSI E DEI PREMI ANNUI GARANZIE ASSICURATE VEICOLI ASSISTENZA Premio annuo TUTELA LEGALE Premio annuo INCENDIO FURTO EVENTI SPECIALI GUASTI INTEGRALI AUTOVETTURE AUTOCARRI MACCHINE OPERATRICI RIMORCHI MOTOCICLI /CICLOMOTORI I TASSI SONO INDICATI AL NETTO DELLE SOLE IMPOSTE DI ASSICURAZIONE E SONO VALIDI PER L INTERA DURATA DELLA POLIZZA RCA ALLEGARE PROSPETTO RIEPILOGATIVO DI EVENTUALI SCOPERTI E FRANCHIGIE APPLICATI